Общие закономерности рефрактогенеза

Описание

↑ Возрастные изменения оптической системы глаза

Начало изучению оптического аппарата на живом глазу было положено Гельмгольцем, который в 1855 г. предложил метод, основанный на измерении размеров изображений, отраженных от поверхностей роговицы и хрусталика. Хотя офтальмометр Гельмгольца был еще несовершенен и работа с прибором была связана с большими трудностями, использованный в нем так называемый катоптрический принцип лег в основу и других методов изучения оптического аппарата глаза, предложенных впоследствии.

С появлением в 1881 г. офтальмометра Жаваля измерение радиуса кривизны роговицы заметно упростилось. В 1890 г. был разработан офтальмофакометрический метод Чернинга, вследствие чего стало несколько более доступным и измерение радиуса кривизны поверхностей хрусталика. В 1935 г. Финчем предложил фотографический метод измерения расстояний между роговичными и хрусталиковыми изображениями от светящихся предметов. Более точным и удобным является разработанный в 1945 г. А. И. Дашевским фотоофтальмометрический метод, основанный на другом принципе — измерении фотографических снимков оптических срезов роговицы и хрусталика.

При использовании всех этих методов длину переднезадней оси глаза определяли косвенным путем, зная его общую преломляющую силу, положение задней главной плоскости и рефракцию. В 1938 г. Рештон разработал рентгеноскопический метод определения длины глаза по световому ощущению от рентгеновских лучей при пересечении сетчатки. Этот метод, однако, не получил распространения.

Существенно расширил возможности изучения оптической системы глаза, особенно у детей, метод ультразвуковой биометрии. С помощью ультразвука измеряют длину переднезадней оси глаза, а затем, зная радиус кривизны передней поверхности роговицы и статическую рефракцию глаза, определяют его общую преломляющую силу и преломляющую силу хрусталика по формуле, выведенной Н. Gernet (1963), или более точной формуле, предложенной Ю. З. Розенблюмом и М. Б. Кодзовым (1974).

Несмотря на то что до применения ультразвука методика определения анатомо-оптических показателей глаза постоянно совершенствовалась, она оставалась весьма трудоемкой, и исследование оптического аппарата глаза у достаточно большой группы лиц производили лишь отдельные авторы. Особые трудности возникали при определении анатомо-оптических элементов глаза у новорожденных и детей раннего возраста. Для этого измеряли размеры энуклеированного глаза, а затем, исходя из статической рефракции (обычно не индивидуальной, а средневозрастной), расчетным путем вычисляли величину его оптических элементов. Такие исследования были в буквальном смысле единичными.

За последние 30 лет данные об анатомо-оптических элементах глаз у новорожденных существенно пополнились благодаря использованию метода ультразвуковой биометрии [Альбанский В. Г., 1974, 1976; Ковалевский Е. И., 1969; Gemet Н., 1963, 1964; Luyckx J., 1966; Grignolo A., Rivara А., 1968; Molnar L., 1970; Янков Л., 1982, и др.|. В. Г. Альбанским (1974, 1976) определены анатомо-оптические показатели глаз у 525 новорожденных — 200 доношенных и 325 недоношенных (100 детей I степени недоношенности, 100 — II степени, 100 — III степени и 25 — IV степени). I степень недоношенности была установлена у новорожденных, масса тела которых составила 2001—2500 г, II — 1501—2000 г, III — 1001 — 1500 г и IV степень — у детей до 1000 г. Первое исследование проводили в первый месяц жизни, второе — спустя 3—5 мес после рождения, третье — через год после рождения. Число обследованных доношенных детей и детей с I, II, III и IV степенью недоношенности в возрасте 1 года составило соответственно 55; 34; 29; 14 и 7.

Результаты определения анатомо-оптических показателей глаз у новорожденных и у детей в возрасте одного года представлены в табл. 2.





Следует иметь в виду, что эти показатели у детей и взрослых отличаются вариабельностью и в таблице приведены только их средние величины. При анализе таблицы четко выявляются две важные особенности оптической системы глаз новорожденных. Это прежде всего значительно большая, чем у взрослых, преломляющая сила и роговицы, и хрусталика (58,3 и 30,2 дптр соответственно), что определяет и большую общую преломляющую силу глаза (87,3 дптр). Казалось бы, сильная оптика глаза новорожденных должна обусловить миопическую рефракцию. Между тем типичной рефракцией глаз доношенных новорожденных была гиперметропия, средняя величина которой составила 2,2 дптр. Это объясняется второй особенностью глаз новорожденных — их небольшим размером (длина переднезадней оси 17,3 мм).

Существенные изменения претерпевает оптическая система глаз у детей в течение первого года жизни. Резко уменьшается общая преломляющая сила глаза (с 87,3 до 67,1 дптр) за счет уменьшения преломляющей силы как роговицы (с 58,3 до 51,8 дптр), так и особенно хрусталика (с 30,2 до 18,8 дптр). Уменьшение оптической силы глаза настолько выражено, что удлинение его с 17,30 до 20,47 мм практически не влияет на рефракцию глаза: сохраняется гиперметропия величиной 2,3 дптр.

