Заболевания зрительных нервов при отравлении метиловым спиртом

Описание

Заболевания зрительных нервов развиваются при отравлениях не только чистым метиловым спиртом, но и жидкостями, содержащими метиловый спирт. В качестве таковых основное значение имеет денатурат, а также некоторые спиртовые смеси, предназначенные для технических целей. В конце девятнадцатого и в начале двадцатого века; когда токсичность метилового спирта еще была недостаточно изучена, его применяли для изготовления некоторых напитков, что нередко приводило к отравлениям. В редких случаях заболевание зрительных нервов наступало вследствие вдыхания паров метилового спирта. Последнее наблюдалось при малярных работах в небольших, плохо проветриваемых помещениях, в связи с применением лаков и политуры, содержащих метиловый спирт. Отравление метиловым спиртом является одной из наиболее частых причин токсических заболеваний зрительных нервов. По данным М. Л. Краснова, среди 57 больных с токсическим поражением зрительных нервов, прошедших за 35 лет через стационар глазной больницы им. Гельмгольца, у 41 заболевание было вызвано отравлением жидкостями, содержащими метиловый спирт. Среди наблюдавшихся нами 63 больных с токсическими заболеваниями зрительных нервов у 52 отравление было вызвано жидкостями, содержащими метиловый спирт.

Как клиническое течение заболевания зрительных нервов, так и патологоанатомические изменения при отравлениях метиловым спиртом резко отличаются от изменений, наблюдающихся при отравлении этиловым спиртом.

В эксперименте патологоанатомические изменения при остром отравлении метиловым спиртом были изучены Бирх-Гиршфельдом (Birch-Hirschfeld, 1901) и при хроническом отравлении И. И. Казасом (1912). При этом было установлено, что метиловый спирт вызывает изменения как в сетчатке, так и в зрительном нерве. В сетчатке, в слое ганглиозных клеток, развиваются дегенеративные изменения, состоящие в распаде хроматиновой субстанции и появлении вакуоль в протоплазме. Ядра ганглиозных клеток сморщиваются и плохо поддаются окраске. Аналогичные изменения, но не так резко выраженные, наблюдаются в наружном и внутреннем ядерных слоях. Казас, кроме того, наблюдал еще отек сетчатки, набухание и утолщение мюллеровских волокон. Изменения в зрительном нерве, которые Бирх-Гиршфельду удалось видеть только у одного из подопытных животных, были подробно изучены Казасом. Он установил, что в мягкой оболочке зрительного нерва наблюдались обширные кровоизлияния, которые в дальнейшем рассасывались. На препаратах, окрашенных по методу Марки, была обнаружена жировая дегенерация миэлиновых оболочек. В орбитальной части зрительного нерва она постепенно убывала по направлению к глазному яблоку, а в полости черепа распространялась и на хиазму. В дальнейшем перерожденные волокна рассасываются, соединительнотканные перегородки в зрительном нерве утолщаются и разрастаются. Воспалительных явлений в зрительном нерве отмечено не было.

Как указывают Казас и Бирх-Гиршфельд, изменения в зрительном нерве не являются последствием процессов, возникающих в сетчатке, а представляют собой независимый от них очаг поражения. В пользу этого говорит очень раннее развитие этих изменений в зрительном нерве и характер их.

