Описание

↑ Особенности фиксации взора после лечения экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации

Автор: В. К. Сургуч, 3. В. Сурнина, М. В. Сизова

Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН, Москва



Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) занимает одно из ведущих мест в структуре слабовидения в целом и является основной причиной необратимой потери центрального зрения у пожилых людей в развитых странах.

Наиболее неблагоприятный прогноз в плане зрения имеет экс-судативная форма ВМД, связанная с развитием хо-риоидальной неоваскуляризации (ХНВ), так как последняя почти всегда поражает область центральной ямки и приводит к быстрому и значительному ухудшению зрения.

Лечение экссудативной формы ВМД носит преимущественно поддерживающий характер, т. е. направлено на предупреждение дальнейшего ухудшения зрения. В последнее время широкое распространение получило использование препаратов, ингибирующих ангиогенез, а именно связывающих фактор роста эндотелия сосудов (VEGF).

В клинической практике в настоящее время используют несколько таких препаратов: пегаптаниб (олигонук-леотид), связывающий одну изоформу VEGF (VEGF165), ранибизумаб (фрагмент моноклонального антитела к VEGF, связывает все изоформы) и бевацизумаб (полное антитело к VEGF, также связывающее все изоформы). По сравнению с другими методами лечения экссудативной ВМД (фотодинамическая терапия, транспупиллярная терапия) применение анти-VEGF-препаратов (в частности, антительных) показало существенно большую эффективность в смысле сохранения и улучшения зрения (до 96% сохранения и 40% улучшения зрения для ранибизумаба, по данным рандомизированных исследований MARINA и ANCHOR).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Бевацизумаб представляет собой полноразмерное моноклональное антитело к VEGF и апробирован в онкологии для лечения колоректального рака. В офтальмологии препарат используют с 2005 г. для лечения различных состояний, связанных с неоваскуляризацией, в основном в терапии ХНВ. Хотя данных, касающихся сравнения клинической эффективности бевацизумаба и ранибизумаба, пока нет, многочисленные нерандомизированные исследования свидетельствуют о сходной эффективности этих препаратов.

На сегодняшний день отсутствуют методы прогнозирования функциональных результатов при лечении "влажной" формы ВМД ингибиторами ангиогенеза, поскольку стандартные методы исследования (остроты зрения, поля зрения) не всегда позволяют оценить ожидаемое изменение зрения у конкретного пациента. Фовеальная фиксация, формируясь в младенческом возрасте, является очень устойчивым рефлексом и утрачивается только при выраженном необратимом повреждении центральной сетчатки, поэтому наличие у пациента фовеальной фиксации отражает определенную структурную целостность центральной сетчатки, и определение фиксации можно было бы использовать для оценки перспективности лечения.

Целью данной работы явилась оценка прогностической значимости характера фиксации при анти-VEGF-терапии у пациентов с ХНВ, связанной с ВМД.

↑ Материал и методы

В исследование было включено 45 пациентов (45 глаз) с экссудативной формой ВМД и ХНВ. Пациенты были обследованы до и через 3—6 мес после интравитреального введения бевацизумаба. Возраст пациентов варьировался от 54 до 88 лет и в среднем составил 74,3 года. Всем пациентам, помимо стандартного офтальмологического обследования, проводили фотографирование глазного дна и флюоресцентную ангиографию глазного дна на цифровой фундус-камере Topcon TRC-50EX (Япония), а также исследование фиксации взора.

Для определения точки фиксации использовали фундус-камеру, предусматривающую предъявление внутреннего объекта для фиксации. В оптическую систему фундус-камеры вводили объект, который фокусировался на сетчатке пациента. Пациента просили зафиксировать взгляд на предъявляемом объекте, и в это время делали снимок глазного дна. Таким образом, по расположению тени объекта на сетчатке можно было судить о положении точки фиксации.

С помощью специально разработанного авторами программного обеспечения снимок с точкой фиксации накладывали на ангиографический снимок, что позволяло детально оценить положение точки фиксации относительно фовеа и патологического очага (ХНВ, рубец и т. д.). Анализировали локализацию фиксации по отношению к фовеа (фовеальная или экстра-фовеальная фиксация) и локализацию фиксации по отношению к субретинальной неоваскулярной мембране (фиксация на мембране или вне ее).

