Грибковые заболевания кожи век

Описание

↑ Этиология

Заболевания кожи век могут вызвать различные грибы.

• Актиномикоз — наиболее частая форма глубокого псевдомикоза. Возбудитель — Actinomyces sрр. (грибы лучистые).

• Бластомикоз — хронический глубокий микоз. Возбудитель — Blastomyces sрр. (дрожжевые паразитические грибы).

• Кандидоз век (поверхностный кандидоз) — заболевание, вызываемое условно-патогенными дрожжеподобными грибами рода рода Candida (наиболее часто Candida albicans).

• Фавус (парша). Возбудитель антропонозный гриб Trichophyton schonleinii.

• Споротрихоз. Возбудитель - паразитический гриб рода Sporotrichum.

• Трихофития. Возбудитель антропофильные грибы рода Trichophyton.

↑ ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез зависит от возбудителя заболевания.

• Актиномикоз. В зависимости от пути внедрения инфекции в кожу различают первичный и вторичный актиномикоз. При первичном актиномикозе происходит экзогенное инфицирование (через повреждения кожного покрова), при вторичном актиномикозе возбудитель попадает в ножу из других поражённых органов контактным или лимфогематогенным путём.

• Бластомикоз. Поражение кожи при бластомикозе могут быть как первичным - при попадании возбудителя через микротравмы, так и вторичным - при гематогенном диссеминировании.

• Кандидоз. При кандидозе кожи и ногтей основным звеном в патогенезе является нарушение барьерной функции кожи. Как и большинство форм кандидоза, поверхностный кандидоз относят к эндогенным инфекциям с источником возбудителя в организме самого больного. Основным фактором в развитии кандидоза является фоновое состояние или заболевания организма, при которых условно-патогенные возбудители приобретают патогенные свойства. К ним относят эндокринопатии, первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, аутоиммунные процессы, заболевания, связанные с плохой экологической средой, следствие антибиотикотерапии и др.

• Фавус. Веки вовлекаются в процесс обычно вторично, после поражения кожи волосистой части головы. Предрасполагающий фактор — ослабление организма в результате хронических заболеваний, различного рода интоксикаций, неполноценного и недостаточного питания. Встречается в любом возрасте.

• Споротрихоз развивается при проникновении гриба в организм через поврежденную кожу, а также через дыхательные пути и ЖКТ. Распространение инфекции в организме происходит с током лимфы и крови.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

• Трихофития. При антропофильной трихофитии заражение происходит при контакте с больным человеком, а также его вещами (головными уборами, расчёсками, ножницами, постельными принадлежностями и др.). Возможна передача возбудителя в парикмахерских, детских садах, интернатах, школах. Наибольшую опасность представляют больные со свежими поражениями кожного покрова. Заболеванием чаще страдают дети.

↑ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина различна и зависит от возбудителя заболевания.

• Актиномикоз. В наружном или внутреннем углу века при наиболее частой узловатой (узловато-гуммозной) форме образуются глубокие плотные малоподвижные безболезненные ограниченные инфильтраты, которые со временем приобретают синюшно-красную окраску, абсцедируют и вскрываются несколькими узкими свищами. Процесс протекает хронически с рубцеванием старых и образованием новых свищей и дочерних очагов. Бугорковая форма актиномикоза кожи отличается более поверхностным расположением мелких полушаровидных очагов. Язвенные формы актиномикоза кожи возникают при обширном абсцедировании узловатых инфильтратов с образованием неправильных язв, имеющих мягкие синюшные подрытые края и неровное дно с некротическим налётом и вялыми грануляциями. Актиномикоз чаще локализуется в подчелюстной и крестцово-ягодичной областях.

• Бластомикоз век проявляется развитием папул и язв, напоминающих карциноматозные. Язвенный процесс приводит к деформации век. Регионарные лимфатические узлы всегда увеличены. Нередко встречаются поражения ЦНС, лёгких, ЖКТ.

• Кандидоз. У больных, страдающих кандидозом, кожа век отёчна, гиперемирована, покрыта маленькими пустулами, которые вскрываются с образованием эрозий. Вследствие периферического роста эрозии быстро увеличиваются в размере и сливаются, образуя обширные участки поражения неправильной формы блестящие очаги тёмно-красного цвета с бордовым оттенком, влажной поверхностью и белой полоской отслаивающегося эпидермиса по периферии. Вокруг крупных очагов образуются свежие мелкие эрозии (отсевы).

• Фавус век начианется с появления красных папул с чешуйками (чаще на коже верхнего века). Папулы располагаются у входа в волосяные мешочки, поэтому они пронизаны пораженными волосками, которые становятся тонкими, сухими, тусклыми и как бы запылёнными. Патогномоничным признаком является скутула (щиток) - своеобразная корка жёлто-серого цвета с приподнятыми краями, что придает ей сходство с блюдечком; из центра выстоят волосы.

Скутулы увеличиваются в размерах, сливаются, образуя обширные очаги с фестончатыми контурами. Состоят из скоплений элементов гриба, клеток эпидермиса и жирового детрита. При попытке удаления скутулы она начинает кровоточить. В дальнейшем корочка отпадает, кожа под ней, как правило, не изменена. В некоторых случаях остаются рубцы.

• Споротрихоз. На коже век, чаще всего у ресничного края, появляются медленно растущие узлы фиолетового цвета, напоминающие халазионы. В дальнейшем узлы распадаются с образованием свищей и выделением жёлто-серого гноя. Узлы могут быть пронизаны множественными свищевыми ходами и напоминать сифилитическую гумму или туберкулёзный очаг. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, возможен переход процесса с кожи век на конъюнктиву век и ткани глазницы. Как правило, поражению век предшествует инфицирование слизистой оболочки рта.

• Трихофития. Различают поверхностные и глубокие трихофитии. Изолированное поражение век бывает редко. Морфологически трихофития век представляет собой фолликулит. Края век гиперемированы, отёчны, содержат мелкие пустулы, покрытые желтоватыми корочками. Некоторые участки век лишены ресниц, на других они обломаны и выступают на краю века в виде чёрных точек. На ресницах - налёт, состоящий из спор. Поверхностная трихофития на гладкой коже века выглядит в виде приподнимающихся дисков с двумя зонами - периферической валикообразной и центральной запавшей, шелушащейся. При глубокой форме трихофитии развиваются фолликулярные абсцессы (мягкие красные, покрытые коркой и пронизанные свищевыми содами грануляции). В исходе заболевания может нарушаться рост ресниц.

↑ ДИАГНОСТИКА

Диагноз выставляют на основании жалоб, анамнеза, клинической картины и лабораторных исследований.

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо учитывать:

• длительность симптомов;

• одно- или двусторонность поражения;

• наличие ранее перенесённых или сопутствующих общих заболеваний (пневмонии, менингита, СД и др.), а также длительной антибиотикотерапии.

Физикальное обследование

Физикальное обследование включает:

• наружный осмотр (кожу вокруг глаза: век, конъюнктивы):

• биомикроскопию (переднего и заднего краёв век, ресниц, тарзальной и бульбарной конъюнктивы, роговицы).

Лабораторные исследования

Назначают следующие лабораторные исследования:

• микробиологическое исследование гноя, отделяемого свищевых ходов при споротрихозе, скутул при фавусе;

• специфические серологические реакции (Манту, Вассермана) для дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика



Дифференциально-диагностический ряд зависит от этиологии заболевания.

• Актиномикоз дифференцируют с туберкулёзным поражением кожи век, сифилитическими гуммами, атеромой и халазионом.

• Бластомикоз следует дифференцировать с карциномой век.

• Кандидоз дифференцируют с ячменём, халазионом и экземой кожи век.

• Фавус необходимо дифференцировать с импетиго и герпетическими высыпаниями.

• Споротрихоз дифференцируют:

? в начале заболевания - с халазионом, синдромом Нонне-Милроя—Мейжа (наследственной болезнью, характеризующейся сочетанием трофедемы лица и конечностей с низким ростом, гипогонадизмом, психической и физической отсталостью);

? на стадии свищей — с сифилитическим и туберкулёзным поражением.

• Трихофитию следует дифференцировать с туберкулёзным и сифилитическим поражением, а также с фавусом.

Показания к консультации других специалистов

Лечение грибковых заболеваний проводят совместно с дерматовенерологом.

