Вирусные конъюнктивиты | Руководство по детской офтальмологии

Описание

Аденовирусный конъюнктивит вызывается в основном аденовирусом серотипов 3, 7а, 16, 21, 29. Заражение происходит воздушно-капельным или контактным путем.

Заболевание наблюдается во все времена года. Спорадические случаи встречаются в любом возрасте, локальные эпидемические вспышки — преимущественно в детских коллективах. Продолжительность инкубационного периода 4—8 дней. Чаще поражается один глаз. Через 1—3 дня нередко и второй глаз вовлекается в воспалительный процесс, который протекает в более легкой форме.

Начало заболевания острое. Ему, как правило, предшествует или сопутствует поражение верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, назофарингит и др.), более выраженное у детей. Больные жалуются на чувство жара в глазах и ощущение инородного тела за веками.

Отмечаются слезотечение, реже светобоязнь, отек и покраснение век, умеренный блефароспазм. Отделяемое скудное, негнойное. У корней ресниц скапливается небольшое количество серозного экссудата, склеивающего, но утрам веки. Наблюдается гиперемия конъюнктивы век, которая нередко распространяется на слизистую оболочку глазного яблока. Конъюнктива век отечная, иногда возникают подконъюнктивальные точечные кровоизлияния и образуются пленки, преимущественно у детей.

К другим проявлениям болезни относится высыпание фолликулов в виде мелких поверхностных зерен, в основном на нижней переходной складке. Крайне редко встречаются сосочковые разрастания конъюнктивы. Часто наблюдается увеличение предушных лимфатических узлов.

В ряде случаев отмечается снижение чувствительности роговицы, реже — ее поражение, обычно возникающее одновременно с конъюнктивитом. Мелкие точечные инфильтраты располагаются в эпителии роговицы по всей ее поверхности; через непродолжительное время они рассасываются, не отражаясь на остроте зрения.

При конъюнктивите могут отмечаться общие проявления заболевания: повышение температуры тела, головная боль, нарушение сна, реже - диспепсические расстройства. Эти общие симптомы заболевания более выражены у детей.
Эпидемический кератоконъюнктивит вызывается в основном аденовирусом серотипов 8, 11, 19, 22. Заболевание отличается высокой контагиозностью.

Вспышки эпидемического кератоконъюнктивита отмечаются в различное время года. Распространение инфекции происходит преимущественно контактным путем, через инфицированные медицинские инструменты и приборы, растворы лекарств, предметы общего пользования. Продолжительность инкубационного периода 6— 10 дней.

Начало заболевания острое. Чаще поражаются оба глаза, но второй глаз вовлекается в процесс, который протекает в более легкой форме, значительно позже (на 2-5-й день). Больные жалуются на покраснение глаз, ощущение инородного тела за веками, зуд, небольшое слезотечение, светобоязнь.

Наблюдается выраженный отек век, а также конъюнктивы переходной складки, слезного мясца и, иногда, глазного яблока. Отделяемое скудное, слизистое или слизискьсерозное. Отмечается резкая гиперемия конъюнктивы век, полулунной складки и слезного мясца, которая распространяется и на соединительную оболочку глазного яблока. Редко наблюдаются тонкие пленки и гипертрофия сосочков на конъюнктиве век, а также мелкие точечные кровоизлияния под конъюнктиву.

Как правило, обнаруживается высыпание мелких фолликулов, которые располагаются поверхностно, главным образом на нижней переходной складке. Часто отмечается региональная аденопатия предушных лимфатических узлов.

Явления конъюнктивита с выраженным отеком и гиперемией конъюнктивы сохраняются в течение 4- 8 дней, после чего остается незначительная гиперемия слизистой оболочки и небольшое сужение глазной щели. Может создаться впечатление, что больной уже выздоровел, однако в конъюнктиве переходных складок еще выявляются мелкие фолликулы. Вслед за этим периодом мнимого улучшения вновь появляются неприятные субъективные ощущения и в роговице образуются инфильтраты.

Кератит при этом заболевании встречается часто, причем, как правило, бывают поражены оба глаза. Вначале появляется несколько мелких подэпителиальных инфильтратов, чаще по периферии, затем количество их увеличивается, в некоторых случаях они занимают всю поверхность роговицы. Реже наблюдаются более крупные инфильтраты в виде монеты и дисковидной формы.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Иногда, кроме подэпителиальных, обнаруживают мелкие точечные инфильтраты, расположенные в эпителии роговицы. Свежие инфильтраты обычно появляются в течение 2—5 дней. Затем они постепенно регрессируют, но помутнения в роговице могут сохраняться длительное время.

