Показатели кровотока в сосудах глаза и глазницы у практически здоровых взрослых людей

+ -
-1


Показатели кровотока в сосудах глаза и глазницы у практически здоровых взрослых людей



Автор: В. Г. Лелюк, Д. А. Головин, С. Э. Лелюк, С. В. Никитин, Ф. С. Дзиова

НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава; ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Москва

Изучены допплеровские показатели кровотока в артериях и венах глаза и глазницы в покое методом дуплексного сканирования у 30 практически здоровых добровольцев. Определяли линейные и рассчитываемые допплеровские показатели кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних цилиарных артериях, центральной вене сетчатки и верхней глазной вене (ВГВ) в покое.

У 10 обследованных 2 оператора с разным уровнем навыков проведения ультразвуковых офтальмологических исследований выполнили пятикратное измерение допплеровских показателей кровотока в ГА, ЦА С и В ГВ. Статистический анализ показал высокую степень сопряженности результатов оценки измеряемых и рассчитываемых показателей кровотока в ГА, ЦАС и скоростью венозных потоков. Определен ряд допплеровских показателей, при регистрации и расчете которых возникают наиболее значимые "межоператорские" и "внутриоператорские" ошибки измерения.

Выделены показатели, обладающие достаточно высокой воспроизводимостью. Таким образом, при изучении допплеровских показателей потоков в артериях и венах глаза и глазницы требуется строгое соблюдение методологии ультразвукового дуплексного сканирования. Величины скоростных показателей потоков в основных артериях (ЦАС и ГА) и венах (ВГВ), оцененных разными операторами, тесно значимо коррелируют между собой. Наибольшей воспроизводимостью и точностью характеризуются пиковые систолические скорости в ГА, ЦАС и максимальная скорость за сердечный цикл в ВГВ.


Неинвазивное определение кровообращения в сосудах глаза и глазницы при различных состояниях с первичным либо вторичным вовлечением в патологический процесс органа зрения получает все большее распространение в повседневной офтальмологической практике.

Нарушениям циркуляции в этом сосудистом бассейне уделяют значительное внимание, с их наличием и выраженностью связывают генез зрительных расстройств [1,5, 15, 17, 19, 30, 36, 37]. Во многом столь высокий интерес клиницистов обусловлен внедрением неинвазивных ультразвуковых методов исследования, среди которых лидирующие позиции принадлежат ультразвуковому дуплексному сканированию — ДС эхографии в режиме серой шкалы с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом — современному активно развивающемуся высокоинформативному способу визуализации, позволяющему в режиме реального времени определять характеристики внутрипросветных потоков в глазных и глазничных артериях и венах. Интерпретация результатов допплеровских ангиологических исследований обычно основана на сопоставлении полученных при измерениях и расчетах показателей, отражающих величины линейных скоростей, уровня сопротивления потоков в артериях и венах с таковыми на противоположной стороне (в случае односторонних поражений) либо с "нормативными" значениями, полученными в результате исследования в контрольных группах или приводимыми в многочисленных публикациях [7, 21, 28, 47].

Глаз является структурой со сложным устройством собственной сосудистой системы, а также многоуровневой локальной регуляцией кровотока.

Артериальные и венозные сети глазницы не являются изолированными и тесно связаны с системами наружных и внутренних сонных артерий, вне- и внутричерепных вен. Кроме того, строение означенных сетей вариабельно.

Это в равной мере касается основных артериальных (глазная артерия — ГА, слезная артерия, задние цилиарные артерии) и венозных (верхняя глазная вена — ВГВ и ее притоки, внутренняя глазная вена, верхнее и нижнее венозные сплетения) стволов, их отхождений, ветвлений и многочисленных артерио-артериальных и вено-венозных анастомозов [3, 10, 26].

Как и любые другие неизолированные циркуляторные системы, обладающие свойством саморегуляции тонуса сосудов, глазная и глазничная сосудистые сети подчиняются влиянию общих (системных) факторов [13, 16, 27]. Подобные воздействия (гуморальные и нейрогенные) могут обусловливать разнонаправленные изменения интенсивности артериального притока и венозного оттока в глазу и других органах и тканях глазницы, в той или иной системе нивелирующиеся за счет активации местных механизмов регуляции сосудистого тонуса в ГА, центральной артерии сетчатки (ЦАС), артериях сосудистой оболочки [3, 16, 32, 39, 46].

