Описание

↑ Коллагенодренирование в хирургии рефрактерной глаукомы

Автор: Ю. В. Евстигнеева

Кафедра офтальмологии ФУ В РГМУ, Офтальмологическая клиническая больница, Москва



Рефрактерная глаукома (РГ) на сегодняшний день остается одной из самых актуальных проблем офтальмологии. Многие отечественные и зарубежные офтальмологи пришли к выводу, что глаукома, предшествующая сквозной кератопластике, является значительным фактором риска развития посткератопластической глаукомы, приводящей к гибели кератотрансплантата [5, 7—11, 14].

Во многих случаях после реконструкции переднего отрезка глаза с восстановлением нормальных анатомо-физиологических соотношений (иридо-пластика, имплантация или замена интраокулярной линзы, разделение синехий) внутриглазное давление (ВГД) может нормализоваться [2, 5, 12, 13]. Тем не менее большинство хирургов отдают предпочтение двухэтапной тактике ведения подобных больных. Первоначально производят антиглаукоматозную операцию и при условии достижения стабильной нормотонии выполняют сквозную кератопластику [13, 15].
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Главной задачей в хирургии РГ является поиск оптимального метода, позволяющего предотвратить избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока, происходящее за счет развития склеро-склеральных и склероконъюнктивальных сращений. В современной литературе представлено множество методик, направленных на решение этой проблемы.

Применение дренажных систем занимает основные позиции в хирургии РГ на сегодняшний день [1, 3, 5]. Несмотря на довольно высокий процент компенсации ВГД в послеоперационном периоде, существует ряд существенных недостатков применения дренажей в отношении роговичного трансплантата [1, 6, 9].

Основными причинами послеоперационной несостоятельности трансплантата считают такие осложнения, как воспалительная реакция на материал, мелкая передняя камера и иридокорнеальный контакт, а также непосредственный контакт дренажа с эндотелием роговицы/трансплантата. Неоспоримыми преимуществами по сравнению с силиконовыми и гидрогелевыми дренажами обладает коллагеновый имплантат. Коллагеновый дренаж нашел широкое применение в гипотензивной хирургии благодаря своей биологической инертности, высокой гидрофильности и способности к полному рассасыванию [4, 5, 8].

Цель настоящей работы — оценить эффективность антиглаукоматозных операций (АГО) с использованием коллагенового имплантата у пациентов с рефрактерной глаукомой в сочетании с грубой патологией роговицы.

↑ Материал и методы

Проведен анализ 42 АГО, произведенных по поводу глаукомы в сочетании с патологией роговицы разной этиологии. Возраст больных варьировал от 20 до 85 лет.

В 9 случаях отмечали развитую стадию глаукомы, в 28 — далеко зашедшую, в 5 — терминальную стадию глаукомы. У 4 пациентов диагностирована закрытоугольная глаукома, у 38 — открытоугольная; 29 пациентов находились на максимальном гипотензивном режиме. У 17 пациентов в ананмезе — проведение фистулизирующих антиглаукоматозных операций, у 7 ранее производили АГО непроникающего типа.

Учитывая состояние роговицы, контроль ВГД у этих пациентов осуществляли пальпаторно и при помощи транспальпебрального тонометра ТГДц-01 "ПРА". Р„ составляло в среднем 28,4 мм рт. ст. Во всех случаях глаукома была некомпенсированной. Острота зрения у 5 пациентов составляла от 0,01 до 0,1, у 33 пациентов отмечена правильная светопроекция и у 4 — неправильная светопроекция.

В 32 случаях выявлена эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, причем у 20 пациентов это была вторичная послеоперационная дистрофия роговицы, из них у 4 в анамнезе имелось проведение факоэмульсификации, у 16 — экстракорпоральная экстракция катаракты. В 2 случаях отмечена афакия, в остальных — артифакия. Кератоконус отмечен у 4 пациентов (в 3 случаях III стадии, в одном случае II стадии). Также мы наблюдали 6 пациентов с бельмом роговицы, из которых у 2 было васкуляризованное бельмо, у 1 — стафиломатозное бельмо, у 3 — неосложненное бельмо роговицы.

↑ Техника операции

В случаях уже оперированной глаукомы производили повторную фистулизирующую операцию в зоне предыдущей АГО с имплантацией коллагеновой губки (КГ) между вновь отсепарованным склеральным лоскутом (CJ1) и подлежащим ложем. При выполнении АГО впервые также имплантировали КГ под СЛ для предотвращения рубцевания фильтрационной зоны в отдаленном периоде. В качестве коллагенового имплантата мы использовали гемостатическую КГ (губка гемостатическая коллагеновая, пластины размером 50 х 50 мм, производитель Белкозин), из которой самостоятельно во время операции формировали имплантат необходимого размера. При выполнении АГО для защиты эпителия использовали вискоэла-стические субстанции, а также производили частое смачивание роговицы физиологическим раствором.

