Анатомо-оптические, физиологические и функциональные особенности глаз при миопии │ Часть 1

Описание

↑ Анатомо-оптические особенности

При близорукости анатомо-оптические показатели глаз и соотношения между ними имеют ряд особенностей. Знание их позволяет лучше понять закономерности формирования миопической рефракции и сущность клинических проявлений миопии.

Детальная характеристика анатомо-оптических элементов глаз при миопии содержится в ряде работ. Количество их особенно возросло после того, как для измерения этих элементов начали применять ультразвук. Хотя приводимые в разных работах количественные показатели несколько различаются, что связано, очевидно, с вариабельностью величин анатомо-оптических элементов глаз и неодинаковой частотой в материале авторов случаев миопии слабых и сильных степеней, общие выводы, которые сделаны в этих работах, за небольшим исключением, идентичны.

A. Franceschetti и Н. Gernet (1965) с помощью комбинированного оптико-эхографического метода определили анатомооптические компоненты глаз у 60 обследуемых в возрасте от 5 до 76 лет. Авторы пришли к заключению, что при миопии длина переднезадней оси глаза больше, чем при эмметропии, причем у подростков длина оси меньше, чем у взрослых. Установлены следующие средние величины длины оси глаза: при высокой степени миопии (более 7,0 дптр) у взрослых — 29,9 мм, у подростков — 27,7 мм; при невысокой степени миопии (менее 7,0 дптр) у взрослых — 25,7 мм, у подростков — 25,1 мм. При миопии общая преломляющая сила глаз колебалась от 58,0 до 60,8 дптр, т.е. была значительно меньше, чем при эмметропии (64,4 дптр у мужчин и 66,3 дптр у женщин). При миопии оказалась меньше также средняя величина преломляющей силы хрусталика. Авторы ставят под сомнение существование так называемой рефракционной миопии, обусловленной значительной преломляющей силой оптической системы глаза.

Выводы A. Franceschetti и Н. Gernet были подтверждены другими исследователями, занимавшимися этим вопросом. Несколько иные данные приводит А. И. Дашевский (1983). Автор, определяя анатомо-оптические элементы глаз предложенным им фотоофтальмометрическим методом, установил, что с увеличением степени миопии изменяется (в сторону увеличения) только переднезадняя ось, тогда как все оптические элементы (преломляющая сила роговицы, хрусталика и глаза в целом) остаются неизменными.

Судя по данным Ф. Е. Фридмана и Н. Ф. Савицкой (1966), основанным на исследовании 77 глаз с эмметропией и 219 глаз с миопией, при эмметропии, стационарной и прогрессирующей миопии преломляющая сила роговицы в общем одинакова и равна 42,2—43,0 дптр. При миопии, особенно прогрессирующей, заметно меньше преломляющая сила хрусталика и общая преломляющая сила глаза. В то же время длина оси существенно больше, чем при эмметропии. Еще нагляднее это видно при сопоставлении анатомо-оптических параметров глаз с видом и степенью рефракции. Данные табл. 8





(Фридман Ф. Е., Савицкая Н. Ф., 1966; Савицкая Н. Ф., 1967] и табл. 9 [Друкман А. Б., 1978]





показывают, что с усилением рефракции удлиняется переднезадняя ось глаза и уменьшается его общая преломляющая сила в основном за счет уменьшения преломляющей силы хрусталика, в то время как преломляющая сила роговицы остаегся практически неизменной.

К. Suzuki (1969) с помощью эхографии и факометрии исследовал анатомо-оптические компоненты миопических глаз у 24 лиц в возрасте 7—19 лет на протяжении 10—26 мес. Исследования в динамике проведены трижды. Среднее годичное усиление рефракции составило 0,39±0,49 дптр, преломляющей силы роговицы —0,04+0,17 дптр, преломляющей силы хрусталика -0,54±0,92 дптр и длины оси глаза +0,1910,29. Установлена достоверная высокая корреляция между годичным градиентом изменения рефракции и длиной оси глаза (г = +0,838).

Высокая корреляция между длиной оси и рефракцией глаз при миопии отмечена многими исследователями (Трон Е. Ж., 1947; Дашевский А. И., 1956; Ватченко А. А., 1966; Савицкая Н. Ф., 1967; Розенблюм Ю. З., 1975; Ферфильфайн И. Л., 1975; Левченко О. Г., Друкман А. Б., 1976; Stenstrem S., 1946; Sorsbv A., 1949, 1957; Lowe R. F., 1970; Francois J., Goes F., 1977, и др.]. Это неоспоримо свидетельствует о преимущественно осевой природе миопии и ее прогрессирования.

Однако следует иметь в виду, что степень близорукости и длина переднезадней оси глаза связаны нелинейной корреляционной связью, поэтому таблицы и схемы, в которых одной длине переднезадней оси глаза соответствует определенная степень миопии, неточны. При одной и той же длине переднезадней оси глаза величина близорукости может заметно варьировать (Ферфильфайн И. Л., 1975].

