Краткая аномалия глаза | Офтальмология

Описание

• периферической, или воспринимающей, части — глазное яблоко с придатками;
  
• проводящих путей — зрительный нерв, состоящий из аксонов ганглиозных клеток, хиазма, зрительный тракт:
  
• подкорковых центров - наружные коленчатые тела, зрительная лучистость, или лучистый пучок Грациоле;
  
• высших зрительных центров в затылочных долях коры больших полушарий.
  

Периферическая часть органа зрения включает глазное яблоко, защитный аппарат глазного яблока (глазницу и веки) и придаточный аппарат глаза (слезный и двигательный аппарат).

• зрительно-нервный аппарат, представленный сетчаткой с ее проводниками в мозг;
  
• сосудистая оболочка — хориоидея, цилиарное тело и радужная оболочка;
  
• светопреломляющий (диоптрический) аппарат, состоящий из роговицы, водянистой влаги, хрусталика и стекловидного тела;
  
• наружная капсула глаза — склера и роговица.
  

Зрительный процесс начинается в сетчатке, взаимодействующей с хориоидеей, где световая энергия превращается в нервное возбуждение. Остальные части глаза являются по существу вспомогательными. Они создают наилучшие условия для акта зрения. Важную роль играет диоптрический аппарат глаза, с помощью которого на сетчатой оболочке получается отчетливое изображение предметов внешнего мира.

Наружные мышцы (4 прямые и 2 косые) делают глаз чрезвычайно подвижным, что обеспечивает быстрое направление взора на тот предмет, который в данный момент привлекает внимание.

Все остальные вспомогательные органы глаза имеют защитное значение. Орбита и веки защищают глаз от неблагоприятных внешних влияний. Веки, кроме того, способствуют увлажнению роговицы и оттоку слезы. Слезный аппарат продуцирует слезную жидкость, которая увлажняет роговицу, смывает с ее поверхности мелкие соринки и оказывает бактерицидное действие.

ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО

Это начальный, периферический отдел зрительного анализатора. Здесь энергия световых лучей преобразуется в процесс нервного возбуждения и начинается первичный анализ попадающих в глаз оптических раздражителей.

Сетчатка имеет вид тонкой прозрачной пленки, толщина которой около зрительного нерва 0,4 мм, у заднего полюса глаза (в желтом пятне) 0,1—0,08 мм, на периферии 0,1 мм. Сетчатка фиксирована лишь в двух местах: у диска зрительного нерва за счет волокон зрительного нерва, которые образованы отростками ганглиозных клеток сетчатки, и у зубчатой линии (оrа serrata), где оканчивается оптически деятельная часть сетчатки.

Оrа serrata имеет вид зубчатой, зигзагообразной линии, находящейся впереди экватора глаза, приблизительно в 7—8 мм от корнеосклеральной границы, соответствуя местам прикрепления наружных мышц глаза. На остальном протяжении сетчатка удерживается на своем месте давлением стекловидного тела, а также физиологической связью между окончаниями палочек и колбочек и протоплазматическими отростками пигментного эпителия, поэтому возможны отслойка сетчатки и резкое снижение зрения.

Сетчатка состоит из 3 нейронов, каждый из которых образует самостоятельный слой. Первый нейрон представлен рецепторным нейроэпителием (палочками и колбочками и их ядрами), второй — биполярными, третий — ганглиозными клетками. Между первым и вторым, вторым и третьим нейронами имеются синапсы.

Глазное дно. Внутренняя поверхность глазного яблока, выстланная оптически деятельной частью сетчатки, получила название глазного дна.

На глазном дне имеются два важных образования - желтое пятно (макулярная область) и диск зрительного нерва. В функциональном и анатомическом отношении оптически деятельная часть сетчатки подразделяется на две части. С функцией центрального зрения (наиболее ясного видения) связана область желтого пятна, особо чувствительная к хроматическим лучам В ней сосредоточены только колбочки.

Число палочек и колбочек, приходящихся на 1 нервное волокно, растет по мере удаления от центра сетчатки, доходя до 100 и более. У новорожденного сетчатка на всем протяжении до зубчатой линии состоит из 10 слоев. Желтое пятно еще не сформировано, поэтому зрение низкое (0,002), но имеются прямая и содружественная реакции на свет, возможно кратковременное слежение за медленно движущимися предметами.

