Преретинальная фиброплазия макулярной области

+ -
0
Преретинальная фиброплазия макулярной области
Преретинальная фиброплазия - описательное определение состояния, при котором макулярная область изменена наличием волокнисто-клеточной мембраны, проросшей на внутреннюю поверхность сетчатки. Эти мембраны - результат пролиферации и формирования коллагеновой мембраны из одного или большего числа типов клеток: пигментного эпителия сетчатки, макрофагов, фиброцитов и астроцитов. Наличие и пропорция в содержании этих клеток зависят от основной причины, вызвавшей образование мембраны. В число этих причин могут войти ретинальный отек, воспаление, травма, сосудистые поражения сетчатки, гемофтальм, последствия хирургической травмы, включая криопроцедуры и фотокоагуляцию, не исключая, конечно, и иднопатические случаи. Преретинальная фиброплазия — достаточно часто обнаруживаемое состояние, хотя нередко протекает бессимптомно и не требует лечения. Тем не менее, в некоторых случаях может потребоваться операция витрэктомии - хирургическое удаление фиброзных мембран.

Этиология

Преретинальная фиброплазия обычно встречается без очевидной связи с какой-либо причиной, поэтому часто ее расценивают как идиопатическое заболевание. Неопределенность причины возникновения заболевания, естественно, не позволила создать единую клиническую классификацию. При патологоанатомических исследованиях это заболевание обнаруживают в 2-4% всех глаз. Увеличение числа обнаруживаемых случаев с возрастом позволяют отнести заболевание к числу возрастных, как и заднюю отслойку стекловидного тела. Сама задняя отслойка стекловидного тела при этом заболевании обнаруживается у 7593% глаз, что позволяет расценивать именно ее как косвенную причину идиопатической эпимакулярной пролиферации. Частичная или полная отслойка стекловидного тела способна вызывать разрывы внутренней пограничной мембраны, провоцируя смещение и пролиферацию отростков астронитов. Задняя отслойка стекловидного может также вызвать разрыв слоев сетчатки, определяя прямой контакт клеток пигментного эпителия с полостью стекловидного тела. С такой точки зрения, именно разрыв внутренней пограничной мембраны может быть фактическим основанием для развития эпимакулярной пролиферации, которая считается идиопатической.

Анамнестические признаки заболевания

В большинстве случаев обнаруженная макулярная преретинальная мембрана не прогрессирует в своем развитии и не требует никакого лечения. Острота зрения обычно остается высокой - 0,7 и выше у 56% болеющих, и 0,3 и выше у 78% болеющих лиц.

Клиническое течение

Обычные симптомы - искажение формы предметов (метаморфапсия) и снижение остроты зрения. Чаще всего причиной обнаружения преретинальной фиброплазии и являются настойчивые жалобы пациента на снижение функции центрального зрения, вынуждающие провести углубленное исследование глаз. Хотя сама мембрана в большей части случаев полупрозрачна и этим может вызывать снижение зрения, но, скорей всего, большинство симптомов обязаны своим существованием изменением рельефа сетчатки, ее отеку, или ограниченной отслойке макулярной области. Именно поэтому должны отыскиваться и в итоге должны быть найдены или исключены иные причины экссудации и транссудации жидкости, даже в «явно идиопатических» случаях.

При предварительном исследовании существенную помощь может принести биомикроскопия сетчатки при больших увеличениях, предпочтительно с контактной линзой. При офтальмоскопии, как контактной, так и бесконтактной, следует использовать освещение бес красным (зеленым) светом, поскольку он, благодаря выделению световых бликов, лучше подчеркивает рельеф поверхности сетчатки.

Внешний вид мембраны может изменяться от полупрозрачного «целлофанового листа» до толстых непрозрачных листов («фиброзных пластов»). Почти всегда обнаруживаются складки сетчатки и изменения хода видимых сосудов, пересекающих мембрану, нередко обнаруживается задняя отслойка стекловидного тела.

Тонкие «целлофановые» мембраны более типичны для идиопатической формы заболевания, более выраженные плотные мембраны чаще обнаруживаются после длительно существовавшего отека сетчатки или ее отслойки. Плотные мембраны часто расцениваются как форма ограниченном пролиферативной витреоретинопатии. В таких мембранах часты клетки пигментного эпителия, офтальмоскопически создающие картину темнолигментированных отложений.

В других случаях обнаруживаются кистозный отек макулярной области, ограниченная тракционная отслойка сетчатки, «псевдоразрывы» (круглые или овальные надрывы мембраны, обычно центрально расположенные), кровоизлияния в слое нервных волокон и ватообразные очаги, образующиеся вследствие аксоплазматического застоя при натяжении мембран. Двусторонними проявления преретинальной фиброгишии оказываются у 20-30% всех пациентов.
При рассмотрении возможности хирургического вмешательства особого внимания заслуживают несколько клинических особенностей преретинальных мембран.

Сосуд, лежащий в толще мембраны, обычно имеет извилистый ход, тогда как сосуд, лежащий вне мембраны, оказывается прямым и даже несколько сужается, поскольку он часто избыточно растянут тканью мембраны. По крайней мере, один край мембраны при этом часто оказывается немного приподнятым. Этот участок должно быть непременно замечен, поскольку он оказывается наиболее подходящим местом для начала хирургического отделения мембраны от подлежащей сетчатки, обеспечивая при этом меньшую травматичность процедуры. Однако, в то же время, отсутствие такого участка не является противопоказанием для проведения хирургического лечения.