Существует и ряд естественных причин, с которыми ассоциируют увеличение или уменьшение кровотока в орбитальных сосудах. Например, уровень артериального давления (АД), эмоциональный фон, связанный в том числе и с отношением человека к проводимому исследованию. Определенное значение имеют также возраст и пол.

Все это не следует игнорировать при осуществлении исследований, предполагающих формирование контрольных групп (как практически здоровых молодых людей, так и лиц старшего возраста), учитывая определенный набор факторов, способных оказывать влияние на уровень кровотока в сосудах глаза и глазницы.

Помимо означенных выше факторов, на результат определения допплеровских показателей кровотока в сосудах глазницы с помощью ультразвуковых методов, в том числе ДС, непосредственным образом влияют объективные и субъективные причины, связанные с методологией ультразвуковых исследований [8, 18].

К первым могут быть отнесены характеристики ультразвукового сканера и используемых датчиков, определяющие пространственное и временное разрешение, особенно в цветовом и спектральном допплеровских режимах (поскольку визуализация стенок артерий и вен глазницы и глаза в В-режиме на современном уровне развития ультразвуковых технологий принципиально невозможна), а также конституциональные особенности, ограничивающие качество получаемых изображений, ко вторым — нарушение методики сканирования и/или немотивированные изменения протокола и ошибки, сопутствующие любым измерениям, производимым вручную.

При формировании представлений о "нормальных" допплеровских характеристиках кровотока в артериях и венах глаза и глазницы величина последних имеет принципиальное значение.

Целью настоящей работы явилось изучение допплеровских характеристик кровотока в артериях и венах глаза и глазницы в покое методом высокоразрешающего дуплексного сканирования у практически здоровых добровольцев.

Материал и методы



Ультразвуковое ДС сосудов глаза и глазницы выполнено у 30 практически здоровых добровольцев (28 мужчин и 2 женщины) без клинико-инструментальных признаков соматических и офтальмологических заболеваний.

Возраст обследованных составил от 17 до 52 лет (средний возраст 27,4 ± 10,3 года). Данных анамнеза о повышении уровня АД, а также объективных признаков вторичных гипертонических изменений со стороны сосудов органов-мишеней ни в одном случае не было. Среднее АД в момент исследования, определенное по методу Короткова в плечевой артерии, составляло от 73,3 до 116,7 мм рт. ст. (в среднем 89,3 ± 11,4 мм рт. ст.).

У всех включенных в исследование добровольцев предварительно выполняли ультразвуковое ДС экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (плечеголовной ствол в дистальном отделе, общие сонные артерии, наружные сонные артерии в проксимальных отделах, внутренние сонные артерии от устья до входа в череп, проксимальные сегменты подключичных артерий, позвоночные артерии в сегментах VI и V2), транскраниальное ДС (интракраниальные отделы внутренних сонных артерий, передние сегменты А1 и А2, средние сегменты Ml и М2, задние сегменты Р1 и Р2 мозговых артерий, V4 — сегменты позвоночных артерий и базиллярная артерия). Кроме того, исследовали состояние внутренних яремных вен на уровне нижних луковиц и определяли показатели кровотока в их просветах, а также допплеровские характеристики потоков в прямом синусе. Признаков структурных и гемодинамических нарушений во всех указанных сосудах не выявлено.

ДС сосудов глаз и ретробульбарного пространства проводили в положении обследуемого лежа на спине в затемненном помещении при температуре воздуха 21—23°С. Во избежание изменений гемодинамики, связанных с положением тела, перед началом исследования пациент находился в положении лежа на спине с закрытыми глазами не менее 10 мин. Непосредственно перед сканированием измеряли АД в плечевой артерии по методу Короткова.

Исследование осуществляли транспальпебрально через гелевую "подушку" многочастотными линейными датчиками 17L8 и 9L4 на ультразвуковом сканере Acuson Sequoia 512 ("Siemens AG", Германия) в В-режиме, режимах цветового допплеровского кодирования (ЦДК) (сдвиг частот — "скорости" и/или интенсивности — "энергии"), спектральном допплеровском режиме. Центральные частоты сканирования (в В-режиме составляли 8—15 и 5—12 МГц, в режимах ЦДК — 7—14 и 4—7 МГц, в спектральном допплеровском режиме — 7 и 3,5—5 МГц соответственно разным датчикам) подбирали в зависимости от глубины расположения исследуемой зоны, снижая при ее увеличении. Использовали режим второй гармоники. Маркер фокусировки лучей устанавливали на уровне изучаемой зоны или на 1 см глубже.

