Исследование функциональной топографии поля зрения

+ -
0
Исследование функциональной топографии поля зрения


Цель занятия. Научить слушателей исследованию поля зрения на периметрах при помощи цветных тест-объектов, а также ахроматических стимулов пониженной интенсивности; познакомить их с техникой исследования скотом в центральных частях поля зрения.

Методика проведения занятия. Слушатели готовятся к занятию по соответствующему разделу учебника и по данному разделу Указаний. Техника исследования полей зрения на цвета отрабатывается слушателями друг на друге, главным образом, — с использованием проекционных периметров. По указанию преподавателя выборочно производятся повторные проверки этой зрительной функции с тем, чтобы группа усвоила связь повторяемости результатов с правильностью техники исследования. На этих же приборах слушатели практически знакомятся с правилами проведения квантитативной и статической периметрии — сначала друг на друге, а затем, при наличии больных с соответствующей патологией, — и на больных.

В заключение группа участвует в кампиметрическом исследовании области слепого пятна у 2—3 слушателей, при необходимости собственноручно изготовляя дополнительное кампиметрическое оборудование.

Занятие оканчивается групповым обсуждением ответов па вопросы, поставленные по теме.

Содержание занятия



В предыдущих разделах были подробно рассмотрены различные аспекты методики исследования абсолютного поля зрения. Достоверное сужение границ такого поля зрения всегда является свидетельством глубоких, как правило — морфологических нарушений рецепторнои, проводниковой или центральной части зрительного анализатора. Ведь при исследовании абсолютного поля зрения используются тест-объекты, которые являются сверхпороговыми даже для самой крайней, малочувствительной периферии сетчатки. Возможность более ранней диагностики заболеваний Зрительно-нервного аппарата заключена в такой методике периметрии, когда интенсивность раздражителя (тест-объекта) снижается и становится меньше этих пороговых величин. Работая с такими подпороговыми раздражителями— цветными или белыми, но ослабленной яркости (уменьшенной площади), можно получить достаточно отчетливое представление о концентрации и активности колбочек и палочек в нормальной сетчатке. Сопоставляя эти результаты с итогами аналогичных исследований у отдельных больных, можно уловить даже самые незначительные, еще сугубо функциональные отклонения от нормы: то ли по сужению границ поля зрения на цвета, то ли по смещению линий равной фоточувствительности (изоптер) к его центру, то ли по появлению зон пониженной чувствительности («депрессий») сетчатки.

Но даже этими тонкими приемами нельзя выявить все формы патологии поля зрения, поскольку при любой периметрии или кампиметрии больному предъявляется локальный стимул, в сущности, очень небольшой по угловым размерам и лишенный какой-либо пространственной структуры. Такие дефекты восприятия пространства, как искажения формы видимых объектов (метаморфопсии), или же их величины (микро- и макропсии) требуют применения иных диагностических приемов.

Все эти виды исследования поля зрения относятся нами к уточняющей диагностике, поскольку они используются лишь у ограниченного числа больных и по специальным показаниям.

Исследование поля зрения при помощи цветных объектов



Это исследование обычно с использованием красного, зеленого и синего тест-объектов направлено на уточнение функциональной топографии цветоощущающих элементов сетчатки, то есть колбочек, а также функции тех проводников и центров в высших отделах зрительного анализатора, которые ответственны за восприятие цветов. Поскольку яркость цветных объектов, предъявляемых испытуемому даже на проекционных периметрах, ограничена, такое исследование не выявляет морфологических границ распространения в сетчатке колбочек. Просто при использовании цветных объектов различной яркости мы получаем информацию о «цветных изоптерах», то есть о замкнутых линиях равной пограничной чувствительности сетчатки к стимулам каждого цвета и интенсивности. В подобных условиях, естественно, трудно говорить о наличии каких-то стабильных норм, пригодных для всех типов периметров. Поэтому исследование полей зрения на цвета, строго говоря, редко может быть использовано с целью первичной диагностики заболеваний; оно скорее носит характер методики динамического наблюдения за течением патологического процесса.

При нарушении прозрачности оптических сред ориентировочную оценку способности больного глаза воспринимать цветовой оттенок света, падающего в зрачок с различных направлений, осуществляют с помощью офтальмоскопического зеркала и цветных стекол из набора. При этом исходят из предположения о том, что сохранение правильного цветоощущения и правильной цветопроекции должно говорить об удовлетворительном функционировании колбочкового аппарата. А это, в свою очередь, должно свидетельствовать о потенциально хорошей остроте зрения после оптико-реконструктивного вмешательства, поскольку она также является функцией колбочек сетчатки.

