Макулярные разрывы

Описание

Макулярный разрыв - дефект ткани макулярной сетчатки, как правило, круглой или несколько овальной формы. Обычно по краю отверстия обнаруживается круговое возвышение края сетчатки, которое производит впечатление серого ореола или «манжеты», что придает разрыву внешний вид серого бублика. Разрыв вместе с окружающим ореолом редко приобретает размеры, превосходящие диаметр диска зрительного нерва. На поверхности пигментного эпителия могут обнаруживаться желтоватые точечные отложения, расположение которых ограничивается краями отверстия. Нередко при разрыве отсутствуют и внутренние, и внешние слои сетчатки, создавая сквозной дефект сетчаточной ткани.

Этиология

Образование разрывов сетчатки, как полагают, является следствием натяжения витреомакулярных связей, возникающим при задней отслойке стекловидного тела. Однако не исключена механическая деформация и разрыв всех или отдельных слоев сетчатки не в силу натяжения физически существующей связи двух этих формирований, а вследствие образования своеобразного «вакуума», возникающего перед сетчаткой из-за смещения более плотных присетчаточных слоев стекловидного тела. Смещение стекловидного тела относительно сетчатки происходит при движениях глаза. Существовало предположение, что из-за разрежения и исчезновения внутренних слоев сетчатки первично формируется киста макулярной области. Однако теперь это разрежение ткани признано вторичным, вызываемым отслойкой сократившихся преретинальных сдоен стекловидного тела.

При сохранении внешних слоев сетчатки образуется так называемый «неполный разрыв».

Разрывы сетчатки в ее центральной области могут сопутствовать тупой травме глаза. Такие дефекты обычно овальной формы, хотя в некоторых случаях могут иметь и неправильную форму. Размеры травматических разрывов могут быть самыми различными, и в некоторых случаях эти разрывы больше диаметра диска зрительного нерва. Обнаруживаются разрывы как при первичном осмотре непосредственно после травмы, так и в отдаленные сроки, особенно если травме сопутствовал значительный отек макулярной области сетчатки, «маскировавший» непосредственно после травмы глаза наличие разрыва.

Разрыв сетчатки также является самым серьезным осложнением длительно существовавшего кистозного отека - обычно это разрыв внутренней стенки большого отечного пузыря на его вершине, в виде круглого или овального отверстия диаметром до трети диаметра макулярной области, При таких разрывах обычно отсутствуют и желто-крапчатые отложения в пределах отверстия, и серый ореол приподнятой сетчатки, которые можно считать офтальмоскопическим признаком полного (сквозного) разрыва сетчатки.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Изредка причиной образования разрыва сетчатки оказывается сокращение преретинальной мембраны после задней отслойки стекловидного тела. Такой разрыв становится видимым при натяжении или сморщивании прилежащих областей сетчатки. В зависимости от характера и величины натяжения сетчатки, эти разрывы могут иметь овальную или неправильную форму. Подобные разрывы могут быть сходны с псевдоотверстиями - дефектом ткани только преретинальной мембраны.


Но даже при офтальмоскопических затруднениях с помощью флюоресцентной ангиографии достаточно легко может быть произведен дифференциальный диагноз между разрывом сетчатки и разрывом ткани преретинальной мембраны.

Причиной разрыва сетчатки может оказаться и прогрессирующая близорукость, которой сопутствует разжижение стекловидною тела, вследствие чего оно приобретает высокую подвижность при движениях глаз, и при постоянных движениях постепенно разрушает макулярную сетчатку.


Возникшие при этом заболевании отверстия отличаются малыми размерами, вокруг них достаточно часто возникает серый вал приподнятой сетчатки, почему они легко и обнаруживаются.

Клиническое течение

Подавляющее большинство макулярных разрывов обнаруживается случайно, при расширенном офтальмологическом исследовании, и почти никогда не обнаруживается связь с каким-либо предшествующим заболеванием.

