Специальные тесты и особые симптомы

Описание

Иногда бывает так, что рутинная проверка зрения обнаруживает или позволяет предположить некоторую проблему, требующую дальнейшего анализа и дополнительных проверок, или пациент может сам пожаловаться на кое-что из того, чего мы коснемся ниже. Окулист должен провести проверку, чтобы в дальнейшем направить пациента к тому или иному специалисту для постановки более точного диагноза и/или назначения соответствующего лечения.

«Сухой глаз»

В нормальном состоянии поверхность глаза бывает покрыта тонкой пленкой слезы. Эта трехслойная пленка чрезвычайно важна для выполнения глазом своих функций и поддержания роговицы в рабочем состоянии (рис. 24).

Поскольку непосредственно в роговицу кровь не поступает, эти поверхностные клетки поддерживают свой метаболизм путем получения кислорода и питательных веществ и избавляются от продуктов своей жизнедеятельности благодаря слезе (если слезы вообще не будет, то прозрачная роговица станет светонепроницаемой, что, в свою очередь, приведет к слепоте). При каждом моргании слезные компоненты, вырабатываемые слезной железой и другими железами, омывают поверхность роговицы. Если выработка слез по тем или иным причинам уменьшается, то сухость и жжение в глазах будет причинять вам большие неудобства.

Подобная проблема встречается довольно часто, и поэтому мы разберем эти обстоятельства более подробно. Слезная пленка состоит из трех слоев. Внешний, образованный липидами (составляющими жирных кислот), удерживает средний водянистый слой от слишком быстрого испарения. Внутренний муциновый слой контролирует степень увлажнения роговицы (см. рис. 24). Если водянистый слой слишком быстро испаряется, то более высокая концентрация солей начинает раздражать глаз и вызывает ощущение жжения.

У многих людей подобные симптомы появляются в сухую холодную погоду, когда эта сухость еще более усиливается нагревательными приборами. Летом же подобный эффект может быть вызван действием кондиционеров. На многих влияют и другие факторы среды, такие, как сухой климат, прокуренные помещения, сильный ветер и смог.

Иногда может сказаться и действие принимаемых вами лекарств. Некоторые антигистаминные препараты и противоотечные средства высушивают не только слизистую оболочку носа, но и глаза. К уменьшению выделения влаги могут привести и другие медикаменты: диазепам (успокоительное), атенолол (при повышенном давлении). С возрастом количество выделяемых слез естественным образом уменьшается. Также и некоторые заболевания, например, синдром Шегрена — системное расстройство, часто сопровождающее ревматоидный артрит, могут вызывать и сухость глаз, и сухость во рту.

Сухость глаз довольно часто встречается у тех, кто носит контактные линзы, особенно их мягкий тип.

Степень серьезности этой проблемы можно оценить с помощью различных тестов. Чаще всего в глаза закапывается несколько капель окрашенной жидкости — это делается для исследования того, насколько быстро испаряется поверхностный слой влаги. При другом тесте применяется специальный краситель (Rose Bengal), окрашивающий сухие омертвевшие клетки. Никаких особых неудобств эти тесты пациенту не причиняют.

Сухость глаз проявляется и тогда, когда слезы вырабатываются нормально, но нарушен или вообще не срабатывает рефлекс моргания. Также, что встречается довольно редко, пацент во время сна иногда не полностью прикрывает веки. Нормальное моргание может нарушаться и при повреждениях или ожогах век. Обнаженная роговица в этих случаях может высохнуть, что приводит к серьезным последствиям.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В не слишком тяжелых случаях «сухого глаза» облегчение могут дать искусственные слезы или мази, в тяжелых же случаях может понадобиться перекрыть слезный проток в нижнем веке, чтобы сохранить все имеющееся количество влаги, или для защиты роговицы использовать мягкие терапевтические контактные линзы.

«Мокрый глаз»

Это явление может показаться прямо противоположным «сухому глазу», но в действительности оно иногда является как раз реакцией на сухость. Страдают от этого, как правило, пожилые люди, и врач должен различать «ощущение», что глаз слезится, от реальных, текущих по щекам слез. Для проверки, не является ли причиной расстройства засорение слезоотводящих путей, в глаз закапывают несколько капель окрашенной жидкости. Через пару минут пациент сморкается, и полученный материал исследуют на содержание окрашенного вещества. Засоренные слезоотводящие пути прочищаются довольно легко.