Следует отметить, что выявленная Е. Ж. Троном (1947) обратная корреляционная зависимость между длиной переднезадней оси и общей преломляющей силой глаза в известной мере сохраняется и при миопии. Так, по данным Н. Ф. Савицкой (1967), коэффициент корреляции (г) оказался равным —0,8, по данным А. Б. Друкмана (1978) — даже —0,913. Однако если в статистическую обработку включить преимущественно миопию высокой степени, то величина коэффициента корреляции резко снизится: по данным Е. Ж. Трона (1947) — до —0,12, по Ю. З. Розенблюму (1975) — до -0,20.

Это означает, что при формировании миопии действует компенсаторный механизм, сдерживающий ее развитие и прогрессирование: удлинение глаза сопровождается ослаблением его оптической силы почти исключительно за счет преломляющей силы хрусталика. При прогрессировании миопии компенсаторный механизм все больше исчерпывает себя и на передний план выступает биомеханический процесс удлинения глаза. Вместе с тем высокая прямая корреляция (r = +0,825) между преломляющей силой глаза и преломляющей силой хрусталика [Друкман А. Б., 1978] и отсутствие корреляции между преломляющей силой глаза и преломляющей силой роговицы свидетельствуют о большей заинтересованности хрусталика, чем роговицы, в формировании миопической рефракции.

Ультразвуковая биометрия позволила прижизненно изучать форму глаза при различных видах рефракции и изменения формы глаза в процессе формирования миопии и ее прогрессирования. Обычно измеряют переднезаднюю ось глаза (ПЗО) и горизонтальный, или поперечный, диаметр (ПД). Иногда определяют и вертикальный диаметр (ВД) глазного яблока. Для оценки формы глаз пользуются коэффициентом формы глаз (КФ), который представляет собой отношение ПЗО/ПД. Этот коэффициент был предложен А. И. Дашевским и Д. Ф. Ивановым (1956). Авторы считают шаровидными такие глаза, в которых коэффициент ПЗО/ПД равен 1,0 или колеблется в пределах от 0,98 до 1,02. При коэффициенте менее 0,98 глаз имеет форму сжатого (в переднезаднем направлении) эллипсоида, при коэффициенте более 1,02 — вытянутого эллипсоида. Некоторые авторы предлагают уменьшить границы величин коэффициентов шаровидности глаза до 0,99—1,01 [Гавриленко И. Н., 1974].

Если измеряют вертикальный диаметр глазного яблока, то коэффициент формы глаз вычисляют по формуле:

КФ = ПЗО : ПД + ВД /2 = 2ПЗ°/ПД+ВД

Помимо коэффициента соотношения осей глаза, применяют коэффициент разности осей (ПЗО — ПД).

В табл. 10





представлены данные о форме глазного яблока при различных видах и степенях рефракции [Можеренков В. П., 1974]. Данные таблицы показывают, что из 125 глаз с эмметропией 98 (78,4 %) оказались шаровидными, 59 из 70 глаз с гиперметропией от 2,0 до 5,0 дптр, а также все 68 глаз с гиперметропией более 5,0 дптр имели форму сжатого эллипсоида. Из 91 глаза с миопией до 6,0 дптр 44 были шаровидными и 47 имели форму вытянутого эллипсоида. Такой же была форма всех 299 глаз с миопией более 6,0 дптр. Таким образом, судя по приведенным данным, подтвержденным в ряде других работ [Мачехин В. А., 1972; Гавриленко И. Н., 1974; Круглов В. А., 1979; Левченко О. Г. и др., 1979; Панфилов Н. И., 1983, и др.], для миопических глаз характерна форма вытянутого эллипсоида.

Другие результаты были получены В. Б. Николовым (1979), который определил коэффициент ПЗО/ПД на основе измерения переднезаднего и поперечного размеров глазного яблока у 292 человек в возрасте от 7 до 18 лет. Из 584 исследованных глаз 84 было с гиперметропией (1,0 дптр и более), 128 — с эмметропией и 372 — с миопией (от 0,5 до 2,5 дптр — 102 глаза, от 3,0 до 5,5 дптр — 112, от 6,0 до 8,5 дптр — 106, 9,0 дптр и более — 52). Наиболее характерной для глаз с гиперметропией и эмметропией оказалась форма сжатого эллипсоида: она выявлена в 90,5 и 82,8 % случаев соответственно. Автор обращает внимание на то, что в длину переднезадней оси глаза входит некоторая величина, связанная с большей выпуклостью роговиц. Если исключить эту величину и представить переднюю часть глаза в виде шара, то количество глаз, имеющих форму сжатого эллипсоида, еще более возрастет.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Шаровидная форма глаза при гиперметропии и эмметропии встречалась крайне редко — в 9,5 и 17,2 % случаев соответственно. Форма вытянутого эллипсоида при указанных видах рефракции вообще не наблюдалась. В. Б. Николов подвергает сомнению правильность мнения, согласно которому для нормального человеческого глаза характерна шаровидная форма.

При миопии встречались все три формы глаза, причем при слабой ее степени преобладала форма сжатого эллипсоида (47,1 %). Очень часто при этой степени миопии выявлялась также шаровидная форма (44,1 %). Она превалировала при миопии средней степени (54,5 %), но и в этих случаях определенное количество глаз (9,8 %) имело форму сжатого эллипсоида. Она встречалась (6,6 %) даже при миопии высокой степени. Количество глаз, имевших форму вытянутого эллипсоида, увеличивалось по мере повышения степени миопии, эта форма преобладала (53,8 %) при миопии от 6,0 до 8,5 дптр. В случаях миопии 9,0 дптр и более на долю таких глаз приходилось уже 71,2 %.