Увеличение проницаемости сосудов, вызванное изменениями стенок сосудов сетчатки, приводит к утечке флюоресцеина в окружающие ткани, что может быть выявлено примерно в 20% случаев заболевания. Кроме того, проведение флюоресцентной ангиографии может помочь в выявлении другой, часто не подозреваемой болезни, что может изменить представление об окончательном диагнозе и прогнозе в отношении возможных зрительных функций. Так, например, при ангиографии у пациента с преретинальной макулярной пролиферацией может быть выявлена субретинальная неоваскулярная мембрана, ранее не подозревавшаяся ни клинически, ни анамнестически. Именно с точки зрения своевременного обнаружения преретинальной фиброплазии немалый интерес вызывают методики лазерной офтальмоскопии и оптической когерентной томографии макулярной области сетчатки.


Медикаментозное и местное лечение

В настоящее время не разработаны сколько-нибудь эффективные способы лечения преретинальной фиброшшии сетчатки. Конечно, не следует забывать о важности лечения или стабилизации сопутствующих заболеваний. К фотокоагуляционным вмешательствам в области обнаруженной утечки из капилляров сетчатки следует относиться весьма осторожно, поскольку можно ожидать дальнейшего сокращения фиброзной мембраны, и, как следствие, ограниченной отслойки или рецидива выпотевания в больших масштабах.

Хирургическое лечение

Пациенты со значительным снижением остроты зрения подлежат хирургическому лечению, однако следует учесть, что даже удачное хирургическое удаление эпиретинальной мембраны не всегда приводит к восстановлению зрения. Как кандидатов на хирургическое лечение можно рассматривать пациентов со снижением зрения до 0,3 или ниже.

При более высокой остроте зрения о хирургическом лечении можно говорить только в том случае, если по каким-либо причинам имеются высокие требования к остроте зрения, и эти требования клинически осуществимы. Необходимо оценить вклад и других возможных причин снижения зрения, как в настоящее время, так и в будущем (например, катаракты).
Существование технически возможного хирургического лечения (как, например, выше описанного удобного «края» мембраны) не должно рассматриваться в качестве предпосылки к необходимости хирургического вмешательства.

Предлагаются разные методы удаления нреретинальных мембран, которые, надо заметить, имеют некоторые общие черты:
  • Витроэтомия через плоскую часть цилиарного тела с образованием нескольких входных отверстий и одновременным использованием инструментов с несколькими типами рабочих наконечников.
  • «Одноточечная» операция, заключающаяся в мобилизации мембраны и ее удалении с применением сложных микровитреоретинальных ножей, пинцетов и ножниц, снабженных световодами и средствами для аспирации.

Несмотря на высокоточную технику и используемый микроинструмент, существуют серьезные трудности в отношении предотвращения травмы сетчатки. При выделении мембран, внутриглазных манипуляциях и блокировании разрывов сетчатки достаточно часто в ходе операции возникают осложнения.

В итоге хирургического вмешательства более чем у 80% пациентов зрение улучшается на две или более строчек. Однако у 5% пациентов после операции зрение ухудшается, а у 10-15% зрение остается неизменным. «В среднем» улучшение остроты зрения наблюдается у половины прооперированных пациентов, хотя индивидуальное предсказание итога операции остается невозможным. После операции, как правило, пациенты все же ощущают некоторые остаточные метаморфопсии, даже при заметном улучшении остроты зрения. Шансы достичь 64% заметного улучшения зрения после операции заметно увеличиваются при меньшем сроке существования заболевания и лучшем зрении до операции.

При удалении преретинальных мембран итог хирургического лечения менее благоприятен при наличии отслойки макулярной сетчатки. Все же наличие отслойки не является противопоказанием к хирургическому лечению, поскольку удаление преретинальной мембраны может существенно улучшить имеющуюся остроту зрения. Прогностическое же значение кистозного отека пятна, сопутствующего преретинальным мембранам, пока не определено, так как различные исследования противоречивы в своих результатах.

Осложнения

Наиболее частые послеоперационные осложнения - прогрессирующий склероз ядра хрусталика, который является общим явлением у пожилых пациентов и серьезно снижает зрение у большинства из них в отдаленные сроки наблюдения, а также регматхиснная отслойка сетчатки, которая встречается у 4-8% пациентов.

Точная причина поствитрэктомического склероза ядра хрусталика остается неясной. Предполагается, что это может быть связано с изменениями метаболизма хрусталика после удаления стекловидного тела. Другие возможные осложнения характерны как для всех внутриглазных хирургических вмешательств, так и для витрэктомии в частности. Рецидивы образования преретинальной мембраны, существенно ухудшающие состояние зрения, после операции встречаются менее чем в 5% случаев.

Следует помнить, что хотя частота обнаружения преретинальных мембран достаточно высока, только небольшая часть этих пациентов нуждается в хирургическом лечении. Как правило, преретинальные мембраны мало прогрессируют в развитии, даже при длительных сроках наблюдения. К тому же, в большинстве случаев влияние наличия преретинальной мембраны на зрение незначительно или полностью отсутствует. Поэтому решение в пользу хирургического лечения должно приниматься, исходя из оценки степени влияния этого образования на остроту зрения в сравнении с другими причинами снижения зрительных функций, а не из самого факта наличия преретинальной мембраны. При всех блестящих результатах хирургического лечения все же случаи полного восстановления зрения довольно редки, и пациенты должны быть поставлены в известность об этом до операции. Разумеется, они должны осознавать и возможность внутриоперационных и послеоперационных осложнений, в том числе и развития катаракты.

---

Статья из книги: Макула. Методы лечения, основные поражения, лазерное лечение, слабовидение (клинический очерк) | Скицюк С.В., Присташ И.В.

Возможно, Вам будет интересно

Похожие новости

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0