Исследование абсолютного поля зрения периметрами других систем; клиническая трактовка результатов

Описание

Цель занятия. Уяснить конструктивные особенности периметров, которые поступают на снабжение глазных кабинетов и стационаров, а также их преимущества и недостатки. Практически овладеть приемами работы па этих приборах. Изучить методики индивидуальной клинической оценки результатов исследования абсолютного поля зрения.

Методика занятия. В ходе подготовки к занятию слушатели самостоятельно изучают заводские инструкции к портативному, настольному, шаровому (ГДР) периметрам и к ПРП-60, а также знакомятся с содержанием настоящего раздела Указании. На практических занятиях — в ходе выполнения упражнений — отрабатываются навыки работы на этих периметрах: сначала друг на друге, а затем — на больных разного возраста. Среднестатистические и индивидуализированные критерии нормы (применительно к абсолютному полю зрения) сначала обсуждаются с преподавателем, а затем при работе друг с другом и с больными уясняется их относительная клиническая значимость.

Содержание занятия. Краткие рекомендации по работе с периметрами других систем.

Хотя основные принципы измерения границ абсолютного поля зрения остаются неизменными при работе с любым периметром, все же имеются некоторые особенности в их конструкции, которые следует учитывать в работе.

Портативный периметр (рис. 29) прост по конструкции и легко транспортабелен.



Однако он имеет дугу уменьшенного радиуса, вследствие чего возрастает угловая ошибка границы поля зрения в градусах (при равной линейной неточности установки тест-объекта на дуге). Следовательно, при использовании этого прибора требуется большая точность и меньшая скорость перемещения метки, чем на ПРП. Добиться этого нетрудно, т. к. метка движется от руки. Прибор незаменим для периметрии лежачих больных. Причем в этом варианте его сборки (ручной периметр) не предусматривается упора для подбородка — он заменяется лицевым упором о нижний край глазницы на стороне исследования. Поскольку упор этот имеет довольно острые края, а позиция его не очень надежна, при соскальзывании металла с кости может произойти повреждение глаза. Рекомендуем поэтому добиваться, чтобы больной удерживал прибор не одной, а двумя руками, да еще максимально ограничивая возможность их случайных движений путем опоры локтя правой руки о корпус, а левой кисти — о подбородок (рис. 30).



Вместе с тем, этот периметр в ручном варианте очень удобен для определения абсолютного поля зрения. Работая с ним, можно не только поворачивать голову больного в нужную сторону, но при необходимости отклонять весь периметр вокруг места упора его о лицо исследуемого в противоположных направлениях (если, например, подвижность головы ограничена). Само собой разумеется, что о верхнем веке нельзя забывать в обоих случаях. Черная указка с белой меткой размером 5x5 мм ведется по внутренней поверхности довольно узкой дуги периметра от периферии к центру.

Граница поля зрения считывается по каждому меридиану непосредственно со шкалы, нанесенной на внешней поверхности дуги периметра по положению рукоятки тест-объекта, так как врач самой метки не видит. Поэтому нужно вести тест-объект так, чтобы рукоятка его не отклонялась заметно от прямого угла по отношению к краю дуги периметра, независимо от того, в каком положении находится дуга. Для этого нужна определенная сноровка.

Пользуясь портативным (ручным) периметром, нужно освещать его дугу со стороны больного достаточно хорошо, сажая исследуемого спиной к окну или располагая сзади от больного две лампы (по обе стороны от него). Если речь идет о лежачем больном, переносную лампу следует ставить на пол у изголовья кровати, или же класть лампу в защитном колпаке у подушки. Ни в коем случае нельзя пользоваться общим верхним освещением палаты, которое не помогает, а мешает исследованию, оставляя дугу затененной и ослепляя больного.

Отметка границ по мере их выявления может вестись на стандартном бланке от ПРП. Но удобнее первичную информацию выписывать цифрами на многолучевой фигуре, которую рисуют от руки на любом листе бумаги (рис. 31).