Снижение чувствительности роговицы

Когда в следующий раз вам в глаз что-то попадет, не стоит жаловаться на боль и потоки слез. Скажите спасибо, что ваш глаз реагирует как раз так, как и положено. Боль, конечно, является предупредительным сигналом, что роговице что-то мешает, а обильное слезотечение является попыткой организма смыть постороннюю частицу.

В редких случаях роговица может терять свою чувствительность. Если вы не ощутите какое-то инородное тело, натирающее роговицу, то это может привести к серьезным повреждениям зрения. Проверить чувствительность роговицы довольно легко с помощью маленького кусочка ваты или любого другого инструмента. Полная потеря чувствительности свидетельствует о серьезной неврологической проблеме, но не надо это путать с постепенным уменьшением чувствительности в результате старения организма.

Увеличение выстояния глаз, или «пучеглазие»

Это не относится к людям с большими от природы глазами; данный раздел касается тех случаев, когда кажется, что один или оба глаза становятся больше. На самом деле это означает не то, что они увеличились, скорее, они начинают выпячиваться (экзофтальм). Если несколько выпучились оба глаза, то за это чаще всего несет ответственность повышенная активность щитовидной железы.

Если же выпячивается только один глаз, то здесь следует принять во внимание возможность кровоизлияния, воспалительного процесса или наличия опухоли, с которыми нужно срочно что-то делать. Часто такое пучеглазие может быть очень незначительным, так что для его измерения и сравнения обоих глаз должны применяться особые инструменты.

Двоение картинки

Если у вас когда-либо двоилось в глазах — от усталости, после приема лекарств или обильной выпивки, то вы знаете, насколько это противное ощущение. Внезапное раздвоение зрения без всякой видимой причины является довольно серьезным симптомом. Какой бы причина ни была, это свидетельствует о том, что глаза не в состоянии смотреть в одну и ту же точку.

При усталости или после употребления наркотиков (включая алкоголь) происходит временное нарушение способности головного мозга контролировать и управлять работой глазных мышц. В подобных случаях обычно бывает достаточно просто отдохнуть или устранить воздействие соответствующих химических веществ.

Гораздо более серьезным бывает внезапно наступившее двоение зрения, наблюдающееся постоянно. Типичной причиной этого бывает небольшой инсульт или кровоизлияние, реже — опухоль мозга. В большинстве случаев надлежащее лечение причины, вызвавшей такое двоение зрения, медленно, но верно приведет к восстановлению его остроты. В качестве временной меры можно использовать специальные призматические очки.

Нарушение поля зрения

Нормальное зрение — это результат работы двух взаимосвязанных систем: точного и острого зрения при взгляде непосредственно на данный предмет и общего представления об окружающем вас фоне. Чтобы прояснить это, давайте проведем небольшой эксперимент: посмотрите вдаль, вытяните руки в стороны на уровне плеч и пошевелите пальцами. При хорошем периферическом зрении вы заметите шевеление своих пальцев (это также подтверждает, что на пределе поля зрения главным фактором восприятия является движение).

Если вы утрачиваете или центральное, или периферическое зрение, то по закону вас можно признать слепым. Вы, возможно, считаете, что вполне достаточно обладать только острым центральным зрением, но это не так. Почему? Сверните в трубочки два листка бумаги и приложите их к глазам. Да, так можно смотреть телевизор и читать, но попробуйте-ка пройтись в незнакомой обстановке или спуститься по лестнице. Без бокового зрения совершенно невозможно водить машину даже с минимальным уровнем безопасности. И наоборот, при утрате центрального зрения ходить можно, но вы не сможете ни читать, ни распознавать лица окружающих.

На центральное и периферическое зрение могут влиять различные заболевания. Классическим примером ограничения периферического зрения является глаукома, при которой поле зрения постепенно сужается вплоть до узкого центрального участка.

Чаще бывает так, что периферическое зрение теряется не полностью, а только какой-то определенный его участок. Обычно человек этого даже не осознает, так как этот участок захватывается полем зрения второго глаза. Тем не менее, если он расположен с внешней стороны или снизу, то иногда вы вдруг начнете натыкаться на незамеченные

вами препятствия. Утрата зрения на таких участках может вызываться аневризмами, кровотечениями, опухолями и так далее.

Проверка поля зрения осуществляется при помощи специальных компьютеризованных приборов, в которых на темном фоне вспыхивают небольшие световые точки. Компьютер регистрирует место и размер участка, не попадающего в поле зрения, и выдает распечатку для последующего анализа (рис. 25).