Значительное снижение остроты зрения, обусловленное центральным расположением инфильтратов, отмечается редко. В отдельных случаях при осложнениях наблюдаются более глубокие поражения роговицы с вовлечением в процесс радужки. Редко выявляют общие проявления заболевания в виде поражения верхних дыхательных путей, повышения температуры тела, головной боли и нарушения сна.

При диагностике аденовирусных заболеваний глаз следует учитывать их некоторое клиническое сходство с такими заболеваниями, как трахома, конъюнктивит с включениями, острый герпетический кератоконъюнктивит, острый бактериальный конъюнктивит, дифтерия конъюнктивы.

Однако решающее значение для установления правильного диагноза имеет лабораторная диагностика аденовирусных заболеваний глаз, которая основывается на результатах вирусологических, серологических и цитологических исследований.

Наиболее информативен метод флюоресцирующих антител (МФА), который к тому же является экспресс-методом. В последнее время предложен еще более эффективный метод диагностики - реакция энзиммеченных антител (РЭМА).

Материалом для выделения аденовирусов являются соскобы с конъюнктивы больных, которые берут в острой стадии заболевания с помощью сухого, стерильного ватного тампона после предварительной инсталляции в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора тримекаина. Тампон тотчас же погружают в пробирку, содержащую 2—3 мл раствора Рингера или среды 199. Выделение аденовирусов производят на культурах различных эпителиальных тканей человека.

Для серологической диагностики используют реакции связывания комплемента, нейтрализации, гемагглютщнации и ее торможения. Большое значение в лабораторной диагностике аденовирусной инфекции имеют цитологические исследования соскобов с конъюнктивы век.

Для того чтобы предотвратить распространение аденовирусных заболеваний глаз, необходимо своевременно их диагностировать изолировать больных и контактировавших с ними лиц, проводить рациональное лечение больных, использовать индивидуальную пипетку или палочку при выполнении лечебных процедур, дезинфицировать инструменты, пипетки, тонометры, растворы лекарств путем кипячения, а предметы, не выдерживающие термической обработки, обеззараживать с помощью 1% раствора хлорамина, 4% раствора перекиси водорода, 5% раствора фенола, 0,5% раствора поливинилпирролидон-йода в 80% спирте.

Перед обследованием больных целесообразно обрабатывать руки медицинского персонала 1% раствором хлорамина. Дезинфекцию помещения осуществляют с помощью влажной уборки с использованием 1% раствора хлорамина и ультрафиолетового облучения воздуха.

Для лечения аденовирусных заболеваний глаз можно использовать эндогенный и экзогенный интерферон, ДНКазу, у глобулив и др. Один из этих препаратов инсталлируют в конъюнктивальный мешок 2 -3 раза в день. Применяют также мази оксолиновую (0,25%), флореналевую (0,5%), теброфеновую (0,5%), адималевую (1%), бонафтоновую (0,05%). Мазь закладывают за веки 2 раза в день. Интерфероны и у-глобулин могут быть с успехом использованы для профилактики заболевания у лиц, контактировавших с больными.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит. Острое воспаление соединительной оболочки глаз- эпидемический геморрагический конъюнктивит - впервые было зарегистрировано в 1969 г. Возбудителем заболевания является вирус из семейства пикорна-вирусов — энтерширус 70 и Коксаки А-24. Эпидемический геморрагический конъюнктивит - высококонтагиозное заболевание. Встречаются как локально-ограниченные вспышки заболевания, так и его эпидемии, охватывающие большое число лиц на предприятиях, в лечебно-профилактических учреждениях и семьях.

Возбудитель заболевания передается преимущественно контактным путем через инфицированные растворы глазных лекарств, инструменты и приборы, а также предметы общего пользования. Продолжительность инкубационного периода 8 - 48 ч.

Начало заболевания острое. Как правило, поражается один глаз. Через короткий промежуток (8—48 ч) в большинстве случаев заболевает и второй глаз в более легкой форме. Больные жалуются на сильные боли в глазах, их покраснение, ощущение инородного тела за веками, слезотечение, реже - светобоязнь, зуд. Наблюдаются отек и гиперемия кожи век и сужение глазной щели иногда гематома век.