Патологоанатомические изменения, развивающиеся у человека, описали Пик и Бильшовский (Pick, Bielschowsky), а также Мюллер (Muller). Последний в 1950 г. исследовал изменения, возникающие в ранние сроки после отравления. Больной 27 лет выпил неизвестно какой спирт и в тот же день в коматозном состоянии был доставлен в больницу, где и скончался через 18 часов после отравления. При вскрытии был установлен резко выраженный отек головного мозга. В содержимом желудка и кишечника обнаружен метиловый спирт. Патологоанатомическое исследование глаз и зрительных нервов до хиазмы выявило следующее. В заднем отрезке глазного яблока отмечалось резкое кровенаполнение слоя крупных сосудов сосудистой оболочки. Целостность пигментного эпителия во многих местах нарушена, в нем имелись большие разрывы. В сетчатке между наружным и внутренним ядерными слоями имелся резкий отек, нарастающий по направлению кпереди. На почве этого отека в сетчатке образовался ряд полостей. Кроме того имел место резкий периваскулярный отек вокруг крупных сосудов сетчатки. Капилляры и артериолы расширены и переполнены кровью. В слое нервных волокон и ганглиозных клеток тоже отмечался резкий отек, вследствие чего эти слои были разрушены и плохо контурированы. В ганглиозных клетках сетчатки и в зрительном нерве дегенеративных изменений не было. Отсутствие их автор объясняет тем, что после отравления прошло мало времени.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Пик и Бильшовский (1912) исследовали патологоанатомические изменения у 3 человек, умерших через 3 суток после метилалкогольного отравления. У 2 из них после отравления развилась слепота, о состоянии зрения 3-го больного данных не имеется. При исследовании в сетчатке были обнаружены дегенеративные изменения ганглиозных клеток в виде распада хроматинового вещества в протоплазме и сморщивания ядер. Кроме того, отмечались изменения со стороны фибриллярного вещества ганглиозных клеток и дендритов. В то Время как в нормальном состоянии фибриллы внутри клетки образуют густую сетку, в данном случае они распались на мелкозернистую массу, а многие ганглиозные клетки вообще потеряли свои дендриты. Остальные слои сетчатки оставались без изменений. В зрительном нерве отмечался распад миэлиновых оболочек нервных волокон, а в отдельных местах имелось резкое набухание и утолщение осевых цилиндров. Поврежденные волокна были рассеяны по всему поперечному сечению зрительного нерва без какой- нибудь определенной группировки. Авторы, сопоставляя изменения в сетчатке и в зрительных нервах, пришли к выводу, что дегенеративные изменения в зрительном нерве нельзя рассматривать как результат восходящей дегенерации, что они представляют самостоятельный очаг поражения.

Как видно из вышеизложенного, данные патологоанатомических исследований у человека совпадают с результатами экспериментальных исследований на животных. Эти исследования показывают, что в зрительном нерве на почве отравления метиловым спиртом развивается дегенеративный распад нервных волокон без явлений воспаления.

Метиловый спирт очень токсичен, и даже небольшие дозы его могут вызвать резкое понижение зрения. В этом отношении он является одним из наиболее опасных ядов. По наблюдениям Краснова, у одного больного прием половины чайной ложки метилового спирта привел к полной слепоте на оба глаза с последующим восстановлением зрения до 0,01.

Картина отравления метиловым спиртом довольно характерна. Большей частью в тот же день развиваются общие явления отравления, различные по своей интенсивности; в более легких случаях появляется головная боль, тошнота, рвота и желудочно-кишечные расстройства, в более тяжелых, кроме вышеуказанных симптомов, развивается бессознательное или коматозное состояние. Иногда расстройству зрения не предшествуют общие явления отравления. Через некоторый латентный период — от нескольких часов до нескольких дней, большей частью через 1—2 дня — развивается резкое, быстро прогрессирующее понижение зрения на оба глаза. Только в редких случаях резкое понижение зрения не заканчивается слепотой. Наряду с расстройством зрения, наблюдаются зрачковые расстройства: зрачки резко расширены, на свет не реагируют. Глазное дно в начале заболевания большей частью бывает нормальным. Иногда отмечается гиперемия сосков или небольшие явления неврита. В редких случаях наблюдается неврит с отеком, напоминающий застойный сосок, иногда развивается картина своеобразной анемии сосков зрительных нервов: соски зрительных нервов бледные, границы несколько смыты, артерии резко сужены.

С. И. Полнер среди 110 больных, поступивших в первые 10 дней после отравления метиловым спиртом, наблюдала следующие изменения глазного дна: нормальное глазное дно — у 38, гиперемия сосков — у 22, неврит зрительных нервов — у 29, неврит зрительных нервов с отеком — у 3, анемия сосков — у 18.

Дальнейшее течение заболевания может быть различным. Нередко в течение первого месяца после отравления наступает улучшение зрения, которое может быть и очень значительным, вплоть до восстановления прежней остроты зрения. Иногда на этом заболевание и разрешается. Редко, в особо тяжелых случаях, первоначально наступившее ухудшение зрения является стойким. Гораздо чаще вслед за улучшением зрения вновь наступает ухудшение. Последнее нередко бывает настолько значительным, что в конечном итоге больной слепнет на оба глаза, или же сохраняется лишь очень низкая острота зрения.

Среди 52 наблюдавшихся нами больных мы у 46 более подробно изучили динамику процесса и получили следующие данные. Понижение зрения без последующего улучшения наблюдалось у 4 больных, улучшение зрения с последующим ухудшением — у 24, улучшение зрения без последующего ухудшения — у 18.