Кроме стандартного ультразвукового зонда с торцевым креплением пьезоэлемента, который используют для определения переднезадней оси глаза, В. Б. Николов применил специальное устройство для измерения поперечного диаметра (Э. С. Аветисов, Ф. Е. Фридман, В. Б. Николов). Оно позволяет сориентировать пьезоизлучатель строго перпендикулярно сагиттальной оси глазного яблока и на нужном расстоянии от центра роговицы.

Возможно, применением этой новой методики и объясняются различия в результатах, полученных В. Б. Николовым и другими авторами. Во всяком случае вопрос о форме глазного яблока при эмметропии и аметропиях, в частности близорукости, нельзя считать окончательно решенным. Вместе с тем исследования В. Б. Николова также подтверждают тесную связь миопии с удлинением переднезадней оси глаза.

H. Л. Ферфильфайн (1975) с помощью предложенного им метода топометрии, в котором сочетаются дискретное меридиональное ультразвуковое зондирование, офтальмоскопическая периметрия и графическая система регистрации контуров глаза и его элементов, определил форму контуров, длину окружности, координаты диска зрительного нерва, размеры и координаты околодисковой и центральной стафилом 202 глаз с дистрофической (по классификации автора) формой близорукости.

Было отмечено, что при такой форме миопии подвергаются растяжению два отдела глазного яблока — задний (преимущественно) и экваториальный. Пределы длины переднезадней оси и горизонтального диаметра глаз составили 23,6—39,7 мм и 21,2— 29,6 мм соответственно. Степень растяжения заднего отдела глаза не всегда предопределяет степень растяжения экваториальной зоны. Между этими показателями выявлена только умеренная корреляционная связь.

Форма растянутых миопических глаз была неправильной. Только очень приближенно можно было выделить шароподобную, эллипсоподобную, эллипсоподобную с преимущественно растянутой околодисковой зоной и цилиндроподобную формы.

В. Б. Николов (1975), применив метод топометрии, установил, что даже при миопии высокой степени задний отдел глаза сохраняет форму, близкую к шаровидной. Несовпадение этого вывода с данными И. Л. Ферфильфайна можно объяснить, очевидно, тем, что в материале последнего были значительно более тяжелые случаи миопии, послужившие причиной инвалидности по зрению.

В. П. Можеренков и соавт. (1977) с помощью эхоофтальмографа исследовали 104 глаза у 73 пациентов в возрасте от 16 до 70 лет с различными видами и степенями рефракции и, пользуясь собственной методикой, определили у них объем глаза, объем стекловидного тела и отношение объема стекловидного тела к объему глаза.

Установлено, что с усилением рефракции существенно увеличиваются объем глаза и объем стекловидного тела. Увеличение объема глаза происходит в основном за счет увеличения стекловидного тела, о чем свидетельствует отношение объема стекловидного тела к объему глаза. Наименьшее среднее значение (0,51) этого отношения было в группе глаз с самой слабой рефракцией — гиперметропией более 5,0 дптр, наибольшее (0,69) — в группе глаз с самой сильной рефракцией — миопией более 6,0 дптр. Прямая связь между увеличением объема стекловидного тела и усилением рефракции указывает на то, что растяжение глазного яблока при прогрессирующей миопии происходит главным образом в заднем его отделе.

В. Ф. Уткин (1979) измерил основные параметры глаз при миопическом астигматизме: переднезаднюю ось (ПЗО), горизонтальный диаметр (ГД), вертикальный диаметр (ВД) и определил разницу между горизонтальным и вертикальным диаметром (ГД — ВД) (табл. 11).





У всех 67 больных (122 глаза) более сильным был вертикальный (или близкий к нему) меридиан. Из таблицы видно, что разница между горизонтальным и вертикальным диаметром возрастает по мере увеличения степени асферичности, причем показатели вертикального диаметра значительно более постоянны, и разница в главных меридианах астигматических глаз в основном связана с увеличением горизонтального диаметра. На 1,0 дптр астигматичности миопических глаз приходится 0,26 мм разницы в величине главных меридианов в экваториальной зоне.

Таким образом, при миопическом астигматизме не только нарушается сферичность оптической системы глаза, но и неравномерно изменяется форма глаза в направлении двух главных меридианов. Наиболее вероятной причиной неравномерного растяжения миопических глаз автор считает выявленные нами [Аветисов Э. С. и др., 1979] различия механических свойств различных участков склеры.

↑ Физиологические особенности. Аккомодация

Исследования, проведенные в последнее время, свидетельствуют о том, что при миопии аккомодация претерпевает существенные изменения. Они затрагивают все стороны аккомодационной деятельности, но проявляются прежде всего пониженной работоспособностью цилиарной мышцы.

Из табл. 12 [Ачилова С. Д., 1972]





видно, что значительные нарушения устойчивости аккомодации отмечаются уже при миопии слабой степени. Есть веские основания считать, что эти нарушения предшествуют развитию близорукости, связанной со зрительной работой на близком расстоянии, и составляют ее патогенетическую основу. По мере увеличения миопии степень нарушения работоспособности цилиарной мышцы несколько возрастает.