Исследование проводится также, как и ориентировочное определение границ поля зрения при помощи светового зайчика. Изменяется лишь техника проб и характер альтернативных вопросов. Имея в своем распоряжении два цветных стекла (красное и зеленое), можно не спрашивать больного «откуда падает свет и какого он цвета?». Ведь до этого вы уже убедились с помощью пучка обычного света, что у данного больного поле зрения имеется. Вполне достаточно бывает спросить: «Какого цвета свет падает вам в глаз — красного или зеленого?».

Следует учитывать, что помутневшие оптические среды обладают способностью задержки электромагнитных колебаний преимущественно определенной длины волны. Например, бурая катаракта интенсивно задерживает лучи коротковолновой части спектра (сине-зеленый тон). Такой больной может четки различать красный свет, направленный даже под углом к линии взора, но не дифференцировать зеленый, называя его просто «темным».

При исследовании врач удерживает одной рукой офтальмоскопическое зеркало, а второй — цветное стекло перед глазом больного так, чтобы плоскость стекла была перпендикулярна пучку света, падающего от офтальмоскопа. Стекло нужно держать на таком расстоянии от глаза больного, чтобы можно было несколько сбоку видеть пятно окрашенного цвета на роговице. Ведь широкими ободками современных пробных стекол нетрудно перекрыть световой поток, идущий от зеркала в зрачок, и не заметить этого. Особо нужно следить за синхронностью движений рук, одна из которых 'отклоняет цветное стекло в ту сторону, куда второй рукой смещается зеркало офтальмоскопа.

Более точное определение границ поля зрения на цвета можно осуществлять с помощью периметров любых систем. Для этой цели к простым периметрам прилагается набор указок с цветными, метками диаметром 5 мм на черном фоне, а в проекционных периметрах имеется набор сменных цветофильтров, которые поочередно могут вводиться в проекционную оптическую систему прибора.

Поскольку с помощью стандартных цветных тест-объектов, как упоминалось, проверяются не абсолютные границы поля зрения, в процессе данного исследования можно не соблюдать рекомендаций относительно поворотов головы или смещения фиксационной метки. Вполне достаточно бывает придать голове исследуемого в периметре прямую позицию и хорошо центрировать исследуемый глаз. Естественно, и тест-объект можно последовательно перемещать от обоих концов неподвижно стоящей дуги к ее центру. Однако чтобы не спровоцировать ложного «узнавания» цвета метки, движущейся по дуге периметра, после перевода ее на вторую половину дуги необходимо всякий раз изменять цветовой тон тест-объекта. Можно, впрочем, лишь делать вид, что объект изменен («пощелкать» диском). Главное, чтобы у больного не было уверенности в том, что он заранее знает цвет метки!

Подобная техника исследования делает затруднительной регистрацию его результатов на соответствующем устройстве ПРП, ибо игла оставляет всегда однотипные наколы, а периметрия ведется в разных меридианах попеременно всеми цветными метками. Советуем поэтому результаты отдельных замеров последовательно отмечать цифрами на трех заранее нарисованных фигурах креста, каждая из которых предназначается для определенного цвета (пли же на одном «кресте», но карандашами трех нужных цветов). Простой фигурой креста можно пользоваться в данном случае потому, что, в отличие от обычной периметрии, исследование проводится в основных двух меридианах— горизонтальном и вертикальном.

Объекты движутся обычно — от периферии к центру. Однако инструкция больному существенно отличается от той, которая дается при измерении границ абсолютного поля зрения («как увидите метку — скажите»). Дело в том, что в каждом цветном тест-объекте есть примесь белого цвета. Поэтому больные замечают такой объект раньше, чем смогут различить его цвет, да и сам цвет сначала воспринимается извращенно — желтым вместо красного и т. п. Поскольку врача интересует граница правильного цветоразличения при данных параметрах тест-объекта, а не что-либо иное, — то отметка результатов производится лишь в тот момент, когда больной верно назовет цвет объекта (соответствующая цифра считывается с дуги периметра или же с барабана ПРП).

При цветной периметрии, в отличие от обычной, складываются обстоятельства, особо стимулирующие больного к подглядыванию: объект больному виден, но продолжает двигаться! «Видимо, что-то не так — посмотрю на него и скажу его цвет», — думает иной больной. Мгновенный взгляд вбок, и врач получает «правильный» ответ за 20°—30° до того пункта, где расположена в действительности граница соответствующего цветоразличения. Вообще подобный скачок взора будет заметен по явной асимметричности получаемой фигуры поля зрения. Но лучше в ходе самой периметрии внимательно следить за положением исследуемого глаза, возвращая тест-объект в исходную точку на конец дуги периметра и меняя его цвет всякий раз, как обнаруживается попытка подглядывания со стороны больного. Поэтому особо важны правильный инструктаж и тренировка. Инструкция больному—в соответствии с рекомендуемой техникой постоянной смены цвета тест-объектов — должна звучать примерно так: «сейчас повторим все исследование, но только светлый шарик будет окрашен в один из цветов радуги.

