Пузырьковые заболевания (Муко-Кутанно-Окулярные заболевания)

Описание

↑ Пемфигус (Pemphigus)

Пемфигус (пузырчатка) — тяжелое хроническое заболевание со следующими клиническими проявлениями:

1. повторные высыпания пузырей па кожном покрове и слизистых оболочках,
2. появляющиеся то рано, то более поздно общие нарушения — подъем температуры, озноб, недомогание, тошноты, рвоты, обморочные состояния, психические расстройства — депрессия или, наоборот, маниакальное возбуждение, интеркурентные осложнения (пневмония, сепсис). Прогноз и общем неблагоприятный, излечение невозможно, достигается лишь большая или меньшая медитаментозная компенсация болезненного процесса (рис. 26).

Пузыри на коже появляются сначала на отдельных, одних и тех же участках, иногда симметричных, а позже распространяются на большие площади кожного покрова. На слизистых оболочках возникают в полости рта, в различных отделах желудочно-кишечного тракта или дыхательных путей и в области мочеполовой. Размеры пузырей бывают самыми разнообразными, от горошины до лесного ореха, сливы, яблока средней величины.

Стенки пузырей могут быть в одних случаях напряженными, а других расслабленными, в зависимости от количества. Жидкость в пузырях обычно прозрачная, серозная, реже кровянистая, окрашенная. В серозной жидкости пузырей, содержатся клеточные элементы - измененные эпителиальные клетки с увеличенным темноокрашенным ядром, с цитоплазмой — светлой вблизи ядра на периферии клетки. Кроме эпителиальных клеток, в жидкости находили еще нейтрофилы, эозинофилы.

Бактериологическое исследование пузырной жидкости всегда абсолютную стерильность ее при пемфигусе, в отличие от других, внешне схожих с пемфигусом так называемых пемфигоидных заболеваний, которые представляют по сути буллезную септицемию (везикулобуллезное контагиозное импетиго, контагиоззый стафмлогенный пемфигус новорожденных и взрослых, острая злокачественная пузырчатка — пузырчатка мясников, работников боен).

Локализуются пузыри обычно в эпителии, реже субэпителиальном. При внутриепителиальном расположении пузыря переднюю стенку его составляет пли тонкий слой роговых клеток ил и этот слой с участками шиповидных и базальных клеток. Основанием пузыря являются оголенные на большем или меньшем протяжении сосочки дермы. Лишь на отдельных местах сосочки прикрыты группами базальных клеток. Сосочки отечны, неуклюжей формы, сосуды их сужены, покрыты как бы мантией из красных телец.

При нарушении целости стенок пузырей они спадаются, на месте их образуются эрозии, покрытые подсохшей спавшейся передней стенкой или подсохшим серозным эксудатом. Под этими корочками эрозии довольно быстро эпителизируются, причем эпителизировавшиеся участки долгое время остаются пигментированными. Заживление пораженных участков при пемфигусе, таким образом, идет без образования рубцов. Правда, в отдельных случаях при так называемой эксфолнативной форме пемфигуса па местах пузырей могут образоваться и рубцово-атрофические изменения, характерные, собственно, для различных пемфигопдных заболеваний, а не для пемфигуса.

На слизистых оболочках истинные пузыри наблюдаются редко и только па протяжении очень короткого времени —до получаса. Вместо них обычно образуются желтоватосальные, эксудативные, легко удаляемые отложения или вообще появляется только легкое сероватое помутнение эпителия. Конечным исходом изменений слизистых оболочек при пемфигусе является обычно полная реституция и только в очень редких случаях — рубцовое сморщивание слизистой. Последнее, впрочем, оспаривается многими авторами, считающими рубцовое сморщивание слизистой заболеванием, не имеющим отношения к пемфигусу.

Поражение кожи отнюдь не ограничивается местами образования пузырей. Внешне здоровая кожа других участков организма па самом деле вне всякого сомнения изменена. Свидетельством этого является так называемый симптом Никольского. Симптом Никольского заключается в отслаивании поверхностных слоев эпителия и образовании эрозий при легком трении пальцами любого участка кожи больного пузырчаткой.