Для оптической системы глаз недоношенных новорожденных характерны еще большая величина преломляющей силы роговицы, хрусталика и глаза в целом и несколько меньшая длина глаза, чем у доношенных. Более сильная оптика глаза обусловливает сдвиг рефракции в сторону миопии. Эти особенности глаз более выражены по мере перехода от I к IV степени недоношенности. К концу первого года жизни различия анатомо-оптических показателей глаз у доношенных и недоношенных детей существенно уменьшаются. Эти различия тем меньше, чем меньше степень недоношенности.

Данные об анатомо-оптических показателях глаз у лиц разных возрастов (Дашевский А. М., 1956, 1962] представлены в табл. 3 и 4.









Для детей 3—5 лет эти данные получены расчетным путем на основе определения длины энуклеированных глаз и средневозрастной рефракции, для детей старше 5 лет и взрослых — фотоофтальмометрическим методом.

Сопоставление данных, приведенных в этих таблицах, позволяет сделать заключение, что интенсивное увеличение размеров глаза и уменьшение его преломляющей силы продолжаются до 5 лет, а затем резко замедляются. Уже к этому возрасту преломляющая сила глаза приближается к значениям, характерным для взрослых. В дальнейшем она почти не изменяется, происходит только некоторое увеличение размера глазного яблока.

↑ Структура и возрастная динамика статической рефракции глаза

Глаз новорожденного, как правило, имеет гиперметропическую рефракцию [Уткин В. Ф., 1966; Ковалевский Е. И., 1969; Хухрина Л. П., 1970]. По данным разных авторов, средняя величина рефракции глаз у новорожденных широко варьирует — от 1,8 до 3,6 дптр Такие различия объясняются, очевидно, не только вариабельностью самого признака, но и применением неодинаковых методик циклоплегии, большим или меньшим числом недоношенных среди обследованных новорожденных, а также трудностью определения рефракции у детей такого возраста, в связи с чем увеличивается вероятность ошибок при исследовании.

Представление о частоте отдельных видов рефракции глаз в детском и молодом возрасте дает рис. 15,





построенный нами по данным В. Ф. Уткина (1971). Преобладающим видом рефракции в первые годы жизни ребенка является гиперметропия. Так, в возрасте до 3 лет она установлена в 92,8 % всех исследованных глаз. Частота эмметропии и миопии в этот период очень мала — 3,7 и 2 % соответственно. С возрастом распространенность гиперметропии уменьшается, но остается на достаточно высоком уровне, а частота эмметропии и миопии увеличивается.

Особенно заметно увеличивается частота близорукости начиная с 11—14 лет. В возрасте 19—25 лет ее удельный вес достигает 28,7 %. На долю гиперметропии и эмметропии в этом возрасте приходится 31,2 и 39,7 % соответственно. С возрастом уменьшается частота астигматизма в результате перехода его в сферические виды рефракции. Особенно интенсивно этот процесс происходит в дошкольном периоде (Балабанов В. И., 1971; Уткин В. Ф., 1971]. Хотя количественные показатели распространенности отдельных видов рефракции глаз у детей, приводимые разными авторами, заметно варьируют, отмеченную выше общую закономерность изменения рефракции глаз с возрастом подчеркивают все.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Предпринимаются попытки выделить средневозрастные нормы рефракции глаз у детей и использовать этот показатель для решения ряда практических задач. Однако, как показывает статистический анализ [Козорез Л. П., 1974], величина рефракции у детей одного и того же возраста настолько вариабельна, что о таких нормах можно говорить лишь весьма условно.

Итак, с возрастом происходит закономерное усиление рефракции: степень выраженности гиперметропии уменьшается, гиперметропия низкой степени переходит в эмметропию и даже в миопию; эмметропические глаза в части случаев становятся близорукими. Указанная закономерность выявлена на основе анализа результатов однократного обследования большого числа детей (так называемый поперечный срез структуры рефракции) и в принципе правильно отражает общую тенденцию формирования рефракции глаз у детей. Однако, как показывают результаты многократного обследования одной и той же группы детей на протяжении многих лет («продольный срез» структуры рефракции), помимо указанной выше общей тенденции развития рефракции глаз у детей, имеются и некоторые особенности этого процесса, не всегда укладывающиеся в приведенную схему.

При динамическом наблюдении за рефракцией у 733 детей на протяжении 3—5 лет (табл. 5)





выяснилось, что процесс рефрактогенеза значительно сложнее: у одних детей рефракция на протяжении ряда лет не изменяется, у других — усиливается с различной степенью интенсивности, у третьих — даже несколько ослабевает [Козорез Л. П., 1974; Аветисов Э. С. и др., 1976). У 47,1 % всех детей, которых наблюдали с 2 до 7 лет, средняя величина гиперметропии на протяжении всего срока наблюдения находилась в пределах от 1,66±0,04 до 1,79±0,09 дптр. Индивидуальная величина гиперметропии у детей этой группы находилась в пределах от 1,0 до 4,0 дптр. На основании этих данных можно сделать заключение, что примерно у половины детей клиническая рефракция формируется уже ко 2-му году жизни и на протяжении последующих 5 лет практически остается на одном уровне.