Сетка Амслера

Как свидетельствует само название, для обнаружения не-больших изменений и искажений зрения используется сетка из тонких линий. Если вы будете смотреть на ее центр каждым глазом по очереди, может оказаться, что вы не увидите некоторых линий или они покажутся вам недостаточно
четкими (рис. 26).

Причиной тому может быть отслоение сетчатки, кровоизлияние или некоторые другие заболевания. Довольно часто сетка Амслера выдается пациенту на дом, чтобы тот мог следить за изменениями в своем зрении.

Контрастность зрения

Способность различать объект при слабом свете или на сходном по цвету фоне зависит от восприимчивости глаза к малейшим изменениям контрастности. В зрительной системе имеется несколько подсистем (каналов), каждый из которых «настроен» на восприятие определенных уровней контрастности. В типичном тесте на остроту зрения используются буквы с высокой контрастностью, и он практически не пригоден для выявления проблем, могущих иметь место в каналах, рассчитанных на меньшую контрастность. Это нужно особо отметить, тем более, что в конце концов основная часть нашей зрительной нагрузки — это ведь не чтение черных букв на белом фоне на расстоянии 5 метров.

У разных людей могут наблюдаться естественные вариации в восприятии контрастности, но старение, глазные болезни, заболевания, поражающие зрительную систему, амблиопия и применение некоторых лекарств могут иметь негативные последствия, сказывающиеся на контрастности зрения.

Проверка контрастности зрения осуществляется с помощью теста, занимающего всего лишь несколько минут. Этот тест бывает полезен и при назначении новых или затененных очков или линз: он может подсказать врачу, что не стоит менять линзы, если это вызывает ухудшение восприятия контрастности.

Проверка цветоощущения

Цветовое зрение обычно проверяется в ходе обычного обследования для выявления каких-то особо сильных нарушений в восприятии цвета. Для профессий, связанных с необходимостью иметь повышенную чувствительность к цвету — таких, как художник, искусствовед, сценограф, декоратор, модельер и так далее, — или для выявления какого-то заболевания на ранней стадии применяются более изощренные тесты на цветоощущение.

В одном из таких тестов задание заключается в упорядочении круглых цветных дисков в правильную последовательность оттенков. Самый изощренный тест на цветоощущение — при помощи аномалоскопа: в его ходе обследуемому предлагается смешать первичные зеленый и красный источники цвета так, чтобы получить стандартный желтый цвет.

Электродиагностика зрения

Измерить порождаемые в глазах и передаваемые в головной мозг зрительным нервом электрические импульсы можно с помощью специальных чувствительных приборов. Так же как и при снятии электрокардиограммы с помощью электрокардиографа, прибор, называемый электроретинографом (ЭРГ), дает нам информацию о функционировании сетчатки у пациентов с наследственными или приобретенными ее повреждениями.

В современном тесте на скорость зрительной реакции измеряется электрическая активность зрительного нерва на всем его протяжении к соответствующему участку коры головного мозга. При этом к определенным точкам головы прикладываются электроды, но никаких неудобств пациенту это не доставляет. В ходе обследования можно получить данные по каждому глазу, оценить потенциальную остроту зрения и объективно обнаружить амблиопию. Такая процедура особенно полезна при проверке зрения у маленьких детей или лиц с задержкой умственного развития, получить от которых относящиеся к делу ответы бывает довольно затруднительно.

Ультразвук и эхография

Когда внутренние структуры глаза бывают плохо различимы из-за кровотечения, помутнения хрусталика или катаракты, то для того, чтобы «увидеть» происходящее внутри, используется ультразвук. Эта процедура совершенно безболезненна, при ней измеряется возвращаемое от ультразвуковых волн эхо и анализируется состояние структур на предмет выявления рубцов, опухолей, отслоений, наличия инородных тел и так далее. Ультразвук чаще всего применяется для измерения размеров и местоположения отдельных структур глаза перед хирургическим удалением катаракты и для расчета рефракционной силы имплантируемого хрусталика.