Постепенно с распространением заболевания на все новые и новые участки кожи и слизистых появляется общая слабость, кахексия, различные гнойничковые заболевания, сепсис.

Этиология пузырчатки неизвестна. Заболевание это связывают с инфицированием фильтрующимся вирусом и с изменениями в центральной нервной системе — в коре, задних рогах спинного мозга, и симпатических ганглиях, и с обменио-эндокринными расстройствами— нарушением водно-солевого и белкового обмена на почве заболеваний надпочечников, гипофиза и других желез внутренней секреции.

Клинически различают три разновидности пемфигуса: вульгарный (pemphigus vulgaris), листовидный (pemphigus foliaceus) и венерующий (pemphigus vegetans). Для всех трех форм основным на картине болезни является образование пузырей на коже с описанным выше циклом превращений.

Листовидная форма пемфигуса отличается от вульгарной тем, что при ней на пораженной коже на месте лопнувших плоских образуются в большом количестве корки в виде пластинок или чешуек.

Характерной особенностью вегетирующего пемфигуса является локализация пузырей вблизи естественных отверстий и в кожных, а также развитие на эрозированных участках папиломатозных разращений, принимающих норой вид кондилом.

Длительность заболевания при вульгарном и вегетирующем до двух лет, при пемфигусе эксфолиативном — до десяти лет.

При локализации пемфигуса на лице процесс может затронуть слизистую оболочку глаз. В таком случае говорят о глазном.

Глазной пемфигус чаще всего и прежде всего представляет собой поражение конъюнктивы. Вообще поражением конъюнктивы, вместе с роговицей, дело может и ограничиться. Нa конъюнктиве, обычно во внутреннем углу глазной щели и на нижней положении слизистой глазного яблока, а позже на переходной складке и в области наружного угла, образуются пузыри различной величины, от очень маленьких до размеров горошины, фасоли, боба. Пузыри лопаются на протяжении первого же получаса и полому описываются очень редко, как случайные находки при цельных наблюдениях больных. Чаще врачами фиксируется на конъюнктиве плоских эрозий, покрытых фибринозным или фибринозно-кровянистым налетом. Иногда на конъюнктиве обнаруживаются на месте пузырей даже ограниченные изъязвления. Порой вместо образования пузырей наблюдается просто отвращения эпителия конъюнктивы серозным или кровянистым. При глазном пемфигусе отмечались и случаи образования и в конъюнктиве жгутиков, питей или эпителиальных клеток. Эрозии на конъюнктиве подживают без образования рубцов, точно так же, как на коже.

Высынанию пузырей на слизистой предшествует продромальная стадия в виде острого или подострого конъюнктивита с отделяемым и с субъективными ощущениями, характерными для конъюнктивита. При образовании язв на конъюнктиве, а равно и на роговице, в качестве исхода глазного пемфигуса, констатируются явления рубцевания, вообще, как указывалось, не типичные для истинного пемфигуса.

Глазной пемфигус в редких случаях ограничивается поражением только конъюнктивы. Чаще он сочетается с высыпанием пузырей и на коже век или па коже других участков лица, туловища или конечностей. Любопытно, что пемфигус и игловидный па веках описывался чрезвычайно редко. Сопровождается он, в противоположность вульгарному пемфигусу, выворотом век, выпадением ресниц и бровей. Ресницы и брови выпадают при листовидном пемфигусе даже если отсутствуют какие-либо изменения в положении краев век пли другие болезненные явления на веках.

При вегетирующем пемфигусе, по единичным наблюдениям, глазной пемфигус проявляется в форме конъюнктивита с обильным отделяемым и преходящего помутнения роговицы; исход — полное выздоровление.

Наряду с описанными выше клиническими разновидностями глазного пемфигуса значительной группой офтальмологов в качестве глазного пемфигуса трактуется еще одна форма заболевания — эссенциальное рубцовое сморщивание конъюнктивы. Это заболевание поражает преимущественно женщин в возрасте свыше 50 лет, хотя встречаются заболевания сравнительно молодых женщин - до 40 лет.