Сетчатка рано начинает дифференцироваться в макулярной области, ее структурное созревание происходит в течение первых 4—6 мес жизни В макулярной области сетчатка истончается и содержит только 1, 2, 3, 4 и 10-й слои. В связи с дифференцированием макулярной области зрение у ребенка возрастает: к возрасту 2 нед у него появляется способность более длительно фиксировать взгляд на больших предметах. Ко 2-му месяцу появляется бинокулярная фиксация взора, к 6—8 мес дети различают простые геометрические фигуры. К 3 годам острота зрения равна 1,0 у 10% детей, к 7 годам - у 55% , к 14 годам — у 90% подростков.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Диск зрительного нерва — область, в которой сходятся волокна ганглиозных клеток сетчатки, образуя зрительный нерв. Отсутствие в этом месте палочек и колбочек обусловливает слепое пятно Диск является началом зрительного нерва, который представляет собой белое вещество мозга и так же, как мозг, заключен в оболочки, являющиеся продолжением мозговых оболочек.

Пространство между оболочками заполнено спинномозговой жидкостью. Диск зрительного нерва выглядит как четко очерченный бледно-розовый овал диаметром 1,5—1,8 мм, расположенный на 4 мм назальнее желтого пятна. Из него выходит центральная артерия сетчатки в сопровождении соответствующей вены. Артериальные ветви по сравнению с венами более красные, светлые и тонкие. Отношение диаметра артерий к диаметру вен в норме равняется у взрослых 2:3, у детей до 10 лет — 1 2.

• зрительный нерв;
  
• хиазму, в которой внутренние волокна и объединяются оба зрительных нерва.
  
• зрительный тракт;
  
• наружные коленчатые тела, зрительную лучистость и оптический центр восприятия, расположенный в fissura calkarina.
  

Уровень повреждения зрительного пути хорошо определяется по изменению полей зрения (рис. 7).

Сетчатка лежит на хориоидее, части сосудистой оболочки, которая выстилает внутреннюю поверхность наружной капсулы.

Глаза. Только в передней части глазного яблока, в области роговицы, сосудистая оболочка не примыкает к наружной оболочке, вследствие чего между роговицей и передней частью сосудистого тракта — радужкой образуется пространство — передняя камера глаза.?

Сосудистая оболочка (2-я оболочка глаза) имеет ряд особенностей строения, что обусловливает трудности в определении этиологии заболеваний и лечении.
Задние короткие цилиарные артерии (числом 6-8), пройдя через склеру вокруг зрительного нерва, распадаются на мелкие ветви, образуя хориоидею.

Задние длинные цилиарные артерии (числом 2), проникнув в глазное яблоко, идут в супрахориоидальном пространстве (в горизонтальном меридиане) кпереди и образуют большой артериальный круг радужки. В его образовании участвуют и передние цилиарные артерии, которые являются продолжением мышечных ветвей глазничной артерии.

Мышечные ветви, снабжающие кровью прямые мышцы глаза, идут вперед по направлению к роговице под названием передних цилиарных артерий. Немного не доходя до роговицы, они уходят внутрь глазного яблока, где вместе с задними длинными цилиарными артериями образуют большой артериальный круг радужки.

Эти два бассейна соединяются через короткие возвратные вето, функционально малозначимые. Вследствие этого нередко наблюдаются изолированные заболевания (воспаление) переднего отрезка сосудистой оболочки — ирит, иридоциклит и заднего отрезка — хориоретинит. Лишь при мошной инфекции воспаление может захватить всю сосудистую оболочку (панувеиты). Разобщение этих бассейнов наблюдается при ретинопатии недоношенных.

Сосудистый тракт почти полностью состоит из артериол. Как известно из физиологии, артериолы реагируют на любые эндо- и экзогенные факторы изменением тонуса. Возможно, эта высокая чувствительность сосудистого тракта лежит в основе его участия во многих процессах и позволяет диагностировать общие заболевания по радужке (иридодиагностика).

Остов сосудистой оболочки включает в себя много протеиновых и мукополисахаридных структур. Эти структуры и обилие ретикулярной ткани служат основой, на которой развиваются практически любые аллергические процессы. Аллергическим реакциям способствует также повышенная проницаемость гематоэндотелиального барьера, поэтому атлергены и антитела легко проникают из крови в ткани глаза.

Кровоток в хориоидее замедлен. Если сравнить просвет сосудов, приносящих и уносящих кровь из глаза, то сосудистая оболочка представляется своеобразным «отстойным бассейном», так как кровоток в ней резко замедлен. Внутриглазное давление также препятствует оттоку крови из глаза. В связи с этим в сосудистом тракте оседают и развиваются возбудители многих инфекций.