При анализе динамики рефракции у 32,6 % детей, у которых она усиливалась, т.е. степень гиперметропии уменьшалась, было отмечено, что в возрасте 2 лет средняя величина гиперметропии в этой группе была несколько больше (2,14±0,059 дптр), чем у детей, у которых величина рефракции оставалась постоянной. Индивидуальная величина гиперметропии колебалась от 1,5 до 4,0 дптр и выше. В этой группе ежегодное усиление рефракции составило в среднем 0,16 дптр. В возрасте 7 лет средняя величина гиперметропии была равна 1,38±0,049 дптр. Поскольку в возрасте 5, 6 и 7 лет темп усиления рефракции у детей этой группы возрастал и тенденции к стабилизации рефракции не отмечалось, можно предположить, что данная группа составляет резерв для формирования миопической рефракции в школе.

Особый интерес представляет группа детей (20,3 %), у которых было отмечено ослабление рефракции. В возрасте 2 лет у них была выявлена более низкая средняя величина гиперметропии — 1,53±0,1 дптр. Индивидуальные величины ее находились в пределах от 0,5 до 2,5 дптр. Отличительной чертой формирования рефракции в данной группе было увеличение степени гиперметропии в 3, 4 года и 5 лет в среднем на 0,2 дптр. К 6-му году процесс ослабления рефракции замедлялся. Судя по тому, что в 6 лет величина гиперметропии составляла в среднем 2,26±0,075 дптр, можно предположить, что ослабление рефракции в этот период практически прекращалось. Очевидно, у детей данной группы имеется особый тип формирования рефракции, когда процесс ослабления преломляющей силы оптики глаза опережает процесс его удлинения.

Судя по данным «продольного среза» структуры рефракции у детей школьного возраста [Коган А. И., 1968; Балабанов В. И., 1971; Шевцов В. Г., 1977; Hirsch M. J., 1964], более чем у половины из них (52,7 %, по данным В. Г.Шевцова, и 51,5 %, по данным В И. Балабанова) за период наблюдения в течение 3—5 лет рефракция оставалась стабильной. Ослабление рефракции, т.е. увеличение степени гиперметропии, в процессе наблюдения отмечалось лишь у некоторых обследованных (по данным А. И. Когана, у 4 из 393 человек). По сравнению с дошкольниками несколько большим было относительное число детей, у которых рефракция за период наблюдения усиливалась. Среди лиц с гиперметропией относительное число случаев усиления рефракции было наибольшим (57,7 %) в период обучения с 3-го по 4-й класс, у лиц с миопией и эмметропией — в период обучения с 4-го по 7-й класс (86,7 %) и с 5-го по 8-й класс (34,6 %) соответственно (В. Г. Шевцов).

Развитие рефракции в детском возрасте представлено на рис. 16 [Аветисов Э. С. и др., 1976].





Как видно из рисунка, помимо приближения средней рефракции к эмметропии, происходит уменьшение ее вариабельности.

Общая тенденция изменения средней величины рефракции, начиная с рождения и кончая возрастом 70 лет, отчетливо видна на рис. 17 [Sachsenweger R., 1971].





На этой схеме можно выделить две фазы гиперметропизации глаза, т.е. ослабления статической рефракции, — в раннем детстве и в период с 30 до 60 лет, и две фазы миопизации глаза, т.е. усиления рефракции, — во втором и третьем десятилетиях жизни и после 60 лет.

Механизм указанных возрастных изменений рефракции недостаточно изучен. Высказано предположение, что они обусловлены либо ослаблением преломляющей способности хрусталика, либо уплощением роговицы. Не исключается также и возможность комбинированного влияния обоих этих факторов [Schober Н., 1964]. Причиной ослабления преломляющей способности хрусталика считают дегидратацию его вещества, которая приводит к уменьшению показателя преломления и увеличению радиуса кривизны передней и задней поверхностей хрусталика, т.е. к его некоторому уплощению. Что касается уплощения роговицы, то данные об этом весьма противоречивы. Среди возможных причин гиперметропизации глаза в пожилом возрасте называют также уменьшение величины глазного яблока вследствие инволюционных изменений склеры, уплотнение хрусталиковой капсулы и увеличение диаметра хрусталика. Все эти данные нуждаются в проверке. Поскольку при исследованиях такого рода циклоплегики либо вообще не применяли, либо инсталлировали однократно, не исключена возможность, что увеличение распространенности гиперметропии после 40 лет отчасти является результатом перехода скрытой дальнозоркости в явную.

Что касается сдвига рефракции у лиц старше 60 лет в сторону миопии, то его отмечают не все авторы. Остается открытым вопрос о том, представляет ли собой этот сдвиг закономерную возрастную тенденцию или связан с относительно большим числом среди обследованных лиц с начинающейся катарактой, при которой, как известно, отмечаются набухание хрусталика и увеличение его преломляющей способности.