Процесс, обычно двухсторонний, начинается с катарального конъюнктивита. Уже при первом знакомстве с больным определяется; сочетание этого конъюнктивита с неправильным ростом отдельных ресниц и с явлениями нерезкого частичного заворота век. И то и другое свидетельствует о глубоком поражении тканей века и об известной давности заболевания, протекавшего до того без субъективных ощущений. Через разные сроки, а порой и сразу же на слегка гиперемированной конъюнктиве отмечаются отдельные рубчики. Постепенно рубцевание конъюнктивы, сморщивание ее, нарастает, захватывая все новые и новые участки слизистой ткани. Первые явления рубцевания разыгрываются чаще всего во внутреннем углу глазной щели или на нижнем веке в назальной его трети. Сморщивание слизистой, укорочение ее ведет к симблефарону, к образованию рубцовых спаек между верхним и нижним веками, между веками и глазным яблоком. Явления рубцевания в наружном углу и на верхнем веке в начале заболевания встречаются значительно реже (рис. 27).

Рубцовые сморщивания слизистой клинически, почти, как правило, никакими воспалительными явлениями не сопровождаются, Никогда не образуются на слизистой перед развитием рубцов и пузыри. Правда, в височной половине слизистой отдельные авторы отмечали наличие у некоторых больных маленьких пузырьков, однако при морфологическом исследовании было доказано, что эти пузырьки представляют собой кисточки, не имеющие ничего общего с пузырьками, характерными для пемфигуса. Мало-помалу сморщивание распространяется на весь конъюнктивальный мешок, причем происходит это либо равномерно и одновременно на всем протяжении слизистой, либо па отдельных участках образуются обособлений симблефароны, только позже сливающиеся в сплошную рубцовую массу. В конечном счете, при эесенциальном сморщивании коньюктивы наступает полная агрезия конъюнктивального мешка веки полностью срастаются с глазным яблоком.

Роговица долгое время сохраняется нормальной, однако по мере приближения заболевания к исходу и еле мутнеет, сначала в связи недостаточным увлажнением, а позже в результате изъязвления или возникновения паннозного процесса. Очень рано наряду с рубцеванием слизистой появляются и симптомы сухости ее вследствие расстройства слезообразования, с одной троны, и гибели бокаловидных клеток самой слизистой, т. е. ксероза с другой. Весь процесс описанных превращений растягивается на годы.

В специальной литературе приводятся наблюдения над случаями сморщивания слизистой, когда имело место одновременное поражение и слизистых оболочек полости рта, гортани, глотки. Случаи, однако, очень редки.

Прогноз при эссенциальном сморщивании конъюнктивы очень плохой болезнь заканчивается слепотой, гибелью зрения в обоих глазах. Лишь изредка наблюдается как бы стабилизация процесса, во всяком случае, более медленное его прогрессирование. К сожалению, ремиссия не бывает длительной, сменяясь вскоре нарастанием болезненных явлений.

При эссенциальном сморщивании конъюнктивы дело не ограничивается изменениями только слизистой оболочки. Когда на поздних стадиях заболевания отмечались пузырьковые высыпания на коже век или, наоборот, высыпаний пузырьков на краю нижнего века эсеенциальное слизистой начиналось.

При гистологическом исследован ни слизистой оболочки глазного яблока, век и тканей орбиты были найдены явления хронического воспаления с образованием гранулематозной ткани в основе конъюнктивальной, а также в тканях слезной железы, орбиты, в глазных мышцах и коже век. Интересные изменения были найдены в коже век. Изменения заключаются в том, что в дерму внедряются то очень узкие, то лентовидные отростки эпителия, между клеточные мостики в шахматном слое увеличены, роговой слой в сравнении с нормой расширен.: и обнаруживает явления умеренного шелушения. Дерма пронизана грануляционной тканью, богатой сосудами и клетками. Эти явления более интенсивно выражены в области углов щели и меньше — но краю века и на остальных участках его. От грануляционной ткани маленькие кубовидные отростки внедряются в эпидермис, особенно на местах соединения верхнего и нижнего века. Непрерывность слоя базальных клеток в участках грануляционной ткани нарушается.