Сначала вы заметите шарик сбоку, снизу или сверху; скажите об этом, но ни в косм случае не смотрите на него. По мере продвижения к центру шарик будет менять окраску — называйте все цвета, в которые он будет последовательно окрашен. И помните, смотреть можно только в крестик!» .

Упражнение № 11. Исследование поля зрения цветными объектами на проекционном периметре.

Усадите помощника за периметр. Отцентрируйте по прибору правый глаз (левый должен быть закрыт узкой повязкой). Поставьте дугу горизонтально, а под рукой положите листок бумаги с тремя крестообразными фигурами, имеющими пометки «красный», «зеленый», «синий» Я «висок — нос», и карандаш.

Начните исследование, но так, чтобы «больной» не знал ни цвета метки, ни направления, откуда она станет перемещаться к центру. Этого не трудно добиться, если перед переводом метки направо или налево в конец дуги попросить «больного» прикрыть глаз, а цвет метки выбрать уже после того, как она будет расположена на крайней периферии вне пределов поля зрения испытуемого. Затем начните предъявлять поочередно разные по цвету тест-объекты, с различных направлений, заполняя вразбивку бланки с крестообразными фигурами получаемыми цифрами. Поскольку дуга у вас стоит горизонтально, покажите сначала, скажем, синий объект с височной стороны; затем красный с носовой стороны, затем опять красный, но с виска, затем зеленый с носовой стороны и т. д., пока не будут заполнены цифрами оба конца горизонтальных меридианов па всех трех фигурах. Потом по такой же примерно схеме проверьте вертикальный меридиан того же глаза. Такое исследование покажется вам более трудоемким, чем альтернативная методика, заключающаяся в последовательной проверке полей зрения па каждый из цветов в отдельности. Но оно дает более объективные результаты, менее зависимые от случайностей.

В завершение работы перенесите цифры с крестообразных схем на обычный периметрический бланк — в виде четырехугольных фигур разного цвета (цветными карандашами, фломастерами, шариковыми ручками). Обычно площадь «зеленого» поля зрения оказывается наименьшей, а «синего» — наибольшей. После этого поменяйтесь местами, и повторите исследование, но уже в роли испытуемого. Обращайте внимание на последовательную смену кажущейся окраски тест-объекта по мере его движения от периферии к центру. Попробуйте объяснить существование «ахроматической» зоны на крайней периферии (где объект воспринимается, бесцветным) и природу извращенного восприятия цветов (в промежуточной зоне), не впадая при этом в противоречие с теорией трехкомпонентности цветоощущения Ломоносова — Юнга — Гельмгольца.


Исследование поля зрения белыми слабоконтрастными объектами. Количественная (квантитативная) периметрия



В методическом плане количественная периметрия мало отличается от исследования границ ахроматического поля зрения на проекционных периметрах. Но есть и отличия. Во-первых, как и при использовании цветных объектов, здесь не приходится освобождать периферическое поле зрения от затеняющего действия переносицы — значит, отпадают манипуляции с лицевым установом. Во-вторых, используются лишь малые тест-объекты и пониженная их яркость.

При работе с ПРП или ПРП-60 исследование начинают с предъявления одномиллиметрового объекта «четвертой» (1/64), либо «третьей» (1/16) яркости, которая регулируется поворотом соответствующих дисков. Если обследуемый плохо различает этот тест-объект, ему предлагают метку диаметром 3 мм при «четвертой» яркости. Тест-объект смещают по дуге как обычно, через каждые 30°, регистрируя момент его обнаружения больным в поле зрения. Поскольку наколы, соответствующие трем меткам, могут располагаться довольно близко, лучше на одном бланке регистрировать только одну изоптеру, а не три сразу. Эти три изоптеры для наглядности могут быть потом перенесены на общий бланк (скажем, — сплошной, пунктирной и штриховой линиями). Данные, полученные при всех 12 измерениях полумеридианов, суммируются, и эта сумма сравнивается с нормативами, разработанными С. Б. Поляк для лиц различных возрастных групп (таблица I).


Если полученная сумма укладывается в первую графу таблицы, речь идет о надежной возрастной норме. Если эта сумма совпадает с числами, помещенными во второй графе, можно думать и о варианте нормы и о признаках патологии зрительного анализатора. Если же найденная суммарная величина находится ниже этой пограничной зоны (графа третья), то речь идет явно о патологическом изменении сетчатки, зрительного нерва или более высоких отделов органа зрения.