Обычно разрыв часто обнаруживают у лиц старше 50 лет. Более часты макулярные разрывы у женщин. Как правило, макулярный разрыв - одностороннее поражение глаз. Величина сохранившейся остроты зрения может колебаться от сотых до нескольких десятых. Для правильной постановки диагноза макулярного разрыва, необходимо рассмотреть, какие данные получены в пользу его наличия. Прежде всего, такие данные обнаруживаются при следующих исследованиях:

• Анамнез. Типичные черты поражения - жалобы на наличие непрозрачного или полупрозрачного пятна в центральной области поля зрения при целостности периферического зрения, грубые искажения цветовосприятия, проявившиеся после пребывания в особых условиях освещения или вблизи наличия мощных источников излучения могут дать основание заподозрить наличие макулярного разрыва. Особенно тщательно должны быть выяснены обстоятельства проявлений заболевания и течения болезни, которые сопутствовали наступившему снижению зрения.
  
• Всестороннее исследование состояния зрения. При всей обыденности такого исследования следует быть готовым к неоднозначности полученных данных, что обычно связано с недостаточно четкой или аномальной фиксацией тестовых объектов,
  
• Офтальмомикроскопия с контактной линзой. Благодаря получаемой стереоскопической офтальмоскопической картине, именно эта методика обследования может утвердить врача в окончательном диагнозе.
  

Дифференциальная диагностика заключается в исключении наличия цистоидного отека макулярной области, неполного разрыва сетчатки и псевдоразрыва (разрыва ткани преретинальной мембраны). В большинстве случаев для проведения дифференциального диагноза достаточно данных офтальмомикроскопии, однако в тех случаях, в отношении которых остаются сомнения, целесообразно проведение флюоресцентной ангиографии.

Лечение

У большинства пациентов макулярный разрыв сетчатки приводит к существенному снижению центрального зрения и превращению зрения в монокулярное. Поскольку к отслойке сетчатки и полной потере зрения макулярные разрывы приводят редко (в одном случае из 10-20), то и к собственно лечению прибегать приходится нечасто. Основным способом повышения зрения и социальной реабилитации таких больных оказывается применение технических устройств, увеличивающих ретинальное изображение и таким образом повышающих реальное зрение пострадавшего. Такие устройства достаточно разнообразны - от большого набора различных луп и телескопических систем (ручные, штативные, линзы Френеля, комбинации контактных и очковых линз) до компьютерных телевизионных систем, способных повысить как монокулярное, так и восстановить бинокулярное зрение. Такие средства могут облегчать зрение вблизи или улучшать зрение при взгляде вдаль, а также могут быть универсальными. Выбор устройства устранения слабовидения производится после всестороннего исследования сохранившихся зрительных функций.

Как указывалось, макулярные разрывы достаточно редко провоцируют отслойку сетчатки, по данным разных исследователей, это случается в 5-10% случаев, Именно в этих случаях при лечении последствий макулярного разрыва основной акцент приходится на хирургическое лечение. Важно помнить, что кроме редкости самой отслойки, такая отслойка обычно медленно прогрессирует, всегда начинается от краев макулярного разрыва и не доходит до зубчатой линии прикрепления. Клинически обнаруженный факт несоответствия имеющейся отслойки этим признакам должен стать основанием для поиска периферического разрыва сетчатки.

Успех хирургического лечения менее вероятен при лечении серозной отслойки сетчатки. Гистологическими исследованиями обнаружено формирование мембран, начинающихся от края разрыва и перекрывающих дефект ткани сетчатки в пределах разрыва. Наличие такой мембраны обуславливает существование витреоретинального натяжения. Поэтому чаще всего производится витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела с механическим удалением коркового слоя стекловидного тела и иссечением мембраны. Часто эта процедура дополняется введением газов или тяжелых жидкостей, тампонирующих разрыв сетчатки с одновременной ее репозицией. В среднем успех хирургического вмешательства с целью блокирования разрыва составляет 70%, Повышение же остроты зрения за счет репозиции сетчатки при ее отслойке на одну или более строк наблюдается примерно в половине случаев вмешательств.