Гистологические изменения при эссенциальном сморщивании конъюнктивы расценивают как явления пролиферирутощего воспаления, резко отличающегося от серозно-эксудативных явлений, имеющих место при истинном пемфигусе.

К началу XX века в литературе накопилось 112 описаний случаев заболевания эссенцналытым сморщиванием слизистой. Это почти за полстолетия, ибо первое описание этого заболевания относится к 1852 году. Как уже упоминалось выше,- часть офтальмологов, и не малая часть, расценивала да и продолжает расценивать в наше время сморщивание конъюнктивы, как заболевание истинно пемфигусное. утверждает даже на основании своих гистологических исследований, что пемфигус конъюнктивы (эссеициальное сморщивание слизистой) и пемфигус листовидный обнаруживают особенно большое сходство между собой. И в прошлом веке, однако, встречались уже единичные исследователи, не согласные с этим толкованием. В последнее время точка зрения этих авторов находит все большее признание. Все более распространяется мнение, что эсеенциальное рубцовое сморщивание конъюнктивы не имеет ничего общего с пемфигусом, а представляет собой совершенно отличный от него самобытный процесс.

↑ Эксудативная мультиформная эритема (Erythema exsudativum multiforme Herba)

Эксудативная мультиформная эритема — это острое циклическое заболевание, характеризующееся высыпаниями на коже и слизистых оболочках эритемопапул, узелков или пузырьков различной формы и величины. Излюбленными местами высыпаний являются симметричные участки разгибательных поверхностей рук и предплечья, ступней и голеней, а также лица и боковых поверхностей шеи.

Болезнь начинается небольшим недомоганием, повышением температуры, тяжестью и даже болями в ногах, головной болью. Через два-три дня на протяжении очень короткого времени — нескольких часов — на коже, а в ряде случаев и на слизистых починяются эффлоресценции— большей частью круглые, бледно- красные или синеватые, плотноватые папулы и узелки диаметром 0,3 -1,0 см. И папулы и узелки плоские, лишь слегка возвышающиеся над уровнем здоровой кожи. На протяжении следующих трех-четырех дней папулы-узелки увеличиваются в размере по периферии, а центр их приобретает цианотическую окраску, западает, с образованием по краю за падения узкого валика. Сливаясь между собой, эффлоресценции образуют причудливой формы фигуры. В запавших центрах папул и узелков могут затем образоваться узелки, которые претерпевают те же превращения. В отдельных случаях на высыпанные пузырьки.

Концентрически вписанные друг в друга порой разделяют пузырьков одну на другой. На слизистых оболочках (полости рта) высыпании могут проявляться либо в форме, папулезных инфильтратов, из которых в последующем образуются эрозии и язвочки, либо без образования пузырьков эпителий в участках высыпания набухает, становится прямо-серым ИЛИ серо-желтоватым, превращается в кашидеобразную массу, напоминающую дифтероидный налет. С трудом снимаются, вызывая кровотечение (рис. 28).

Через два — три дня все описанные явления на коже и слизистых обычно исчезают, и наступает выздоровление.

К сожалению, однократным проявлением заболевание не ограничивается, а, как правило, рецидивирует в дальнейшем. У одних больных наступают ежегодно, а у других—один — два на протяжении нескольких лет.

Наряду со случаями доброкачественного течения эксудативной эритемы наблюдались случаи, протекающие, со смертельным исходом при явлениях поражения почек. Заболевают мультиформной эксудативной эритемой молодого возраста.

Патологоанатомические изменения при мультиформной представляют собой изменения в основном типичные для экссудативного воспаления. Локализуются воспалительные явления сначала в сосочковом слое, откуда они могут распространиться на более глубокие слои кожи и на эпителий. Изменения эти выражаются различной степени отеком, наличием круглых одноядерных клеток и клеток с фрагментированными ядрами вокруг сосудов, фолликулов и выводных протоков потовых желез. При распространении воспаления на эпителии отекают, прежде всего, базальный и шиповидный слои его, причем отек бывает как внутриклеточным, так и межклеточным. Последний приводит к образованию пузырей. Пузыри располагаются субэиителиально или интраэпителиально. Несколько позже появления пузырей в эпидермисе обнаруживается присутствие блуждающих лейкоцитов.