Статическая периметрия



Статическая периметрия проводится неподвижным, но мерцающим тест-объектом, который предъявляется больному в определенных микроучастках поля зрения. Их количество и расположение определяются целями исследования, которое дает возможность выявлять в центральных отделах поля зрения участки депрессии весьма слабой интенсивности. В частности, при глаукоме для выявления ранних изменений в зоне Бьеррума и для оценки уже имеющихся нарушений в динамике пригодна упрощенная методика «циркулярной» статической периметрии.

Исследование на ПРП-60 проводится при тех же условиях, что и обычная (кинетическая) периметрия: монокулярно, в затемненной комнате, при установке диска подсветки дуги в среднее положение — на цифру 2. При пресбиопии и высоких степенях аметропии обязательна очковая коррекция для расстояния 33 см.

Проверяют поочередно точки, расположенные в 15° от центра поля зрения на 12 полумеридианах (через каждые 30° поворота дуги). Одна из этих точек приходится на область слепого пятна (контроль за правильностью фиксации взора).

Исследование в каждой точке начинается с предъявления самого малого тест-объекта «третьей» яркости (1/16). Положение метки на дуге устанавливается по шкале барабана (в этот момент метка гасится легким поворотом диска со светофильтрами, или же нажимом на рычажок). Одним из этих же способов создается прерывистость свечения метки с полусекундными интервалами. Врач просит испытуемого сообщить момент, когда он заметит мерцающий свет, а также указать его направление. Если пациент не улавливает раздражитель после трехкратной экспозиции, в этой же точке аналогичным образом демонстрируется более яркий, а при необходимости — и более крупный тест-объект. Для изменения его яркости используется лишь первый диск со светофильтрами (0—1—2); апертура второго такого же диска (0—3—4) в период всего исследования остается открытой («0»).

Все повороты дуги и увеличение размера тест-объекта осуществляются при «погашении» метки, проецируемой на дугу.

Исследование на шаровом периметре фирмы К. Цейсс-Иена проводится по тому же принципу, что и на ПРП-60, но с учетом особенностей прибора. Необходимая освещенность фона (3 — 5 лк) создается поворотом диафрагмы на корпусе осветителя, расположенного сверху внутри полусферы (при контроле люксметром). Прерывистость свечения тест-объекта и его временные выключения достигаются нажатием кнопки, расположенной в центре барабана передвижения метки.



Для контроля за правильностью фиксации взора следует обязательно использовать визирную трубку.

Найденная для каждой точки пороговая величина записывается соответственно исследуемому меридиану на схеме 12-лучевой фигуры. Для наглядности полезно перенести результаты на график, где по горизонтали откладываются исследуемые меридианы, а по девяти вертикальным уровням —значения пороговых для каждого из меридианов тест-объектов. Полученные точки соединяют между собой линией: для правого глаза — сплошной, для левого — пунктирной.

В норме показатели такой циркулярной статической периметрии почти одинаковы для всех меридианов, но зависят от возраста испытуемого и его остроты зрения.

Превышение указанных в таблице порогов должно расцениваться, как патология. Чем больший по порядковому номеру стимул различается больным, тем о более глубокой депрессии фоторецепции в исследуемом участке поля зрения может идти речь.

Как полностью восстановить своё зрение и здоровье Вы можете узнать из программы Майкла Ричардсона "Видеть Без Очков".

Упражнение № 12. Методика квантитативной и статической периметрии.

Тщательно следуя приведенным выше методическим указаниям, проведите друг на друге исследование функциональной топографии нормального поля зрения путем квантитативной и статической периметрии. Сопоставьте степень совпадения данных, полученных на двух глазах одного и того же испытуемого при использовании одинаковых по площади и по яркости «подпороговых» стимулов.

Работая с ПРП-60 или с шаровым периметром, исследуйте, кроме того, друг на друге изоптеры, соответствующие границе восприятия самых мелких и самых затемненных тест-объектов. Полезно убедиться на собственном опыте в том, что малоконтрастные объекты действительно воспринимаются и в норме на относительно малой площади центрального участка глазного дна.

На этих же приборах проведите двум — трем участникам занятия выборочную статическую периметрию. Затем пригласите нескольких больных с начальной и развитой глаукомой и, используя те же приемы уточняющего исследования поля зрения, познакомьтесь с их относительной информативной ценностью в трудных для дифференциальной диагностики случаях.




