Вирусные болезни органа зрения (Часть 3)

Описание

При локализации гранулем в области зрачкового края возникают строгальные задние синехии. Зрачок резистентен к действию мидриатиков. Процесс сопровождается активным фибринозным выпотом в стекловидное тело, развитием выраженных помутнений.

При иридоциклите могут развиться осложненная катаракта и, что довольно типично, вторичное повышение внутриглазного давления, с уменьшением коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости и появлением гелиоскопических изменений.

Довольпо часто иридоциклит протекает с гиперваскуляризацией радужки и рецидивирующей гифемой (рис. 11). Опыт практической работы убеждает в том, что геморрагический компонент в общей клип и ческой картине любого иридоциклита всегда должен настораживать в плане герпетической инфекции; другие возбудители воспалительного процесса обычно не обладают такой способностью вызывать сосудистые реакции.

Однако нельзя сказать, чтобы перечисленная симптоматика вирусного иридоциклита посила сугубо патогномоничный характер. Те же изменения, выраженные в той или иной степени, присущи серозно-фибринозному иридоциклиту туберкулезной ЭТИОЛОГИИ, иридоциклиту, развывшемуся на почве стрептококковой инфекции.иридоциклиту саркоидозной природы. В связи с этим этиологическую диагностику герпетического иридоциклита осуществить нелегко.

Необходимо выявлять другие симптомы, в частности определять чувствительность роговицы, которая при герпетическом иридоциклите может быть снижена. Важную роль играет констатация характерной цитограммы конъюнктивы, определяемой с конъюнктивального эпителия. Принимается в расчет положительная реакциияиммунофлюоресценции в эпителии конъюнктивы при использовании соответствующей против герпетической сыворотки. [/i]

[i]При герпетическом иридоциклите с выраженным нейротропизмом вируса простого герпеса могут наблюдаться изменения центральной и периферической нервной системы, понижение темповой адаптации, изменение поля зрения как больного, так и здорового глаза.

Герпетическая инфекция из радужки и цилиарного тела может распространяться непосредственно по анатомическому продолжению как кпереди, так и кзади с развитием заднего герпеса роговицы и буллезного герпетического кератита, возникновением очагового хориоретинита, оптического неврита, пери флебита сетчатки, вторичной экссудативной отслойки сетчатой оболочки.

Однако при герпетической инфекции перечисленная патология не имеет каких-либо специфических дифференциально-диагностических особенностей и может служить лишь подспорьем при постановке этиологического диагноза.

Среди лечебных факторов при герпетических заболеваниях глаза следует выделить специфические вирусостатические препараты. К ним относится 5-йод-2-дезоксиуридин (ИДУ, или керецид), применяемый в 0,1%растворе в виде глазных капель. Препарат относится к метаболитам, обладает высокой противовирусной активностью. Механизм его действия заключается во влиянии на дезоксирибонуклеиновую кислоту клетки, что препятствует формированию вирусного инфекционного начала.

Раствор 5-йод-2-дезоксиуридипа па поливиниловом спирте носит название герилекса. Оба препарата (керецид, герилекс) с успехом назначаются в виде капель при герпетических кератитах, по в основном в случаях поверхностной локализации процесса. Вначале мы в своей практике беспрепятственно и длительно назначали 5-йод-2-дезоксиуридип, но потом пришли к убеждению, что более 10 дней его применять нецелесообразно. Препарат может оказывать токсическое воздействие на эпителий роговицы и конъюнктивы, вызывая явления фолликулярного аллергического конъюнктивита, точечного кератита.

Хорошим вирусостатическим препаратом, особенно при глубоких кератитах (типа дисциформного), протекающих без нарушения целости эпителия роговицы, является оксолин. В растворе оксолин оказался нестойким, поэтому применяется преимущественно в форме 0,25% мази.

Токсичность оксолина невелика, но, назначая его больным, следует предупредить о раздражающем действии препарата (он обладает диониноподобным раздражающим действием, вызывая чувство жжения, гиперемию конъюнктивы и даже явления хемоза). Однако это, казалось бы, нежелательное свойство препарата заключает в себе положительный фактор. На фоне лечения оксолином вследствие его раздражающего влияния ускоряется рассасывание воспалительных инфильтратов в роговице.

Новую эпоху в терапевтическом воздействии на герпесвирусныв процессы открыли интерфероны и интерфероногены. Лейкоцитарный интерферон применяется по той же схеме, как и при вирусных конъюнктивитах. При глубоких формах кератитов интерферон можно использовать в виде субконъюнктивальных инъекций по 0,3—0,5мл. На курс лечения обычно назначают 15—20инъекций. Эффективность лечения вирусного кератита возрастает при комбинации интерферона с керецидом.