Отделяемое умеренное или обильное, чаще слизисто-гнойное. Конъюнктива значительно гиперемирована. Как правило, наблюдаются кровоизлияния в слизистую оболочку век и склеры от точечных до обширных, занимающих иногда всю видимую поверхность глазного яблока. Геморрагии рассасываются в разные сроки в зависимости от их величины: точечные обычно через 3- 6 дней, обширные через 7—14 дней.

Часто обнаруживают высыпания мелких фолликулов, располагающихся поверхностно, преимущественно на нижней переходной складке. Гипертрофия сосочков конъюнктивы и пленки на слизистой оболочке век встречаются редко. Часто отмечаются умеренное снижение чувствительности роговицы и безболезненное увеличение предушных лимфатических узлов.

Могут наблюдаться общие проявления заболевания, особенно у детей: небольшое повышение температуры тела, поражение верхних дыхательных путей, головная боль. Выраженные явления конъюнктивита держатся обычно в течение 3—7 дней, затем постепенно уменьшаются, и через 1—3 недели наступает выздоровление.

Основным клиническим признаком эпидемического геморрагического конъюнктивита, позволяющим дифференцировать его от других воспалительных заболеваний конъюнктивы, являются кровоизлияния в слизистую оболочку глаза. Они могут наблюдаться и при эпидемическом конъюнктивите Коха Уикса, однако при этом заболевании обычно отмечаются более обильное гнойное отделяемое и более выраженный отек век и конъюнктивы.

Для уточнения диагноза необходимо провести лабораторные исследования - вирусологические, серологические и цитологические. Для экспресс-диагностики может быть использован иммунофлюоресцентный метод. Для того чтобы получить материал для исследований, делают соскоб с конъюнктивы глаза по той же методике, что и при аденовирусных заболеваниях глаз.

Профилактические мероприятия и методы лечения эпидемического геморрагического конъюнктивита такие же, как и при аденовирусных заболеваниях глаз.


В СССР трахома как массовое заболевание ликвидирована. Это оказалось возможным благодаря значительному улучшению социально-экономического и культурного уровня жизни советского народа. Ликвидация трахомы - яркая страница в истории советского здравоохранения.

Опыт советской медицины по ликвидации трахомы широко используют во многих странах мира. Хотя в последние годы в Советском Союзе свежие случаи трахомы не зарегистрированы, эпидемиологическая настороженность в отношении этого заболевания не должна ослабевать.

Трахома - хроническое инфекционное заболевание конъюнктивы, которое характеризуется общей гипертрофией ее ткани и развитием в ней фолликулов с исходом в рубцевание. Возбудитель трахомы относится к группе атипичных вирусов ПЛТ (пситтакоз—венерическая лимфогранулема—трахома), занимающих промежуточное положение между типичными вирусами и риккетсиями. В ткани конъюнктивы возбудитель трахомы образует цитоплазматические включения Провацека—Хальберпиедтера.

Заражение трахомой происходит путем переноса отделяемого с пораженной конъюнктивы на здоровую руками или через инфицированные предметы. Распространению заболевания способствуют антисанитарные условия, низкий культурный и экономический уровень жизни, скученность населения.

Инкубационный период продолжается около 2 нед.
Начало заболевания постепенное, малозаметное. Как правило, поражаются оба глаза. Высказывалось мнение о возможности острого начала трахомы. Однако можно считать установленным, что «острая трахома» представляет собой сочетание трахомы с наслоившейся на нее бактериальной инфекцией.

В начале заболевания могут не отмечаться какие-либо субъективные ощущения. Иногда больные жалуются на тяжесть век ощущение инородного тела за веками, скудное слизисто-гнойное отделяемое, особенно по утрам.

Воспалительный процесс, как правило, вначале возникает в переходных складках, в первую очередь в верхних. Конъюнктива этих складок утолщена, гиперемирована, имеет багрово-вишневый оттенок. Через некоторое время в инфильтрированной конъюнктиве переходных складок появляются фолликулы, имеющие вид студенисто-мутных, сероватых крупных зерен.

Затем процесс распространяется на конъюнктиву хряща, где также наблюдается утолщение слизистой оболочки и появляются фолликулы. Однако из-з наличия более плотной ткани фолликулы здесь имеют меньшие размеры и меньше выступают над поверхностью. Помимо того, в конъюнктиве возникают мелкие красноватые сосочки. Вследствие этого поверхность слизистой оболочки становится неровной.