Кампиметрия



Как было показано, применение малоконтрастных движущихся раздражителей позволяет вносить важные уточнения в результаты обычной периметрии. Однако методика квантитативной периметрии касается в сущности все того же определения границ поля зрения, правда не самых периферических. Вместе с тем, ненормальности структуры или функций зрительного анализатора могут, естественно, приводить к депрессии и центральных участков поля зрения, когда зона пониженной чувствительности не доходит до пограничных его участков. Исследование таких «относительных скотом» (и иных дефектов в центральных участках поля зрения) имеет две особенности. Во-первых, большая концентрация в этой зоне фоторецепторов заставляет прибегать к использованию особо мелких и совсем неярких тест-объектов — еще менее контрастных, чем при уточняющей периметрии. Во-вторых, само исследование может быть упрощено и проводиться не на дугообразной или сферической поверхности, а на плоскости. Такая возможность основана на простом тригонометрическом расчете (рис. 39).



Как видно из рисунка, именно на участке до 20—25° от центра (1) сохраняется относительная близость хода дуги (2) и плоскости (3). Вне этого предела разрыв между ними стремительно возрастает, и для поддержания стабильных условий исследования глаза (4) тест-объект, движущийся по плоскости, а не по дуге, должен был бы иметь не только плавно увеличивающийся размер, но и в несколько раз возрастающую яркость (для компенсации ее снижения пропорционально квадрату увеличивающегося расстояния). Таким образом, в пределах зоны заднего полюса глаза, включающей макулу, диск зрительного нерва и основные стволы ретинальных сосудов, «периметрия на плоскости», то есть кампиметрия не только возможна, но даже предпочтительна, особенно при отсутствии шарового периметра с его сверхмалыми тест-объектами.

Особо ценные результаты дает кампиметрическое исследование при патологии в области желтого пятна и при глаукоме.

Существует много типов кампиметров, способов предъявления тест-объектов и методик регистрации результатов. Не имея возможности дать здесь сравнительную оценку всех этих приемов, мы ограничимся описанием лишь той методики, которая представляется удобной при достаточной точности.

Кампиметрическая доска серийно не выпускается, она изготавливается из деревянного щита размером 2X1 м (рис. 40).



Если расположить фиксационную метку в центре доски, это обеспечит возможность исследования поля зрения по крайней мере до 35° от центра (при удалении больного на 1 м от доски). Щит должен быть туго обтянут черной материей, лучше — шерстяной, которая не дает бликов при любых углах освещения. Ни в коем случае ни доску, ни стену, на которой она подвешивается, нельзя окрашивать черной краской, поскольку любая краска содержит кристаллики сажи, отражающие свет, что мешает исследованию. В центре доски наклеивается сантиметровый кружок белой бумаги — метка для фиксации взора больного (1). При подвеске доски эта метка должна располагаться на уровне глаз сидящего человека (около 130 см). Небольшие неточности в установке у кампиметра по вертикали заметного влияния на результаты не оказывают, поэтому на таком кампиметре можно будет исследовать пациентов различного возраста.

У обеих боковых сторон доски помещаются пантографы (2, 3) и рамки для фиксации регистрационных бланков (4, 5). Рейки пантографов изготовляются по размерам, указанным на схеме (в миллиметрах), из фанеры, дерева, металла и нетуго скрепляются заклепками. Пластинку (6), на которой снизу имеется острие накалывателя (7), лучше сделать прозрачной (из оргстекла). Разогретый гвоздик без шляпки можно вплавить в оргстекло, заточив предварительно его острие. Оно должно доставать до бланка (8) только при нажатии пальцем на накалыватель за счет прогиба этой прозрачной планки. Ширина реек может быть произвольной, но «указка» (9) — свободный конец наиболее длиной рейки с тест-объектом на конце — должна быть не шире 5—6 мм. Пантографы красятся в черный цвет и навешиваются на оси (10). На «указки» плотно одеваются чехольчики из отходов черного материала от кампиметрической доски. У конца «указок» на материю наклеиваются белые тест-объекты из бумаги 3X3 мм (11). Для особо тонких исследований нужно иметь чехольчик с объектом 1X1 мм, а для контрольных проб (с двойного расстояния) —с объектом 6X6 мм.

Фиксационные рамочки для бланков можно изготовить наподобие тех, что имеются в проекционных периметрах (размером 150x150 мм). Прижатие бумаги к резиновому ложу должно быть плотным. В простейшем варианте в нужных местах на доску наклеивают квадраты тонкой резины, а бланк прикалывают поверх нес к доске несколькими кнопками. Поскольку особой точности в установке головы больного не требуется, подойдет подбородник от любого офтальмологического прибора, укрепленный на приборном столике, который облегчит установку по высоте.