Среди интерфероногенов особенно хорошо зарекомендовал себя пирогенал, широко применяемый в практике. Его назначают в каплях, внутримышечно и под конъюнктиву глазного яблока. Последние способы введения предпочтительны при глубоких кератитах иридоциклитах. Препарат обладает фибрин литическим действием замедляет рубцовый процесс.

Пирогенал применяют внутримышечно через день по 25 МИД, затем дозу увеличивают на 25—50 МПД (максимальная разовая доза для взрослого составляет 1000 МПД). В последующие дни его назначают в дозе, вызвавшей повышение температуры тела до37,5—38 °С. Лечение продолжают до прекращения повышения температуры тела, после чего дозу последовательно повышают на 25—50 МПД.

К категории новых биосиптетических интерфероногенов относят поли-А : У, поли -Г: Ц в дозе 50—100мкг под конъюнктиву (0,3—0,5 мл препарата). Нa курс лечения назначают от 5до 20 инъекций интерфероногена.

Противовирусное лечение дает наилучшие результаты, если проводится на фоне применения десенсибилизирующих препаратов. К ним относятся димедрол, препараты кальция, в том числе и местно в виде капель. Естественно, что самыми активными противоаллергическими средствами являются кортикостероиды (0,5%суспензия гидрокортизона, 0,5% эмульсия кортизона, 0,1%раствор преднизолона, 0,1% раствор дексаметазона).

Однако к их назначению при вирусном инфицировании роговицы следует относиться крайне осторожно. Уменьшая воспалительную реакцию, эти препараты тормозят образование антител и выработку эндогенного интерферона, замедляя тем самым эпителизацию и рубцевание пораженной вирусом простого герпеса роговой оболочки. Доказано, что при лечении герпетического кератита в эксперименте преднияолоном вирус в ткани держится дольше, чем без лечения.

В нашей практике на фоне интенсивной кортизонотерапии при введении препарата под конъюнктиву имели место случаи десцеметоцеле и перфорации роговой оболочки. Кортикостероиды следует назначать лишь в каплях при кератитах, протекающих без интенсивного распада ткани роговицы, лучше на фоне лечения гамма-глобулином в каплях или под конъюнктиву, поскольку он повышает противовирусный иммунитет.

При идидоциклитах кортикостероиды можно вводить также под конъюнктиву, контролируя внутриглазное давление. У больных, длительно получающих стероиды, к вирусу герпеса может присоединиться пневмококк, о чем свидетельствует появление в инфильтрате роговицы желтого оттенка. В этом случае целесообразно назначение 20% раствора сульфацила натрия, 1%тетрациклиновой или 1% эритромициновой мазей.

Более благоприятному течению герпетической инфекции, несомненно, способствует назначение витаминов групп А и В, экстракта алоэ, проведение новокаиновой блокады.

Доступной для всех офтальмологов является методика аутогемотерапии в виде закапывания крови или введения ее субконъюнктивальных с целью повышения в больном глазу титра антител. Такую терапию можно проводить спустя 2—3 нед. после начала заболевания, когда повысится титр противовирусных антител в организме заболевшего.

Капельный метод лечения, естественно, предпочтителен при поверхностных кератитах, а введение гамма-глобулина под конъюнктиву или внутримышечно более целесообразно при глубокой локализации инфекционного процесса в роговице, радужке и цилиарном теле.

В лечебном комплексе герпетических заболеваний глаза с целью более активного введения лекарственных веществ и использования нейротрофического действия постоянного тока полезно применять лекарственный электрофорез через ванночку, закрытые веки или эндоназально. Путем электрофореза можно вводить адреналин, алоз, атропин, витамин В₁, гепарин, гидрокортизон, лидазу, новокаин, кальция хлорид.

Выбор препаратов для их электрофоретического введения должен быть строго обоснован. В частности, экстракт алоэ надо назначать при регрессе герпетического процесса, с целью рассасывания помутнений роговицы. Алоэ, витамин В и новокаин показаны для улучшения трофики больной ткани, ускорения эпителизации роговицы. Гепарин вводят с целью активации обратного развития герпетического процесса, поскольку, по экспериментальным данным, он тормозит рост вируса в культуре ткани. Гидрокортизон, как и лидаза, способствует рассасыванию инфильтратов, более нежному рубцеванию ткани, уменьшению неоваскуляризации.

Больным герпесом глаза назначают диадинамические токи, микроволновую, ультразвуковую терапию и фонофорез лекарственных веществ, в частности интерферона, дексаметазона. Проводят магнитотерапию. О. В. Ржечицкая и Л. С. Луцкер (1979) предлагают использовать переменное магнитное поле (ПМП) синусоидальной формы в непрерывном режиме. Число сеансов от 5 до 20.

Особо следует остановиться на возможностях крио лечения кератитов. Оно проводится под инсталляционной анестезией 1% раствором дикаина, через день. На курс лечения назначают до 10процедур. Экспозиция примораживания ткани составляет 7 с. Крио наконечник убирают в период размораживания. Некоторых офтальмологов привлекает операция трепано невротомии.

Метод предупреждает образование стойких и грубых помутнений роговицы. При перфорации роговой оболочки, упорных язвах, часто рецидивирующих кератитах показана кератопластика. К сожалению, эта мера не способствует профилактике рецидивов кератита. Рецидивы возникают чаще в области пограничного кольца трансплантата.

Успехи последних лет в проблеме пересадки роговицы на основе микрохирургической техники, разработка бесшовных методов крепления трансплантата посредством биоклея (гамма-глобулин) или мягкой гидрогелевой контактной линзы сделали операцию кератопластики основным методом в комплексе лечения герпетических поражений роговицы, протекающих с распадом ткани.

Иногда в практической работе возникает необходимость хирургического вмешательства па глазном яблоке, перенесшем в прошлом герпетическую инфекцию. В этом случае после вспышки воспаления следует выждать 3—4 мес. Перед вмешательством целесообразно применять интерферон в комбинации с каким-либо интерфероногеном (курс инъекций пироге пала).

В последние годы при герпетической язве роговицы стали производить лазерную аргоновую коагуляцию, создавая в зоне лучевого воздействия температуру до 70 °С. Лазерная коагуляция способствует более нежному рубцеванию и обладает вирусостатическим действием. Экспериментальными исследованиями доказано, что по терапевтической эффективности она превосходит ИДУ и криотерапию, сокращая сроки лечения больного в 2—3 раза. Лазерная коагуляция оправдывает себя также в случаях лекарственно резистентных форм офтальмо герпеса.

Следует отметить, что даже после успешно проведенного лечения при тяжелых герпетических кератитах в течение многих лет отмечается снижение чувствительности роговицы (в частности, и на интактном глазу), слабость эпителиального покрова переболевшей роговицы, иногда его отторжение.

По материалам V Всесоюзного съезда офтальмологов (1979), комплексное лечение больных офтальмо герпесом в 95% случаев дает положительные результаты. Однако каждый офтальмолог знает, что купирование герпетического процесса не означает полного излечения с гарантией отсутствия возможных рецидивов офтальмо герпеса.

Предупреждение рецидивов заболевания, вопросы профилактики занимают важное место в проблеме герпетической болезни глаз. Несмотря на клиническое выздоровление, наличие в организме латентной герпетической инфекции диктует необходимость исключать неблагоприятные влияния внешней среды.

Необходимо избегать переохлаждения тела. Крайне опасны простудные заболевания, травмы глаза, физические и психические перенапряжения — все факторы, способствующие снижению сопротивляемости организма, снижению противовирусного иммунитета. При частых, иногда ежегодных, рецидивах герпеса глаза, в основном кератита и ирита, показано применение против герпетической поливакцины.

Не следует начинать лечение в остром периоде процесса. После исчезновения всех клинических признаков воспаления надо выждать 1 мес. и только после этого приступить к курсу вакцинации. Это связано с тем, что даже при проведении вакцинации в холодном, т. е. межрецидивном, периоде возможно обострение процесса, что требует прерывания вакцинации и назначения десенсибилизирующего и противовирусного лечения.

Методика против рецидивной терапии заключается во внутрикожном введении (на внутренней поверхности предплечья) 0,1— 0,2 мл поливакцины с образованием папулы с «лимонной корочкой». Делают 5инъекций с интервалом между ними в 2дня. Первый курс вакцинации следует провести в стационаре, а следующий, через 3—6 мес. (в течение первого года) можно осуществить в амбулаторных условиях. Далее курсы проводят только амбулаторно один раз в 6 месяцев.

Применение герпетической поливакцины не исключает местной профилактики офтальмо герпеса. Профилактической мерой очередного возможного рецидива кератита является инстилляция интерфероногенов (пирогенал из расчета 1000 МПД, т. е. 1 мл на 10 мл дистиллированной воды, или полудан из расчета 200 мкг на 5 мл дистиллированной воды). Важная роль в борьбе с различными клиническими проявлениями патологии глаза, обусловленной вирусом простого герпеса, принадлежит диспансерной службе (все больные, страдающие частыми рецидивами, должны находиться под диспансерным наблюдением).

Не менее важным представляется знание другой герпетической инфекции глаза и его придатков, носящей название опоясывающего лишая (герпес зостер). Заболевание относится к категории кожных, протекающих с выраженным невралгическим болевым синдромом, что объясняется тропизмом вируса к нервной ткани и коже.

В последние годы установлено, что имеется два типа» нейродермотропного фильтрующегося вируса, что обусловливает клиническую картину опоясывающего лишая и клиническую картину детского заболевания — ветряной оспы.

Стали понятными имевшие место случаи заражения детей ветряной оспой от больных опоясывающим лишаем. Инкубация опоясывающего лишая длится 2 нед, заболевание возникает чаще осенью или весной, оставляет после себя стойкий иммунитет, практически не рецидивируя.

К факторам, провоцирующим опоясывающий лишай, следует отнести инфекционные заболевания, травму, интоксикацию, воздействие химических, пищевых, медикаментозных агентов, особенно при аллергическом предрасположении к ним. Заболеванию предшествуют вялость, апатия, головная боль, повышение температуры тела.

Вслед за этим в определенной зоне, в зависимости от того, какой межпозвоночный ганглий и отходящий от него нервный ствол поражены (чаще всего III или VII нервы), появляется гиперемия кожи, ее припухлость с образованием папул и везикул. Везикулы обычно не вскрываются. Они могут заполняться гноем, кровью в дальнейшем на месте везикул появляются корочки, отпадающие к концу 3-й недели.

В местах папул и везикул остаются вмятины (оспины) наподобие тех, которые иногда приходится наблюдать у детей, перенесших ветряную оспу. Кожа в местах нахождения элементов лишая избыточно пигментирована или, наоборот, депигментированная. Процесс сопровождается сильными невралгическими болями, сочетающимися с выраженной гипестезией или анальгезией колеи в участке поражения. Для герпеса характерно расположение высыпаний лишь па одной стороне тела без перехода на другую.

Сказанное относится и к поражению глазничного нерва, что случается в 10% случаев опоясывающего лишая других локализаций. Процесс развивается в зоне ветвления глазничного нерва (кожа верхнего века, лба, виска и волосистой части головы до средней линии). В 50% случаев, т. е. практически у каждого второго больного, при офтальмической локализации опоясывающего лишая заболевает глаз.

Могут возникнуть герпетический конъюнктивит» кератит, иридоциклит. Это связано с тем, что определенные ветви» носоресничного нерва (а именно длинные цилиарные нервы), образующегося в результате ветвления глазничного нервного ствола, выполняют функцию чувствительной и трофической иннервации роговой, радужной оболочек и цилиарного тела, проникая в окружности зрительного нерва через склеру в периохориоидальное пространство.

При вовлечении в воспалительный процесс этих ветвей возникает клиническая картина герпетического кератита, иногда иридоциклита, имеющая черты, свойственные кератиту и иридоциклиту при инфицировании вирусом простого герпеса.

Чтобы предугадать распространение опоясывающего лишая на ткани глаза, надо пристально наблюдать за состоянием кожи в области внутреннего угла век и под внутренней спайкой век. Дел» в том, что чувствительная иннервация этих кожных участков осуществляется за счет подблокового нерва, который, как и длинные цилиарные нервы, отходит от носоресничного ствола.

Появление гиперемии кожи, ее инфильтрации в указанных зонах, высыпание здесь герпетических элементов свидетельствуют о вовлечении в процесс подблокового нерва, вслед за чем обычно поражаются и длинные цилиарные нервы с появлением патологических изменений на глазном яблоке.

При глазничной локализации опоясывающего лишая назначение общего лечения офтальмолог должен согласовать с невропатологом и дерматологом. Для снятия болевого синдрома обычно назначают внутримышечно 50%раствор анальгина по 1—2 мл. Показано применение антибиотиков широкого спектра действия, витамина В₁ по 1 мл 6% раствора внутримышечно через день, который следует чередовать с витамином В₁₂по 200 мкг. Участки кожи, пораженные герпесом, смазывают бриллиантовым зеленым, жидкостью Кастеллани, иногда 2%раствором танина, 1% раствором серебра нитрата. Полезно орошение зоны герпеса раствором интерферона.

↑ Поражение глаз при ветряной оспе, корн, краснухе.

Глаз может вовлекаться в процесс также при других общих вирусных заболеваниях; в частности ветряной оспе, кори, краснухе.

Вирус ветряной оспы относится к группе герпетических вирусов, являясь, как сказано выше, аналогом возбудителя опоясывающего лишая. Заражение происходит от больного человека через дыхательные пути с локализацией вируса в коже и слизистых оболочках.

На фоне резкого повышения температуры тела появляется пятнисто-везикулезная сыпь, в частности на лице и веках. Это сопровождается светобоязнью, слезотечением, гиперемией конъюнктивы, на которой тоже могут возникнуть пузырьки. Отделяемое из конъюнктивальной полости при этом слизистое, впоследствии с элементами гноя.

Возникающий кератит чаще носит поверхностный точечный характер, инфильтраты окрашиваются флюоресцеином. Процесс в целом является доброкачественным.

Коревой конъюнктивит вызывается возбудителем, относящимся к парамиксовирусам, которые воздушно-капельным путем передаются через лимфоидную ткань носоглоточного кольца, а затем локализуются в органах. На фоне катара верхних дыхательных путей, повышения температуры тела на слизистой оболочке щек, конъюнктиве век могут появляться в виде белых пятнышек, окруженных красным ободком, участки дегенерации и некроза эпителия — пятна Вельского—Филатова—Коплика, являющиеся предвестником мелко папулезной сыпи на коже.

Клиническая картина конъюнктивита, иногда с резкой светобоязнью, блефароспазмом и отеком век, дополняется эпителиальным кератитом с наличием эрозий роговицы. При ослаблении защитных сил организма может присоединиться банальная инфекция, о чем свидетельствует гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости.

На фоне должного лечения (гамма-глобулин в инъекциях и каплях, интерферон и другие вирус статические средства, витаминные, десенсибилизирующие препараты) общий и местный процессы заканчиваются благоприятно. В противном случае могут развиться глубокий кератит, изъязвление роговицы, иридоциклит с исходом в грубое помутнение роговой оболочки со снижением зрения.

Краснуха, вызываемая тотавирусом, относится к острым инфекционным заболеваниям, преимущественно детей, передающимся воздушно-капельным путем. Клинические проявления складываются из катара верхних дыхательных путей и, что очень типично, генерализованной реакции лимфатических узлов (припухают и становятся болезненными затылочные, заднешейные и другие лимфатические железы). Это сопровождается не больным подъемом температуры тела, появлением мелкой сыпи в виде бледно-розовых пятен, которые исчезают через несколько дней.

Одновременно с общими клиническими проявлениями заболевания возникают катаральный конъюнктивит и поверхностный кератит, требующие применения лишь симптоматического лечения и интерферона. Несмотря па благоприятный исход заболевания, оно при возникновении у женщин в первые месяцы беременности может привести к инфицированию плода с развитием врожденной краснухи, являющейся весьма частой причиной пороков развитие и врожденной патологии органа зрения (микрофтальм, колобома сосудистой оболочки, катаракта, глаукома).

↑ Паратрахома.

Относится к пограничным вирусным инфекциям конъюнктивы, возбудители которых занимают среднее положение между типичными вирусами и риккетсиями. Заболевание является урогенитальной инфекцией, поражающей население в возрасте 17—35 лет и попадающей на конъюнктиву через руки, воду во время купания в бассейне от больных неспецифическим уретритом. Чаще болеют женщины, страдающие эрозией шейки матки, цервицитом хронического течения.

От таких беременных женщин паратрахомой в процессе родов может заразиться ребенок. Из сказанного становится понятным, почему паратрахома или конъюнктивит с включениями идентифицируется с банным конъюнктивитом, бленнореей новорожденных с включениями.

Конъюнктивит чаще носит двусторонний характер, сопровождается слизистым, а затем гнойным отделяемым, отеком век, гиперемией и инфильтрацией ткани конъюнктивы, образованием фолликулов на нижней переходной складке, гипертрофированны сосочков на конъюнктиве хряща. Процесс сопровождается аденопатией, возникающей на 7-й день заболевания. Нередко развивается поверхностный аваскулярный кератит. Заболевание продолжается 2—3 нед. Диагноз подтверждается наличием в соскобе с конъюнктивы цитоплазматических включений, лимфоплазматических клеточных элементов.

Правильной диагностике способствует обследование урологом и гинекологом. Общее лечение сводится к назначению в течение 7 дней сульфадимезина или тетрациклина, при местном применении 1 % мази эритромицина или тетрациклина.

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]