При сканировании в В-режиме получали эхографические изображения роговицы, передней камеры, радужной оболочки, хрусталика, стекловидного тела, сетчатки, зрительного нерва, ретробульбарной клетчатки и наружных мышц глазного яблока, а также границ глазницы (костные структуры). В режиме цветового допплеровского кодирования (скоростного или энергетического) регистрировали цветовые картограммы потока в центральной артерии (ЦАС) и вене сетчатки (ЦВС), коротких цилиарных артериях (КЦА), длинных цилиарных артериях (ДЦА), ГА, ВГВ.

Цветовые картограммы потоков в ЦАС и ЦВС лоцировали в структуре дистального отрезка зрительного нерва, КЦА — ла-теральнее и медиальнее либо выше или ниже зрительного нерва у заднего полюса глаза, ДЦА — в проекции средней трети зрительного нерва по обе стороны (медиально и латерально). Ориентиром для локации ГА служили костные структуры вершины глазницы, ВГВ — верхнелатеральная стенка.

Применение режимов ЦДК было связано с невозможностью визуализации стенок исследуемых сосудов и использовалось только для правильного позиционирования метки контрольного объема и коррекции допплеровского угла.

Допплеровские показатели потоков во всех сосудах определяли в спектральном допплеровском режиме с соблюдением общих требований к проведению допплеровских измерений. Доп-плеровский угол корректировали с использованием вариантных карт и электронного позиционирования в строгом соответствии с ходом цветовых картограмм; его величина после коррекции не превышала 60°.

При проведении измерений в спектральном допплеровском режиме определяли:

в артериях — пиковую систолическую скорость кровотока (VPS), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (VED), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ), время ускорения (AT); рассчитывали индекс периферического сопротивления (Pourcelot, RI), пульсативный индекс (Gosling, PI), систолодиастолическое соотношение (S/D), индекс ускорения (AI);
в венах — максимальную скорость кровотока (Vmax), минимальную скорость кровотока (Vmin) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ) за несколько дыхательных циклов; если венозный кровоток был синхронизирован с фазами сердечного цикла, то, кроме Vmax, Vmin и ТАМХ, оценивали амплитуды пиков A, S, (V — при его наличии) и Т [7].

Для оценки воспроизводимости "межоператорских" и "внутриоператорских" ошибок, а также расчета относительной погрешности измерения при регистрации допплеровских характеристик кровотока выделили 10 обследованных, у которых провели десятикратные последовательные измерения показателей кровотока в ГА, ЦАС и ВГВ. Обследование проводили поочередно 2 оператора: с опытом и без опыта осуществления офтальмологических ультразвуковых исследований. Второй исследователь сменял первого сразу после окончания записи и не был информирован о результатах предыдущих измерений. Таким образом, каждый исследователь осуществил 5 регистрации допплеровских спектров для ГА, ЦАС и ВГВ. Все измерения и расчеты осуществляли отсроченно с использованием встроенной рабочей станции сканера.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета SPSS 13.00 для Windows. Предварительно все полученные данные после формализации были преобразованы в электронные таблицы в формате SPSS.

Для описания характеристик потоков в сосудах глаза и глазницы методом Колмогорова—Смирнова оценивали нормальность распределения, после чего вычисляли выборочные средние, медианы, стандартные отклонения и стандартные ошибки средних, минимальные и максимальные значения в выборках. Уровень значимости принимали за 95% [4].





При определении внутриоператорской ошибки применяли одномерный дисперсионный анализ для повторных измерений (анализ множественных сравнений — АМС). Оценку меры сопряженности допплеровских показателей, полученных одним оператором, проводили с использованием корреляционного анализа с расчетом коэффициента внутриклассовой корреляции (КВК) [2, 43].

Изучение связи между некоторыми допплеровскими показателями, измеренными разными исследователями, проводили с использованием корреляционного анализа Спирмена (при малом числе наблюдений — указанная выше подгруппа из 10 человек) и Пирсона (для группы в целом) при условии нормального распределения [4].

Относительную погрешность измерения у разных исследователей вычисляли как отношение разности медиан 5 измерений показателя, произведенных операторами, к средней арифметической величине значений, полученных обоими исследователями, умноженное на 100.