После анестезии и введения блефаростата под бульбарную конъюнктиву на 10—11 ч вводили 0,3 мл 2% раствора лидокаина. Производили высокий разрез конъюнктивы в пределах здоровой ткани, с помощью ножниц и шпателя бережно разделяли все рубцы в области старой фильтрационной подушечки. Затем острым и тупым путем отсепаровывали CЛ, сформированный во время предыдущей АГО. После непроникающих АГО мы создавали проникающий вариант процедуры, т. е. производили субсклеральную склерэктомию в трабекулярной зоне. При отсутствии базальной колобомы радужки производили иридэктомию.

После наложения 1 или 2 узловых швов на CЛ (в зависимости от его формы: треугольной или прямоугольной) под него имплантировали КГ, пропитанную 0,4% раствором дексаметазона и 4% раствором гентамицина. На конъюнктивальный разрез накладывали непрерывный шов и/или, для лучшей адаптации, узловые швы. Субконъюнктивально в конце операции вводили 0,4 мл 0,4% раствора дексаметазона и 0,1 мл 4% раствора гентамицина.

↑ Результаты и обсуждение

Как и некоторые другие авторы [5, 15, 16], мы считаем, что глаукомный анамнез до проведения сквозной субтотальной кератопластики оказывает большое влияние на прогноз прозрачного приживления трансплантатов. Повышение ВГД после сквозной пересадки роговицы резко отрицательно воздействует на чувствительный эндотелий роговичного трансплантата, нередко приводя к его помутнению.

В раннем послеоперационном периоде во всех случаях наблюдали стабильную компенсацию ВГД. Через 3 мес после операции среднее Р0 составило 15,6 мм рт. ст., в отдаленном периоде (2,5 года) Р0 составляло 16,8 мм рт. ст. В 6 случаях в позднем послеоперационном периоде отмечено умеренное повышение ВГД. После назначения в 5 случаях 0,5% глазных капель бетоптика и в одном случае ксалатана мы достигли стабильной компенсации во всех случаях.

Исследуя динамику остроты зрения у пациентов, мы отметили повышение остроты зрения у 9 пациентов на 0,02—0,04, у 4 — на 0,05—0,1.

У 9 пациентов из 11 болезненные ощущения, связанные с роговичным синдромом, значительно уменьшились уже на следующий день после АГО. В первую очередь это можно объяснить изменениями в состоянии роговицы. На 19 (45%) глазах отечность роговицы уменьшилась. При проведении биомикроскопии переднего отрезка отмечали сглаженность булл и в некоторых случаях их полное исчезновение. Из 4 пациентов с кератоконусом у 2 положительная динамика после операции заключалась в незначительном уменьшении глубины передней камеры и у 1 — в уменьшении отечности роговицы.

У всех пациентов в зоне хирургического вмешательства отмечена умеренно выраженная фильтрационная "подушечка", сроки резорбции коллагенового имплантата, по данным ультразвуковой биомикроскопии, не превышали 3—4 мес. Случаев образования кистозно измененных фильтрационных "подушечек" не отмечено. Срок наблюдения больных составлял от 1 года до 2,5 лет.

Из типичных послеоперационных осложнений следует отметить цилиохориоидальную отслойку, которая встретилась реже, чем при выполнении подобных операций без использования коллагенового имплантата. Такая отслойка, потребовавшая проведения склеротомии, отмечена на 2 глазах: в 1 случае при проведении повторной АГО и в 1 случае после впервые проведенного хирургического вмешательства. В 3 случаях отмечена гифема, которая полностью рассосалась в ближайшие дни после операции.

Использованная нами методика хирургического лечения РГ с применением КГ имеет ряд существенных преимуществ. Коллагеновые имплантаты обеспечивают профилактику рубцевания фильтрационной зоны, предотвращая формирование склеро-склеральных спаек в отдаленном периоде.

В раннем послеоперационном периоде использование КГ обеспечивает профилактику гиперфильтрации без резкой гипотонии, которая губительна для резко сниженных, часто остаточных зрительных функций. Преимуществами коллагенового имплантата перед гидрогелевым и силиконовым являются пористость, легкость при манипуляциях, высокая степень гидрофильности (В набухшем СОСТОЯНИИ содержание воды 99%) и биологическая инертность (утрата антигенных свойств после радиационной обработки). К тому же коллагеновый имплантат полностью рассасывается через несколько месяцев после операции, что хорошо подтверждается данными ультразвуковой биомикроскопии.

↑ Заключение

АГО, произведенная по оригинальной методике с имплантацией под склеральный лоскут КГ (как в зоне предыдущего антиглаукоматозного хирургического вмешательства, так и при впервые производимой операции), дает длительный гипотензивный эффект без резкой гипотонии, обеспечивая сохранение оставшихся зрительных функций и улучшение состояния патологически измененной роговицы.

---

Статья из журнала: "Вестник Офтальмологии | Том 127. №1 2011"