Как видно из этого рисунка, в простейшем варианте (схема «а») можно ограничиться четырьмя направлениями; обычно измеряют поле зрения по восьми полумеридианам (схема «б»); более, чем по 12 направлениям (схема «в»), исследовать поле зрения на портативном периметре не целесообразно. Не имеет смысла также пытаться определять числа с точностью, большей, чем 5°. Это будет превышать точность самой методики исследования.

В настоящее время среди офтальмологов общепринятой считается такая запись, как будто на бумагу проецируется поле зрения вашего одноименного глаза. Эта картина прямо противоположна той, которую мы наблюдаем, рассматривая переднюю рентгенограмму черепа. На всякий случай будет полезно еще до периметрии на схеме обозначить носовую и височную стороны поля зрения.

Упражнение № 8. Исследование границ абсолютного поля зрения у лежачего больного с помощью ручного периметра.

Соберите периметр в «ручном» варианте. Поочередно исполняя роли то врача, то лежачего больного, проведите друг на друге исследование абсолютного поля зрения по рекомендуемым правилам. Обращайте внимание на предупреждение помех, создаваемых неправильно наложенной повязкой, верхним веком, лицевыми выступами — надбровной дугой и носом (реже — щекой). При этом каждое исследование повторяйте 2 раза: первый раз, используя повороты головы относительно удерживаемого прямо периметра, и второй, — освобождая границы поля зрения путем отведения всего периметра (и взора больного) в нужных направлениях — при неподвижно лежащей на подушке голове. В заключение сопоставьте результаты этих исследований с теми, что были получены ранее при упражнениях на ПРП: особых расхождений в протяженности и конфигурации абсолютного поля зрения у каждого из испытуемых быть не должно.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]



Настольный периметр (рис. 32). Этот периметр также прост по конструкции, но более прочен, чем портативный. До настоящего времени ряд отечественных нейроофтальмологов отдает ему предпочтение перед проекционным периметром, хотя эта точка зрения разделяется далеко не всеми. Наличие передвигаемого по вертикали подбородника в блоке с неподвижным лицевым упором несколько затрудняет исследование границ абсолютного поля зрения. Повернуть голову больного в сторону носа еще можно, хотя подбородок при этом почти, смещается с упорной пластинки подбородника. Но вот откинуть лоб достаточно правильно назад не удается: вперед подбородок не смещается, ибо щека упирается в лицевой упор, а если этого не сделать, исследуемый глаз намного отойдет кзади от центра периметра, что приведет к ошибкам в измерении. Для этого типа периметра рекомендуем при исследовании абсолютного поля зрения пользоваться таким приемом.



Из липкого пластыря вырезают квадратик 5x5 мм и прикрепляют его на внутренней стороне дуги периметра — по ее средней линии —точно на проекции отметки 30° (рис. 33). Эта наклейка будет служить новым объектом фиксации взора боль-ного—вместо метки в средней точке дуги периметра — при исследовании внутренней границы (схема I), верхней границы (схема II) и нижней границы (схема III) абсолютного поля зрения. Необходимое положение метки-наклейки обеспечивается таким поворотом дуги периметра вокруг оси, чтобы новая точка фиксации оказалась на той 1/2 дуги, которая противоположна исследуемому полумеридиану (в том числе — и в «косых» направлениях). При такой системе переноса фиксации взора к полученным при периметрии цифрам нужно прибавлять величину смещения точки фиксации от центра дуги в градусах. В нашем примере (рис. 33, схема I) тест-объект замечен больным на линии 40°. Значит внутренняя граница его поля, зрения расположена в 70° от точки фиксации (40 + 30 = 70).

Обычной центральной меткой при работе с настольным периметром стоит пользоваться только при проверке височной границы, где затеняющее действие лицевых выступов не выражено. Чтобы наклеенная метка при этом не мешала исследованию, ее можно снять.

Упражнение № 9. Исследование границ абсолютного поля зрения па простом периметре методом переноса фиксационной метки.

Научитесь вырезать ножницами метку нужной величины и формы из липкого пластыря: делать это проще, если держать полоску пластыря натянутой липкой поверхностью кверху. Приклейте метку в нужной точке дуги периметра и у товарища по учебной группе исследуйте, как рекомендовалось, абсолютное поле зрения в 8 полумеридианах.