Витрэктомия остается предпочтительным способом хирургического лечения. Однако при уверенности в отсутствии витреоретинальных сращений, например, при полной задней отслойке стекловидного тела, лечение может сводиться к интравитреальному введению тяжелых жидкостей через плоскую часть цилиарного тела с одновременным парацентезом передней камеры глаза. Иногда хирургическое лечение заключается в дренировании субретинального пространства с выпусканием субретинальной жидкости и введении газа эндовитреально. После операции пациент должен находиться лицом вниз в течение 5-24 часов, при этом достаточно часто наблюдается прилегание сетчатки. При рецидивах отслойки такую процедуру можно повторить, дополнив ее при невысокой отслойке фотокоагуляцией или криопексией области разрыва.

При наличии витреоретинального натяжения, что часто наблюдается при полном или частичном прилежании стекловидного тела к разрыву, обычно выполняется витрэктомия части стекловидного тела через плоскую часть цилиарного тела. Эта процедура уменьшает «подтягивание» краев разрыва за счет уменьшения объема стекловидного тела и одновременно обеспечивает возможность создания давящего пузыря внутриглазным введением газа. Дополнительно
при этом путем внутреннего дренирования может быть эвакуирована субрети-налъная жидкость. Успех репозиции сетчатки в конце операции часто закрепляется проведением аргонлазерной эндофотокоагуляции.

Подобное хирургическое лечение при высокой осложненной близорукости с наличием стафиломы склеры, может оказаться неэффективным. Альтернативным методом может быть полное замещение стекловидного тела силиконовыми маслами с ленсэктомией и аргонлазерной эндофотокоагуляцией.

Возможные осложнения хирургического лечения, как правило, заставляют или вновь предпринять оперативное вмешательство, или отказаться от дальнейшего лечения. К таким послеоперационным осложнениям следует отнести:

• Увеличение размеров разрыва сетчатки
  
• Атопия газового пузыря с последующей гипертензией и окклюзией сосудов сетчатки или обоими осложнениями одновременно
  
• Отслойка пигментного эпителия сетчатки
  
• Ядерная катаракта
  
• Отек сетчатки
  
• Отслойка сетчатки
  
• Частичное или полное деблокирование краев разрыва (ранние - до 2 месяцев после операции - 10-30%, поздние « спустя 2 месяца и больше после операции - 5%) с рецидивом сетчатки.
  

Таким образом, хирургическое лечение отслойки сетчатки при наличии макулярного разрыва наиболее вероятно окажется успешным в тех случаях, когда в клинической картине отсутствует серозный компонент отслойки. Поэтому следует весьма тщательно отнестись к исследованию состояния и функции пораженного глаза. Уфоза формирования разрыва сетчатки не является показанием для хирургического лечения. Надо учитывать, что при наличии макулярного разрыва сетчатки примерно у 90% пациентов другой глаз при этом остается здоровым, Это обеспечивает пациенту достаточно высокое качество жизни, поэтому, принимая также во внимание возраст болеющих лил, следует прибегать к хирургическому лечению только тогда, когда есть серьезные основания ожидать улучшения имеющегося зрения после операции, Гораздо реже надо полагаться на возможный успех улучшения зрения при наличии двусторонних макулярных разрывов.

Поскольку отслойка сетчатки, вызванная центральным разрывом, достаточно редка, при обнаружении и макулярного, и периферического разрыва нет необходимости в ходе операции обязательно блокировать макулярный разрыв. Редкое исключение из этого правила относится к операциям на глазах с высокой осложненной близорукостью и стафиломой.

Цистоидные отеки сетчатки, сопровождающиеся только неполными макулярными разрывами, довольно часто излечиваются самопроизвольно. Разумеется, должно быть использовано и медикаментозное лечение сопутствующего воспалительного процесса, правда, нет никаких достоверных данных о том, что это лечение может способствовать предотвращению, спокойному течению и, тем более, излечиванию макулярного разрыва сетчатки.

Наряду с взвешенной оценкой разных причин и обстоятельств возникновения макулярных разрывов, следует помнить об исключительной ценности для определения диагноза методик биомикроскопии с контактной линзой и флюоресцеиногюй ангиографии.

Как уже указывалось, макулярные разрывы обычно оказываются односторонними, однако для своевременной помощи средствами коррекции и помощи при слабовиден ни при каждом посещении должен исследоваться и второй глаз пациента.

---

Статья из книги: Макула. Методы лечения, основные поражения, лазерное лечение, слабовидение (клинический очерк) | Скицюк С.В., Присташ И.В.