При дальнейшем развитии процесса конъюнктива утолщается число фолликулов увеличивается, они начинают сливаться между собой. В процесс вовлекается также конъюнктива глазного яблока, однако из-за ограниченного количества в ней аденоидной ткани инфильтрация ее менее выражена и фолликулы встречаются значительно реже.

Утолщаются слезное мясцо и полулунная складка, в которых могут появляться единичные фолликулы. Описанные изменения характерны для активного периода заболевания, который продолжается многие месяцы и годы и затем сменяется периодом регрессии, когда происходят распад фолликулов и замещение их соединительной тканью.

Патогномоничным признаком трахомы является поражение роговицы в области верхнего лимба — паннус, здесь появляются мелкие округлые сероватые инфильтраты, к которым подходят тонкие сосуды. Эти инфильтраты либо слегка выступают над уровнем роговицы, напоминая фолликулы, либо имеют вид небольших ямок («глазки» Бонне).

Инфильтративный процесс постепенно распространяется книзу от лимба, вследствие чего верхний сегмент роговицы представляется мутным и шероховатым, обрываясь книзу четкой линией. Различают несколько видов паннуса — тонкий, при котором отмечается слабовыраженное помутнение с незначительной васкуляризацией, сосудистый, богатый сосудами, и мясистый с выраженной инфильтрацией и большим числом сосудов.

В зависимости от того, продолжает ли нарастать воспалительный процесс в роговице или идет на убыль, различают прогрессивный и регрессивный паннус.
В Советском Союзе в период борьбы с трахомой и ее ликвидации была принята классификация трахомы, в которой выделено четыре стадии заболевания. В 1961 г. Комитет экспертов по трахоме при Всемирной организации здравоохранения дополнил эту классификацию, которая выглядит следующим образом.

Подозрение на трахому (Trachoma dubium, TrD). Такой диагноз обычно устанавливают во время массовых профилактических осмотров а трахому в тех случаях, когда еще нет четких клинических и лабораторных данных.
Претрахома, или префолликулярная трахома (РгТг). Наблюдается слабовыраженная гиперемия и незначительная инфильтрация соединительной оболочки глаза. Фолликулов еще нет.

Трахома I стадии (TrI). Характеризуется нарастающим процессом инфильтрации конъюнктивы и образованием в ней типичных круглых фолликулов и сосочков. Может наблюдаться начальный паннус.

Трахома II стадии (TrII). На фоне резко выраженной инфильтрации слизистой оболочки век начинается распад фолликулов и их дегенерация. В том месте, где происходят распад фолликулов и их слияние, конъюнктива имеет студенистый вид — студенистая трахома. Из распавшихся фолликулов выделяются густая студенистая масса и мутный сукровичный секрет. В этой стадии больные наиболее контагиозны.

Трахома III стадии (Tr III). Происходит процесс замещения перерожденных фолликулов соединительной тканью. Воспалительная инфильтрация сохраняется, но менее выражена. Возможны периодические обострения процесса. Характерная особенность этой стадии — возникновение осложнений.

Трахома IV стадии (TrlV). Это стадия рубцевания без воспалительных явлений. Больные в этой стадии незаразны. Рубцово-измененная конъюнктива белесоватая.
Осложнения при трахоме связаны главным образом с процессом рубцевания. Развитие этого процесса вблизи от края век приводит к неправильному росту ресниц — трихиазу.

Если ресницы направлены в сторону глазного яблока, то они постоянно раздражают роговицу, в результате чего в ней возникает воспалительный процесс. Рубцовый процесс может привести также к облитерации выводных протоков желез хряща век, их кистовидному растяжению и обызвествлению.

Вследствие глубокого рубцового процесса в хряще век изменяется его форма: он становится корытообразным, выпуклая сторона его обращена кпереди, что приводит к смещению края века кнутри. При трихиазе это увеличивает травматизацию роговицы.

Рубцовые стриктуры и облитерация по ходу слезных путей могут вызвать упорное, трудноизлечимое слезотечение. Рубцевание конъюнктивы нередко приводит к укорочению сводов. Может произойти сращение слизистых оболочек века и глазного яблока — симблефарон.