Результаты и обсуждение



Результаты определения "межоператорских" и "внутриоператорских" различий повторных измерений и расчетов допплеровских показателей потоков в ЦАС, ГА и ВГВ, а также степень сопряженности величин соответствующих показателей у 10 человек, обследованных разными операторами, представлены в табл. 1 и 2.

При пятикратном определении допплеровских показателей кровотока в указанных артериях и венах достоверные различия результатов повторных измерений получены лишь у одного оператора для времени ускорения (F = 4,69; р = 0,04) и индекса ускорения потока (F = 3,57; р = 0,02) в ЦАС. Указанная разница может быть объяснена неточностями расположения маркеров при измерении времени систолического подъема и соответствующих ему изменений скорости потока, на основании чего вычисляли индекс ускорения.

Закономерно, что означенные методические погрешности имели место у оператора с меньшим опытом подобных исследований, что вполне логично подтверждает необходимость совершенствования навыков изучения кровотока в сосудах глаза и глазницы и оценки его результатов для получения высоковоспроизводимых данных [41]. Для ГА и ВГВ подобных различий не получено.

Значения КВК, отражающего степень сопряженности между результатами повторных измерений, позволили зафиксировать прямые значимые зависимости между анализируемыми показателями во всех сосудах, кроме индекса ускорения в ЦАС у менее опытного оператора (f = 0,02; р = 0,38). Наиболее сильные взаимосвязи продемонстрированы при анализе показателей, полученных обоими исследователями, наблюдали при измерении линейных скоростей кровотока в ГА (0,79 < f < 0,93; р < 0,05), ВГВ (0,5 < f < 0,88; р < 0,05), умеренные и слабые, но достоверные (0,15 < f < 0,53; р < 0,05) — в ЦАС. Вероятнее всего, последнее является следствием невозможности длительной фиксации глазного яблока в строго определенном положении во время исследования кровотока в ЦАС, в то время как ГА и ВГВ являются относительно неподвижными, находясь в постоянных анатомических "ложах", образованных костями, мышцами и соединительнотканными образованиями [3].

У оператора, владеющего навыками офтальмологических эхографических исследований, не зарегистрировано значимых корреляций между результатами повторных расчетов индекса ускорения. Как уже отмечено выше, его определение сопряжено с использованием в расчетной формуле времени систолического подъема и изменения скорости за это время. Неточности процессов измерений (как времени, так и скорости) увеличивают степень ошибки, вследствие чего значения индекса характеризуются меньшей воспроизводимостью и большей внутриоператорской ошибкой.

Расчет КВК при ангиологических исследованиях в офтальмологической практике ранее использовали другие исследователи. Так, в публикации В. Г. Лелюка и соавт. приведены результаты определения КВК при оценке сопряженности результатов пятикратных повторных измерений допплеровских показателей кровотока в собственных сосудах увеальной меланомы [6]. Е. Matthiessen и соавт. опубликовали результаты оценки воспроизводимости у больных глаукомой и у здоровых лиц [33]. В целом эти работы имеют одинаковые результаты, подтверждающие высокую воспроизводимость результатов измерения допплеровских показателей потоков в основных сосудах глаза и глазницы.



Для определения значимости межоператорских различий повторных измерений и последующих расчетов показателей в одних и тех же сосудах в связи с малочисленностью наблюдений и зависимостью выборок применяли непараметрический метод парных сравнений Вилкоксона. Результаты проведенного анализа представлены в табл. 3.

Значимых межоператорских различий не было получено для скоростных характеристик потоков из просвета ВГВ, а также Vps в ЦАС и ГА, ТАМХ, PI, AT и AI в ЦАС, RI в ГА. Все остальные измеренные и рассчитанные операторами величины продемонстрировали достоверные различия. С одной стороны, причиной подобных результатов могло быть малое число наблюдений и как следствие использование непараметрических методов сравнения, с другой — реальные межоператорские различия. Первое расценивали как более вероятное, в связи с чем была вычислена относительная погрешность измерения для всех анализируемых показателей (табл. 4).

Наименьшая межоператорская ошибка имела место для Vps в ЦАС и ГА, а также Vmax в ВГВ, для показателей периферического сопротивления PI и RI в ГА. Все параметры, для которых ранее (см. табл. 3) были показаны межоператорские различия, кроме PI в ГА, продемонстрировали значительно большие ошибки при повторных измерениях (расчетах), разными исследователями. Отчасти это подтвердило ранее высказанное предположение о том, что значимые различия (см. табл. 3) являются следствием малочисленности наблюдений и использования в связи с этим непараметрических критериев сравнения. В целом полученные данные свидетельствуют о том, что межоператорская ошибка была минимальной при измерении Vps в исследованных артериях и Vmox в ВГВ.