В случаях злокачественного течения заболевания в гистологическое картине определяются явления некроза и очаги фибриноидной дегенерации.

Этиология заболевания неизвестна. Некоторые исследователи расценивают мультиформную эритему как фокальную инфекцию или как так называемый скрытый пекробизм, т. е. инфекцию, протекающую латентно.

Довольно часто мультиформная эритема представляет собой не что иное, как аллергическое заболевание, причем аллергенами являются лекарственные вещества, применяемые с той или иной терапевтической целью.

Наименование мультиформная эксудативная эритема, данное этому заболеванию проф. Герба, заменялось другими названиями, такими, как эрозивный плюриорифициальный эктодермоз, синдром Стевенса -Джонсона (1922), дермато-етоматит, мультиформная эксудативная эритема майюс эритема мультиформная буллезная, полиформный эктодермоз, синдром муко-кутанно-окулярный острый Е. Фукса. Последнее наименование начинает приобретать нее большее распространение и становится обиходным.

На коже век типичные эффлоресценции при мулътиформной эритеме наблюдались многими авторами не раз. Дюринг для кожи лба, щек и век считает преимущественным поражение в форме везикулезных эрупций. На конъюнктиве при эссепциальиой эритеме чаще всего разыгрываются явления псевдопленчатого конъюнктивита, Пленки отделяются с трудом, оставляя кровоточащие, лишенные эпителия участки. Локализуется поражение по преимуществу на тарзалыгай и значительно реже на бульбарной конъюнктиве. На тарзальной конъюнктиве отмечались также notion единичные маленькие, наполненные прозрачным содержимым пузырьки.

Дюринг и Дикран Бей описали особую форму поражения коньюнктивьт глазного яблока при мультиформной эритеме, названую ими папуло-везикульным конъюнктивитом. При этого рода поражениях на бульбарной слизистой в области глазной щели, чаще в темпаральной, реже в назальной половине, образуются круглые или треугольные инфильтраты слизистой, доходящие до мимба. На инфильтрированной слизистой располагаются группами пап в одиночку красные папулки величиной с просяное зерно. Папулы могут быть и больших размеров — в несколько миллиметров. Такая картина наблюдалась не только при мультиформной эритеме, но и при эритеме нодозной.

В. Салюс в 1913 г. на основании литературных данных и длительных наблюдений предложил различать среди поражений конъюнктивы у больных мультиформной эритемой три различные формы: эритематозную, папулезную и везикулезную. К последней он относит также язвенную и псевдомембранозную формы конъюнктивита. Изменения конъюнктивы, по Салюсу, при мультнформной эритеме морфологически мало отличаются от кожных поражений. Очень редко при этом заболевании диагностировались поражения клеры и роговицы в форме булочного кератита. Изменения на глазу проходят без следа или очень тонкие рубчики, такие как исчезают кожные высыпания.

Глазная патология при мультиформной эритеме, по мнению большинства авторов, наблюдается редко. Лишь Дюринг отмечает, что такое осложнения встречаются не менее чем в 75% всех случаев основного страдания (рис. 29).

↑ Болезнь Дюринга

Дерматит Дюринга — хроническое рецидивирующее заболевание кожи, характеризующееся высыпаниями пятен, пузырьков и пустул, сопровождающимися сильным зудом и жжением в области пораженных участков. Болезнь возникает и протекает при относительно удовлетворительном общем состоянии больных. Поражаются заболеванием совершенно одинаково как дети, так и взрослые.

Болезнь Дюринга долгое время расценивалась как один из вариантов пемфигуса. Лишь недавно она выделена была в самостоятельную нозологическую единицу. Пузырьки и даже пузыри при болезни Дюринга локализуются субэпидермально. В дерме отмечается воспалительная инфильтрация с преимущественным содержанием эозинофилов.