Соответственно выделяли 4 группы глаз: 1-я — глаза, фиксирующие в области фовеа и вне очага; 2-я — глаза с фиксацией в области фовеа и на очаге; 3-я — глаза с экстрафовеальной фиксацией вне очага; 4-я — глаза с экстрафовеальной фиксацией в области очага. Фовеа определялась по границам фовеолярной аваскулярной зоны, видимым в ранней фазе ангиографии.

Всем пациентам выполняли интравитреальную инъекцию бевацизумаба (Авастин, "Hoffman-la-Roche", Швейцария) по следующей методике. Препарат вводили в условиях операционной. Конъюнктивальную полость обрабатывали 5% раствором бетадина, местное обезболивание производили 1% раствором дикаина. Через плоскую часть цилиарного тела, в 3,5 мм от лимба в полость стекловидного тела вводили 1,25 мг (0,05 мл) бевацизумаба.

Обработку данных выполняли с помощью программы Microsoft Excel. Для оценки корреляции использовали коэффициент Пирсона; для сравнения остроты зрения до и после инъекции в каждой группе использовали t-критерий для парных значений.

↑ Результаты и обсуждение

Исходное состояние фиксации и зависимость остроты зрения от фиксации. В большинстве глаз с ХНВ (25 глаз, 56%) исходно отмечали фовеальную фиксацию: в 21 случае (47%) точка фиксации располагалась в области очага и в 4 случаях (9%) — в пределах фовеа, но вне границ хориоидальной неоваскулярной мембраны, выявляемых ангиографически. Соответственно экстрафовеальную фиксацию выявляли в 44% случаев: в 12 (26%) глазах в области мембраны и в 8 глазах вне очага (см. таблицу).



У пациентов, фиксирующих в области фовеа, острота зрения в среднем была существенно выше, чем у тех, которые фиксировали экстрафовеально (0,23+/-0,14 и 0,13+/-0,08 соответственно; р = 0,01) (рис. 1).



Для пациентов с экстрафовеальной фиксацией была характерна отрицательная зависимость между остротой зрения и удаленностью от центра фовеа (коэффициент корреляции —0,61).

Примеры вариантов фиксации относительно фовеа и ХНВ представлены на рис. 1 и 2.



Изменение фиксации после интравитреального введения бевацизумаба. После интравитреального введения бевацизумаба локализация фиксации относительно фовеа у большинства пациентов практически не изменилась (76%). Изменение фиксации отмечали в 11 случаях (24%): а) у 3 пациентов произошло изменение фиксации с фовеальной на экстрафовеальную; это были пациенты с классической ХНВ, у которых после лечения наблюдали существенное рубцевание очага, острота зрения при этом незначительно снизилась; б) у 4 пациентов отмечено изменение фиксации с экстрафовеальной на фовеальную, что сопровождалось повышением остроты зрения (в среднем с 0,1 до 0,4); в) у 4 пациентов с исходно экстрафовеальной фиксацией наблюдали дальнейшее удаление точки фиксации, сопровождающееся некоторым снижением остроты зрения (в среднем с 0,17 до 0,08). Данные об изменении фиксации суммированы в таблице.

Прогноз для зрения в зависимости от исходного состояния фиксации. Наилучшие результаты в отношении зрения после интравитреального введения бевацизумаба наблюдали у пациентов с локализацией фиксации в области фовеа и вне очага (рис. 3). В этой группе зрение улучшилось у всех пациентов (в среднем с 0,3 до 0,6, изменение остроты зрения было статистически достоверным; р = 0,006 по t-критерию для парных значений). В группе пациентов с фовеальной фиксацией в области очага значимое улучшение зрения наблюдали в 15 случаях из 21 (острота зрения в среднем повысилась с 0,25 до 0,4),у 4 пациентов данной группы зрение существенно не изменилось, еще у 2 пациентов зрение снизилось (в среднем с 0,3 до 0,2).



В целом среди пациентов с фовеальной фиксацией зрение после вмешательства улучшилось в 88% случаев.