Перемещая тест-объект по дуге, соблюдайте равномерный темп (около 5° в 1 сек) и, главное, не вызывайте отвлекающего (или, вернее, привлекающего) шума трением рукоятки держателя по дуге. Указку с меткой надо двигать перед дугой периметра — в 0,5—1,0 см от ее внутренней поверхности.

Учитывая большую освещенность помещения при работе с настольным периметром, не становитесь непосредственно за прибором, особенно, если на вас надет белый халат, и не делайте ненужных движений руками в пределах поля зрения больного. Следите также, чтобы на дугу периметра изнутри не падали движущиеся тени. Научитесь правильно инструктировать «больного». Его ответы должны быть предельно краткими, чтобы вы могли сразу же остановить указку, как ТОЛЬКО «больной» заметит метку. Нужно приучить его к немногословным репликам типа «есть» или «вижу». . Иначе, пока настоящий больной выговорит «Мне кажется, доктор, там, сверху мелькает светлый шарик или, может быть, я ошибаюсь?» — ваша рука с объектом дойдет до точки фиксации. Еще надежнее будет, если вы научите больного отмечать момент появления метки в его поле зрения стуком карандаша о поверхность стола.

Полученные границы абсолютного поля зрения (с учетом поправки на сдвиг фиксационной метки!) сопоставьте с результатами прежних исследований вашего партнера на ПРП: результаты должны совпадать или расходиться не более, чем на 5° (т. е. на величину ошибки метода).

В заключение закрепите навыки работы с настольным периметром на нескольких больных с нормальным или измененным — это должно быть для вас первоначально неизвестным — абсолютным полем зрения.



Проекционный периметр ПРП-60 (рис. 34). Этот современный прибор, серийно выпускаемый нашей промышленностью, по конструкции в главном повторяет устройство ПРП. Однако имеются и существенные отличия.

1. Прибор снабжен не только понижающим трансформатором, но и приспособлением для стабилизации тока, что делает возможным проведение самых тонких исследований.

2. Введен дополнительный диск со светофильтрами, что значительно увеличивает диапазон выбора яркостей тест-объекта.

3. На внешней поверхности дуги нанесена измерительная градусная шкала, которая позволяет работать с ручной указкой или с лампочкой на рукоятке, а также навешивать на дугу в нужном месте фиксационную светящуюся метку, также введенную в комплект.

4. Прибор располагает собственной системой дозируемой подсветки дуги; поэтому исследование на ПРП-60 может проводиться при полном затемнении помещения.

5. Лицевой установ сохраняет все степени свободы, что и на ПРП, но передвижения его узлов осуществляются много быстрее и проще — с помощью кремальер и винтов.

6. В приборе предусмотрена шторка, отгораживающая нижнюю половину поля зрения больного от визуальных помех.

7. В ПРП-60 имеется фиксатор положения дуги через каждые 30°. Он стандартизирует исследование, но нередко мешает, так как поворот дуги без оттягивания рукоятки фиксатора приводит к его поломке, а обе руки врача могут быть заняты, на--пример, при сочетанном исследовании скотом сложной конфигурации.

8. Наконец, в комплект введена съемная зеркальная насадка для темновой периметрии, то есть для исследования поля зрения при непрозрачности оптических сред глаза. Следует иметь в виду, что в этой насадке зеркальце может располагаться с небольшим перекосом и не отбрасывать зайчик точно на глаз исследуемого. В подобном случае нужно крайне осторожно подогнуть соединение зеркальца с кронштейном насадки, пока зайчик от зеркальца не станет отражаться в центр периметра.

Напомним, что этот центр соответствует точке совмещения световых колец на любом экране, который помещается в лицевом установе.

Знаете ли Вы, что с помощью простых, доступных упражнений для глаз Вы можете улучшить своё зрение?

Методика работы на этот приборе, за исключением рассмотренных выше дополнительных возможностей, не отличается от описанной ранее методики работы на ПРП. Наличие навесного фиксационного объекта и удобной механической системы наклонов, смещений и поворотов лицевого установа вместе с головой больного делают этот прибор особенно подходящим для исследования абсолютного поля зрения. В то же время широкий диапазон световых характеристик как самого тест-объекта, так и фоновой освещенности дуги позволяют выполнять на ПРП-60 так называемую количественную (квантитативную) периметрию в ее динамическом (обычном) или же статическом вариантах.



Шаровой периметр (рис. 35). Прибор фирмы К. Цейс Иена, ГДР, имеется во многих лечебных учреждениях. К числу его достоинств следует отнести, прежде всего, наличие более млеких, чем 1 мм2 тест-объектов (0,25 и 0,0625 мм2), полусферического проекционного экрана, который устраняет внешние помехи исследованию, и более крупного регистрационного бланка. Все это важно при проведении именно квантитативной периметрии. Что же касается основной практической задачи — исследования абсолютного поля зрения, — то здесь этот прибор явно уступает ПРП-60. В нем лицевой установ перемещается лишь вверх—вниз и в стороны; повороты его конструкцией не предусмотрены. Сама полусфера закрывает голову больного от прямого наблюдения врача. Правда, в полусфере имеется отверстие с визирной трубкой, которая позволяет время от времени, контролировать положение исследуемого глаза, но постоянно вести наблюдение нельзя. Кроме того, громоздкость прибора делает невозможным участие левой руки врача в освобождении верхних границ поля зрения от затеняющего действия верхнего века, а альтернативная методика — поднятие века с помощью полоски липкого пластыря — быстро ведет к подсыханию роговицы, вызывая беспокойство больного. Следует сказать также, что юстировка регистрационного блока этого периметра осуществляется сложнее, так как его механические тяги скрыты декоративными накладками.

Шаровой периметр весьма удобен для работы с детьми именно в связи с наличием полусферы, которая способствует меньшей отвлекаемости детей на внешние раздражители. А вообще для проведения периметрии у детей можно использовать все виды периметров, по при этом необходимо учитывать особенности нервной системы ребенка, его пониженное внимание, невозможность длительной фиксации взора на одном каком-нибудь объекте. Процессу исследования поля зрения необходимо придавать характер игры, особенно у младших детей в возрасте трех—четырех лет. В этом возрасте границы поля зрения все же целесообразнее проверять ориентировочным методом, но вместо пальцев руки ребенку лучше показывать различные- по цвету игрушки. Исследование с помощью приборов становится достаточно надежным примерно с возраста 5 лет, хотя и здесь необходимо учитывать индивидуальные характерологические особенности ребенка.

При проведении периметрии у детей, особенно дошкольников, необходимо делать перерыв для кратковременного отдыха в средине исследования из-за легкой утомляемости маленьких пациентов.

Полная зависимость результатов периметрии от показаний испытуемого, несомненно, относится к числу общих недостатков методики. Поэтому для случаев потенциальной дисимуляции и агравации патологии поля зрения крайне перспективными могут оказаться приборы, в которых момент появления тест-объекта в поле зрения испытуемого регистрировался бы независимо от его воли. Относительно точным сигналом того, что световой стимул достиг центральных отделов зрительного анализатора, считается сужение зрачка. На основе этого рядом авторов были созданы и испытаны «объективные периметры», в которых наблюдение за динамикой зрачка или ее регистрация на пленку ведется либо при обычной подсветке, либо используется «подсветка» инфракрасными лучами, позволяющая регистрировать движения зрачка через электронно-оптический преобразователь в полной темноте (В. Г. Шиляев с соавт. и др.). Пока говорить о внедрении таких приборов в практику еще рано.

↑ Клиническая оценка границ абсолютного поля зрения

Когда в поле зрения обнаруживаются большие дефекты, особых сомнений не возникает, куда отнести данный случай — к норме или к патологии. Но нередко приходится отвечать на более трудный вопрос— а есть ли вообще в картине поля зрения у данного больного отклонения от нормы? Этот вопрос возникает всякий раз, когда речь идет о ранней диагностике изменений в периферических рецептивных полях зрительного анализатора. И прежде всего он требует ответа при глаукоме, когда от итогов периметрии, а скорее — от их трактовки нередко зависит сама постановка диагноза или же перевод заболевания из «начальной» стадии в «развитую». Иногда, впрочем, грамотное исследование позволяет осуществить и обратное действие: изменить, к радости больного, уже поставленный диагноз «развитой глаукомы» снова на диагноз «начальной».