К характерным особенностям изменений рефракции в пожилом и старческом возрасте относится уменьшение частоты астигматизма прямого типа и увеличение частоты астигматизма обратного типа. Так, по данным F. P. Fischer (1974), в возрасте 5 лет частота астигматизма обратного типа составляет 10 %, а прямого типа — 90 %, в 90 лет — соответственно 80 и 20 %. Указывается, что это явление связано главным образом с изменением формы роговицы и в меньшей степени с изменением формы хрусталика. Относительно патогенетической основы этих изменений приводятся различные гипотетические высказывания: меньшая сопротивляемость роговицы давлению верхнего века, неравномерная тяга наружных прямых мышц глаза, неодинаковые эластические свойства разных участков склеры, неравномерное изменение преломляющей способности ядра хрусталика в разных меридианах и др.

↑ Компонентный анализ рефрактогенеза

Для понимания сложного механизма рефрактогенеза, помимо анализа возрастной динамики оптической системы и рефракции глаза, большое значение имеет изучение вопроса о величине, изменчивости и соотношении компонентов, из которых складывается рефракция глаза, т.е. компонентный анализ рефрактогенеза.

Как известно, статическая рефракция глаза определяется главным образом соотношением двух компонентов — оптического (преломляющая сила оптических поверхностей) и анатомического (длина переднезадней оси). Ряд авторов [Авербах М. И., 1900; Трон Е. Ж., 1929; Дашевский А. И., 1956; Steiger А., 1913; Stenstrom S., 1946, и др.] в исследованиях на большом материале установили, что величина этих компонентов варьирует в широких пределах. Так, по данным Е. Ж. Трона, преломляющая сила роговицы колеблется в пределах от 37,0 до 48,98 дптр, хрусталика — от 12,9 до 33,8 дптр, глаза в целом — от 52,59 до 71,3 дптр, длина оси — от 20,54 до 38,18 мм. Наиболее изменчивы преломляющая сила хрусталика и длина переднезадней оси глаза.

Для изменчивости многих признаков живого организма характерно так называемое нормальное распределение, аналогичное распределению коэффициентов в развернутой формуле бинома Ньютона: в середине вариационного ряда имеется максимальный по величине признак, а по обеим сторонам его симметрично расположены убывающие по величине варианты. Кривая, графически изображающая распределение коэффициентов в биноме Ньютона, носит название биноминальной кривой. Для характеристики степени отклонения эмпирической кривой, полученной в результате конкретного исследования, от теоретической биноминальной кривой пользуются двумя показателями — коэффициентом асимметрии, указывающим на неодинаковую группировку вариант по обе стороны от средней величины, и величиной эксцесса, которая отражает степень несовпадения вершин эмпирической вариационной кривой и биноминальной кривой.

Установлено [Трон Е. Ж., 1947], что вариационные кривые преломляющей силы роговицы (рис. 18),





хрусталика (рис. 19)





и глаза в целом (рис. 20)





совпадают с биноминальной кривой. Исключение составляет длина переднезадней оси глаза: характеризующая ее кривая резко отличается от биноминальной кривой высоким расположением вершин и асимметрией (рис. 21).





Это объясняется тем, что при построении эмпирической кривой учитывают случаи близорукости высокой степени. При исключении их из разработки получается вариационная кривая, хорошо совпадающая с биноминальной кривой. В связи с этим очевидна связь миопии с длиной переднезадней оси глаза.

Несмотря на большую изменчивость анатомо-оптических элементов глаза, у взрослых превалирует рефракция, близкая к эмметропии. В настоящее время средней рефракцией у лиц в возрасте 20—35 лет принято считать гиперметропию 0,75 дптр. Это хорошо видно на гистограмме (рис. 22),





отражающей частоту различных видов рефракции в этой возрастной группе [Stenstrom S., 1946]. Гистограмма представляет собой высоковершинную кривую, пик которой находится в пределах от 0 до +1,0 дптр. На стороне гиперметропии кривая крутая, на стороне миопии — более пологая.

Очевидно, компоненты, из которых складывается рефракция глаза, сочетаются не случайным образом. Имеется высокая обратная корреляция между анатомическим и оптическим компонентами глаза: в процессе его роста и формирования рефракции проявляется тенденция к сочетанию более значительной преломляющей силы оптического аппарата с более короткой переднезадней осью, и наоборот, более слабой преломляющей силы с более длинной осью. Благодаря этому у большинства взрослых людей рефракция приближается к эмметропии (эмметропизация глаза). Эта закономерность, открытая Е. Ж. Троном (1929), была подтверждена затем многими исследователями [Дашевский А. И., 1956; Фридман Ф. Е., Савицкая Н. Ф., 1966; Розенблюм Ю. З., Кодзов М. Б., 1974; Stenstrom S., 1946, и др.]. По их данным, коэффициент корреляции (г) между указанными компонентами лежит в пределах от —0,45 до —0,8.

Некоторые исследователи возражали против такой закономерности [Малиновский А. А., 1955; Hofstetter Н., 1969], считал ее математическим артефактом. Эмметропизацию глаза объясняли просто тем, что в глазу большего диаметра больше и радиусы кривизны оптических поверхностей и, следовательно, меньше их преломляющая сила. Какая наивность! Ведь прежде всего кривизна роговицы не повторяет кривизну склеральной оболочки глаза. Затем глаз представляет собой не простую, а сложную оптическую систему, преломляющая способность которой зависит не только от роговицы, но и от хрусталика. Дальше показано, что радиусы кривизны роговицы и поверхностей хрусталика могут встречаться в любой взаимной комбинации. Наконец, установлено, что при одной и той же величине глаза преломляющая сила его может быть различной.