Еще одним подтверждением высокой воспроизводимости результатов исследования показателей кровотока в сосудах глаза и орбиты являлись данные корреляционного анализа, который подтвердил наличие сильных прямых значимых корреляций между значениями Vps и ТАМХ в ЦАС, Vps, Ved, ТАМХ, PI и RI в ГА, Vimx, Vmin и ТАМХ в ВГВ, определенными разными исследователями (0,844 < г < 0,985; р 0,05) и при визуальном анализе распределения с наложением кривой Гаусса [2].

Результаты корреляционного анализа с использованием критерия Пирсона, проведенного для определения наличия и силы связи между допплеровскими показателями кровотока в артериях и венах глаза и глазницы, а также оценки влияния факторов, которые могут оказывать воздействие на кровоток в указанных сосудах у практически здоровых людей, представлены на рис. 2—7.

Так, обнаружена сильная прямая корреляционная зависимость ТАМХ в правой и левой ГА (г = 0,863; р = 0,0001), характеризующая общность их отхождения от внутренних сонных артерий, которым присущ относительно постоянный уровень кровотока. Вместе с тем не выявлено корреляционных зависимостей между показателями кровотока в ЦАС на разных сторонах. Зафиксирована прямая корреляционная связь средней силы между величинами ТАМХ артериального притока и венозного оттока по ЦАС и ЦВС (г = 0,662; р = 0,007), слабая прямая связь между Vps в ГА и ТАМХ в ВГВ (г = 0,379; р = 0,03).

Для КЦА и ДЦА выявлена прямая корреляционная связь средней силы (/- = 0,668; р = 0,0001) для значений пульсативного индекса, отражающая одинаковый уровень сопротивления дистального ре-зистивного русла обеих артерий в хориоидее [14]. Кроме того, зарегистрирована прямая корреляционная связь средней силы между возрастом, средним АД в момент исследования (г = 0,52; р = 0,003) и ТАМХ в ЦАС (г= 0,429; р = 0,018). Для ГА подобных зависимостей не получено.

Полученные данные не подтверждают результатов ДС сканирования артерий глаз и глазниц у 138 обследованных, приведенных A. Harris и соавт. [23], которые констатировали отсутствие связи между уровнем АД и допплеровскими показателями кровотока в ГА и ЦАС. V. Kozobolis и соавт. [29], искусственно повышавшие уровень АД у молодых здоровых добровольцев, также показали определенную обособленность ЦАС от его влияния. По всей вероятности, эти различия являются следствием разной степени активации миогенной регуляции сосудистого тонуса в ЦАС с возрастом: у молодых людей, включенных в настоящее исследование, интенсивность ауторегуляторных ответов могла быть выше.

Зависимость уровня кровотока в ЦАС от возраста дискутабельна. Так, W. Gilles и соавт. [20], изучая гемодинамику в сосудах глаза методом ДС, выявили обратную связь значений Vps в ГА и ЦАС с возрастом. Аналогичные результаты были получены и Т. Williamson и соавт. [45] путем проведения регрессионного анализа, показавшего снижение пиковых скоростей кровотока и повышение уровня RI в ЦАС с возрастом. В то же время A. Harris и соавт. [23], обследовавшие мужчин и женщин в возрасте от 20 до 90 лет (средний возраст 47 ± 20 лет), указывают на отсутствие изменений линейных скоростей кровотока в ЦАС с возрастом. Проведенный нами линейный регрессионный анализ подтверждает прямую связь возраста и ТАМХ в ЦАС (t = 3,2; р = 0,003) у обследованных молодых практически здоровых добровольцев. Это тем более важно, если учесть крайне незначительный возрастной размах в группе лиц, включенных в настоящее исследование.

Имеющиеся несоответствия в какой-то мере могут быть объяснены выраженными различиями групп по возрасту и полу. Так, в сформированной нами выборке средний возраст составлял 27,4 ± 10,3 года, в то время как в работе Т. Williamson и соавт. [45] — 49,1 ± 19,6 года. Это позволяет сделать как минимум два важных вывода.