Отсюда видно, что улучшение зрения в первый период после отравления и повторное его ухудшение действительно представляет наиболее частую клиническую форму этого отравления, так как она наблюдалась в половине всех случаев. Обычно улучшение зрения наступает в ранние сроки после отравления. В этом отношении данные наших наблюдений следующие (табл. 14).





Таким образом, первоначальное улучшение зрения наступает, как правило, в течение первого месяца после отравления. Совсем иначе обстоит дело с повторным ухудшением зрения. У наших больных оно наступало в следующие сроки после отравления.



Отсюда видно, что наступление повторного ухудшения зрения по срокам варьирует в широких пределах. Чаще всего оно наступает в первые 5 месяцев после отравления, но нередко наблюдается и в значительно более поздние сроки (по нашим наблюдениям, от 7 месяцев до 2 лет и больше). Последующее ухудшение зрения почти всегда бывает очень резким и в конечном итоге большей частью остается лишь очень низкая остаточная острота зрения.

Ввиду того, что позднее ухудшение остроты зрения при отравлениях метиловым спиртом наблюдается относительно редко, ниже приводится краткая история болезни.

Наблюдение 14. Больной Л. И., 27 лет, 15/III 1945 г. выпил спирт неизвестного происхождения. Через день появилась многократная рвота, боли в ногах. Через 2 дня ослеп на оба глаза. Через неделю после отравления зрение стало постепенно восстанавливаться, и в мае острота зрения была на правом глазу 0,8, на левом 0,03. В октябре 1945 г. зрение опять стало медленно падать. В марте 1946 г. острота зрения правого глаза 0,02, левого равна светоощущению. 30/1V 1946 г. острота зрения правого глаза 0,1; левый глаз слепой. На глазном дне резко выраженная простая атрофия зрительных нервов. Поле зрения правого глаза лишь в виде небольшого центрального участка в пределах 5—10°. Цвета не различает.

Приведенная история болезни показывает, что при отравлении метиловым спиртом и длительный период благополучия отнюдь не всегда предотвращает плохой исход заболевания.

У 2 больных мы наблюдали своеобразное ремиттирующее течение заболевания, до сих пор не описанное в литературе. Оно характеризуется тем, что в позднем периоде после отравления наступает ряд последовательных улучшений и ухудшений в состоянии зрения, что в конечном итоге приводит к резкому понижению остроты зрения. Одно из этих наблюдений приводится ниже.

Наблюдение 15. Больной М. В., 35 лет, 18/Х 1945 г. поступил в клинику с жалобой на потерю зрения. 15/Х выпил 200 г какого-то спирта. Вечером смешал такой же спирт с перцовкой и выпил этой смеси 100 г. На следующий день вечером появилась сильная рвота, продолжавшаяся около суток. 17/Х в течение 2 часов развилась слепота на оба глаза. При поступлении зрачки резко расширены, на свет не реагируют. Острота зрения обоих глаз равна неуверенному счету пальцев у лица. На глазном дне небольшой отек сосков зрительных нервов. В последующие дни отек зрительных нервов прошел, зрачки сузились и стали хорошо реагировать на свет. С 18/Х по 15/XI больному было сделано 5 люмбальных пункций, 16 внутривенных вливаний глюкозы с аскорбиновой кислотой и 16 подкожных инъекций витамина В1. Зрение стало быстро восстанавливаться. 29/Х острота зрения обоих глаз 0,02. 7/XI острота зрения правого глаза 0,1, левого 0,05. 12/XI правый глаз 0,6, левый 0,4. Продержавшись, на таком уровне 10 дней, зрение стало вновь снижаться. 3/XII острота зрения правого глаза 0,6, левого 0,1. На глазном дне 7/XI было отмечено небольшое побледнение сосков зрительных нервов, a 14/XI уже имелась отчетливо выраженная картина простой атрофии зрительных нервов. 10/XI отмечены сужение границ поля зрения на белый-цвет и обширные абсолютные центральные скотомы. В центре скотом имелся небольшой просвет в 2—5°. В конце декабря 1945 г. больной в удовлетворительном состоянии, был выписан из клиники.

12/XI 1946 г. больной явился вновь в клинику с жалобами на недавно наступившее значительное ухудшение зрения. При поступлении острота зрения правого глаза 0,1, левого 0,03. С 15/IX по 18/VI 1947 г. больному проведено два курса тканевой терапии — по 20 инъекций экстракта алоэ. За это время зрение постепенно улучшалось и 13/V 1947 г. острота зрения правого глаза 0,7 левого 0,03. Резко расширилось, поле зрения обоих глаз. Такое состояние держалось около 2 месяцев, после чего зрение вновь стало медленно падать. При исследовании 9/IX острота зрения правого глаза 0,3, левого 0,03.