Тщательный математический анализ всех корреляций между анатомо-оптическими элементами глаза, проведенный С. van Alphen (1961) на материале S. Stenstrwom (1946) и A. Sorsby и соавт. (1961), подтвердил закономерность рефрактогенеза, открытую Е. Ж. Троном.

Особое место в компонентном анализе рефрактогенеза занимает вопрос о значении переднезадней оси глаза в формировании рефракции. С ним тесно связан и вопрос о классификации рефракции глаза. Взяв за основу изменчивость оптического аппарата глаза при эмметропии, Е.Ж.Трон (1947) в своей монографии «Изменчивость элементов оптического аппарата глаза и ее значение для клиники» предложил следующую классификацию аметропий:

• Осевая: преломляющая сила глаза в пределах величин, наблюдающихся при эмметропии; длина оси больше или меньше, чем при эмметропии.

• Рефракционная: длина оси в пределах величин, наблюдающихся при эмметропии; преломляющая сила глаза больше или меньше, чем при эмметропии.

• Смешанного происхождения: как длина оси, так и преломляющая сила глаза находятся вне пределов величин, наблюдающихся при эмметропии.

• Комбинационная: как длина оси, так и преломляющая сила глаза не выходят за пределы величин, наблюдающихся на эмметропических глазах, но взаимная комбинация их иная, чем при эмметропии.

По данным Е. Ж. Трона, частота осевой, рефракционной, смешанной и комбинационной аметропии составила 30; 3,4; 5,6 и 61 % соответственно. На этом основании автор приходит к заключению, что «изменения в длине оси отнюдь не являются причиной, обусловливающей возникновение аметропии». Е. Ж. Трон считает комбинационную аметропию биологическим вариантом, не относящимся к области патологии. Он рассматривает эмметропию и комбинационную аметропию как нечто единое. Исходя из этого, он считает «нормой» рефракцию от + 15,0 до -10,0 дптр (?!).

Приходится удивляться тому, как Е. Ж. Трон, этот крупный авторитет в области рефракции глаза, мог прийти к таким ошибочным заключениям, не только не вытекающим из его фактического материала, но и противоречащим ему. Именно поэтому в другом месте монографии автор, даже находясь в плену своих неправильных умозаключений, вынужден признать, что «длина оси глаза оказывает существенное влияние на рефракцию». Об этом же в сущности свидетельствует и выявленная . Ж. Троном корреляционная зависимость между оптическими и анатомическими компонентами глаза, препятствующая возникновению аметропии. Ведь сам автор показал (см. рис. 21), что дискорреляция между указанными компонентами, приводящая к формированию миопии, связана с осевым компонентом. Очевидно, неправильна сама отправная посылка Е. Ж. Трона: признавая изменчивость анатомо-оптических элементов важнейшим свойством оптического аппарата глаза, он вместе с тем считает «нормальными» только те элементы, которые встречаются при эмметропии. Ведь главное здесь — не величина самих элементов, а их сочетание, рефракция, которую они образуют.

А. И. Дашевским (1956) и его сотрудниками убедительно показано, что нет больших различий в преломляющей силе гиперметропических и миопических глаз, но имеются коренные различия в длине оси. Автор приходит к выводу, что нет рефракционных аметропий, а есть только осевые. А. И. Дашевским введены понятия соразмерных (первичных) и несоразмерных (вторичных) аметропий. Как и Е. Ж. Трон (1947), он обратил внимание на то, что при одной и той же длине оси и одной и той же оптической силе глаза рефракция может быть не совсем одинаковой вследствие изменения положения задней главной плоскости. Сдвиг ее кпереди приводит к оптической миопии, кзади — к оптической гиперметропии (рис. 23).





Величина этих первичных аметропий не превышает, по данным автора, 2,0 дптр. Он считает, что они являются таким же нормальным биологическим вариантом рефракции, как и эмметропия, и возникают в шаровидных глазах в результате нормального их развития. При неблагоприятных факторах внешней и внутренней среды организма форма глаза вместо шаровидной (первичной) становится удлиненной (вторичной), вследствие чего рефракция усиливается, т.е. появляется вторичная рефракция.

A. Sorsby (1957) также рассматривает слабые аметропии (от +4,0 до —4,0 дптр) как нормальные отклонения от эмметропии, вызванные недостаточной корреляцией оптического и анатомического компонентов глаза. В отличие от таких, по терминологии автора, корреляционных аметропий компонентные аметропии, выходящие за эти пределы, относятся к осевым, патологическим. К сожалению, врач не в состоянии различать оптические и осевые аметропии.

Прав М. И. Авербах (1949), который писал: «Отдавая должное известным индивидуальным колебаниям, зависящим от характера преломляющей системы и величин отдельных констант, в общем мы имеем право говорить, что чем клиническая рефракция глаза слабее, тем он короче, чем рефракция сильнее, тем глаз длиннее. Гиперметропический глаз — это короткий, а миопический — это длинный глаз. Конечно, диоптрический аппарат глаза надо изучать, надо уметь его измерять, но еn masse, в клинике так называемая рефракционная аномалия — это теория, математика, осевая же аномалия рефракции — это практика, биология».

В общем аметропии следует рассматривать как результат дискорреляции между оптическим и анатомическим компонентами глаза. В такой дискорреляции в первую очередь «повинна» длина оси глаза, которая более изменчива, чем его преломляющая сила.

К аметропиям в равной степени относят и гиперметропию, и миопию, рассматривая их как отклонения в обе стороны от «нулевой» рефракции — эмметропии. Однако они далеко не равнозначны. Гиперметропия представляет собой нормальную рефракцию растущего глаза. Ее можно считать отклонением от нормы только в тех редких случаях, когда она сопровождается снижением остроты зрения или астенопическими явлениями. Другое дело миопия. Это рефракция, не свойственная человеческому глазу, это всегда отклонение от нормы. Нельзя считать нормальной рефракцию, при которой ясное видение ограничивается только небольшой зоной вблизи от глаза, при которой нельзя видеть мир без очков.

↑ Частота, структура и возрастная динамика миопии

Как уже отмечалось, типичной рефракцией глаз новорожденных является гиперметропия. Однако у небольшой части их встречается миопия. При анализе работ последнего времени по этому вопросу обращают на себя внимание три факта:

• значительные различия в частоте и величине миопической рефракции у новорожденных до и после применения циклоплегических средств;

• относительно высокий уровень частоты близорукости у новорожденных и после циклоплегии, снижающийся к возрасту одного года;

• большая частота близорукости к этому периоду у недоношенных II—IV степени.

Это хорошо видно по результатам определения как средних величин рефракции, так и относительной частоты миопии в указанный возрастной период.

По данным Л. П. Хухриной (1970), частота близорукости у новорожденных до применения циклоплегических средств составила 85,4 %, а после инстилляции 1 % раствора гоматропина резко снизилась, оставаясь, однако, довольно высокой (7 %). Соответствующие изменения претерпела и структура миопической рефракции. Важно отметить, что к концу первого года жизни число детей с близорукостью уменьшилось до 1,4 %. Аналогичное явление отметил и В. Г. Альбанский (1984), причем, в отличие от Л. П. Хухриной, изучавшей структуру по данным «поперечного среза», он обследовал в период новорожденное и в возрасте 1 года одну и ту же группу детей (доношенных и недоношенных). По его данным (табл. 6),





частота близорукости у доношенных детей, составлявшая в период новорожденности 15,7 %, снизилась в возрасте 1 года до 4,5 %. Значительно уменьшилась за этот период частота близорукости и среди недоношенных детей, однако уровень ее к первому году жизни при недоношенности II—IV степени был существенно выше, чем у доношенных детей.

Таким образом, даже при использовании циклоплегических средств миопическую рефракцию у новорожденных выявляют значительно чаще, чем в возрасте 1 года. Очевидно, это объясняется недостаточным эффектом циклоплегических средств из-за недоразвития иннервации цилиарной мышцы, возникновением ее спазма при раздражении глаз ярким светом, а также более сильной преломляющей способностью хрусталика, имеющего более выпуклую форму. У недоношенных эти факторы проявляются в еще большей степени. По мере созревания цилиарной мышцы и уплощения хрусталика влияние этих факторов ослабевает и число детей с миопией уменьшается.

Большую частоту близорукости у недоношенных детей объясняют также тем, что у них сохраняется описанное Ammon выпячивание задневисочного отдела склеры, возникающее у плода на III—VII месяце внутриутробной жизни и исчезающее у доношенных детей ко времени рождения. С уплощением этого отдела у недоношенных в первые недели жизни и связывают переход миопии в эмметропию или гиперметропию. Тем самым подчеркивается осевой характер такой преходящей близорукости у недоношенных детей. Однако этому утверждению противоречат данные, полученные в последнее время, согласно которым длина переднезадней оси глаза у недоношенных детей даже меньше, чем у доношенных. Вместе с тем значение указанного механизма в происхождении истинной врожденной близорукости вполне вероятно.

Таким образом, можно говорить о преходящей рефракционной миопии новорожденных, которая исчезает к концу первого года жизни или несколько позже. Остающееся к этому времени число детей с близорукостью (1,4—4,5 %), очевидно, приближенно отражает истинную частоту врожденной миопии.

Судя по данным литературы, близорукость высокой степени у новорожденных встречается редко. И. Г. Титов (1935), обследовавший 1000 глаз новорожденных после инстилляции 1 % раствора атропина, выявил миопию в 1,0—1,75 дптр у 1,3 % детей, 2,0—3,0 дптр — у 2,7 %, 4,0—8,0 дптр — у 1 %. И. А. Зеленский и А. Н. Клебанская (1954) при обследовании 500 глаз новорожденных после атропинизации обнаружили миопию в 6,0 дптр и более у 0,8 % детей.

При исследовании рефракции у детей с врожденной близорукостью в дошкольном и школьном возрасте высокая ее степень встречается значительно чаще. Так, К. А. Мац (1977) наблюдала 68 детей с врожденной миопией в возрасте от 2 до 10 лет. О врожденном характере близорукости свидетельствовало ее раннее выявление — в возрасте 2—4 лет. Миопия от 3,0 до 6,0 дптр была определена на 46 глазах, от 6,5 до 12,0 дптр — на 50, более 12,0 дптр — на 40.

Относительное увеличение частоты врожденной миопии высокой степени у дошкольников и школьников по сравнению с детьми раннего возраста происходит вследствие ее прогрессирования, связанного, очевидно, со слабостью склеры. Прогноз при прогрессирующей врожденной близорукости неблагоприятный. Вместе с тем нередко встречается и стационарная врожденная миопия, как правило, средней или высокой степени. При такой близорукости, очевидно, действует «нормальный» корреляционный механизм: удлинение глаза в процессе роста сопровождается пропорциональным компенсаторным уменьшением его оптической силы. Благодаря этому и сохраняется первоначальная степень миопии.

Частота близорукости у дошкольников примерно соответствует частоте врожденной близорукости. Следовательно, можно считать, что миопия, выявляемая у детей ко времени поступления в школу, как правило, врожденная. Как правило, но не всегда. В редких случаях встречается и рано приобретенная близорукость, возникающая в дошкольный период. В последнее время отмечается тенденция к некоторому увеличению частоты такой близорукости, что связано, очевидно, с более ранним обучением детей грамоте. Изучение рано приобретенной близорукости, склонной к быстрому прогрессированию, представляет важную задачу.

Обширная литература посвящена вопросу о близорукости у школьников. Начало серьезному изучению этого вопроса было положено Н. Cohn (1867) и Ф. Ф. Эрисманом (1870) [Дашевский А. И., 1962]. Н. Cohn обследовал 10 060 человек и выявил в немецких городских элементарных, т.е. начальных, школах 6,7 %, в реальных училищах 19,7 %, в гимназиях 26,2 % учащихся с близорукостью. Ф. Ф. Эрисман при обследовании 4358 учащихся в 15 санкт-петербургских гимназиях и школах обнаружил гиперметропию у 43,4 %, эмметропию — у 26,0 % и миопию — у 30,2 % детей. Он пришел к выводу, что с увеличением школьного стажа число учащихся с близорукостью увеличивается, а степень ее возрастает. Этот вывод справедлив и в настоящее время.

Работы Н. Cohn и Ф. Ф. Эрисмана определили целый этап в развитии учения о близорукости. Именно после этих работ появился термин «школьная», или «рабочая», миопия. Решающее значение в ее развитии стали придавать зрительной работе на близком расстоянии, особенно при неблагоприятных гигиенических условиях. Близорукость стали рассматривать как проблему прежде всего гигиеническую.

В зарубежных странах сведения о распространенности близорукости в настоящее время малочисленны. Ниже приведена краткая сводка по этому вопросу, заимствованная из монографии J. M. Borish «Клиническая рефракция» (1970). Он обращает внимание на то, что цитированные им авторы располагали неодинаковым по объему материалом, пользовались различными методиками определения рефракции и циклоплегии или вообще ее не применяли. Это не могло не сказаться на величине и достоверности количественных показателей. К сожалению, в книге J. M. Borish не всегда указано, какой возрастной контингент и в каком году был обследован. С учетом изложенного выше и следует рассматривать приводимые ниже данные.

В Англии Ware выявил близорукость у 1 % учеников начальных школ и у 25 % студентов университета. Примерно такую же частоту миопии у студентов (20 %) приводит и Clarke. По данным Witte (1923), Hess и Diederichs (1924), показатель распространенности близорукости в Германии, очевидно, среди взрослого населения составил 13,8 и 27,8 % соответственно.

В Австрии миопия выявлена у 4,5 % обследованных (von Reuss), в Италии — у 15 % (Nicati), во Франции — у 13 % (Szakolsky) и 22 % (Dor), в Швейцарии — у 24 % (Franceschetti, Vogt), в Дании — у 4,99 % (Bleuged), в Швеции — у 11 % (Heinonen) и у 33 % (Nordgren), в Бразилии — у 19,1 % (Machado), в Египте — у 18 % (Meyerhof). В США, по результатам обследования, частота близорукости среди населения в возрасте от 12 до 54 лет составила 25 % (Sperduto и соавт.).

Таким образом, миопия широко распространена во всех развитых государствах мира. В ряде стран частота ее особенно велика. Так, в Японии среди студентов выявлено от 15 % (Tanura) до 70 % (Sato) близоруких, в Китае — от 22,1 до 58 % (Rush) — 70 % (Rasmussen).

Представление о частоте миопии среди школьников в различных местностях бывшего Советского Союза дают данные, приведенные в табл. 7.





При оценке этих данных следует иметь в виду, что работы, из которых они заимствованы, неодинаковы в качественном отношении. Не во всех работах в полной мере соблюдены требования медицинской статистики при изучении заболеваемости. Вследствие этого отобранная часть изучаемых единиц наблюдения не всегда репрезентативна, т.е. с достаточной степенью достоверности отражает совокупность в целом. В указанных работах применены неодинаковые методики определения рефракции, что также могло отразиться на результатах исследования.