Как упоминалось ранее, неверное проведение периметрии, когда вместо абсолютного исследуется относительное поле зрения, вообще исключает возможность дифференциальной диагностики между этими двумя стадиями глаукомы в пограничных случаях. Но представим себе, что исследование проводилось в соответствии со всеми рассмотренными ранее рекомендациями. Протяженность абсолютного поля зрения получилась достаточно хорошей: сверху — 60°, изнутри — 60°, снизу 75° и снаружи — 90°. Что это: норма или уже патология, если учесть, например, явное повышение внутриглазного давления?

Если не принимать во внимание, косвенные пути решения вопроса о норме и патологии поля зрения в подобных случаях (путем оценки более тонкой функциональной топографии сетчатки), можно представить себе три пути получения более или менее достоверного прямого ответа на этот трудный вопрос.

1. Наиболее широко пользуются сравнением полученных контуров границ поля зрения со «средней нормой», которая в виде замкнутой асимметричной линии обозначена на топографических периметрических бланках. Все участки границ поля зрения, которые располагаются кнутри от контура «средней нормы», считаются при этом секторами патологически суженного поля зрения. Но что это за «средняя норма»? Количество мнений по данному поводу (и, соответственно, различных цифровых ее выражений) не намного меньше числа исследователей, занимавшихся клинической периметрией на протяжении многих десятилетий. Такой разброс цифр связан с тем, что многие авторы основывали свои заключения на данных измерения относительного поля зрения. При этом на выводимой «норме» неизбежно сказывались возрастные, национальные и другие особенности конфигурации лицевого скелета и мягких тканей лица. Лучшим свидетельством того, что принятая у нас сейчас «норма» отражает именно относительное поле зрения служит то обстоятельство, что ее контур на типографских бланках демонстрирует отчетливое вдавление в нижне-внутреннем квадранте, связанное, как известно, с затеняющим действием носа.

Поскольку мы уже убедились в том, что относительное поле зрения по площади меньше абсолютного, то нетрудно сообразить, что ошибки в трактовке не возникнет, лишь тогда, когда измеренное у конкретного больного абсолютное поле зрения окажется в каких-то секторах уже, чем «среднее». Но если сужение границ еще очень мало, опора целиком на этот усредненный контур чревата ошибкой. Примером тому может служить случай, приведенный на рис. 36.



Как видно из рисунка, у больного глаукомой сравнительно с первоначальной границей поля зрения (1) появился уже явный периферический дефект (2). Это, строго говоря, свидетельствует о переходе глаукоматозного процесса из первой стадии во вторую. Однако поле зрения у больного все еще остается шире контура «средней нормы» (3). Формально рассуждая, глаукома у данного больного является еще «начальной», то есть без признаков необратимого разрушения зрительно-нервного аппарата. Но, к сожалению, это не так. А врачебная ошибка такого рода может привести к нежелательным последствиям (неоправданное оттягивание оперативного вмешательства и др.).

2. Можно уменьшить вероятность прямой ошибки, если опираться в своем решении не на контур «среднего» поля зрения, а на симметричность конфигурации полей зрения обоих глаз у одного и того же исследуемого (конечно, при условии, что второй глаз клинически здоров).

Как известно, точность периметрии даже на совершенных моделях приборов не очень велика. По крайней мере, расхождения повторных исследований по одним и тем же меридианам на величины до 5° могут спокойно относиться к ошибке метода и не должны учитываться. По-видимому, эта же цифра может быть принята как эталон и для оценки степени совпадения полей зрения обоих глаз. Но увеличим ее для надежности вдвое, чтобы избежать гипердиагностики. Тогда получится, что всякое, даже локальное сужение абсолютного поля зрения одного, подозрительного по заболеванию глаза, относительно абсолютного поля зрения второго, клинически здорового глаза того же больного на 5°, должно насторожить врача, а на 10°—может считаться патологией. Такой подход индивидуализирует оценку состояния больного по сравнению с общепринятой методикой и поэтому представляется перспективным. Но он применим далеко не во всех случаях.