Строение хориоидеи секторальное- каждая ветвь задних коротких сосудов формирует и питает свой сектор. Сосуды имеют ограниченное количество анастомозов между собой, поэтому возможно развитие процессов в одном секторе (гранулематозные увеиты).

Если в обычном капилляре эритроцит проходит с трудом, значительно деформируясь, то в хориокапилляре он мчится со скоростью курьерского поезда, и кровоток в хориокапилляре довольно интенсивен Фенестрирование стенки хориокапилляров приводит к тому, что хориоидея открывается к сетчатке «лужами» крови.

Проникновению крови в сетчатку препятствует внутренняя мембрана - мембрана Бруха, функцию которой приравнивают к функции почек. Она способствует избирательном} проникновению питательных веществ в сетчатку и выведению шлаков из сетчатки Повреждение мембраны Бруха приводит к отеку сетчатки, нарушению ее питания, развитию дегенеративных изменений, увеопатий.

Поступление крови в хориоидею избыточное, значительно превосходящее потребность глаза. Хориоидальный кровоток составляет 1200 мл/100 г ткани в минуту. Подтверждением этому служит малый перепад парциального давления кислорода в крови, притекающей (артериальной) и оттекающей (венозной) из глаза. Из глаза вытекает практически артериальная кровь.

Большое содержание кислорода в крови и чувствительные к нему структуры в сетчатке (большое количество ненасыщенных аминокислот) при большом потоке крови в хориоидее приводят к возможности их повреждения кислородом (перекисное окисление) при различных неблагоприятных условиях (в кислородных кувезах, при избыточном освещении).

Лечение увеитов также сопряжено с трудностями. Положение сосудистой оболочки внутри глаза под защитой склеры и роговицы приводит к тому, что в этиологии увеитов ведущую роль играют эндогенные факторы. Внутривенное введение лекарственных средств оказывается малоэффективным, так как гемофтальмический барьер резко ограничивает поступление препаратов в глаз.

Сосудистая оболочка состоит из радужки, цилиарного тела и хориоидеи. Каждый отдел имеет свое назначение.
Хориоидея составляет задние 2/3 сосудистого тракта. Ее цвет темно-бурый или черный, что зависит от большого количества хроматофоров, протоплазма которых богата бурым зернистым пигментом меланином.

Большое количество крови, содержащееся в сосудах хориоидеи, связано с ее основной трофической функцией — обеспечивать восстановление постоянно распадающихся зрительных веществ, благодаря чему фотохимический процесс поддерживается на постоянном уровне. Там, где кончается оптически деятельная часть сетчатки, сосудистая оболочка также меняет свою структуру и хориоидея превращается в цилиарное тело. Граница между ними совпадает с зубчатой линией.

Цилиарное, или ресничное, тело имеет форму кольца с наибольшей толщиной у места соединения с радужкой благодаря присутствию гладкой мышцы. С этой мышцей связано участие цилиарного тела в акте аккомодации, обеспечивающей ясное видение на различных расстояниях. Цилиарные отростки вырабатывают внутриглазную жидкость, которая обеспечивает постоянство внутриглазного давления и доставляет питательные вещества бессосудистым образованиям глаза — роговице, хрусталику и стекловидному телу.

Атипичный ход сосудов (не радиальный) может быть или вариантом нормы, или, что более важно, признаком неоваскуляризации, отражающей хронический (не менее 3—4 мес) воспалительный процесс в глазу. Новообразование сосудов в радужке называется рубеозом.

Наружная оболочка глазного яблока (3-я оболочка): непрозрачная склера или белочная оболочка и меньшая — прозрачная роговица, по краю которой расположен полупрозрачный ободок — лимб (шириной 1—1,5 мм). Плотность и малая податливость склеры и роговицы обеспечивают сохранение формы глаза.?

Через прозрачную роговицу в глаз проникают лучи света. Имеет эллипсоидную форму с вертикальным диаметром 11 мм и горизонтальным 12 мм, средний радиус кривизны равен 8 мм. Толщина роговицы на периферии 1,2 мм, в центре до 0,8 мм. Передние цилиарные артерии отдают веточки, которые идут к роговице и образуют по лимбу густую сеть капилляров — краевую сосудистую сеть роговицы.