Один глаз больного завязывается как при периметрии. Такой способ выключения неисследуемого глаза годится, если в больном глазу сохранено центральное зрение. Но кампиметрия особенно полезна именно при центральных дефектах, поэтому весьма целесообразно дополнить кампиметр монокулярным воронкообразным ограничителем поля зрения (по Пржибьгльской — Никитину, рис. 41).



Воронка (1) длиной 10 см с трехсантиметровым раструбом и концевым отверстием диаметром около 1,0 мм прикрепляется к лобному упору лицевого установа (2) при помощи гибкого или подвижного сочленения (3). Через такую воронку, прижатую раструбом к орбите на стороне здорового глаза в правильном положении, испытуемый видит лишь фиксационную метку кампиметра с небольшим участком поверхности экрана. Остальная его часть и указка с тест-объектом наблюдаются монокулярно и только больным глазом, содружественная неподвижность которого обеспечивает возможность регистрации границ центральной скотомы.


Техника самого кампиметрического исследования несложна. Остановимся на основных ее деталях.

Больного с завязанным глазом усаживают за подбородник с учетом роста, чтобы его поза во время довольно длительного исследования была не напряженной (либо стул, либо приборный столик должны иметь механизм подъема — спуска). Расстояние между исследуемым глазом и центром доски должно соответствовать одному метру, но ошибки в несколько сантиметров в ту и другую сторону роли не играют.

Исключением из этого правила является кампиметрия, проводимая с контрольной целью (при подозрении на умышленное «сужение» испытуемым поля зрения). Увеличив в два раза это расстояние — до двух метров, — следует ожидать строго пропорционального увеличения и всех размеров «скотом» или «границ суженного поля зрения» — то есть тоже в два раза. Для этого необходимо только сменить тест-объект на больший и использовать очки для коррекции возможной аномалии рефракции у испытуемого. Последнее обстоятельство, впрочем, следует учитывать и при обычной кампиметрии, если некорригирован-ная острота зрения настолько низка, что может сделать затруднительным различение маленького тест-объекта с расстояния и в один метр. Всякое расхождение между степенью увеличения кампиметрической дистанции (в 2 раза, например) и приростом размеров «остаточного поля зрения» (скажем, всего лишь в 1,5 раза) должно расцениваться как признак неадекватности ответов испытуемого в сторону агравации. Заметим попутно, что уменьшать кампиметрическую дистанцию с той же целью нецелесообразно, так как в подобном случае исчезают преимущества кампиметрии перед периметрией трехкратное увеличение площади регистрируемых дефектов поля зрения, возможность более тщательного прослеживания их конфигурации, легкость применения буквально точечных «подпороговых» тест-объектов.

В процессе исследования желательно освещать неярким рассеянным светом от двух источников только зону самой кампи-метрической доски. Но ставить их близко к больному не следует, так как это увеличивает блесткость и самих тест-объектов и окрашенных элементов кампиметра. Лучше, чтобы свет падал на доску с двух сторон под углом в 40—50°.

Кампиметрию с использованием пантографов удобнее проводить, стоя боком к доске: левым — при работе на левом пантографе и правым — у правого края доскп. Врачу полезно быть в темном халате и перчатках, окрашенных в черный цвет. Указку пантографа нужно удерживать и перемещать той рукой, которая находится дальше от доски. Следовательно, необходимо научиться работать обеими руками. Брать указку желательно возможно дальше от тест-объекта. Вторая рука для быстроты исследования должна находиться на прозрачной планке с накалывающей иглой и все время перемещаться синхронно с пантографом. Необходимо, кроме того, следить за правильностью фиксации взора больного и за тем, чтобы накалывающая игла не смяла бланк при очередном передвижении указки. Бланк лучше готовить из плотной бумаги белого цвета, но в рамке покрывать его вторым листком черной фото-бумаги, чтобы на доске не возникало отвлекающего белого пятна.

Больной должен получить хороший инструктаж и приникнуть к исследованию. Для этого в течение двух-трех минут ему предъявляется перемещающийся в зоне скотомы (слепого пятна) и около нее тест-объект, причем испытуемый должен устно отмечать моменты появления и исчезновения тест-объекта. Желательно запоминать примерную проекцию этих точек на доску. После того, как начнут поступать совпадающие ответы, можно переходить к производству точных замеров.