3. Если второй глаз больного не может служить контролем, то можно попытаться индивидуализировать оценку поля зрения, воспользовавшись измерением степени выстояния носа над уровнем глазного яблока в угловых (дуговых) градусах. Такая объективная «граница носового затенения» определяется следующим образом.

После проведения основной периметрии голова больного устанавливается строго прямо, а сам он продолжает смотреть в центр периметра. Исследующий поворачивает дугу периметра в горизонтальную позицию, пригибается к прибору и, передвигая свою голову от центра дуги к ее периферии, замечает момент, когда зрачок исследуемого глаза начнет перекрываться спинкой носа (смотреть надо одним глазом непосредственно над верхним краем дуги). Перехватив для надежности это место пальцем, считывают со шкалы на дуге соответствующую цифру в градусах (рис. 37).



Затем ту же процедуру повторяют в нижне-внутреннем и в верхне-внутреннем полумеридианах. При работе с ПРП, на дуге которого нет градусной шкалы, переводят тест-объект по дуге так, чтобы он занял место непосредственно под пальцем. Затем показания в градусах считывают со шкалы барабана.

Можно поступить и иначе. Самому не двигаться, продолжая смотреть спереди на глаз больного. А по дуге периметра перемещать любую достаточно миниатюрную светящуюся лампочку (например, ручной электроофтальмоскоп со снятой оптической головкой). О переходе источника света «за границу носа» будет свидетельствовать упавшая на зрачок исследуемого глаза тень.

Вместо светящейся лампочки по дуге включенного периметра можно перемещать зеркальце приставки Зубова, которая имеется в комплекте ПРП-60. Напомним только, что оно должно быть заранее хорошо отцентрировано, чтобы зайчик отраженного света надежно освещал глаз больного со всех сторон.

Во всех этих случаях регистрация результатов в градусах осуществляется отметками на бланке, на котором должны быть уже нанесены границы абсолютного поля зрения. Полученные цифры ни по одному из меридианов в норме не могут превышать границ абсолютного поля зрения. Если же это имеет место, то налицо явное патологическое сужение границ поля зрения в данном секторе.

Известно и иное решение этой задачи (М. С. Ремизов). На линии найденной носовой границы поля зрения помещают лампочку и следят, куда падает, тень от переносицы: если на зрачок, то сужения поля зрения нет, если на лимб, полулунную складку или же на внутренний угол глазной щели, то речь идет о явном сужении поля зрения в этом меридиане (соответственно на 5°, 15° и на 20°).

Упражнение № 10. Методика индивидуальной клинической оценки границ абсолютного поля зрения при помощи дополнительных приемов исследования.

Данное упражнение проводят друг на друге с использованием различных периметров. Сначала у каждого участника занятия проверяют и зарисовывают на бланках границы абсолютного поля зрения обоих глаз. Затем уточняют зрительную проекцию спинки носа, опять таки, — для обоих глаз, в трех полумеридианах: верхне-внутреннем, внутреннем и нижне-внутреннем. Кроме того, группа, работающая на простом настольном периметре, проводит «теневую» пробу (со свечей в качестве источника света); пара участников, работающая на ПРП, делает то же при помощи ручного электроофтальмоскопа (или диафаноскопа), а работающие с ПРП-60, используют для данной цели зеркальную приставку Зубова. Затем пары меняются, пока каждый из участников занятия не освоит все изучаемые способы.

Полученные результаты коллективно обсуждаются с участием преподавателя, после чего вариант, признанный наиболее информативным и доступным, используется группой при уточнении стадии глаукомы у трех — пяти больных с выраженными и начальными проявлениями заболевания.

* * *

Врач может испытывать известные трудности, клинически оценивая конфигурацию поля зрения и при обширных его дефектах, хотя это может показаться мало вероятным. Дело здесь в том, что фиксация центральной метки периметра не всегда осуществляется центром желтого пятна. В случае резкого снижения центрального зрения из-за различных заболеваний (особенно, если заболевание давнее) больной начинает устойчиво фиксировать объекты тем местом сетчатки, которое сохраняет максимальную остроту зрения. Если у больного, скажем, с далеко зашедшей глаукомой наступило выпадение центра поля зрения (рис. 38, схема I), то нередко он сохраняет способность различать центральный крестик периметра, но не центром сетчатки.



При исследовании он так поворачивает глаз (в нашем примере немного к виску), чтобы изображение крестика сфокусировалось височнее центральной скотомы, то есть — на краю еще функционирующей сетчатки. В результате на бланке получится ложная картина поля зрения с сохранившимся центром (схема II). И так может продолжаться до весьма значительного сужения поля зрения, если, конечно, врач не обратит внимание на несоответствие между низкой остротой зрения и сохранением «поля зрения» в макулярной зоне. Поэтому у таких больных стоит обращать внимание на характер фиксации зеркала офтальмоскопа. Если роговичный рефлекс смещается с центра зрачка, то Можно подумать об эксцентрической фиксации взора больного. А определив наличие такой фиксации и ее примерную величину (1 мм смещения рефлекса равен 5° отклонения глаза), можно внести коррективы в положение контуров полученного ложного поля зрения по всем меридианам. Для этого нужно сместить все пункты наколов на бланке к виску на равную величину— в нашем примере — на 10° (см. рис. 38, схема II — стрелки и пунктир).

При решении вопроса о норме и патологии абсолютного поля зрения следует учитывать еще два обстоятельства. Считается, что ширина зрачка не сказывается на протяженности поля зрения. В принципе это верно, но все же косвенное влияние имеется: при сильном миозе внутрь глаза попадает меньше света, чем при обычной ширине зрачка. Его может оказаться недостаточно для раздражения крайней периферии сетчатки, где, как указывалось, фоторецепторов меньше всего. Тогда периметрия покажет более узкое, чем существует в действительности у данного больного, поля зрения. Поэтому, исследуя пациента с выраженным медикаментозным миозом (а при глаукоме это нередкая ситуация!), следует всегда опасаться периметрической гипердиагностики, т. е. находки «суженного» поля зрения там, где оно еще нормально. Обычно о подобной ошибке нужно думать тогда, когда сужение поля зрения имеет равномерный (то есть концентрический) характер и слабую выраженность (5—10°).

Наконец, исследуя детей, нужно помнить, о том, что внутренние границы даже абсолютного поля зрения у них шире чем у взрослых. Поэтому пользоваться «средней нормой» стандартных периметрических бланков у детей нужно с еще большей осторожностью, чем у взрослых.

↑ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

11. Больного с выпадением внутренней 1/2 и центра поля зрения просят фиксировать взором зеркальце офтальмоскопа, которым отбрасывается свет в исследуемый глаз. Куда сместится видимый врачу сквозь отверстие зеркальца роговичный световой рефлекс — в сторону дефекта поля зрения, то есть — к носу, или в обратном направлении, то есть к виску?

12. Удастся ли исследовать внутреннюю границу абсолютного поля зрения правого глаза у лежачего больного, если отклонить налево не только ручной периметр и глаз, но и голову больного?

13. В простых периметрах (в отличие от проекционных) нет механизма, которым обеспечивается «мигание» тест-объекта. Можно ли найти какой-нибудь эквивалент этой методики, позволяющий вызвать усиленное воздействие метки на периферию сетчатки исследуемого глаза?

14. Нужно ли учитывать при периметрии наличие у больного медикаментозного мидриаза?

15. Вы исследуете поле зрения у двух больных: на глазу с афакией и с высокой близорукостью. Оба они без корригирующих очков не могут верно фиксировать взор, так как не видят центральную метку периметра. Следует ли учитывать при периметрии тот факт, что исследование ведется сквозь сильные очки?



---

Статья из книги: Исследование поля зрения и внутриглазного давления у взрослых и детей | Горбань А.И.