Эффлоресценции поражают на здоровой коже обычно симметричные участки туловища и конечности, а при рецидивах — место прежних высыпаний. Появлению пузырьков на здоровой коже предшествует покраснение и отечность ее. Пузырьки норой превращаются в пустулы. Нарушенные в своей целости пузырьки и пустулы образуют эрозии, покрывающиеся желтоватыми или бурыми корочками. После отпадения корочек выявляется полностью восстановленный кожный покров с отчетливой пигментацией или наоборот, депигментацией. Высыпание пузырьков часто имеет герметическое расположение, откуда и название — дерматит герпетиформный. Обычно в исходе заболевания рано или поздно наступает выздоровление. Редко при больших пузырях и обширных, плохо эпителизирующихся эрозиях заболевание может привести к смерти.

Рецидивы отделяются один от другого промежутками разной длительности — от трех месяцев до года. В пузырьковой жидкости и в крови больных герпетиформным дерматитом обнаруживается эозинофилия.

В редких случаях при болезни Дюринга поражаются кожа век и конъюнктива. На поверхности кожи век в различном количество беспорядочно образуются точно такие же, как и на других местах, иолиформные высыпания в виде пузырей, пустул, очень сильные зудящие. Пузырьки лопаются, и на их месте образуются эрозии с корочками. На конъюнктиве изменения также сводятся, главный образом, к появлению пузырьков и эрозий на месте этих пузырьков с последующим рубцеванием. Хотя рубцы образуются очень нежные, напоминающие плавательную перепонку, они ведут все же к изменению положения краев век, к трихиазу, завороту, стриктурам слезных канальцев. Высыпание на веках и конъюнктиве сопровожу дается отеком век, гиперемией глазного яблока. В эксквизнгных случаях образования обширных эрозий на краях век, когда больные длительно держат глаза закрытыми, стараясь избежать неприятных ощущений, может образоваться анкилоблефарон —заращен глазной щели. Веки, особенно верхние, в таких случаях отекают и производят впечатление наличия в них кисты. При устранения анкилоблефаропа на конъюнктиве обнаруживаются лишь мелкие рубчики и пузырьки. Подвижность глазных яблок оказывается полностью сохраненной и острота зрения нормальной. В последующем обычно определяются явления птоза и трихиаза, требующие оперативного устранения. Такой демонстративный случай описан в 1956 г, Е. Клюцевой.

↑ Врожденная пузырчатка (Epidermolisis bullosa hereditaria)

— заболевание кожи, отличительной чертой которого появление пузырей на местах механического воздействия — трения, давления. Повреждения химические, термические у тех же больных образованием пузырей не сопровождаются.

Врожденная пузырчатка может протекать доброкачественно и злокачественно. Первую разновидность называют простой формы, вторую дистрофической. При простой форме пузыри локализуются в мальпигневом слое или даже под роговым слоем, при форме — субэпидермально, между эпидермисом. В дерме сосуды расширены, ткань дермы отечна (временами с образованием микрокист), диффузно инфильтрирована лимфоцитами. Характерным для врожденной пузырчатки является эластической ткани в коже, что и служит, собственно, причиной развития пузырей при механическом воздействии на нее. В связи е травмой сосуды кожи расширяются, повышается их стенок, жидкость из сосудов выпотевает в окружающую ткань и образует скопления в виде пузырей.

Пузыри могут появляться у детей уже в самом раннем возрасте. Проблемные места их образования—это поясница, шея, разгибательная сторона конечностей. Содержимое пузырей прозрачное, иногда с примесью крови. Достигнув известной величины, пузыри лопаются и на их месте образуются корки, в дальнейшем отпадающие Конечное заживление сопровождается развитием рубцов и сморщиванием, пергаментацией, развитием атрофических изменений кожи.

Кожная патология сочетается обычно с выраженной атрофией на руках и ногах. Симптом Никольского (провокационное пузырей на местах трения кожи больного). С возрастом болезненные проявления уменьшается, однако остается в известной степени инвалидизация. Со стороны глаз при врожденной пузырчатке отмечаются нехарактерные блефариты, конъюнктивиты, кератиты на коже век и на слизистой возникают пузыри. Все это приводит к пигментации кожи, к укорочению век, вывороту их, Укорачивание верхних век влечет за собой исчезновение складки века.