Во-первых, при увеличении возраста обследуемых, помимо естественной инволюции, наблюдается реализация традиционных факторов риска, суммарный эффект которых, очевидно, может изменять кровоток в сосудах глаза и глазницы, а также присутствуют нарушения непосредственно зрительных функций глаза (пресбиопия, макулярная дистрофия, различные ангиопатии и т. п.).

Во-вторых, у женщин в силу гормональной зависимости (и непостоянства в силу этого сосудо-двигательной функции эндотелия) показатели кровотока значительно более вариабельны, чем у мужчин, что при разовых оценках обусловливает неточный результат и затрудняет исследование зависимостей от действия других факторов [22, 24]. Таким образом, сам принцип формирования групп для анализа допплеровских показателей кровотока в сосудах глаза и глазницы подразумевает неодинаковые результаты, что объясняется рядом обстоятельств, поэтому для осуществления адекватных сравнений необходимо иметь как можно более полную информацию о лицах, сведения о которых включены в анализ.





Результаты определения допплеровских показателей потоков в сосудах глаза и глазницы методом ДС, опубликованные разными авторами, приведены в табл. 6.

Результаты многочисленных исследований, представленные в табл. 5, свидетельствуют о существенной вариабельности допплеровских показателей потоков в сосудах глаза и глазницы. С учетом, однако, приведенных выше аргументов, объясняющих возникновение погрешности измерений, наиболее вероятной причиной подобной гетерогенности могут служить зависимые от оператора ошибки измерений и расчетов. Наиболее значительные различия имеют место для величины пиковой систолической скорости потока в ГА, значения которой, поданным разных авторов, варьируют от 30,8 ± 10,6 см/с [17] до 45,3 ± 10,5 см/с [44].

При этом диапазон величин RI оказался более узким — от 0,7 + 0,01 [15] до 0,77 ± 0,06 [33]. Следовательно, учитывая непрямолинейность и вариабельность хода ГА в вершине глазницы [3, 26], речь может идти о методологических различиях, связанных, по-видимому, с коррекцией допплеровского угла, точность которой критична для величин измеряемых скоростей, но малозначима для расчета резистивного индекса.

Точное соответствие допплеровского угла вектору потока в просвете сосуда возможно только при наличии качественной цветовой картограммы потока на относительно прямолинейном участке при невозможности визуализации просвета в режиме серой шкалы (что справедливо для всех сосудов глаза и глазницы), а для ГА выполнение этого условия затруднительно. Кроме того, ряд авторов констатируют снижение линейных скоростей кровотока и повышение уровня периферического сопротивления в ГА с возрастом [23, 45].



Показатели Vps и RI в ЦАС (см. табл. 5) также оказались вариабельными. Диапазон приводимых разными исследователями значений V составил от 9,3 + 2 см/с [12] до 17,3 + 2,6 см/с [45], a R1 - от 0,63 ± 0,09 [44] до 0,74 ± 0,02 [25]. В отличие от ГА картограмма потока в ЦАС, как правило, более качественная и существенных затруднений коррекции допплеровского угла не вызывает. Вместе с тем указанный размах значений, в первую очередь измеряемых скоростей, свидетельствует скорее об обратном.

Объяснить неодинаковый артериальный кровоток в ЦАС гетерогенностью групп, в которой он был определен, учитывая противоположные взгляды на характер изменения гемодинамических характеристик у людей разного возраста и пола, не представляется возможным. Значительно более удовлетворительным представляется объяснение, связанное с вариантной анатомией ЦАС, которую подробно описали В. В. Вит [3] и S. Наугех [26], которые охарактеризовали особенности отхождения, хода, ветвления этой артерии.

Прежде всего ЦАС может не отходить от ГА, как это имеет место в большинстве случаев, а являться ветвью других сосудов, что, очевидно, не может не сказываться на кровотоке в ее просвете. Помимо этого, ЦАС вариабельно ветвится и эти особенности не могут быть зафиксированы при ДС. Не является постоянным и прямолинейный ход сосуда, особенно в дистальном отделе (место вхождения в зрительный нерв).

Поскольку ориентация метки контрольного объема при этом осуществляется исключительно по локализации цветовой картограммы потока, а размеры последних больше, чем просвет, незначительные изменения хода усложняют коррекцию допплеровского угла, обусловливая погрешность всех последующих измерений.