Сначала конец указки с тест-объектом помещается в центр доски и делается первый — центральный — накол на бланке. Затем несколькими ориентировочными движениями вновь отыскиается поле, в котором тест объект не виден больному. Начиная примерно от средней точки этого поля, медленно двигают метку в сторону границы скотомы, регистрируя наколами два момента: когда больной замечает метку и когда она перестает ему казаться ослабленной по яркости (если, конечно, это имеет место). Первый рубеж принято считать границей между абсолютной и относительной скотомами, а второй — концом зоны депрессии и началом зоны нормального поля зрения. Следует иметь в виду, что часто регистрируется прямой переход от абсолютной скотомы к норме, причем это может быть выражено только на каком-то одном участке границы (рис. 42).



Сначала исследуют крест—накрест 4 противолежащие точки границы скотомы. Затем прощупывают подробно весь ее контур, учитывая несколько правил.

1. Граница скотомы—это всегда плавно изогнутая линия. Вероятное продолжение этой кривой обычно неплохо угадывается по взаимоположению уже поставленных на бланке наколов. Значит, нужно все время следить за удлиняющейся цепочкой наколов и повторять замер, если накол окажется где-то в стороне от продолжения их линии.

2. Тест-объект нужно вести перпендикулярно ожидающемуся направлению границы скотомы. Чем круче изгиб границы скотомы, тем чаще следует делать наколы.

3. Движения тест-объекта нужно начинать из зоны его невидимости и продолжать в сторону нормальной видимости. Но для экономии времени далеко заводить конец указки в эти две зоны не нужно. Чем шире полоса относительной скотомы, тем большую амплитуду движений приходится придавать тест-объекту.

4. При очень малом поперечнике скотомы (например, в зоне проекции ретинальных сосудов) тест-объект приходится вести поперек ее длинника, последовательно регистрируя сначала исчезновение, а затем — появление метки в поле зрения.

5. Прежде, чем сделать каждый очередной накол, убедитесь двумя-тремя повторными пробами, что ответ больного не случайный.

6. При особо сложной конфигурации скотомы ведите зарисовку хода контуров абсолютной и относительной скотом карандашом непосредственно на бланке — по мере производства наколов, отводя для этого пантограф всякий раз в сторону.

7. Если планируется динамическое исследование (например— нагрузочная проба), бланк из рамки вынимать не следует. Обведите полученный контур карандашом, а последующие наколы ведите по этому же бланку, снова прикрыв его черной бумагой.

8. Двигайте пантограф бесшумно, не царапая указкой по обивке доски. Не делайте в процессе исследования других отвлекающих жестов.

9. Через каждые 5 минут исследования дайте больному минуту отдохнуть с закрытыми глазами.

Измерение на бланках можно вести разными способами. Проще всего использовать прозрачный шаблон с градусной сеткой (см. рис. 42), уменьшенной, как и регистрируемые пантографом скотомы, в 5 раз. Такой шаблон показывает высоту скотомы, (в угловых градусах), ее ширину (в дуговых) — по тем отметкам, в которые вписываются края скотомы. Но учет динамики процесса более" нагляден, если рассматривать на просвет перед яркой лампочкой два заполненных бланка, центральные наколы которых совмещены между собой. Нетрудно подсчитывать площадь скотомы в том случае, если бланки изготавливать не из простой, а из так называемой «миллиметровой» бумаги.

В отдельных случаях имеет смысл пользоваться не белым, а серым тест-объектом. Уменьшая контраст между объектом и фоном, мы тем самым задаем зрительному анализатору испытуемого более трудную задачу по различению метки. Поэтому она перестает восприниматься уже при самых незначительных депрессиях поля зрения.

Поскольку патологические изменения в центре сетчатки захватывают в основном не палочковый, а колбочковый аппарат, относительные скотомы иногда могут проявляться наиболее рано при предъявлении цветных тест-объектов малых угловых размеров. Можно укрепить цветной тест-объект и на указку пантографа. Но проще и удобнее пользоваться специальными белыми скотометрическими карточками размером с ладонь, в средине которых одним из основных цветов проставляется девять меток — три ряда по три метки. Их диаметр равен 2 мм, расстояние между соседними метками — 5 мм. Глядя на центральную метку одним глазом с расстояния в 33 см, больной отмечает его цвет, а также сообщает врачу видны ли остальные метки и не изменился ли их цвет (чаще выявляют патологию карточки с метками сине-зеленой части спектра).

Другой тип особо тонких дефектов зрительного восприятия— это пространственные деформации линейных объектов (мета-морфопсии), а также кажущееся уменьшение или увеличение размеров наблюдаемых объектов (микропсия и макропсия). Эти дефекты бывают связаны, в первую очередь, с нарушением топографии фоторецепторов из-за ретинального отека, локальной отслойки сетчатки или пигментного эпителия, образования кист, разрывов и рубцовой деформации тканей в макулярной области. Такая патология встречается, естественно, не только в зоне области желтого пятна. Но низкая острота зрения периферии глазного дна делает эти дефекты просто неразличимыми для больного.

