Лечебные мероприятия при язвах роговицы

Описание

Мазки и посевы. Установите связь с микробиологом. Возьмите материал для микробиологического исследования.

1. Мазок для окрашивания по Граму, при хронической язве — по Гимзе; PAS-реакция (йодная кислота Шиффа для выявления в мазке грибов и окраска по Цилю—Нильсену или ауромином на туберкулезную палочку).
   
   
2. Мазок тампоном с конъюнктивы для посева на кровяной агар.
   
   
3. Соскоб с роговицы (его производит опытный специалист) из нескольких участков краев язвы с помощью иглы для непосредственной инокуляции.
   
   
4. Попросите сделать следующие посевы.
   

Острое начало заболевания заставляет предполагать его бактериальную природу, так что необходимо сделать

• посев на кровяной агар, на котором растет большинство микроорганизмов,
• на шоколадный агар (для Haemophilus и Neisseria),
• на питательный бульон (для анаэробов)
• и на мясной бульон (для аэробов и анаэробов).
  [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
  

При хроническом заболевании следует провести посевы, указанные выше, и, кроме того, на среду ВН1 (отвар из ткани мозга и сердца) (для грибов и микроорганизмов, требовательных к питательным средам), на чашки Петри со средой Сабуро (для грибов), анаэробный кровяной агар (для пептококка и проприонобактерий), а с добавлением тиогликоллата для анаэробов.

При необычном проявлении заболевания необходимо использовать для культуральных исследований вирусную «транспортную» среду, скос из агара Lowenstein—Jensen (для туберкулезной палочки) и агар, засеянный E.coli (для акантамебы).

Начальное лечение глазными каплями. Оно основывается на результатах экстренного исследования мазка, окрашенного по Граму.

• При обильном росте однотипной бактериальной флоры: грамположительной — цефуроксим, 50 мг/мл (или метициллин, 20 мг/ мл), грамотрицательной — гентамицин, 15 мг/мл (или тикарциллин, 10 мг/мл).
  
  
• В мазке видны только элементы грибов: миконазол 1 %.
  
  
• Острое заболевание, флора скудная, обильная или отсутствует: гентамицин, 15 мг/мл с добавлением цефуроксима, 50 мг/мл или метициллииа, 20 мг/мл.
  
  
• Микроорганизмы в посеве при хроническом заболевании отсутствуют: попросите сделать посев на грибы, на среду PAS. Если результат отрицательный, подождите результатов посева в течение 24—72 ч без лечения: следует подумать о повторном культивировании или о биопсии до начала лечения.
  

Капли следует применять через каждые 15 мин днем и ночью. Если больному назначено более одного препарата, чередуйте их. О приготовлении капель. При ухудшении течения заболевания измените терапию. Будьте бдительны в отношении проявления лекарственной токсичности, которая может обнаружиться торможением эпителизации язв роговицы (особенно опасен в этом отношении гентамицин). При глубоких или лимбических язвах может потребоваться общее (системное) лечение.

Когда микроорганизм известен. Назначьте цефуроксим, 50 мг/мл, если инфекция вызвана стафилококком или другим грамположительным микроорганизмом; пенициллин G, 5000 ед/мл — в случае стрептококковой инфекции, гентамицин, 15 мг/мл — при инфекции Pseudomonas, энтеробактерий, Moraxella; амикацин, 10 мг/мл — при микобактериях; миконазол 1 % — Candida и Aspergillus; неомицин 0,5 % + пропамидин изотионат 0,1 % (± стероиды) — акантамебы.

Циклоплегия рекомендуется в качестве добавочной терапии. Капли с глюкокортикостероидами (например, преднизолон) 0,5 % применять каждые 6 ч. Они могут оказаться эффективными и необходимыми в отдельных случаях для контроля васкуляризации и уменьшения воспаления. Но назначайте их лишь после положительного результата посева и, как правило, не в первые 10 дней лечения. Если причиной заболевания является инфицирование Pseudomonas или грибами, эти капли следует применять с большой осторожностью.

Если язвы при положительном результате культивирования не поддаются лечению, подумайте, адекватно ли лечение или же препараты слишком токсичны (препятствуют эпителизации). Не исключено также, что первоначальное культуральное исследование оказалось ошибочным. При перфорирующих язвах могут потребоваться пенетрирующие трансплантаты для того, чтобы удалить весь инфицированный материал, но иногда возникает необходимость в применении другой специальной хирургической техники.

----

Статья из книги: Оксфордский справочник для клиницистов | Кольер Д. А. Б., Лонгмор Д. М., Харвей Д.Г.