Пример формулировки диагноза

Грибковое поражение кожи век.

↑ ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Лечение направлено:

• на устранение причины заболевания или достижение стойкой ремиссии;

• на предупреждение осложнений (абсцесса, флегмоны, трихиаза, деформации краёв век, хронического конъюнктивита, кератита и др.).

Показания к госпитализации

Больных госпитализируют при развитии осложнений (кератита, абсцесса, флегмоны и др.)

Медикаментозное лечение

Общие принципы

• При актиномикозе проводят:

? вскрытие и выскабливание абсцесса;

? антибактериальную терапию;

? обработку поражённых участков кожи антисептиками;

? терапию иммуномодуляторами (используют стабилизированный фильтрат культуральной жидкости самолизирующихся актиномицетов).

• При бластомикозе, кандидомикозе, фавусе, споротрихозе и трихофитии назначают:

? противогрибковые препараты:

? обработку поражённых участков кожи антисептиками.

Применяют следующие ЛС.

• Антибактериальные препараты:

? пенициллины: бензилпенициллина натриевая соль по 250 000 ЕД внутримышечно 4 раза в день или ампициллин внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки за час до еды или внутримышечно по 0,5-1,0 г 4-6 раз в сутки 5-14 дней; или

? антисептики: 1% спиртовой раствор бриллиантового зелёного или 2% раствор калия йодида; или 1% спиртовой раствор метилтиониния хлорида на поражённые участки 1-2 раза в сутки.

• Противогрибковые препараты.

? Амфотерицин В применяют внутривенно, ингаляционно и место (в виде мази) при актиномикозе, бластомикозе, кандидомикозе и споротрихозе.

? Внутривенно. Для определения переносимости начальная доза для внутривенно введения составляет 100 мкг/кг массы тела. Дозу устанавливают индивидуально в зависимости от характера заболевания, эффективности терапии и переносимости: средняя доза 250 мкг/кг, при необходимости (и хорошей переносимости) возможно увеличение суточной дозы до 1 мг/кг. Назначают через день или 2 раза в неделю. Продолжительность курса лечения зависит от тяжести и локализации процесса, длительности заболевания и составляет не менее 4-8 нед (во избежание рецидивов).

? Ингаляционно. Раствор готовят непосредственно перед употреблением из расчета 50 000 ЕД на 10 мл стерильной воды для инъекций. Ингаляции продолжительностью 15-20 мин проводят 1-2 раза в сутки. При использовании ингаляторов, работающих только на вдохе, разовую дозу уменьшают до 5 мл (25 000 ЕД). Курс лечения составляет 10-14 дней, курс повторяют через 7-10 дней.

? Местно. Мазь наносят тонким слоем на поверхности очагов поражения 1-2 раза в сутки (до 4 раз). Курс лечения — не менее 10 дней.

? Тризеофульвин назначают при фавусе и трихофитии внутрь во время или после еды, за один или несколько приёмов. Суточная доза для взрослых составляет 500 мг. для детей - 10 мг/кг; при тяжёлых микозах дозу увеличивают. Продолжительность лечения при тяжёлых микозах — до 12 мес.

? Бифоназол применяют в виде 1% мази на кожу век 1-3 раза в сутки.

• Иммуномодуляторы: стабилизированный фильтрат культуральной жидкости самолизирующихся актиномицетов внутримышечно по 2-3 мл 2 раза в сутки (20-25 введений); проводят 3-5 курсов с интервалом 1-2 мес.

Длительность терапии и выбор ЛС определяют индивидуально, в зависимости от скорости купирования воспалительных явлений. Глазной лекарственной формы противогрибковых препаратов нет, поэтому для закапываний её готовят ех tempore

Хирургическое лечение

Вскрытие и выскабливание абсцесса при актиномикозе.

Примерные сроки нетрудоспособности

Зависят от этиологии микоза и его локализации.

Дальнейшее ведение

Наблюдение в дерматовенерологическом диспансере по месту жительства.

↑ ПРОГНОЗ

В исходе грибковых заболеваний кожи век возможно формирование рубцовых изменений век, а также нарушение роста бровей при фавусе.

---

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.