Для того, чтобы уловить наличие микро- и макропсии, достаточно попросить больного взглянуть на отдаленный предмет обоими глазами поочередно. Прыжок величины изображения от большей к меньшей и наоборот будет хорошо заметен наблюдателю. Чтобы хоть приблизительно оценить количественную сторону явления, полезно показать испытуемому с расстояния в 25—30 см решетку из черных линий, проведенных с интервалом в 2—5 мм (сетку Амслера, рис. 43, схема I).



На этой сетке больному будут хорошо заметны как регулярные (схемы II — III), так и нерегулярные (схема IV) деформации линий. Для того, чтобы по возможности объективизировать ощущения больного, поступают следующим образом. Ему предлагают не одну, а две одинаковые решетки. На первую он периодически смотрит больным глазом, фиксируя взором ее центр. Затем больной глаз прикрывают, и испытуемый смотрит только здоровым глазом на вторую решетку, делая на ней цветным карандашом пометки, соответствующие деформациям линий, какими они представляются больному глазу. Так, попеременно закрывая то один, то другой глаз, испытуемый постепенно наносит на второй (регистрационной) схеме всю воспринимаемую им искаженной часть поля зрения. Задача облегчается, если оба рисунка поместить в гнездах стереоскопа, допускающего работу с карандашом.

Существует и иная методика предъявления больному с небольшим дефектом в области желтого пятна линейных объектов для оценки характера метаморфопсии (А. И. Горбань). Исследование осуществляется в ходе биомикроскопии глазного дна при помощи линзы Груби или контактной фундус-линзы. Оптический срез направляется на те или иные элементы патологических структур, видимых врачу на глазном дне. При этом просят больного оценить форму видимой им световой полоски. Если она кажется обследуемому где-либо изогнутой, истонченной, утолщенной, размытой или же разорванной на две части, это указывает врачу на связь функциональной патологии зрительного анализатора с конкретным очаговым поражением сетчатки. В этом и особенность и достоинство такого «субъективно-объективного» анализа центрального отдела поля зрения.

Упражнение № 13. Методика исследования центрального участка поля зрения.

Для отработки навыков кампиметрии парацентральных скотом удобнее всего воспользоваться естественной моделью в виде слепого пятна, то есть проекцией диска зрительного нерва, где, как известно, свстовоспринпмающие элементы отсутствуют. Усадите помощника за кампиметр, оборудованный, согласно сделанным выше рекомендациям. Хорошо осветите доску и, перемещая конец указки кнаружи и немного книзу от точки фиксации взора «больного», заметьте места на доске, где метка перестанет замечаться «больным> и где она снопа появится в поле его зрения. Мысленно разделите соединяющий их отрезок пополам, и двигая тест-объект от этого центра слепого пятна во всех направлениях, нанесите на бланке границы абсолютной физиологической скотомы, имеющейся во всяком глазу. Проведите затем тест-объект по радиусу от центра доски так, чтобы он прошел немного выше и ниже зоны слепого пятна, то есть пересек в двух местах основные пучки ретинальных сосудов. Зарегистрируйте и эти лентовидные скотомы. После этого пусть за кампиметр будет усажен больной с очаговой патологией глазного дна в области заднего полюса и вы — либо кто-то из ваших коллег — исследуйте ему кампиметрическн пораженный участок сетчатки, обращая внимание не только на контур абсолютной скотомы, но и на конфигурацию зоны пограничной относительной депрессии фоторецепторов.

Такое исследование стоит повторить 2—3 раза, чтобы уяснить себе степень повторяемости результатов в разных руках.


КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ



16. У больного катаракта. Он четко определяет зеленый свет, падающий с периферии, но путается, если тот же свет направляется в глаз строго вдоль зрительной оси. Чем объясняется это парадоксальное обстоятельство?

17. Может ли граница поля зрения, выявленная тест-объектом, с поперечником в 1 мм, быть шире границы, полученной при исследовании поля зрения у этого же больного трехмиллиметровой меткой?

18. Можно ли на двухметровой кампиметрической доске с расстояния в 1 метр проверить височную границу поля зрения?

19. Можно ли по площади двух скотом, выявленных на кампиметре, судить об истинном соотношении размеров вызвавших их ретинальных дефектов?

20. Какое из двух противоположных состоянии макулярной сетчатки: ее отек или рубцовое сморщивание — должны вызвать явление микропсии?



---

Статья из книги: Исследование поля зрения и внутриглазного давления у взрослых и детей | Горбань А.И.

Возможно, Вам будет интересно

Похожие новости

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0