Эндокринный экзофтальм

Описание

Общеизвестно, что отдельные железы внутренней секреции находятся между собой в строго определенных взаимоотношениях. В некоторых случаях взаимосвязь и взаимодействие двух-трех желез настолько специфичны, что железы эти составляют внутри эндокринного аппарата как бы особую систему.

Конечно, па эту систему влияют и остальные отделы эндокринного аппарата, однако их влияние уступает функциональной специфике данной частной системы. Одной из таких специальных систем эндокринного аппарата является система диэнцефало-гипофизарно-тиреоидная или, точнее, гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная. Эти три отдела образуют как бы замкнутое кольцо, нарушение которого в любом звене вызывает наряду с чисто местной патологической симптоматикой и ряд патологических признаков, характерных для данной системы в целом.

Между эндокринным аппаратом и центральной нервной системой, корковым ее отделом также, как известно, существуют взаимовлияние и взаимодействие. И на указанной выше специальной гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе проявляет свое регулирующее действие кора головного мозга.

Нарушения в гипоталамо-гипофизарно-тиреоиднон системе почти всегда вызывают целый ряд патологических проявлений в состоянии органа зрения. Суммарно эти изменения называют теперь эндокринной офтальмопатией (рис. 129).

Главными составными частями эндокринной офтальмопатий является экзофтальм и расстройство деятельности двигательного аппарата век и глазного яблока. Со стороны век отмечается лагофтальм (симптом Дарлимпля), отставание верхнего века при отведении глаза книзу (симптом Грефе, рис. 130), нарушение конвергенции (симптом Мебиуса), замедленное и менее частое мигание (симптом Штельвага).

Нарушение подвижности глазного яблока заключается в основном, в нарушении деятельности вертикаломоторов, реже деятельности других мышц.

Экзофтальм самой различной выраженности наблюдается, по данным различных авторов, в 40—50—70% всех случаев гипо-физарно-тиреоидной патологии и не меньше, чем в 10—20%этот экзофтальм односторонний. На визуальной функции и на состоянии глазного дна эндокринный экзофтальм обычно не сказывается, или сказывается только при больших степенях экзофтальма.

Около25 лет тому назад в особый подвид эндокринного экзофтальма были выделены тяжело протекающие случаи; они получили название злокачественного экзофтальма, прогрессирующего экзофтальма, экзофтальмической офтальмоплегии, питуитарного экзофтальма, тиреотропного экзофтальма, отечного экзофтальма. Такое многообразие эпитетов, определяющих экзофтальм, объясняется желанием возможно точнее подчеркнуть патогенетическую сущность или наиболее характерные клинические черты этого экзофтальма.

Уже по этим эпитетам можно представить себе клинику злокачественного экзофтальма. Субъективные ощущения больных — боли в глазах, чувство давления па глаза, светобоязнь, слезотечение, Объективно, как правило, наблюдается двухстороннее выпячивание глазных яблок, быстро возникающее, прогрессирующее, доходящее до подвывиха и даже до вывиха глазных яблок (рис. 131).

Веки и слизистая отечны, с расширенными инъецированными сосудами. Хемоз конъюнктивы может быть настолько резко выражен, что она валиком выпадает из глазной щели. Нарушение движений глаз начинается с ограничения движений вверх, затем к ним присоединяется ограничение движений в стороны и, наконец, ограничение движений книзу. В состоянии роговой оболочки уже очень рано констатируется понижение чувствительности. Это понижение чувствительности, с одной стороны, и высыхание от несмыкания глазной щели — с другой, влекут за собой образование на роговице инфильтратов и изъязвлении, тотального гнойного расплавления роговицы.

На дне глаза отмечаются явления венозного застоя, редко застойного соска, еще реже атрофия зрительного нерва. Визуальная функция в связи с бурным прогрессированием экзофтальма резко нарушается даже при нормальном состоянии роговицы. Поле зрения суживается по типу неправильно концентрическому, В отдельных случаях наблюдалась битемпоральная гемианопсия.

Морфологически все явления при злокачественном экзофтальме объясняются отеком орбитальной клетчатки. Эта последняя по своим биохимическим особенностям чрезвычайно склонна к отеку. Эктраокулярные мышцы в начальных стадиях резко отечны и утолщены по сравнению с нормой в 8—10 раз. Позже в них разыгрываются явления фиброза.

Согласно современным данным, решающая роль в возникновении эндокринного экзофтальма, особенно злокачественного, принадлежит гиперфункции передней доли гипофиза, избыточной секреции тиреотропного и экзофтальмического гормонов.

В результате этой избыточной секреции и возникает клиническая картина тиреотоксикоза и эндокринного экзофтальма, сочетающихся между собой или даже обособленно проявляющихся. Экзофтальмическим фактор в 1953 году был отделен от тиреотропного гормона и в существовании его не приходится сомневаться в настоящее время.

Случаи экзофтальма без продукции тиреотропного гормона и будут случаями, вызванными воздействием только экзофтальмического фактора (Дубине, Сапфорд, Стильней, 1953). Толчком к гиперфункции передней доли гипофиза может явиться поражение гипоталамической области, инфекционное или токсическое, заболевание щитовидной железы, подавление функции ее струмэктомией, радно-йодтерапия, применение метилтиофурацина и т. д.

Диагностика эндокринного экзофтальма в общем не представляет особых затруднений.