Основные моменты в данном заболевании следующие. После двухдневного латентного периода наступила слепота на оба глаза. Первое улучшение зрения началось через 8 дней после отравления. Максимальное зрение на правый глаз 0,6, на левый 0,4. На таком уровне зрение-продержалось 10 дней. Повторное ухудшение зрения началась через 2 месяца 8 дней после отравления. Минимальное зрение на правый глаз 0,1, на левый 0,3. Второй раз улучшение зрения наступило через 1 год. 2 месяца после отравления. Максимальное зрение на правый глаз 0,7,. на левый 0,03. На таком уровне зрение держалось около 2 месяцев. Третье ухудшение зрения началось через 1 год 9 месяцев после отравления. Минимальное зрение на правый глаз 0,3 на левый 0,03.

Наши наблюдения над динамикой остроты зрения при отравлениях метиловым спиртом показывают, что в основном можно выделить четыре формы течения заболевания.

1. Первоначальное ухудшение без последующего улучшения.
   
   
2. Первоначальное ухудшение с последующим улучшением.
   
   
3. Первоначальное ухудшение с последующим улучшением и повторным ухудшением.
   
   
4. Ремиттирующее течение с рядом чередующихся ухудшений и улучшений.
   

Реже всего наблюдаются 1-я и 4-я формы. Чаще всего при достаточно длительном наблюдении отмечается 3-я форма, как это подчеркивает и Авербах.

Повторное ухудшение остроты зрения может быть объяснено на основании соображений, высказанных Казасом в связи с его экспериментальными исследованиями. Он полагает, что первоначальное улучшение зрения, наступающее вскоре после отравления, обусловлено рассасыванием отека сетчатки и кровоизлияний зрительного нерва. Последующее же за этим понижение остроты зрения вызвано дальнейшим развитием атрофии нервных волокон в зрительном нерве. Такое объяснение вполне приемлемо для тех случаев, когда улучшение зрения держится не долго и последующее ухудшение наступает в относительно ранние сроки, например через 1—2 месяца после отравления. Однако оно неприменимо к тем случаям, когда ухудшение зрения наступает очень поздно — от 7 месяцев до 2 лет и более после отравления, как это наблюдалось нами. Совершенно невероятно, чтобы последующая атрофия нервных волокон, вызванная однократным воздействием токсического вещества, могла развиваться через столь длительные сроки.

Относительно происхождения этих поздних ухудшений остроты зрения нам представляется вероятным следующее предположение. Возможно, что в зрительном нерве после отравления не только гибнет часть нервных волокон, но и сохранившиеся волокна становятся неполноценными и малоустойчивыми. В связи с этим ряд воздействий и раздражителей, которые хорошо переносятся нормальным глазом, являются дополнительной нагрузкой, выводящей из строя эти неполноценные нервные волокна.

Как уже было сказано, после отравления метиловым спиртом конечная острота зрения большей частью остается очень низкой. Полнер среди 110 больных, поступивших в стационар в первые 10 дней после отравления, при длительности наблюдения в среднем до 75 дней, к концу наблюдения у 22 (20%) отмечала слепоту на оба глаза и у 29 (26%) остроту зрения ниже 0,1. У 43 больных, исследованных нами в более поздние сроки после отравления, сохранялась следующая острота зрения.



Со стороны поля зрения большей частью отмечаются абсолютные центральные скотомы как при нормальных границах поля зрения, так и в сочетании с сужением границ. Значительно реже наблюдается сужение границ поля зрения без скотом. Жоари в одном случае на почве метилалкогольного отравления наблюдал положительную скотому, описанную ранее Векерсом (Weekers) при табачно-алкогольной интоксикации (см. соответствующий раздел). К концу первого месяца болезни на глазном дне большей частью выявляется простая атрофия зрительных нервов, гораздо реже глазное дно остается нормальным. Полнер, наблюдая больных в течение 75 дней после отравления, развитие простой атрофии зрительных нервов отмечала в 66% всех случаев. При этом первые признаки атрофии появлялись не ранее 3—4 недель после отравления. Позднее развитие атрофии вызвано тем, что основной очаг распада нервных волокон расположен в зрительном нерве на значительном расстоянии за глазным яблоком, как это видно из экспериментальных наблюдений Казаса.