О том, насколько чувствительна ослабленная аккомодация к дополнительной зрительной нагрузке, свидетельствует реакция глаз с эмметропией и корригированной миопией на приставление минусовых линз силой 2,0 дптр, выявленная в условиях 10-минутного эргографического исследования.

Как видно из табл. 13,





у лиц с эмметропией в указанных условиях происходит увеличение количества эргограмм II типа примерно вдвое. Это увеличение незначительно, и практически можно считать, что оптическая нагрузка при эмметропии переносится удовлетворительно. У лиц с миопией она приводит к резкому ухудшению работоспособности цилиарной мышцы: происходит выраженное относительное увеличение количества глаз с худшими типами эргограмм, особенно IIIб типа, когда эргографическое исследование через 3—5 мин становится невозможным.

Судя по данным табл. 14 [Ачилова С. Д., 1972],





при близорукости резко уменьшается запас (положительная часть) относительной аккомодации. Если у лиц с эмметропией этот показатель составил в среднем 5,0 дптр, то при миопии слабой степени он оказался равным 2,65 дптр, а при близорукости средней и высокой степени снизился до 2,0 и 1,75 дптр соответственно. Что касается отрицательной части относительной аккомодации, то, как свидетельствуют данные табл. 14, изменения средней величины этого показателя во всех обследованных группах были несущественными. Из изложенного выше видно, что уменьшение объема относительной аккомодации происходит главным образом за счет ее положительной части.

В табл. 15





представлены результаты определения ближайшей точки ясного зрения при эмметропии и миопии в различных условиях исследования [Бабаян С. А., 1970]. Данные, приведенные в таблице, подтверждают хорошо известный факт: при миопии ближайшая точка ясного зрения расположена на меньшем расстоянии от глаз, чем при эмметропии, причем это расстояние тем меньше, чем выше степень миопии. Указанное свойство миопического глаза объясняется его анатомо-оптическими особенностями. Известно, что для миопической рефракции характерна установка глаз к расходящимся лучам, к конечным расстояниям. Вследствие этого оказываются приближенными к глазу как дальнейшая, так и ближайшая точка ясного зрения.

Минусовая оптическая коррекция, которой постоянно пользовались обследованные лица, приводила к удалению от глаз ближайшей точки ясного видения (см. табл. 15). Это свидетельствует о пониженной способности миопического глаза к дополнительному напряжению аккомодации. Зрительная нагрузка также приводила к отдалению ближайшей точки ясного видения, очевидно, вследствие утомления цилиарной мышцы. Это утомление было более выражено у лиц с миопией и больше проявлялось в условиях оптической коррекции. Освещенность фона, на котором находился оптотип, также оказывала некоторое влияние на положение ближайшей точки ясного видения, но это влияние было менее выраженным и проявлялось не во всех случаях.

С. Л. Шаповалов (1974) подчеркивает, что показатели аккомодации у лиц с миопией свидетельствуют об ослаблении этой функции. Объем аккомодации уменьшен, физиологические установочные реакции снижены. Процесс ослабления аккомодации характеризуется уменьшением лабильности функции цилиарной мышцы, ее ригидностью, признаками слабого пареза. Спастические нарушения аккомодации для миопии не характерны. Циклоплегические средства мало изменяют положение дальнейшей точки ясного зрения, уменьшение объема аккомодации происходит за счет изменения положения ближайшей точки ясного зрения.

Как известно, разницу в рефракции до и после применения циклоплегических средств принято называть привычным тонусом аккомодации. Отмечено, что у детей он увеличивается по мере повышения степени гиперметропии [Савицкая Н. Ф., 1969] При эмметропии и гиперметропии привычный тонус аккомодации физиологичен. При миопии разницу в рефракции до и после применения циклоплегических средств обычно расценивают как спазм аккомодации. Очевидно, небольшую разницу (до 0,5 дптр) нельзя считать патологической и такие случаи не следует относить к спазму аккомодации (псевдомиопии).

От привычного тонуса аккомодации следует отличать тонус аккомодации в условиях функционального покоя, который выявляется при исключении из поля зрения стимулов, возбуждающих аккомодацию. Изучая рефракцию глаза в условиях относительного покоя аккомодации, В. В. Волков и Л. Н. Колесникова (1973) приводят результаты исследования рефракции с кобальтовым стеклом у 166 (332 глаза) практически здоровых лиц в возрасте от 17 до 25 лет. Результаты этих исследований сопоставлены с результатами определения статической рефракции тех же глаз обычным субъективным методом (со сферическими линзами и контролем остроты зрения вдаль).

Из 165 глаз с эмметропией при исследовании с кобальтовым стеклом эмметропическая установка сохранялась только в 3 глазах, в 162 она превращалась в миопическую. В большей части случаев (90) глаз фокусировался на точку, удаленную на 70— 130 см, т.е. как бы возникала миопия от 0,75 до 1,5 дптр. В 24 глазах устанавливалась миопия порядка 2,0— 3,0 дптр и в 31 глазу — 0,75 дптр.

В группе лиц с гиперметропией на 11 глазах (главным образом при выраженных ее степенях) сохранялась гиперметропическая установка. На 8 глазах она усилилась до эмметропической и на 68 глазах стала миопической.