В роговицу сосуды не заходят. Она также является главной преломляющей средой глаза. Отсутствие внешней постоянной защиты роговицы компенсируется обилием чувствительных нервов, вследствие чего малейшее прикосновение к роговице вызывает судорожное смыкание век, чувство боли и рефлекторное усиление мигания со слезотечением.

Роговица имеет несколько слоев и снаружи покрыта прекорнеальной пленкой, которая играет важнейшую роль в сохранении функции роговицы, в предотвращении ороговевания эпителия. Прекорнеальная жидкость увлажняет поверхность эпителия роговицы и конъюнктивы и имеет сложный состав, включающий секрет ряда желез: главной и добавочной слезной, мейбомиевой, железистых клеток конъюнктивы.

Прекорнеальная пленка состоит из 3 слоев (рис 9). Первый слой прилежит к эпителию роговицы и называется муциновым слоем. Благодаря ему прекорнеальная пленка прочно удерживается на роговице, он сглаживает все микронеровности эпителиатьной поверхности, обеспечивая характерный для роговицы зеркальный блеск. Однако муциновый слой быстро утрачивается при снижении продукции муцина.

Второй, водянистый слой имеет толщину до 7 мкм и состоит из электролитов и мукопротеидов. Этот непрерывно обновляющийся слой обеспечивает доставку к эпителию питательных веществ и газообмен, удаление метаболитов и слущивающихся эпителиальных клеток.

• эпителий многослойный плоский неороговевающий, продолжение эпителия конъюнктивы;
  
• боуменова оболочка — тонкая бесструктурная неэластичная ткань толщиной 0,01—0,02 мм с тонкими канальцами, в которых проходят нервы из стромы в эпителий. Она хорошо сопротивляется повреждениям и плохо — инфекции. После повреждения не регенерирует, остаются нежные помутнения по типу облачка;
  
• строма — собственная ткань роговицы, состоящая из наслоенных друг на друга соединительнотканных пластин, склеенных межуточным веществом. Между пластинами лежат многоотростчатые фиксированные клетки, расположенные параллельно и не мешающие прозрачности роговицы. Это самый массивный слой толщиной до 0,5 мм, плохо регенерирует, сохраняя более интенсивные помутнения;
  
• десцеметова оболочка — гомогенная, тонкая (0,004—0,005 мм), производное эпителия, эластичная, устойчивая к инфекции и повреждению, регенерирует. Она легко отслаивается от стромы и становится складчатой. В области лимба боуменовой и десцеметовой оболочек нет;
  
• эндотелий, или внутренний эпителий, толщиной 0,004—0,005 мм, слой крупных плоских клеток с большим ядром. Регенерирует плохо. Роговица очень гидрофильна: 1 г ее вещества способен поглотить до 4 г воды, но эндотелий, как помпа, отсасывает воду из роговицы. Повреждение эндотелия приводит к проникновению воды в роговицу, ее отеку, расстройству питания.
  

Слои роговицы эмбриологически и анатомически многообразны: эпителий и боуменова оболочка связаны с конъюнктивой, строма — со склерой, десцеметова оболочка и эндотелий — с сосудистым трактом.

Склера (tumka fibrosa) — непрозрачная, плотная фиброзная, бедная клеточными элементами и сосудами часть наружной оболочки глаза, занимающая 5/6 ее окружности. Она имеет белый или слегка голубоватый цвет, ее иногда называют белочной оболочкой.

Радиус кривизны склеры равен 11 мм, сверху она покрыта надсклеральной пластинкой — эписклерой, состоит из собственного вещества и внутреннего слоя, имеющего коричневатый оттенок (бурая пластинка склеры) (рис. 11). Строение склеры приближается к коллагеновым тканям, так как она состоит из межклеточных коллагеновых образований, тонких эластических волокон и склеивающей их субстанции.

Между внутренней частью склеры и сосудистой оболочкой имеется щель — супрахориоидальное пространство. Снаружи склера покрыта эписклерой, с которой соединена рыхлыми соединительнотканными волокнами. Эписклера является внутренней стенкой тенонова пространства.

Впереди склера переходит в роговицу, это место называется лимбом. Здесь находится одно из наиболее тонких мест наружной оболочки, поскольку ее истончают структуры дренажной системы, интрасклеральные пути оттока.

В заднем отделе склеру прободает зрительный нерв. Это второе самое тонкое место в наружной оболочке глаза представлено тонкой решетчатой пластинкой (lamina cribrosa), через которую проходят волокна зрительного нерва и сосуды сетчатки. 2/3 толщины склеры переходит в оболочку зрительного нерва и только 1 /3 (внутренняя) образует решетчатую пластинку.