Ангиография кровеносных сосудов

Этот тест предназначен для оценки кровоснабжения сетчатки и сосудистой оболочки глаза, расположенной на его внутренней поверхности, а также для выявления опухолей. Специальное флюоресцирующее вещество, видимое в ультрафиолетовом свете, вводится в вену и быстро поступает в сосуды сетчатки. Через каждые несколько секунд через особый синий фильтр делаются фотоснимки, с помощью которых могут быть выявлены разрывы, закупорки и/или образование новых сосудов. Так как при впрыскивании флюоресцирующего вещества существует маловероятная, но серьезная угроза здоровью, эта процедура используется только тогда, когда иными способами получить нужную информацию невозможно.

Гониоскопия

Гониоскоп представляет собой, по существу, контактную линзу, оснащенную небольшими зеркалами для исследования угла между роговицей и радужкой. Полученная с его помощью информация помогает различить глаукому с открытым и закрытым углом, обнаружить опухоли или повреждения, распознать травмы, вызывающие слезотечение, и оценить эффективность курса лечения с помощью лазера.

Интерферометрия

При наличии плотной катаракты очень важно оценить, какого уровня зрения можно будет ожидать после ее удаления. Поскольку катаракта препятствует обзору внутренних структур глаза, врач может не подозревать о наличии помимо этого каких-либо иных повреждений сетчатки. В этом случае после удаления катаракты пациент может испытать серьезное разочарование — ведь зрение его почти не улучшится.

Прибор, называемый интерферометром, направляет внутрь глаза интенсивный пучок когерентного света (источником которого часто выступает лазер). Он применяется также для предсказания уровня зрения после лечения амблиопии.

Измерение темновой адаптации

Катаракта или иные глазные заболевания часто вызывают повышение чувствительности к яркости, так как суживается поступающий в глаз пучок света. Если источник света достаточно ярок, то ваше зрение ухудшается. Например, при нормальном освещении человек может обладать довольно хорошим зрением (0,6-0,7), а при очень ярком свете его зрение оценивается лишь как 0,1. Прибор для измерения темновой адаптации (адаптометр) дает информацию о тех уровнях яркости (блеска), при которых человек уже видеть не в состоянии, позволяя тем самым определить, помогут ли ему те или иные затемненные линзы. Этот прибор используется также для измерения времени, необходимого на восстановление зрения после освещения сетчатки очень ярким светом. Подобное явление часто наблюдается при переходе в темное место после пребывания на освещенном солнцем пространстве или при временном «ослеплении» водителя ночью фарами встречного автомобиля. Хотя время такого восстановления зрения обычно увеличивается с возрастом, задержка и медленное востановление бывают также вызваны некоторыми заболеваниями или авитаминозом.

Рентгенография, компьютерная томография и метод ядерно-магнитного резонанса

Подозрения на переломы или трещины в любой из костей, формирующих глазную впадину, могут потребовать проведения рентгена. При сложных повреждениях, сопровождающихся захватом мышц, для локализации инородных тел и обследования возможных опухолей диагностику может облегчить компьютерная томография. Исследования методом ядерно-магнитного резонанса чаще применяются для диагностики заболеваний мягких тканей — при наличии инородных металлических тел этот метод использоваться не должен.

Подсчет клеток

Решающую роль в поддержании прозрачности и общего здорового состояния роговицы играет ее внутренний слой, называемый эндотелий (задний эпителий). В отличие от внешнего слоя, эпителия, эндотелий не возмещает поврежденные клетки путем порождения новых. Оставшиеся клетки увеличиваются в размерах и заполняют все пространство (те, кто носит долговременные контактные линзы, вероятно, ощущают на себе эти изменения формы клеток).

Перед удалением катаракты или перед операциями на роговице часто используется прибор для оценки количества и качества этих клеток. Так как в ходе хирургической операции многие из них будут удалены, такая предварительная оценка помогает оценить риск и вероятность успеха операции.

Исследование толщины роговицы и передней камеры глаза

Бывают случаи, когда важно знать толщину роговицы и глубину передней камеры глаза. Для этого используется прибор, называемый пахиметром, который присоединяется к биомикроскопу на щелевой лампе. Он бывает очень полезным при измерении утончения или утолщения роговицы после длительного ношения контактных линз.

Офтальмодинамометр

Этот инструмент специально предназначен для измерения систолического и диастолического кровяного давления в артериальных сосудах сетчатки. С его помощью часто удается обнаружить увеличение внутричерепного давления еще до проявления других симптомов (в настоящее время этот прибор уступает место более современным и чувствительным методам).

Статья из книги: Зрение, очки и контактные линзы | Соломон Г., Цинн У.
.