При близорукости, как и следовало ожидать, установка с кобальтовым стеклом была исключительно миопической. Наиболее часто (32 глаза) выявлялась установка на миопию порядка 2,0—3,0 дптр. В 22 глазах эта установка была равна 1,5 дптр и менее, в 15 глазах — более 3,0 дптр. При любой рефракции (несколько чаще при миопии) миопическая установка определялась в столь широких пределах, что судить о ее степени не представлялось возможным.

A. А. Сычев (1971) разработал метод оценки активности аккомодации по времени ее осуществления. Проведя анализ полученных результатов обследования с помощью этого метода 1767 школьников в возрасте от 8 до 17 лет (130 с гиперметропией, 1076 с эмметропией и 561 с миопией не более 3,0 дптр), он пришел к следующим выводам. Функция отрицательной части относительной аккомодации у детей с гиперметропией малоактивна, тогда как у лиц с эмметропией и особенно с миопией время этой функции уменьшается, что свидетельствует о ее сравнительно высокой активности. Активность положительной части относительной аккомодации у всех обследованных была выше. Это подтверждает наличие у школьников с миопией больших возможностей для дополнительного усиления или расслабления аккомодации при рассматривании близко расположенных объектов (при неизменной конвергенции). Имеет также свои особенности длительность аккомодации при переводе взгляда с предмета, находящегося на близком расстоянии, на удаленный. Процесс аккомодации вдаль менее продолжительный. Активность этой функции лучше выражена у детей с эмметропией. При гиперметропии и особенно миопии отмечается се ослабление.

B. В. Коваленко (1977), использовав метод, разработанный А. А. Сычевым, при исследовании времени аккомодации у 350 школьников (100 с гиперметропией, 60 с эмметропией, 190 с миопией слабой и средней степени), выявила, что время напряжения относительной аккомодации было наибольшим при гиперметропии и наименьшим при миопии. Иными словами, наиболее длительно процесс преодоления минусовых линз происходит у школьников с гиперметропией, а наиболее быстро — с миопией.

Время расслабления относительной аккомодации, наоборот, оказалось наибольшим при миопии и наименьшим при гиперметропии. При эмметропии оба показателя были примерно одинаковыми, при миопии напряжение аккомодации осуществлялось быстрее, чем расслабление, при гиперметропии, наоборот, расслабление опережало напряжение.

Автор пришел к выводу, что наиболее выраженные отклонения в состоянии аккомодации имеются при миопии, и расценивает их как проявление ослабления и детренированности цилиарной мышцы.

↑ Связь между аккомодацией и конвергенцией

Для того чтобы дать характеристику связи между аккомодацией и конвергенцией при разных видах рефракции в условиях зрительной работы на близком расстоянии нами определены основные показатели зрительных рабочих зон и аккомодационной конвергенции у 226 человек в возрасте от 8 до 30 лет. У 50 из них была эмметропия, у 46 — гиперметропия от 3,0 до 10,0 дптр и у 130 — миопия от 0,5 до 13,0 дптр [Аветисов Э. С. и др., 1971]. Результаты исследования представлены в табл. 16.





Как следует из данных таблицы, при гиперметропии по сравнению с эмметропией отмечалось некоторое уменьшение отрицательной части и увеличение положительной части относительной аккомодации, а также незначительное увеличение отрицательного и уменьшение положительного фузионного резерва. Значительно большим было снижение отношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А). При гиперметропии этот показатель равнялся в среднем 2,12 пр. дптр/ дптр, тогда как при эмметропии — 3,59 пр. дптр/дптр. Типичная зрительная рабочая зона при гиперметропии показана на рис. 24.





Таким образом, при гиперметропии ширина и высота рабочей зоны практически не изменяются, но отмечается значительное снижение показателя АК/А. Это связано с тем, что при гиперметропии импульс к аккомодации постоянно повышен. Для того чтобы он не вызывал одновременного повышения импульса к конвергенции, происходит компенсаторное снижение отношения АК/А, и одна и та же степень аккомодации требует меньшей конвергенции.

При миопии зрительная рабочая зона и отношение АК/А (см. табл. 16 и рис. 25)





резко изменяются: значительно уменьшается объем относительной аккомодации (средняя ширина рабочей зоны 4,82 дптр, тогда как при эмметропии 7,54 дптр) и увеличивается отношение АК/А (среднее значение 6,81 пр. дптр/дптр по сравнению с 3,59 пр. дптр/дптр при эмметропии). Снижение объема относительной аккомодации происходит за счет ее положительной части, что, очевидно, обусловлено первичным нарушением аккомодационной способности при миопии.

Повышение показателя АК/А при близорукости может иметь два объяснения [Розенблюм Ю. З., 1976]. Во-первых, при миопии из-за ослабления аккомодационной способности для четкого видения неподвижного или движущегося объекта требуется значительно большее усилие цилиарной мышцы, чем при других видах рефракции; больший стимул к аккомодации вызывает и больший импульс к конвергенции, поэтому на одну диоптрию напряжения аккомодации приходится больший угол сведения зрительных линий, чем при эмметропии. Во-вторых, поскольку при чтении без коррекции аккомодации при миопии вообще не используется, для поддержания нормальных отношений между аккомодацией и конвергенцией необходима значительно большая степень сведения зрительных линий на единицу аккомодационного усилия, иначе говоря, при одной и той же степени конвергенции требуется меньшая аккомодация.

Повышение отношения АК/А при миопии целесообразно, так как при этом снижается экзофория для близи: уже при небольшом напряжении аккомодации возникает достаточно сильная конвергенция для бинокулярной фиксации объекта. Если же полностью корригировать миопию при зрительной работе на близком расстоянии, то экзофория, как следует из данных табл. 16, даже сменяется эзофорией. Однако при усилении миопии или при низком значении АК/А экзофория для близи возрастает и бинокулярная фиксация осуществляется в основном за счет фузионной конвергенции.

В отличие от относительной аккомодации объем относительной фузионной конвергенции (высота рабочей зоны) при миопии практически такой же, как и при эмметропии. Однако благодаря тому что при работе без коррекции используется крайняя часть рабочей зоны, сдвинутая в сторону дивергенции, при исследовании без линз величина положительного фузионного резерва (резерв конвергенции по Дашевскому) меньше, чем отрицательного фузионного резерва (резерв дивергенции по Дашевскому). В группе обследованных средние значения этих показателей были равны соответственно +3,4±6,5 и —21,3± 10,5 пр. дптр. Таким образом, приведенные данные не противоречат сообщениям о снижении положительного фузионного резерва при близорукости [Дашевский А. И., 1962; Неделька А. Ф., 1970; Адигезалова-Полчаева К. А., Гулизаде А. А., 1974], но дают новое объяснение этому факту.

Уменьшение ширины рабочей зоны при миопии за счет уменьшения положительной части относительной аккомодации у 32 % больных было столь значительным, что точка на линии абсцисс, соответствующая степени миопии, находилась у самой границы рабочей зоны или даже вне ее. Очевидно, с полной коррекцией такие лица не в состоянии читать, если расстояние от глаз до книги составляет 30—35 см.

Приведенные данные показывают, что при полной коррекции миопии для близи создаются худшие условия для зрительной работы, чем при неполной коррекции. В то же время увеличение АК/А и достаточно большой фузионный резерв при миопии не дают оснований для широкого назначения ни призматических элементов для близи, ни упражнений с призмами, направленных на развитие резервов конвергенции. Вопрос о назначении таких упражнений, а при отсутствии эффекта от их выполнения и о призматической коррекции можно ставить лишь в тех случаях, когда аккомодационная конвергенция отсутствует или резко ослаблена.

Таким образом, при бинокулярном исследовании также выявлено ослабление аккомодационной способности при миопии по сравнению с эмметропией. Участие конвергенции в этом процессе, очевидно, вторично и резервы ее не затрагиваются.

↑ Гетерофория

Гетерофория встречается чаще, чем ортофория, и обычно не достигает высоких степеней.

R. Sachsenweger (1963) на основе обследования 585 здоровых лиц с аметропией ±2,0 дптр построил кривую распределения гетерофории (рис. 26).





Как видно на рисунке, эта кривая очень близка к биноминальной кривой. Максимум ее приходится на область эзофории около 1 пр. дптр. Случаи высокой гетерофории — более 4 пр. дптр — встречаются редко.

Априорно следует ожидать, что при некорригированной гиперметропии из-за повышенного импульса к аккомодации и связанной с ней конвергенции должна преобладать эзофория, а при миопии вследствие ослабленного импульса к аккомодации и конвергенции — экзофория. Это казалось настолько очевидным, что, как пишет Л И. Сергиевский (1951), «...в прежнее время на эзофорию в сочетании с миопией смотрели как на безусловное доказательство ложности «близорукости»». Однако на самом деле приведенное утверждение справедливо только по отношению к гиперметропии и то лишь отчасти.

Судя по данным А. Ф. Недельки (1970), при гиперметропии распределение форий значительно сдвинуто в сторону эзофории. Распределение различных видов форий при эмметропии и миопии примерно одинаково, причем и при данных видах рефракции эзофория несколько преобладает над экзофорией. Еще О. Roelofs (1913) показал, что при коррекции гиперметропии уменьшается частота эзофории и увеличивается частота ортофории, тогда как коррекция миопии практически не оказывает влияния на распределение форий.

Близкие к приведенным данные получил и Ю. З. Розенблюм (1975), который изучил распределение форий при различных видах рефракции не только по типам, но и по величине. По данным автора (табл. 17),





смещение распределения по частоте в сторону эзофории при гиперметропии выражено сильнее, чем смещение в сторону экзофории при миопии. Автор отметил, что только тип гетерофории был постоянным для каждого обследуемого, величина же ее колебалась от измерения к измерению. Это особенно касалось случаев гетерофории более 5 пр. дптр.

На основании полученных данных Ю. З. Розенблюм делает вывод, что при рефракции, близкой к эмметропии, обычно наблюдаются ортофория и небольшие отклонения от нее в обе стороны. Слабую экзофорию (до 3—5 пр. дптр), предполагающую небольшой постоянный тонус конвергенции при взгляде вдаль, можно считать, очевидно, нормальной форией. При гиперметропии повышенный тонус аккомодации и конвергенции приводит к увеличению частоты эзофории, а при слабости фузии — и к появлению эзотропии.

Оптическая коррекция не всегда и не сразу устраняет этот привычный тонус аккомодации и конвергенции, поэтому у лиц с корригированной гиперметропией эзофория часто преобладает над экзофорией.

При миопии, которая развивается уже на фоне сложившихся отношений между аккомодацией и конвергенцией, сдвиг мышечного равновесия в сторону экзофории менее выражен, чем сдвиг в сторону эзофории при гиперметропии. Это связано с тем, что релаксация цилиарной мышцы при миопии гораздо меньше выражена, чем ее стойкое напряжение при гиперметропии. Вследствие этого оптическая коррекция миопии почти не влияет на состояние мышечного равновесия.

↑ Гемодинамика глаза

Основным показателем, характеризующим состояние кровоснабжения глаза, является величина пульсового и минутного объема крови, циркулирующей в его сосудах. Определяющую роль в возникновении глазного пульса играют увеальные сосуды, так как обьем содержащейся в них крови значительно превосходит количество крови в бассейне центральной артерии сетчатки [Бунин А. Я., 1971].

В табл. 18





приведены данные о кровоснабжении глаз у лиц с эмметропией и миопией, обследованных с помощью офтальмоплетизмографа по методике, разработанной А. Я. Буниным и В. К. Ждановым [Аветисов Э. С. и др., 1968]. Примеры регистрации глазного пульса при эмметропии и миопии показаны на рис. 27.





Из таблицы видно, что, несмотря на заметные индивидуальные колебания, о чем свидетельствует величина среднего квадратического отклонения (?), отчетливо выявляются различия в величине пульсового объема крови в четырех группах обследованных: эта величина, максимальная при эмметропии, заметно снижается при миопии по мере ее усиления. При этом обращает на себя внимание тот факт, что выраженный дефицит кровоснабжения внутренних оболочек глаза по сравнению с нормой отмечается уже при миопии слабой степени. Характер уменьшения кровоснабжения глаза по мере увеличения степени близорукости представлен на рис. 28 [Шмулей В. П., 1970].





При оценке данных офтальмоплетизмографии миопических глаз следует иметь в виду, что на результаты регистрации объемного пульса, особенно при миопии высокой степени, могут оказывать влияние большая величина поверхности наружной капсулы глаза и пониженная ригидность склеры. Как известно, с усилением миопии увеличивается объем глаза, что оказывает выраженное влияние на величину коэффициента ригидности склеры. Между указанными показателями существует тесная отрицательная корреляция [Вургафт М. Б., 1967; Perkins E. S., 1981]. Однако оба эти показателя используют при расчете пульсового объема глаза. Это может повлиять на регистрируемую абсолютную величину пульсового объема крови, но не меняет вывода о существенных различиях в величине этого показателя при эмметропии и миопии.

Указанный вывод подтверждают также результаты реоофтальмографического исследования эмметропических и миопических глаз [Аветисов Э. С. и др., 1967; Савицкая Н. Ф., 1967; Шмулей В. П., 1970; Корниловский И. М., 1978; Фетисов А. А., 1980, и др.]. Напомним, что этот метод [Кацнельсон Л. А., 1966| основан на косвенной оценке кровенаполнения сосудов глаза по изменению так называемого импеданса — сопротивления живой ткани проходящему через нее высокочастотному току. Реоофтальмография позволяет графически регистрировать изменения объемной скорости крови в увеальном тракте.

Многочисленные исследования свидетельствуют о существенных различиях в величине реографического коэффициента при эмметропии и миопии слабой степени. С повышением степени миопии наблюдается дальнейшее снижение этого показателя. Отмечена высокая обратная корреляция между степенью близорукости и реографическим коэффициентом. Коэффициент корреляции (г) оказался равным —0,73 [Аветисов Э. С. и др., 1967, и др.).

Указанную зависимость иллюстрируют данные табл. 19 [Левченко О. Г., Друкман А. Б., 1982].





Увеличение степени близорукости сопровождается увеличением межэлектродного сопротивления тканей глаз и отношения анакротической фазы ко времени всей пульсовой волны, уменьшением реографического коэффициента и отношения высоты амплитуды реограммы ко времени анакроты, причем реографический коэффициент и время анакроты достоверно изменяются уже при миопии слабой степени.

Важным критерием оценки состояния ретинальной сосудистой системы является величина артериального давления в различных ее отделах. В. П. Шмулей (1970) с помощью офтальмоплетизмографии определил диастолическое давление в центральной артерии сетчатки у лиц с эмметропией и миопией. Средняя величина этого показателя при миопии слабой степени заметно меньше (30,98 мм рт.ст.), чем при эмметропии (32,89 мм рт.ст.), и становится еще меньше по мере увеличения степени близорукости. При сопоставлении приведенных данных о величине диастолического давления в центральной артерии сетчатки с данными определения этого показателя посредством офтальмодинамометрии автор установил их близкое соответствие. Средняя величина диастолического давления в центральной артерии сетчатки у лиц с миопией от 3,5 до 12,0 дптр составила 33,5 мм рт. ст. Тот факт, что при офтальмодинамометрии получена несколько большая величина этого показателя, чем с помощью офтальмоплетизмографии, объясняется различием методик исследования.