В группе пациентов, фиксирующих экстрафовеально и вне границ неоваскулярного очага, улучшение зрения не было отмечено ни в одном случае, тогда как у пациентов с экстрафовеальной фиксацией в области очага зрение улучшилось в 4 случаях из 12 (в среднем острота зрения в этой группе повысилась с 0,07 до 0,15).

Фиксация является одним из важных условий для поддержания центрального зрения. При нормальном состоянии сетчатки в макулярной области и при попадании на сетчатку сфокусированного изображения у человека в младенческом возрасте формируется фовеальная фиксация, которая остается устойчивой. Патологические изменения макулярной сетчатки могут приводить к изменению характера фиксации, при этом, однако, менее выраженные и/или обратимые изменения проявляются нарушением стабильности фиксации, тогда как утрата фовеальной фиксации происходит лишь при выраженных деструктивных изменениях сетчатки, что обычно сопровождается необратимым снижением остроты зрения.

Характер фиксации влияет также на возможности зрительной реабилитации пациентов с поражением центральной сетчатки. В случае снижения зрения при сохранении фовеальной фиксации пациенты обычно лучше справляются с такими зависящими от зрения задачами, как чтение, письмо и т. д., при обеспечении достаточного увеличения изображения.

Результаты данной работы свидетельствуют, что большинство пациентов с активной субфовеальной ХНВ продолжают фиксировать в области фовеа (по крайней мере в течение некоторого времени), несмотря на поражение центральной сетчатки, при этом точка фиксации расположена в проекции мембраны (73% глаз). Это говорит об отсутствии абсолютной скотомы в области мембраны и об определенной сохранности нейросенсорной сетчатки в фовеа с возможностью некоторого функционального восстановления.

Действительно, наличие фовеальной фиксации оказалось фактором благоприятного прогноза в отношении остроты зрения после интравитреального введения бевацизумаба (по нашим данным, зрение улучшилось в 88% глаз). В более поздних стадиях процесса, при развитии значимых рубцовых изменений, фиксация часто становится экстрафовеальной, и острота зрения в таких случаях в среднем была значительно ниже. Прогноз для зрения у пациентов с экстрафовеальной фиксацией также менее благоприятный, особенно при фиксации вне фовеа и вне очага.

Интравитреальное введение бевацизумаба по поводу ХНВ положительно повлияло на состояние фиксации у части пациентов: у некоторых пациентов с фовеальной фиксацией наблюдали дальнейшую "централизацию" фиксации, а у 1/3 пациентов с экстрафовеальной фиксацией на очаге отмечали восстановление фовеальной фиксации.

Это можно объяснить уменьшением или исчезновением отека сетчатки, что при отсутствии существенных необратимых изменений нейросенсорного аппарата может сопровождаться улучшением центрального зрения. В то же время у некоторых пациентов лечение ингибиторами ангиогенеза может приводить к изменению фиксации с фовеальной на внефовеальную с соответствующим снижением зрения. Данный эффект наблюдали в основном у пациентов с высокоактивной классической субфовеальной ХНВ, а ухудшение зрения и исчезновение фовеальной фиксации было связано с выраженным рубцеванием очага.

К сожалению, относительно короткий срок наблюдения пациентов не позволяет судить о том, насколько долгосрочным является эффект лечения в плане сохранения фиксации, поэтому для определения прогностической значимости характера фиксации у пациентов с ХНВ необходимы дальнейшие исследования.

↑ Выводы

1. Разработанная методика позволяет объективно оценивать состояние фиксации взора, в частности у пациентов с ХНВ, связанной с ВМД.

2. Показано, что, несмотря на субфовеолярную локализацию ХНВ, у большинства пациентов наблюдали фовеальную фиксацию, причем у половины из них непосредственно в области очага.

3. Отмечена корреляционная зависимость между остротой зрения и характером фиксации.

4. Показано, что при интравитреальном введении бевацизумаба наличие фовеальной фиксации связано с наилучшим прогнозом для зрения; отсутствие фовеальной фиксации у пациентов с ХНВ свидетельствует о неблагоприятном прогнозе для зрения.

---

Статья из журнала: Вестник Офтальмологии | Том 128. №2 2011