Склера в разных местах пронизана проходящими в глаз артериями, нервами и входящими венами. У заднего полюса вблизи зрительного нерва через нее проходят задние длинные и короткие цилиарные сосуды и нервы. У экватора в сильно скошенном направлении выходят 4—6 вортикозных вен. В переднем отделе, между местами прикрепления прямых мышц и лимбом, проникают передние цилиарные артерии и вены. По ходу этих каналов возможен рост опухоли.

ВНУТРЕННЕЕ ЯДРО ГЛАЗА
Второй по силе преломляющей средой глаза является хрусталик. Он имеет форму двояковыпуклой линзы, эластичен, прозрачен. В области экватора нему прикрепляются тонкие волокна, идущие от цилиарного тела, — циннова связка камеры представляет ее угол, через который влага передней камеры уходит из глаза.

Между задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика расположена задняя камера глаза Камеры глаза соединяются между собой через зрачок Обмен влаги происходит в них непрерывно, хотя и очень медленно Из угла передней камеры жидкость через трабекулу попадает в шлеммов канат, а затем через водянистые вены — в передние цилиарные вены (рис 12).

Пространство позади хрусталика заполнено стекловидным телом, которое содержит 98% воды, немного белка и солей. Несмотря на такой состав, оно не расплывается, так как имеет волокнистую структуру и заключено в тончайшую оболочку.

Стекловидное тело прозрачно. По сравнению с другими отделами глаза оно имеет самый большой объем и массу 4 г, а масса всего глаза равна 7 г.

Глазное яблоко имеет почти шаровидную форму, помещается в глазнице (или орбите) на жировой клетчатке, от которой оно отделено тонкой соединительнотканной теноновой капсулой. Жировая клетчатка служит как бы подушкой для глаза, предохраняющей его от резких сотрясений: в ней проходят суды, нервы и мышцы.

Глазное яблоко снабжается кровью из глазной артерии — ветви внутренней сонной артерии. Глазная артерия проникает в глазницу вместе со зрительным нервом. В глазнице артерия распадается на ряд ветвей, главными из которых являются центральная артерия сетчатки, мышечные артерии, задние длинные и короткие цилиарные артерии, а также слезная и медиальная артерии век.

Кровоснабжение сетчатки осуществляется системой центральной артерии сетчатки. Она отходит от глазной артерии, проникает в толщу зрительного черва и идет по его оси. На диске зрительного нерва артерия делится на верхнюю и нижнюю ветви, каждая из которых разделяется на височную и носовую артерии. Капилляры сетчатки относятся к концевым сосудам без анастомозов.

Отток крови из сосудистого тракта осуществляется по системе вортикозных вен. Вены сетчатки соответствуют артериям, причем каждая артерия сопровождается только одной веной.

Выйдя из нерва, центральная вена сетчатки впадает в верхнюю глазничную вену или. чаше, уходит в полость черепа, где впадает непосредственно в sinus cavernosus. Главным коллектором крови всего глаза и глазницы является верхняя глазничная вена.

Она сопутствует глазничной артерии и уходит из глазницы через верхнюю глазничную щель, после чего впадает в sinus cavernosus. Нижняя орбитальная вена проходит по нижней границе внутренней стенки глазницы и соединяется с верхней глазничной веной.

Ткани глаза иннервируются длинными и короткими цилиарными нервами, содержащими чувствительные, трофические, двигательные и вазомоторные волокна, полученные от ветвей тройничного и глазодвигательного нервов и сплетения сонной артерии.

В глазнице к длинным и коротким цилиарным нервам присоединяются симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии, не входящие в цилиарный узел. Короткие цилиарные нервы распределяются в сосудистом тракте, причем в хориоидее чувствительных нервов нет (при хориоидитах отсутствует боль), а симпатические волокна, присоединившиеся в глазнице, иннервируют дилататор радужной оболочки.

Длинные цилиарные нервы вместе с короткими нервами образуют густое нервное сплетение в цилиарном теле и по окружности роговицы. От этого сплетения идут чувствительные и трофические нервы в роговицу. В нее проникают и волокна от нервного сплетения в цилиарном теле, от которого идут также ветви в радужку. При патологических процессах в одной из оболочек, например в роговице, происходят изменения и в радужке и цилиарном теле, возникают болевой синдром, светобоязнь.