При отравлении метиловым спиртом мы нередко наблюдаем значительную разницу в поражении обоих глаз, что обычно несвойственно другим токсическими заболеваниям зрительных нервов. Так, в 8 случаях из 52 мы наблюдали большую разницу в остроте зрения обоих глаз, которая в отдельных случаях составляла от 0,3 до 0,9. Если один глаз обладал значительно большей остротой зрения, то это не было временным явлением, и зрение на этот глаз в ряде случаев оставалось лучшим и при длительном наблюдении. Анализ литературных источников показывает, что значительные различия в остроте зрения обоих глаз наблюдали и другие авторы, Причина этого явления остается неясной.

Характерной особенностью отравления метиловым спиртом являются резко выраженные различия в индивидуальной выносливости к этому яду. Если группа людей, находясь в одинаковых условиях, выпивает поровну жидкости, содержащей метиловый спирт, то для разных лиц это может иметь самые различные последствия. У одних отравление приводит к быстрому смертельному исходу, у других развивается тяжелое токсическое заболевание зрительных нервов, а для некоторых отравление проходит совершенно безнаказанно как в отношении общих явлений, так и в отношении зрения. Подобного рода указания имеются в работах большинства авторов, которым пришлось наблюдать больных с отравлением метиловым спиртом. Причина этой столь различной выносливости пока неясна. Роэ большое значение придает возникающему на почве отравления ацидозу и считает, что степень -ацидоза определяет большую или меньшую выносливость. Он полагает, что при одной и той же дозе выпитого метилового спирта степень развивающегося ацидоза зависит от того уровня резервной щелочности крови, который имеется у данного лица перед отравлением. Чем ниже резервная щелочность крови к моменту отравления, тем сильнее развивающийся ацидоз и тем тяжелее протекает отравление. Поэтому общее истощение и сильное физическое напряжение как факторы, снижающие резервную щелочность крови, ухудшают последующее течение отравления.

Роэ считает, что между ацидозом и понижением зрения существует тесная зависимость. Слепота или резкое понижение зрения наблюдается только у больных, у которых на почве отравления развился резкий ацидоз.

Для лечения заболевания зрительных нервов при отравлении метиловым спиртом был предложен целый ряд средств. По имеющимся в настоящее время данным, наиболее эффективными в свежих случаях отравления являются повторные люмбальные пункции, которые впервые были предложены для лечения этого заболевания Цетелиусом (Zethelius). Наибольший материал по этому вопросу приведен в работе Полнер. Полнер применяла люмбальные пункции у 54 больных со свежими отравлениями. При поступлении острота зрения у этих больных распределялась следующим образом. Слепота — у 34, от 0,01 до 0,09 — у 19, выше 0,1—у 6. К концу наблюдения: слепота — у 8, от 0,01 до 0,09 — у 7, выше 0,1—у 44. Благоприятные результаты повторных люмбальных пункций отмечает также Меркулов; Полнер и Меркулов применяли люмбальные пункции в сочетании с внутривенными вливаниями глюкозы и витамина В1.

По наблюдениям Полнер, благоприятные результаты дают также и повторные переливания крови, но они менее эффективны, чем люмбальные пункции.

Из других методов терапии следует еще упомянуть о лечении щелочами, которое было предложено многими авторами для борьбы с развивающимся ацидозом. Лечение щелочами проводится в виде внутривенных вливаний раствора соды или приема соды внутрь. Роэ рекомендует проводить щелочное лечение следующим образом. Вначале дается внутрь 30—60 г соды, затем каждый час по 5—10 г до тех пор, пока реакция мочи не станет щелочной.

В 1949 г. Д. М. Аронов сообщил о благоприятных результатах, полученных им от внутривенных вливаний 0,5% раствора новокаина. На тканевой терапии мы остановимся в разделе об атрофии зрительных нервов.

К оценке результатов, полученных при лечении свежих отравлений метиловым спиртом, нужно относиться с большой осторожностью, потому что за первичным улучшением нередко следует значительное ухудшение. Мы могли убедиться в том, что любой метод лечения не предотвращает возможности ухудшения зрения в дальнейшем. Наблюдали мы также ухудшение и после весьма хороших первых результатов, полученных от люмбальных пункций (см. наблюдение 15), а также переливаний крови. Нужно помнить, что иногда ухудшения наступают спустя длительные сроки. Поэтому прогноз при заболеваниях зрительных нервов на почве отравления метиловым спиртом остается серьезным и тогда, когда результаты лечения в раннем периоде были хорошими.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон