Сахарный диабет и глаз | Шадричев Ф.Е., Астахов Ю.С.

Описание

Сахарный диабет (самое распространённое эндокринное заболевание) и его осложнения являются одной из серьезнейших медико-социальных и экономических проблем современного здравоохранения. В структуре инвалидности пациентов, страдающих диабетом, лидирующее положение занимают его поздние осложнения. Так как с увеличением продолжительности жизни возрастает и их вероятность, проблема эта является крайне актуальной, особенно, если учесть профилактическую направленность современной диабетологии.

Поражение органа зрения при сахарном диабете занимает особое место, так как существенно влияет на качество жизни больных. Причём из всех клинических проявлений диабетического поражения глаз наибольшую опасность представляет ретинопатия, являясь основной причиной прогрессирующего и необратимого снижения зрения вплоть до слепоты. «Ретина» в переводе с латинского языка означает сетчатка, а «патос» по-гречески — болезнь, таким образом, диабетическая ретинопатия — это поражение сетчатки, вызванное диабетом.

Профилактика слепоты при многих тяжёлых глазных болезней всегда была одним из важнейших направлений медицины. Современная офтальмология обладает достаточным запасом знаний о таком грозном осложнении сахарного диабета, как ретинопатия. Однако, несмотря на это, она продолжает оставаться основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста во всех развитых странах.

Как же предупредить слепоту вследствие ретинопатии?

Ведь диабетические поражения сетчатки очень коварны – они развиваются постепенно и могут не иметь никакой симптоматики не только на начальных стадиях, но даже и при далеко зашедшем процессе. Существует только один путь — максимально стабильная компенсация сахарного диабета, ранняя диагностика ретинопатии, четкое динамическое наблюдение за состоянием сетчатки и своевременное начало лечения.

Однако даже в тех странах, где программы выявления ретинопатии и динамического наблюдения за больными сахарным диабетом существуют уже давно, менее половины пациентов, нуждающихся в офтальмологическом осмотре, обращаются за консультацией. По мнению Всемирной Организации Здравоохранения это связано с отсутствием у больных сахарным диабетом информации о диабетической ретинопатии и ее последствиях. Поэтому далее мы приводим ответы на наиболее стандартные вопросы, которые могут возникнуть у пациентов, столкнувшихся с этой проблемой.

Для лучшего понимания информации приводим краткое пояснение терминов, которые будут использоваться в дальнейшем:

гемофтальм («гема» по-гречески — кровь, а «офтальмос» — глаз) — кровоизлияние в стекловидное тело;

диабетическая ретинопатия — поражение сетчатки, вызванное диабетом («ретина» в переводе с латинского языка означает сетчатка, «патос» по-гречески — болезнь);

ишемическая макулопатия — резкое нарушение кровоснабжения (инфаркт) центральной части сетчатки, приводящее к значительному и резкому ухудшению центрального зрения;

макула (или область желтого пятна — «макула» в переводе с латинского языка означает пятно) — центральная часть сетчатки, ответственная за остроту зрения и цветоощущение;

макулярный отёк — отёк центральной части сетчатки вследствие просачивания через измененную сосудистую стенку жидкости — основная причина потери центрального зрения;

диабетическая макулопатия — поражение центральной части сетчатки, вызванное диабетом;

микроаневризмы — выпячивания сосудистой стенки вследствие потери эластичности сосуда;

неоваскуляризация — появление новообразованных патологических сосудов, которых нет в норме, в различных структурах глаза (например, на сетчатке или на радужке);

неоваскулярная глаукома — заболевание, вызванное повышением внутриглазного давления вследствие перекрытия зоны оттока жидкости новообразованными сосудами;

непролиферативная ретинопатия — стадия диабетического поражения сетчатки, характеризующаяся появлением микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудации и отёка сетчатки;

препролиферативная ретинопатия — так называют тяжёлую непролиферативную диабетическую ретинопатию, свидетельствующую о высоком риске появления новообразованных патологических сосудов или патологической соединительной ткани;

преретинальное кровоизлияние — кровоизлияние, которое располагается перед сетчаткой;

пролиферативная ретинопатия — стадия диабетического поражения сетчатки, характеризующаяся появлением новообразованных сосудов и/или патологической соединительной ткани;

радужка — пигментированная ткань, дающая индивидуальный цвет человеческому глазу, которая играет роль диафрагмы, регулирующей поток света;

рубеоз — разрастание новообразованных сосудов по поверхности радужки;

сетчатка — внутренняя оболочка глаза (состоящая из нескольких слоев нервных клеток), которая воспринимает световые лучи и посылает сигналы в мозг;

стекловидное тело — это прозрачный гель, составляющий большую часть объема глаза и заполняющий полость, ограниченную хрусталиком и сетчаткой;

тракционная отслойка сетчатки — отслойка сетчатки, произошедшая вследствие оттягивания сетчатки от подлежащих слоев патологической соединительной тканью;

фиброз — разрастание патологической соединительной (рубцовой) ткани;

флюоресцентная ангиография — это фотографическое исследование сетчатки с предварительным введением в сосудистое русло контрастного вещества (флуоресцеина), позволяющее выявить патологическое просачивание из измененных сосудов;

экссудация — просачивание через измененную сосудистую стенку различных компонентов крови и их отложение за пределами сосуда.

Для того, чтобы правильно понимать, какие изменения происходят в глазу при сахарном диабете, необходимо сначала разобраться в том, как глаз устроен. Что дает нам возможность видеть?

Для того, чтобы человек смог получить зрительную информацию об окружающем мире, лучи, отраженные от рассматриваемого объекта, должны пройти через различные структуры глаза, претерпевая некоторые изменения.

Кратко напомним, что это за структуры.

Роговица — сферическая, прозрачная передняя часть наружной оболочки глаза — пропускает и преломляет световые лучи.

Радужка (пигментированная ткань, дающая индивидуальный цвет нашим глазам) играет роль диафрагмы, регулирующей поток света, который проходит сквозь отверстие в ее центре — зрачок.

Двояковыпуклая линза (хрусталик), находящаяся за радужкой, отвечает за фокусировку оптических лучей. Далее свет проходит через прозрачную гелеобразную субстанцию, которую называют стекловидным телом.

Стекловидное тело заполняет основной объем глаза и ответственно за пропускание световых лучей, а также поддержание сферической формы глаза. Свет фокусируется на тонком слое нервной ткани, которая выстилает стенку глаза в задних отделах. Эта ткань называется сетчаткой и ее роль подобна роли пленки в фотоаппарате.

Когда сфокусированный свет падает на сетчатку, в ней начинаются очень сложные биохимические реакции, информация о которых поступает в мозг по зрительному нерву. В мозгу происходит обработка полученной информации и возникает зрительный образ. Вот таким образом мы можем воспринимать изображение различных объектов, то есть видеть.

↑ Как устроена сетчатка?

Сетчатка имеет две части: периферическую и центральную. Центральная область сетчатки — макула или область желтого пятна. Она очень мала и составляет всего двадцатую часть от всей площади сетчатки, однако, именно макула ответственна за основную функцию глаза – остроту зрения.

Чтобы различить мелкие детали рассматриваемого объекта, мы должны смотреть прямо перед собой, выводя на предмет макулярную область сетчатки. Благодаря ее высокой чувствительности мы можем читать даже мелкий текст, узнавать лица, вдевать нитку в иголку, узнать время, видеть дорожные знаки. Кроме этого сетчатка в макулярной области позволяет нам различать цвета.

Периферическая часть сетчатки занимает основную ее площадь и дает нам, так называемое, «боковое» зрение. Именно эта часть сетчатки работает, когда мы видим что-нибудь по периферии поля зрения. Кроме этого периферическая часть сетчатки ответственна за «сумеречное» зрение.

Таким образом, периферическая и центральная части сетчатки решают различные задачи, и их функциональная значимость для человека тоже существенно различается.

Поскольку человеческий глаз практически постоянно находится в активном состоянии, то в сетчатке непрерывно идут биохимические процессы, о которых говорилось выше. Для того, чтобы эти процессы не прекращались, необходим постоянный приток кислорода, который доставляется при помощи кровеносных сосудов. Сетчатка имеет очень разветвленную сосудистую сеть. Особенно выраженная сеть мельчайших кровеносных сосудов располагается в макулярной области сетчатки, поскольку там идут самые активные процессы.

↑ Как протекает диабетическая ретинопатия?

Для сахарного диабета характерно распространенное поражение сосудистой системы - ангиопатия («ангион» по-гречески означает сосуд, а «патос» — болезнь). Изменение мелких сосудов называется микроангиопатией. Одним из проявлений генерализованной микроангиопатии является ретинопатия.

Прогрессирование диабетической ретинопатии, как правило, происходит последовательно от небольших начальных проявлений, которые характеризуются повышенной проницаемостью сосудов сетчатки (непролиферативная ретинопатия), до изменений, связанных с нарушением проходимости сосудов (препролиферативная ретинопатия), а затем до наиболее тяжёлой стадии диабетического поражения сетчатки, которая характеризуется разрастанием новообразованных сосудов и патологической соединительной ткани (пролиферативная ретинопатия).

↑ Какие изменения характерны для непролиферативной диабетической ретинопатии?

Наиболее ранним проявлением непролиферативной диабетической ретинопатии являются расширение мелких сосудов и появление выпячиваний их стенки (микроаневризмы). Это связано с гибелью клеток, отвечающих за поддержание эластичности сосуда и разрушением прочных межклеточных связей оставшихся клеток.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Последнее приводит к повышенной проницаемости сосуда и, как следствие, к появлению одного из основных признаков диабетической ретинопатии — кровоизлияний. Они могут располагаться в различных частях сетчатки. При поражении центральной части глазного дна кровоизлияния могут приводить к существенному ухудшению зрения.

Кроме кровоизлияний возможно еще и просачивание через измененную сосудистую стенку различных компонентов крови (экссудация). Эти патологические процессы в первую очередь происходят в мельчайших сосудах – поэтому в основном страдает центральная часть сетчатки. Для нормального функционирования сетчатки (особенно в макуле) необходима ее прозрачность, и даже незначительная ее потеря может приводить к снижению зрения. Такое состояние называется макулярным отёком, который является основной причиной потери центрального зрения у больных диабетом. Просачивание из сосудов в других отделах сетчатки обычно не оказывает никакого воздействия на зрение.

↑ Какие симптомы характерны для макулярного отёка?

Пациент с макулярным отёком будет жаловаться на различное по степени выраженности (в зависимости от количества просочившейся за пределы сосуда жидкости) ухудшение зрения. Это может быть появление лёгкого тумана, более густое затемнение или искажение видимых предметов. Поражение, как правило, затрагивает оба глаза, хотя выраженность процесса может быть различной.

Если поражение в значительной степени затронуло макулярные зоны обоих глаз, то пациент может испытывать трудности в связи с двусторонней потерей центрального зрения. При этом необходимо отметить, что даже при утрате способности к различению мелких деталей обоими глазами вследствие выраженного макулярного отёка, пациенты постепенно приучаются пользоваться зонами сохраненной сетчатки, непосредственно граничащими с макулой, чтобы лучше видеть детали.

Эта способность смотреть несколько эксцентрично обычно со временем улучшается, хотя острота зрения никогда уже не будет такой хорошей, как она была до развития макулярного отёка.

Если один глаз остается длительное время непораженным, то пациент долго не испытывает зрительных проблем, поскольку они маскируются хорошим зрением другого глаза. В этом и заключается коварство этого грозного проявления диабетического поражения сетчатки. Поэтому очень важно, чтобы пациенты также и самостоятельно занимались диагностикой диабетического макулярного отёка.

↑ Каким же образом пациенты могут выявить у себя макулярный отёк?

Очень важно, чтобы пациент отдавал себе отчет в том, как он видит каждым глазом. Ведь если пациент сможет определить снижение зрения на стадии обратимых изменений, то лазерное лечение будет проведено вовремя и вероятность сохранить зрение высоким значительно больше. Когда сетчатка в макулярной зоне уже серьезно повреждена, лазерное лечение, как правило, не столь эффективно. Поэтому каждый пациент должен проверять зрение каждого глаза в отдельности практически ежедневно.

Самый лучший способ проверки зрения для обнаружения даже небольших изменений - это использование, так называемой, сетки Amsler’а. В качестве сетки Amsler’а можно использовать обычный листок из школьной тетрадки в клетку. Необходимо отделить квадрат размером 10х10 сантиметров и поставить в его центре точку. Далее надо проводить исследование в следующем порядке:

• надеть свои очки для чтения;

• прикрыть один глаз;

• смотреть все время только на центральную точку;

• не отрывая взгляд от центральной точки, оценить, все ли линии прямые и ровные, и все ли клеточки равны по размеру;

• обратить внимание - нет ли зон, где рисунок искажается, затуманивается, обесцвечивается;

• провести точно так же исследование другого глаза.

Если при данном исследовании обнаруживаются какие-либо изменения, необходимо немедленно обратиться к своему врачу.

Такой способ диагностики центральных диабетических изменений позволит существенно сократить количество запущенных макулярных отёков, а, следовательно, сохранить зрение многим пациентам.

Данная методика достаточно информативна, однако позволяет выявлять только те поражения сетчатки, при которых страдает макулярная область. Но диабетическая ретинопатия - очень коварное заболевание – изменения развиваются постепенно и могут не иметь никакой симптоматики не только на начальных стадиях, но даже и при далеко зашедшем процессе, если затрагивают только периферическую часть сетчатки. Поэтому изложенный способ диагностики ни в коем случае не заменяет офтальмологических осмотров.

↑ Какие еще изменения могут приводить к ухудшению центрального зрения при непролиферативной диабетической ретинопатии?

Кроме патологического просачивания сосудов, приводящего к развитию макулярного отёка, может возникать резкое нарушение кровоснабжения макулы. Возникает состояние подобное инфаркту при поражении сердца или инсульту при поражении головного мозга. Такое состояние называется ишемией макулы. Это приводит к значительному и резкому ухудшению центрального зрения и, к сожалению, практически не поддается лечению.

↑ Что такое препролиферативная диабетическая ретинопатия?

Все перечисленные выше изменения характерны для непролиферативной диабетической ретинопатии. Тяжёлую непролиферативную диабетическую ретинопатию, характеризующуюся выраженным нарушением проходимости сосудов, называют препролиферативной, поскольку при отсутствии адекватного лечения она очень часто переходит в следующую стадию.

↑ Чем характеризуется стадия пролиферативной диабетической ретинопатии?

Эта стадия характеризуется появлением новообразованных сосудов (неоваскуляризация), которых в норме нет на сетчатке, или разрастанием патологической соединительной ткани (фиброз). Опасность новообразованных сосудов в том, что они имеют неполноценную сосудистую стенку, в связи с чем служат причиной частых и массивных кровоизлияний.

Кровоизлияния могут располагаться перед сетчаткой и тогда они называются преретинальными, а могут проникать в стекловидное тело. Преретинальные кровоизлияния приводят к снижению зрения, если перекрывают центральную (макулярную) зону сетчатки. Кровоизлияния в стекловидное тело (как мы говорили ранее, стекловидное тело - это прозрачный гель, составляющий большую часть объема глаза) приводят к столь существенному снижению остроты зрения, что восстановить его можно только с помощью хирургического вмешательства. Кровоизлияния в стекловидное тело называют гемофтальмом.

Разрастание новообразованных сосудов, частые кровоизлияния приводят к появлению выраженной соединительной ткани. Эта ткань одной своей частью прикрепляется к сетчатке, другой - к тонкой пленке, окружающей стекловидное тело. Сокращающаяся соединительная ткань и сморщивающееся стекловидное тело оттягивают сетчатку от подлежащей ткани, что в конечном счете может приводить к самому серьезному осложнению диабетической ретинопатии - отслойке сетчатки, которая называется тракционной. Потеря зрения вследствие отслойки сетчатки при диабетической ретинопатии очень часто необратима.

↑ Какие симптомы сопровождают кровоизлияние в стекловидное тело и отслойку сетчатки?

Наиболее частыми симптомами кровоизлияния в стекловидное тело являются внезапное затуманивание зрения, появление плавающих в поле зрения помутнений в виде пятен, паутины, лент. Кровоизлияние в стекловидное тело может возникнуть в любой момент, но на практике чаще всего возникает среди ночи.

Оно может быть следствием резкого повышения артериального давления. Иногда пациенты отмечают появление кровоизлияния в стекловидное тело после усиленной физической нагрузки. При внезапном появлении плавающих помутнений перед глазом или затуманивания зрения пациент должен немедленно обратиться к офтальмологу.

Основным симптомом отслойки сетчатки являются тень или завеса в поле зрения. Если отслойка сетчатки захватывает макулу, то тень будет находиться прямо перед глазом, и зрение будет очень плохим.

↑ Так какие же основные причины снижения зрения при поражении сетчатки вследствие сахарного диабета?

Снижение остроты зрения при диабетическом поражении сетчатки происходит в результате трех основных причин. Во-первых, из-за наличия макулярного отёка или ишемии макулы может страдать центральное зрение. Во-вторых, на стадии пролиферативной ретинопатии кровоизлияния (преретинальные или кровоизлияния в стекловидное тело), которые возникают из новообразованных сосудов, вызывают резкое ухудшение зрения. В-третьих, образование, разрастание и сокращение соединительной ткани ведет к тракционной отслойке сетчатки, в результате чего происходит тяжёлая и часто необратимая потеря зрения. Соединительная ткань, при расположении ее в макулярной области, может вызывать снижение зрения из-за того, что, сморщиваясь, она стягивает и деформирует сетчатку.

Кроме перечисленных, может возникнуть и еще одна проблема, когда патологические новообразованные кровеносные сосуды начинают расти на радужке. Это состояние называется рубеоз. Новообразованные сосуды могут перекрывать отток жидкости, которая продуцируется в глазу, и вызывать повышение внутриглазного давления, приводя к развитию, так называемой неоваскулярной глаукомы. Высокое внутриглазное давление в подавляющем большинстве случаев вызывает необратимые изменения, приводящие к потере зрения и даже к гибели глаза.

↑ Как часто возникает ретинопатия у больных диабетом и связана ли ее распространенность с типом диабета?

Риск развития ретинопатии зависит в основном от длительности и типа сахарного диабета. При инсулинзависимом сахарном диабете ретинопатия крайне редко выявляется в момент постановки диагноза. Однако через 20 лет после начала заболевания практически все больные этим типом диабета будут страдать ретинопатией. Более чем у трети лиц, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом, ретинопатия выявляется при установлении диагноза, и примерно 2/3 пациентов будут иметь ретинопатию через 20 лет после начала заболевания. Кроме длительности сахарного диабета на частоту ретинопатии влияют уровень гипергликемии, повышение артериального давления и нарушение липидного обмена.

↑ Как часто больной диабетом должен обследоваться у офтальмолога?

Частота офтальмологических осмотров бесспорно индивидуальна у каждого больного, но существуют и общие принципы.

• Пациент должен быть осмотрен офтальмологом сразу же (или как можно раньше) после установления диагноза «сахарный диабет».

• Если при первичном осмотре не выявлено диабетических изменений глаз, дальнейшие осмотры проводятся не реже одного раза в год.

• После постановки диагноза «диабетическая ретинопатия» осмотр производится:

• при наличии непролиферативной ретинопатии — один раз в 6-8 месяцев;

• при наличии препролиферативной ретинопатии — один раз в 4-6 месяцев (после выполнения лазерного лечения);

• при наличии пролиферативной ретинопатии — один раз в 2-3 месяца (после выполнения лазерного лечения);

• при наличии макулярного отёка — один раз в 3 месяца (после выполнения лазерного лечения).

• Пациенты с сохраняющимся высоким уровнем сахара крови (уровень гликированного гемоглобина более 10%) и высокими цифрами артериальнного давления (более 160/90 мм.рт.ст.) должны осматриваться офтальмологом не реже одного раза в 6-8 месяцев даже при отсутствии патологических изменений на глазном дне при первичном осмотре.

• Необходимо производить офтальмологическое обследование всех больных диабетом перед переводом на инсулинотерапию.

• При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных сахарным диабетом каких-либо жалоб со стороны органа зрения, обследование должно быть проведено немедленно, вне зависимости от сроков очередного визита к офтальмологу.

• При наблюдении за состоянием глазного дна у беременных необходимо придерживаться следующей тактики:

• первичное офтальмологическое обследование женщин, страдающих сахарным диабетом и пожелавших иметь ребенка, необходимо проводить до зачатия, в период планирования беременности;

• после подтверждения беременности офтальмологическое обследование проводится - каждые 3 месяца;

• при прерывании беременности частоту офтальмологических осмотров следует увеличить до одного раза в месяц в первые три месяца после прерывания.

• Вероятность развития диабетической ретинопатии у детей в возрасте до 10 лет невелика, поэтому они могут осматриваться один раз в 2–3 года. В дальнейшем следует проводить обследования, исходя из принципов, описанных выше.

↑ В чем заключается офтальмологическое обследование больного сахарным диабетом?

Обследование органа зрения должно быть максимально полным, поскольку диабет может поражать все структуры глаза. Осмотр глазного дна у больных сахарным диабетом должен производиться только с широким зрачком, для чего за 20–30 мин до обследования производится закапывание капель.

Среди методов диагностики диабетической ретинопатии основная роль отводится биомикроскопии сетчатки (осмотр глазного дна на щелевой лампе при помощи специальных линз) и офтальмоскопии. При этом, основная роль отводится биомикроскопии.

Кроме стандартных методов возможно выполнение и дополнительного обследования – оптической когерентной томографии, флюоресцентной ангиографии и эхографии.

↑ Что такое оптическая когерентная томография?

Оптическая когерентная томография — это исследование позволяющее оценивать толщину и топографию различных слоев сетчатки в центральной (макулярной) области. Оптическая когерентная томография дает очень важную информацию о степени выраженности и характере макулярного отёка. Кроме этого методика позволяет оценивать состояние диска зрительного нерва.

Процедура не является вредной для пациента и не имеет побочных эффектов. Методика основывается не на рентгенологическом исследовании, а на принципе интерферометрии.

↑ Что такое флюоресцентная ангиография?

Флюоресцентная ангиография — это фотографическое исследование с предварительным введением в сосудистое русло контрастного вещества (флуоресцеина), дающее информацию о состоянии сосудов сетчатки и позволяющее врачу выбрать оптимальный метод лечения. Благодаря флюоресцентной ангиографии выявляются патологические изменения, неразличимые при обычной офтальмоскопии.

Эта методика основана на явлении флюоресценции - способности вызывать свечение введенного в кровяное русло вещества в ответ на световое воздействие.

↑ Что такое эхография?

Эхография — это ультразвуковое исследование, которое является важным дополнением клинического обследования и используется для определения плотности и локализации патологических субстанций внутри глаза при частично или полностью непрозрачных оптических средах.

Эхосигналы, отраженные от тканей глаза, преобразованные в электрические импульсы регистрируются на экране монитора в виде светлых точек, при слиянии которых формируется изображение, воспроизводящее плоскостное сечение исследуемого глаза. Эхография может дать представление о стадии процесса и подсказать выбор тактики ведения больного.

↑ Что такое скрининг диабетической ретинопатии?

Скрининг – диагностическая процедура, проводимая у всех пациентов группы риска (больных сахарным диабетом) с целью выявления поражений сетчатки, требующих дополнительного обследования и лечения.

↑ Какие существуют методы скрининга диабетической ретинопатии?

Основными методами скрининга диабетической ретинопатии в европейских странах является прямая офтальмоскопия и стандартная фотография сетчатки. Прямая офтальмоскопия достаточно высокочувствительный способ выявления диабетических изменений сетчатки.

Этот метод достаточно широко применяется в нашей стране ввиду своей эффективности, быстроты проведения и дешевизны. В то же время прямая офтальмоскопия не позволяет получить объективной постоянно хранимой документации.

Фотографирование стандартных полей сетчатки до настоящего времени практически не использовалось в нашей стране для выявления диабетической ретинопатии, поскольку метод требует очень дорогостоящего оборудования (ретинальных камер). В то же время данное исследование хоть и дороже, чем офтальмоскопия, однако, позволяет получить объективную информацию о состоянии сетчатки.

↑ В чем преимущества скрининга перед рутинными способами выявления диабетической ретинопатии?

Правильная организация скрининга позволяет:

• быстро проводить оценку фотографий, а следовательно выявить группу риска потери зрения и своевременно начать лечение;

• быстро проводить оповещение пациентов, нуждающихся в дальнейшем обследовании;

• получать, хранить и передавать заинтересованным специалистам объективную информацию о состоянии глазного дна.

↑ Кто проводит скрининг?

Скрининг диабетической ретинопатии при помощи прямой офтальмоскопии осуществляется врачом-офтальмологом.

При использовании для выявления ретинопатии фотографирования стандартных полей сетчатки сама процедура проводится техническим персоналом, а оценка фотографий выполняется позже врачом-офтальмологом, специализирующимся в области ретинальной патологии.

↑ Что происходит с больными, которые обследованы по программе скрининга диабетической ретинопатии?

После анализа фотографий или данных прямой офтальмоскопии, которые будут заноситься в специально разработанные карты, пациенты будут разделены на три группы в зависимости от выраженности диабетического поражения сетчатки:

- пациенты с отсутствием диабетической ретинопатии или с фоновой ретинопатией, не грозящей снижением зрения, направляются к офтальмологу поликлиники для дальнейшего динамического наблюдения;

- пациенты с признаками диабетического поражения сетчатки, свидетельствующими о возможном снижении зрения, должны быть взяты под наблюдение в специализированных (диабетологических) центрах;

- пациенты с изменениями сетчатки, свидетельствующими о высоком риске снижения зрения, нуждающимся в лазеркоагуляции сетчатки, должны быть направлены в в специализированные (диабетологические) центры или в лазерные отделения офтальмологических стационаров.

Раннее выявление, а, следовательно, своевременное начало лечения при помощи лазера диабетических изменений сетчатки позволит сохранить зрение многим пациентам. Ведь слепоту, вызванную диабетической ретинопатией, нельзя вылечить, ее можно только предотвратить.

↑ Какие основные методы профилактики и лечения диабетической ретинопатии имеются в арсенале современной медицины?

Механизм возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии сложен и многообразен. В настоящий момент доказано, что именно повышенный уровень сахара в крови является ведущим пусковым механизмом развития ретинопатии.

Поэтому основным способом профилактики диабетических поражений сетчатки на сегодняшний день является максимально стабильная компенсация сахарного диабета. Кроме этого необходимо следить за уровнем артериального давления, состоянием почек и липидного обмена, поскольку именно эти показатели являются основными факторами риска развития диабетической ретинопатии. Других способов профилактики диабетической ретинопатии пока не существует.

Единственно эффективным методом лечения диабетической ретинопатии является в настоящее время лазеркоагуляция сетчатки. Необходимо помнить, что в настоящее время не создано препаратов, эффективность которых в лечении диабетической ретинопатии была бы сравнима с лазеркоагуляцией сетчатки. В то же время в современной офтальмологии применяются лекарственные средства, которые в сочетании с лазерным воздействием могут значительно повысить его эффект.

↑ Что такое лазер?

Слово лазер (LASER) — это аббревиатура английского словосочетания «Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation», что в переводе обозначает - усиление света в результате вынужденного излучения.

Лазер представляет собой генератор электромагнитных волн в диапазоне ультрафиолетового, видимого и инфракрасного излучения. Уникальные свойства этого излучения позволяют сфокусировать луч на крайне малых участках ткани, в результате чего получается очень высокая плотность световой энергии.

Лазерное лечение используется при различных заболеваниях глаз. Для лечения диабетического поражения сетчатки используют тепловой (коагулирующий) эффект лазерного излучения.

↑ Что такое лазеркоагуляция сетчатки и для чего она применяется?

Лазеркоагуляция — это нанесение на поверхность сетчатки ожогов (коагулятов) различного размера и количества (в зависимости от варианта воздействия) для:

• уменьшения общей площади функционирующей (периферической) сетчатки, что в свою очередь ведет к улучшению кровоснабжения оставшейся (центральной) части;

• уменьшения выработки вещества, стимулирующего разрастание новообразованных сосудов;

• выключения сосудов, имеющих патологическую проницаемость;

• образования сращений сетчатки с подлежащей тканью, которые снижают риск тракционной отслойки.

↑ Какие варианты лазерного лечения применяются при диабетических поражениях сетчатки?

Существуют три основных метода лазеркоагуляции, которые применяются для лечения диабетических поражений сетчатки:

- для лечения пролиферативной ретинопатии, а также препролиферативной диабетической ретинопатии, характеризующейся наличием обширных участков ишемии сетчатки с тенденцией к прогрессированию, используется панретинальная лазеркоагуляция сетчатки, которая заключается в нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область;

- для лечения макулярного отёка с локальной проницаемостью сосудов используется фокальная лазеркоагуляция;

- при диффузном макулярном отёке применяют коагуляцию по типу «решётки».

↑ В чем заключается лазерное лечение макулярного отёка?

Как отмечалось выше, имеются два варианта лазерного лечения, выполняемого при диабетическом макулярном отёке, — фокальный и по типу «решётки». При фокальном методе лечения обрабатываются отдельные точки просачивания, которые обнаруживаются при осмотре или при помощи флюоресцентной ангиографии. Лазерным лучом прицельно воздействуют на сосуд или микроаневризму.

В некоторых случаях кровеносные сосуды просачиваются по всей центральной области, а не только в отдельных ее зонах. Тогда лазерные ожоги наносят по всей поверхности отечной макулы, в перекрестьях воображаемой решётки (отсюда — название этого типа коагуляции сетчатки). Воздействие по типу «решётки» дает хороший результат в плане обратного развития макулярного отёка и сохранения стабильной остроты зрения. Возможно также выполнение комбинированного воздействия – коагуляции по типу «решётки» и фокальной.

Необходимо подчеркнуть, что при ишемической макулопатии лазерное лечение не показано, вследствие малой эффективности.

↑ Существуют ли побочные эффекты у лазерного воздействия при центральных диабетических изменениях?

После выполнения лазерного воздействия пациент может видеть мелкие темные точки. Это следы лазерного воздействия, которые со временем все меньше и меньше беспокоят пациента, хотя могут и не исчезнуть полностью.

↑ Требуются ли повторные воздействия при диабетическом макулярном отёке?

У некоторых пациентов, несмотря на правильное воздействие на все участки просачивания, оно может сохраняться или появляться вновь. В таких случаях может быть выполнено дополнительное лазерное вмешательство.

Также необходимо помнить, что даже если лазерное лечение прошло успешно и привело к полному прекращению просачивания, пациент должен постоянно проверять зрение подвергаемого лечению глаза и немедленно обратиться к врачу, если появляются какие-нибудь новые изменения. Еще раз подчеркнём, что острота зрения после лазерной коагуляции далеко не всегда улучшается, но лазерное лечение может остановить ее дальнейшую потерю, особенно если центральные изменения выявляются на ранних стадиях.

↑ В чем заключается лазерное лечение при пролиферативной диабетической ретинопатии?

Перед тем, как говорить о лазерном воздействии при пролиферативной диабетической ретинопатии, мы еще раз вспомним, что происходит с сетчаткой на этой стадии поражения.

При пролиферативной диабетической ретинопатии происходит нарушение кровоснабжения в сетчатке на значительной площади, в результате чего появляются патологические кровеносные сосуды, называемые неоваскуляризацией, о которой говорилось выше.

Разрастание новообразованных сосудов – это защитный механизм, направленный на приспособление сетчатки к потере ее собственных кровеносных сосудов и резкому нарушению питания. К сожалению, новообразованные сосуды не питают сетчатку должным образом, кроме этого могут вызывать много других проблем. Эти сосуды неполноценны – их стенка состоит всего из одного слоя клеток (в отличие от трех у нормального сосуда).

Следствием такой непрочности сосудистой стенки являются массивные кровоизлияния как преретинальные, так и кровоизлияния в стекловидное тело.

Вторая проблема — это рост соединительной (рубцовой) ткани по сетчатке, которая может оттягивать сетчатку от подлежащих слоев (тракционная отслойка сетчатки). Любое из этих серьезных осложнений: кровоизлияние в стекловидное тело (или преретинальное) или тракционная отслойка сетчатки могут приводить к серьезной потере зрения и даже к полной слепоте.

Таким образом, появление новообразованных сосудов на сетчатке, это всегда очень опасное для глаза состояние.

Очень важно понимать, что рост новообразованных кровеносных сосудов может происходить без каких-либо значительных изменений зрения. Поэтому больной диабетом с ранней пролиферативной ретинопатией может не подозревать о том, какие изменения происходят у него на глазном дне. Крайне необходимо, чтобы каждый больной сахарным диабетом регулярно обследовался у офтальмолога. Такие обследования должны осуществляться в течение всей жизни.

При своевременном выявлении новообразованных сосудов лазерное лечение позволяет предупредить слепоту в подавляющем большинстве случаев. Чем дольше глаз с обнаруженной неоваскуляризацией остается нелеченным, тем более вероятна потеря зрения.

Как уже говорилось, методика лазерного лечения, которая выполняется при пролиферативной (или препролиферативной) ретинопатии, называется панретинальной лазеркоагуляцией сетчатки. Она заключается в нанесении ожогов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область. Смысл такого лечения в разрушении лазером всех зон сетчатки с нарушенным кровоснабжением. Воздействие на эти зоны лазером приводит к тому, что сетчатка прекращает вырабатывать вещества стимулирующие, рост новообразованных сосудов, а уже имеющиеся участки неоваскуляризации исчезают или уменьшаются.

↑ Как панретинальная лазеркоагуляция сетчатки влияет на зрение?

У панретинальной лазеркоагуляции сетчатки существуют определенные побочные эффекты, поэтому этот метод лазерного лечения выполняется только тогда, когда уже имеются новообразованные сосуды, или риск их появления крайне высок. Вероятность развития слепоты при появлении новообразованных сосудов настолько высока, что оправдывает применение лазерного лечения, несмотря на побочные эффекты.

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки не улучшает зрение — это лишь способ предупреждения его дальнейшей потери. Даже после своевременного выполнения воздействия у пациентов может продолжаться снижение зрения, но острота зрения в подавляющем большинстве случаев будет лучше, чем на нелеченных глазах с подобными изменениями.

Поскольку панретинальную лазеркоагуляцию выполняют не в центральной части сетчатки, а на ее периферии, то все побочные эффекты связаны именно с этой зоной. Поэтому некоторые пациенты после воздействия могут отмечать ухудшение «бокового» зрения и зрения при низкой освещенности. Часть пациентов после лечения отмечает затуманивание зрения. Обычно оно быстро проходит, но у небольшого числа пациентов может сохраняться достаточно долго.

↑ Болезненно ли лазерное лечение?

При макулярном отёке лазерное лечение практически всегда безболезненно, хотя некоторые пациенты испытывают небольшой дискомфорт, в основном связанный с яркими вспышками света.

Панретинальная коагуляция при пролиферативной (или препролиферативной) ретинопатии может быть болезненной, хотя большинство пациентов испытывают лишь очень незначительные болезненные ощущения. Таким пациентам можно выполнить анестезию, при которой обезболивающее вещество вводят за глаз.

↑ Сколько времени занимает лазерное лечение?

В зависимости от степени поражения, лазерное лечение по поводу макулярного отёка может занимать от 5 до 15 мин. Панретинальная коагуляция при пролиферативной ретинопатии длится дольше — от 15 до 30 мин.

↑ Сколько раз необходимо выполнять лазерное воздействие при различных вариантах поражения глазного дна?

При макулярном отёке, как правило, требуется только один сеанс лазеркоагуляции. Но кровеносные сосуды могут дать просачивание снова в том же или новом месте, тогда необходимы дополнительные вмешательства.

При пролиферативной (или препролиферативной) диабетической ретинопатии, как правило, необходимо 3-4 сеанса лазеркоагуляции сетчатки. Но если патологические новообразованные сосуды не исчезают или появляются вновь, может потребоваться дополнительное лазерное лечение.
Поскольку новообразованные сосуды могут возникнуть в любой момент, пациент, которому лазерное лечение выполнялось как по поводу макулярного отёка, так и по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии, должен:

• подвергаться регулярным офтальмологическим осмотрам;

• продолжать самостоятельно проверять зрение каждого глаза;

• немедленно сообщить врачу, если появляются какие-либо новые изменения.

↑ Как узнать, помогло ли лазерное лечение?

После выполнения лазерного воздействия врач, проводивший его, объяснит, когда явиться для контрольного осмотра (как правило, это происходит через 4-6 недель после лечения). Проведя обследование, врач скажет, было ли лечение эффективным и когда явиться для повторных осмотров или для дополнительного вмешательства.

Необходимо помнить, что лазерное лечение не всегда приводит к стабилизации диабетической ретинопатии. Как правило, это связано с плохой компенсацией сахарного диабета или высокими цифрами артериального давления. Все это продолжает оказывать отрицательное воздействие на сетчатку. Поэтому еще раз напоминаем, что основными способами предотвращения возникновения и прогрессирования диабетических поражений сетчатки на сегодняшний день являются максимально стабильная компенсация сахарного диабета и нормализация артериального давления. Основным показателем компенсации сахарного диабета является гликированный гемоглобин. Гликированный гемоглобин – это белок крови – гемоглобин, связанный с глюкозой (его содержание показывает средний уровень сахара крови за последние 3–4 месяца).

↑ Какие еще существуют способы лечения пролиферативной диабетической ретинопатии?

Эффективность лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии не вызывает сомнений. Однако целый ряд клинических состояний ограничивает использование лазера и, в первую очередь, — это помутнение оптических сред (хрусталика или стекловидного тела).

Помутнение хрусталика называется катарактой. Основная причина потери прозрачности стекловидного тела - это кровоизлияния. В таких случаях может быть произведено холодовое воздействие на сетчатку – криоретинопексия («криос» по-гречески — холод, «ретина» в переводе с латинского — сетчатка, «пексис» по-гречески — прикрепление), лечебный механизм которой сходен с лазеркоагуляцией. Вмешательство выполняется под местной анестезией.

Холодовые аппликаты наносятся на сетчатку прямо через наружную оболочку глаза – склеру. Эта операция приводит к атрофии зон ишемии, а следовательно — к улучшению обменных процессов и кровообращения в оставшейся сетчатке и даже к регрессу новообразованных сосудов. В то же время, необходимо подчеркнуть, что успехи лазерной хирургии, а также хирургии хрусталика и стекловидного тела привели к тому, что криоретинопексия как изолированный способ лечения пролиферативной диабетической ретинопатии в настоящее время применяется крайне редко.

↑ Какая тактика лечения при кровоизлияниях в стекловидное тело?

При возникновении кровоизлияния в стекловидное тело (особенно если оно возникло впервые) нет смысла сразу прибегать к хирургическому лечению. Обычно такому пациенту рекомендуют больше находиться в вертикальном положении, чтобы сила тяжести помогла крови осесть в нижних отделах стекловидного тела. Некоторые врачи даже рекомендуют госпитализацию и наложение бинокулярной повязки (повязки на оба глаза), чтобы обеспечить пациенту покой, а крови — осаждение.

Большой необходимости в этом нет, поскольку бинокулярной повязкой можно пользоваться и в домашних условиях. Как только кровь осела, можно выполнять панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки. Лазерное лечение не может заставить кровь исчезнуть, но оно может привести к запустеванию кровоточащих новообразованных сосудов и тем самым предупредить повторное кровоизлияние в стекловидное тело. Произошедшее впервые кровоизлияние в стекловидное тело обычно со временем рассасывается.

Если кровоизлияние в стекловидное тело столь массивно, что лазерное лечение невозможно, или кровь сама по себе не рассасывается в течение длительного времени, ее можно удалить при помощи операции, называемой витрэктомией.

↑ Что такое витрэктомия?

Перед тем, как рассказать о витрэктомии, давайте вспомним, что происходит в глазу при запущенных стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии. Стекловидное тело при этом претерпевает очень грубые изменения. Наиболее часто новообразованные сосуды распространяются по задней поверхности стекловидного тела, используя ограничивающую его тонкую прозрачную пленку в качестве каркаса.

Также возможно проникновение новообразованных сосудов в составе тяжей соединительной ткани, образовавшихся в результате кровоизлиянии в стекловидное тело. Все это ведет к повторным кровоизлияниям, образованию мощных спаек и тракционной отслойке сетчатки. В этом случае эффективно может быть лишь хирургическое вмешательство на стекловидном теле.

Эта операция - единственная возможность улучшить зрение и при кровоизлияниях, и при тракционной отслойке, поскольку позволяет удалить пропитанные кровью структуры стекловидного тела и добиться прилегания сетчатки путем удаления новообразованных кровеносных сосудов и рубцовой ткани с ее поверхности.

Витрэктомия («витреум» в переводе с латинского языка означает стекловидное тело, а «эктомия» — удаление) — хирургическое вмешательство, направленное на восстановление прозрачности оптических сред и анатомии глазного яблока.

Методика этого вмешательства подразумевает введение в полость глаза инструментов через разрезы в наружной капсуле глаза (разреза чаще всего три — один для подачи физиологического раствора, который поддерживает внутриглазное давление и замещает стекловидное тело, второй — для витреотома, третий — для волоконно-оптического световода, которым полость глаза освещается изнутри).

Витреотом — это специальный инструмент, которым можно разрезать измененное стекловидное тело, тяжи и мембраны в полости глаза и удалять все эти ткани с помощью вакуума.

При витрэктомии удаляются тяжи в стекловидном теле, и таким образом устраняется причина, вызывающая тракционную отслойку сетчатки, также можно удалить рубцовую ткань с поверхности сетчатки, чтобы устранить ее деформацию. Отслоенная сетчатка может прилечь и разгладиться.

В момент проведения витрэктомии хирург может воспользоваться лазером для выполнения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки с целью предупреждения дальнейшего развития патологических новообразованных сосудов не только на сетчатке, но и на радужке. Появление новообразованных сосудов на радужке, как мы уже отмечали в прошлой беседе, называется рубеозом и может приводить к развитию неоваскулярной глаукомы. Кроме этого лазер в момент операции используется для отграничения разрывов сетчатки.

Если во время вмешательства не удалось добиться полного прилегания отслоенной сетчатки, хирург вводит внутрь глаза большой пузырь воздуха или специального расширяющегося газа, чтобы полностью придавить сетчатку к подлежащим слоям на то время, пока сформируются рубчики от лазеркоагуляции. Со временем пузырь воздуха или газа исчезнет и заместится внутриглазной жидкостью.

↑ Требуется ли госпитализация для выполнения витрэктомии и какова ее длительность?

Витрэктомия выполняется в стационаре, обычно под наркозом. Большинство пациентов могут покинуть больницу через 3–5 дней после операции.

↑ Какие осложнения возможны при выполнении витрэктомии?

Осложнения бывают при любой операции. Витрэктомия также не является исключением. Одно из возможных осложнений – кровоизлияние в ходе операции и, если хирургу не удалось сразу его остановить, то оно может существенно удлинить период восстановления зрения. Возможны и другие осложнения, такие как отслойка сетчатки или ее разрыв, прогрессирование катаракты, повышение внутриглазного давления после операции. Любое из них может привести к ухудшению зрения, однако, необходимо помнить, что в большинстве случаев эти осложнения можно устранить, выполнив дополнительное вмешательство.

↑ Может ли появиться боль в глазу после операции?

Сильная боль бывает крайне редко. Большинство пациентов в течение нескольких недель отмечают некоторый дискомфорт и покраснение глаза. Эти проблемы могут быть устранены закапыванием соответствующих лекарств. Также может быть ощущение инородного тела при смыкании век, что обусловлено мелкими швами на глазу. Эти швы будут постепенно самостоятельно отторгаться.

Если же пациент отмечает очень сильную боль в глазу, он должен немедленно сообщить об этом своему хирургу. Боль может быть важным симптомом, указывающим на развитие инфекции и повышение внутриглазного давления.

↑ Какой режим должен соблюдать больной после операции?

Пациенты должны ограничить физическую нагрузку в течение нескольких недель после операции, затем они могут возвращаться к нормальной деятельности.

При операции внутрь глаза хирург может ввести газ, способный к саморасширению, или «тяжёлую» жидкость. Эти манипуляции направлены на то, чтобы придавить сетчатку к подлежащим тканям и вернуть ее в нормальное положение.

В зависимости от характера введенного вещества пациент должен будет определенное время находиться в вынужденном положении (лежать на боку или лицом вниз, или занимать вертикальное положение). Как именно должен себя вести пациент – объяснит врач, проводивший вмешательство.

Необходимо помнить, что если в глаз введена газо-воздушная смесь, нельзя спать на спине, поскольку это приведет к соприкосновению воздушного пузыря с хрусталиком и может способствовать быстрому прогрессированию катаракты.

Кроме того, поднявшийся пузырь может перекрыть отток внутриглазной жидкости, что приведет к резкому повышению внутриглазного давления. Также не следует летать на самолете до рассасывания пузыря, которое обычно занимает 1–4 недели.

↑ Как долго пациенту придется носить повязку на глазу?

Повязку носят 1–2 недели для комфорта пациента. В большинстве случаев она никак не влияет на заживление глаза.

↑ Как быстро восстанавливается зрение после операции?

После витрэктомии по поводу кровоизлияния в стекловидное тело в полости, где оно находилось до операции всегда остается какое-то количество крови. Это вызывает некоторое затуманивание зрения, которое может пройти через несколько недель. Массивные кровоизлияния в стекловидную полость, произошедшие в момент вмешательства, рассасываются дольше. В отдельных случаях для удаления такого кровоизлияния необходима повторная операция.

Если операция производилась по поводу отслойки сетчатки, то потребуется время для того, чтобы сетчатка окончательно заняла нормальное положение. Также зрение не восстановится до тех пор, пока не рассосется пузырь воздуха.

Улучшение зрения не наступает непосредственно после вмешательства. Может пройти несколько месяцев до тех пор, пока зрение достигнет своего максимально возможного уровня.

↑ Возможно ли, что после операции пациент не будет видеть оперированным глазом?

Несмотря на очень большой объем знаний о диабетической ретинопатии, накопленный за последние десятилетия, и применение при операциях новейших сложных технологий, может оказаться, что врачи не в состоянии улучшить зрение.

Вероятность потери зрения при пролиферативной диабетической ретинопатии очень велика. Решая вопрос об операции, пациент вместе с врачом должны взвесить риск, оценивая возможность полной утраты зрения и благоприятный эффект в плане стабилизации или улучшения зрения. Для больного важно знать, когда операция может оказаться неудачной вследствие осложнений, а когда вследствие прогрессирования диабета.

Цель данной информации — помочь людям, страдающим сахарным диабетом, понять, что такое диабетическая ретинопатия, как она приводит к ухудшению зрения, какие факторы могут влиять на это заболевание, и что можно сделать для того, чтобы избежать серьезных проблем с глазами. Надеюсь, что многие пациенты нашли ответы на многие интересующие их вопросы.

Важно понимать, что при выявлении диабетической ретинопатии у пациентов не должно возникать ощущения безысходности, поскольку современная офтальмология обладает значительным арсеналом средств, позволяющих предотвращать слепоту вследствие этого серьезного осложнения сахарного диабета. При этом необходимо помнить, что это достаточно трудная задача, решение которой во многом зависит от взаимопонимания между врачом и пациентом.

Можно добиться очень больших успехов в плане предотвращения возникновения серьезных проблем со зрением, если соблюдать следующие положения:

• добиваться хорошей компенсации диабета;

• пытаться больше узнать о своих глазах, узнать каким образом диабет может угрожать зрению;

• регулярно проходить офтальмологические обследования;

• выполнять все назначения своего врача-офтальмолога.

Мы желаем, чтобы Ваше зрение оставалось хорошим, несмотря на сахарный диабет.

---

Статья из приложения к книге: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.