Ценные данные о состоянии кровотока в сосудах сетчатки и хориоидеи у лиц с близорукостью получены с помощью флюоресцентной ангиографии [Тальдаева А. Х., 1975; Хасанова Н. Х., Талвдаева А. Х., 1975; Аветисов Э. С. и др., 1976; Avetisov E. S., Savitskaya N. F., 1976; Савицкая Н. Ф., Бачишанская Т. И., 1976; Гарус Ю. И., 1981; Мизгирева А. П., 1981, и др.]. При визуальной оценке ангиограмм при миопии слабой степени изменений в сосудистой системе глаза не выявлено. При миопии средней и особенно высокой степени в системе хориоретинального кровообращения отмечались существенные изменения, степень которых увеличивалась по мере роста миопии, возникновения и прогрессирования осложнений на глазном дне. Уже при миопии средней степени наблюдалось некоторое сужение премакулярных артериол, у части которых был «обрублен» концевой отдел вследствие облитерации окончаний этих сосудов. При более высокой осложненной миопии выявлялись расширение центральной аваскулярной зоны сетчатки, участки просачивания флюоресцеина в местах дефекта пигментного эпителия, видимые участки контрастирования хориоидальных сосудов с явлениями их частичной облитерации.

Снижение основных гемодинамических показателей глаз при миопии является, очевидно, следствием уменьшения суммарного просвета внутриглазных сосудов. Н. И. Усов (1965) измерил калибр сосудов сетчатки здоровых и миопических глаз со средней величиной рефракции —11,05 дптр. Средняя ширина основных ветвей центральной артерии сетчатки у здоровых лиц составила 103,04+0,39 мкм, средняя ширина одноименных вен — 133,76+0,59 мкм. У лиц с близорукостью эти показатели были равны 94,44 и 124,95 мкм соответственно. Коэффициент корреляции ширины сосудов и степени миопии составил для артерий 0,313, для вен 0,258. Достоверное уменьшение калибра ретинальных сосудов у больных с осевой миопией средней и высокой степени обнаружил также А. А. Фетисов (1980). Сужение сосудов сетчатки зависит как от степени близорукости, так и от обширности поражения глазного дна.

При изучении сосудов хориоидеи и сетчатки с помощью морфологических методов (Савицкая Н. Ф., Николаева Т. Э., 1982] установлено, что в большей части исследованных глаз с миопией слабой и средней степени структура стенки капилляров, артериол и венул не отличается от их состояния в контрольном материале (глаза с эмметропией). В глазах с высокой миопией обнаружены изменения в виде увеличения по всему протяжению сетчатки количества стенок капилляров, выполненных плазмой и содержащих мало эндотелиальных и муральных клеток. Аналогичные изменения были обнаружены и в контрольных глазах, но у пациентов более старшего возраста. В глазах с миопией высокой степени встречались также мелкие венулы, лишенные форменных элементов крови. Наряду с этим обнаружили очаговую деструкцию стенок артериол сетчатки и хориоидеи с нарушением прочности протеогликановых комплексов и освобождением кислых гликозаминогликанов, разволокнением их коллагенового каркаса. Выявлялись очаги гомогенизации структуры сосудистой стенки отдельных артериол и нарушение целости внутренней эластичной мембраны в единичных артериях хориоидеи. Исходом этих изменений были организовавшиеся тромбы в крупных сосудах хориоидеи и облитерированные сосуды по протяжению сетчатки, а также распространенная дистрофия ее с формированием кист и субатрофии хориоидеи.

Для получения системной оценки функционального состояния сосудов сетчатки была использована микрометрия. Достоверных различий как в ширине просвета артерий и артериол, так и в толщине их сосудистой стенки между глазами с миопией и контрольными не было выявлено. Имелась, однако, выраженная тенденция к уменьшению площади мышечного слоя в глазах с высокой миопией.

Авторы полагают, что изменения гемодинамики на ранних этапах развития близорукости носят функциональный характер. Следует думать, что уменьшение пульсового объема крови в глазах с миопией обусловлено уменьшением пульсовых экскурсий стенок внутриглазных сосудов, а это приводит к уменьшению вместимости сосудистой системы глаза в систолической фазе. В свою очередь это связано, очевидно, со снижением эластичности стенок кровеносных сосудов миопического глаза. В пользу такого утверждения свидетельствует показатель, характеризующий величину подъема офтальмоплетизмограммы, т.е. разность амплитуд пульсовых волн конечного и начального отрезка кривой. Этот показатель позволяет количественно оценить состояние эластичности (растяжимости) стенок внутриглазных артериальных сосудов [Бунин А. Я., 1971]. При эмметропии средняя величина подъема офтальмоплетизмограммы равна 5,2 мм, при миопии слабой степени — 4,5 мм, средней и высокой степени — 3,7 мм.

По нашему мнению, вопрос об интимных механизмах нарушения гемодинамики в глазах с миопией и о их связи с состоянием общего кровообращения, особенно в бассейне внутренней сонной артерии, заслуживает пристального внимания и дальнейшего углубленного изучения.

Продолжение в следующей статье: Анатомо-оптические, физиологические и функциональные особенности глаз при миопии ? Часть 2

----

Статья из книги: Близорукость | Э. С. Аветисов