Это не мешает, однако, с учетом изложенного выше сделать общий вывод о том, что миопия среди школьников встречается часто, причем уровень ее на различных территориях неодинаков.

В школьном возрасте чаще всего встречается миопия слабой степени — до 3,0 дптр: она обнаружена у 40,7—87,1 % всех обследованных. Относительная частота близорукости средней степени (от 3,5 до 6,0 дптр) составила 8,9—30,8 %, высокой степени (более 6,0 дптр) — 4,0—18,7 % [Ермолаева Л. Г., 1965; Шевцов В. Г., 1977; Телеуова Т. С., 1979]. По мере перехода из класса в класс частота близорукости у школьников возрастает, составляя ко времени окончания школы от 11,4 до 23,7 % [Аветисов Э. С., 1963; Заалишвили А. А., 1971).

Особое значение в структуре миопии имеет ее высокая степень — потенциальная причина инвалидности по зрению. Как уже отмечалось, по данным обследования, на ее долю приходится от 4,0 до 18,7 % случаев близорукости у школьников. Учитывая широкое распространение последней, нетрудно видеть, что за этим относительно невысоким процентом скрывается значительное абсолютное число школьников, имеющих близорукость высокой степени.

Результаты анализа динамики структуры миопии, представленные в отдельных работах [Балабанов В. И., 1971; Сергеева П. А. и др., 1976], свидетельствуют о том, что уровень близорукости высокой степени у учащихся с 1-го по 5—7-й классы остается примерно одинаковым. Очевидно, у них имеется главным образом врожденная миопия. На этом основании сложилось впечатление, что близорукость, возникшая в период школьного обучения, не приводит к инвалидности (это утверждается, в частности, в уже упомянутой статье П. А. Сергеевой и соавт. под риторическим названием «Инвалидизирует ли школьная близорукость?»). Однако это ложное впечатление. Наблюдения многих авторов показывают, что заметное увеличение частоты близорукости высокой степени происходит в старших классах школы, особенно в более позднем возрастном периоде.

Так, Г. С. Семенова и др. (1976) отмечают, что если среди учащихся первых классов дети с близорукостью до 2,0 дптр составляли 5,9 %, до 6,0 дптр — 1,2 % и выше 6,0 дптр — 0,5 %, то среди учащихся выпускных классов — 27,7; 12,8 и 2,7 % соответственно. Таким образом, число лиц с близорукостью высокой степени увеличилось к концу обучения более чем в 5 раз. По наблюдениям В. Ф. Уткина (1966), у дошкольников выявлена миопия только слабой степени. Начиная с 9 лет увеличивалась частота близорукости средней степени, а с 13 лет — и высокой степени. В 16-летнем возрасте в 72,37 % миопических глаз определялась слабая ее степень, в 22,37 % — средняя и в 5,26 % — высокая. В. В. Коваленко (1976) на протяжении 3—5 лет наблюдала 65 школьников с миопией слабой степени (средняя величина ее составила 1,61 дптр). За период наблюдения у всех наблюдавшихся отмечено усиление рефракции. Степень ее усиления колебалась от 0,5 до 7,5 дптр, составляя в среднем 2,48 дптр за весь период наблюдения. По данным О. Г. Левченко (1984), ко времени совершеннолетия (18—24 года) миопия становилась стационарной у 64,8 % обследованных, продолжала прогрессировать у 35,2 % со среднегодичным градиентом от 0,1 до 0,35 дптр. У 7,58 % наблюдавшихся близорукость приобретала упорное прогрессирующее течение с высоким среднегодичным градиентом прогрессирования.

К сожалению, работ, в которых прослеживалась бы динамика близорукости, возникшей в период школьного обучения, в последующие годы вышло очень мало. Однако даже данные, приведенные в этих отдельных работах, отчетливо свидетельствуют о дальнейшем увеличении частоты и выраженности миопии высокой степени. Так, Л. П. Догадова (1983) среди студентов с близорукостью на I курсе медицинского института выявила слабую ее степень у 44 %, среднюю — у 32 % и высокую — у 24 %. На V курсе студенты со слабой степенью близорукости составили 10 %, со средней — 48 % и с высокой — 42 %. Аналогичную тенденцию отметил и Ю. И. Курпан (1983) при обследовании студентов Московского кооперативного института: студенты с близорукостью 4,0—4,5 дптр составили на 1 курсе 56 %, на II — 31 %, на III — 31 %, а со степенью 5,0—6,0 дптр — 44; 69 и 69 % соответственно. Помимо этого, данные литературы [Ферфильфайн И. Л., 1978] показывают, что среди инвалидов по зрению вследствие близорукости примерно у половины имелась врожденная или рано приобретенная ее форма, а у остальных миопия развилась в годы обучения в школе.

Таким образом, на вопрос о том, инвалидизирует ли школьная близорукость (правильнее, близорукость, появившаяся в школьные годы), нужно ответить — да, инвалидизирует, только в более поздний возрастной период. При этом следует, конечно, помнить, что речь идет о прогрессирующей близорукости высокой степени, требующей к себе повышенного внимания в отношении как выяснения механизмов ее развития, так и профилактики прогрессирования и осложнений.

----

Статья из книги: Близорукость | Э. С. Аветисов