Кроме того, чем ближе к заднему полюсу глаза производится измерение, тем значения скоростей потоков ниже вследствие сброса крови в ветви при распространении ЦАС от устья к месту терминального деления. Следует подчеркнуть, что все сказанное в равной мере справедливо для всех сосудов относительно малого диаметра, визуализация стенок которых невозможна [7].

В КЦА и ДЦА столь значимых различий допплеровских показателей потоков не выявлено, но обращает на себя внимание небольшое количество их исследований (так как они имеют довольно узкий прикладной характер).

Опубликованные результаты исследований венозного оттока из глазницы по ВГВ оказались сходными между собой [5, 9, 44], несмотря на крайнюю вариабельность строения этого звена сосудистой системы органа зрения [3].

Как следует из табл. 5, по значениям допплеровских показателей кровотока в глазных и глазничных артериях существенно отличаются результаты, приведенные в работе N. Sharna и D. Bangiya [42). Данные, полученные указанными авторами при обследовании 15 практически здоровых лиц, вероятно, могут быть расценены как следствие иной методологии измерений и расчетов.

Результаты измерений скоростей потоков и расчета ряда индексов, полученных в настоящем исследовании (см. табл. 4), в целом соответствуют опубликованным ранее.

Выводы



1. Метод высокоразрешающего ультразвукового ДС может быть использован для получения данных о состоянии кровотока в артериях и венах глаза и глазницы при условии строгого соблюдения общих правил проведения допплеровских исследований, включая как можно более точную коррекцию допплеровского угла.

2. Результаты допплеровских исследований демонстрируют высокий уровень "внутриоператорской" и "межоператорской" воспроизводимости и приемлемые значения относительной погрешности измерений и расчетов при осуществлении операторами с разным опытом. Величины скоростных показателей потоков в основных артериях (ЦАС и ГА) и венах (ВГВ), оцененных разными операторами, тесно значимо коррелируют между собой. Наибольшей воспроизводимостью и точностью в соответствии с полученными данными характеризуются пиковые систолические скорости в ГА, ЦАС и максимальная скорость за сердечный цикл в ВГВ. Значимые различия ряда допплеровских показателей кровотока, определенных разными исследователями, связаны с малой численностью обследованных и использованием непараметрических методов сравнения.

3. У обследованных нами практически здоровых добровольцев зафиксированы статистически значимые прямые корреляционные связи между усредненной по времени средней скоростью кровотока в ЦАС и возрастом, а также уровнем среднего АД в момент исследования, что не противоречит данным ряда ранее опубликованных исследований. В то же время некоторые авторы, обследовавшие группы людей со значительно более широким возрастным диапазоном (в сторону увеличения) и неоднородным половым составом (включение женщин разного возраста), такие связи отрицают. Последнее, вероятнее всего, сопряжено со многими факторами, влияние которых закономерно увеличивается с возрастом (естественная инволюция, реализация факторов риска, изменения зрения и т. д.) либо присуще лицам женского пола (циклические колебания уровня гормонов и наличие связи между концентрацией эстрогенов в крови и функцией эндотелия).

4. Существуют объективные сложности, оказывающие влияние на точность допплеровских измерений и расчетов в сосудах глаза и глазницы. К ним относят варианты отхождения, хода и ветвления артерий и вен, наличие артерио-артериальных и ве-но-венозных анастомозов, невозможность визуализации сосудистой стенки в В-режиме и неточности коррекции допплеровского угла. Все это оказывает определенное влияние на величину результирующих значений измеряемых и рассчитываемых показателей и должно быть учтено при анализе и сравнениях.



5. Допплеровские показатели потоков в артериях глаза и глазницы являются вариабельными. Причиной этого служит совокупность структурных и функциональных индивидуальных особенностей. К первым относят многочисленные варианты отхождения, хода и ветвления сосудов, наличие анастомозов, участие в коллатеральном перераспределении потоков при дис-тальном дефиците в бассейне внутренней сонной артерии, ко вторым — пол и возраст, уровень среднего АД в момент исследования, эмоциональное состояние и отношение к исследованию, гормональный статус и многие другие временно действующие факторы, минимизация результирующего влияния которых на характеристики потоков в сосудах глаза и глазницы увеличивает точность и воспроизводимость результатов ультразвукового исследования.

---

Статья из журнала: "Вестник Офтальмологии | Том 127. №1 2011"

Возможно, Вам будет интересно

Похожие новости

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0