Наиболее тяжелым последствием трахомы является ксероз (высыхание) роговицы. Он развивается вследствие перерождения слизистых и слезных железок конъюнктивы, в результате чего они перестают продуцировать секрет, увлажняющий поверхность глазного яблока. Следствием этого являются трофические нарушения в конъюнктиве и роговице. При ксерозе роговица мутная.

Следует отметить, что глистные инвазии, алиментарные дистрофии, туберкулез и другие хронические болезни отягощают течение трахомы. Трахома у детей протекает более легко, чем у взрослых. Начало заболевания незаметное. Гиперемия и инфильтрация конъюнктивы менее выражены.

Фолликулы мелкие, розоватого цвета, расположены более поверхностно. Распад их с исходом в рубцевание происходит быстрее, после чего остаются нежные рубцы, заметить которые нередко удается только при биомикроскопии. Изменения в верхнем сегменте роговицы типа паннуса незначительно выражены и более поверхностны. Обычно, это тонкий паннус. Осложнения в виде заворота век, трихиаза и ксероза наблюдаются редко.

Трахому следует дифференцировать от фолликулеза конъюнктивы, фолликулярной формы аденовирусных заболеваний глаз и конъюнктивита с включениями Провацека—Хальберштедтера — паратрахомы. При фолликулезе фолликулы мелкие, розоватые, прозрачные, расположены правильными рядами, преимущественно на нижней переходной складке. Инфильтрация конъюнктивы отсутствует.

Фолликулярную форму аденовирусных заболеваний глаз, можно диагностировать по общим проявлениям заболевания, вовлечению в процесс регионарных лимфатических узлов, наличию единичных точечных поверхностных инфильтратов в роговице. Помимо того, отличительным признаком аденовирусной инфекции глаз является то, что фолликулы мелкие и расположены главным образом на нижней переходной складке.

Труднее дифференцировать трахому, особенно ее начальные формы, от паратрахомы. Ниже приведены признаки, на основании которых можно отличить трахому от фолликулярного конъюнктивита с включениями.

Лечение трахомы осуществляют с целью своевременно купировать процесс, перевести болезнь в незаразную стадию и предупредить развитие осложнений.

Эффективны антибиотики тетрациклинового ряда, эритромицин и сульфаниламидные препараты. При активных формах заболевания 1% тетрациклиновую или эритромициновую мази закладывают за веки 4 5 раз в день в течение 2—3 мес. При остаточных явлениях воспалительной реакции мази можно применять 2—3 раза в день.

Мази, обладающие пролонгированным действием, достаточно закладывать 1 раз в день или через день. Вместо антибиотиков можно использовать 10% раствор сульфаниридазина натрия на поливиниле. Его инсталлируют 3 раза в течение 1 часа утром и 1 раз вечером. При отсутствии эффекта спустя 1—2 нед от начала лечения производят экспрессию (выдавливание) фолликулов.

В тех случаях, когда по каким-либо причинам непрерывное лечение провести трудно, осуществляют прерывистое местное лечение: закладывают мази за веки 2 раза в день в течение 3—6 дней ежемесячно на протяжении 6 мес. В упорных случаях, не поддающихся местному лечению в течение 2—3 мес, проводят комбинированное общее и местное лечение.

Назначают сульфаниламидные препараты по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней. Через неделю курс повторяют. Помимо того, проводят общеукрепляющее лечение (дегельминтизация, дезаллергизирующая терапия, поливитамины, стимулирующие средства, повышающие реактивность организма). При осложнениях трахомы (рубцовые изменения краев век, трихиаз, помутнение роговицы, ксероз) показано хирургическое лечение.

Паратрахома. Возбудитель заболевания относится к группе вирусов ПЛТ (пситтакоз—венерическая лимфогранулема—трахома). Источником инфекции является больной, у которого поражена конъюнктива или мочеполовой тракт. Существуют два пути распространения инфекции — половой и окулогенитальный.

Возбудитель может быть занесен в глаз здорового человека руками (конъюнктивит с включениями взрослых и детей), через инфицированную воду (бассейный или банный конъюнктивит) или попадает в глаза ребенка во время родов (бленнорея новорожденных с включениями).

Паратрахома начинается остро, иногда на одном глазу, на 6— 9-й день после заражения. Появляются умеренный отек век, гиперемия кожных покровов, резкая гиперемия, отек и инфильтрация конъюнктивы, преимущественно нижнего века и нижней переходной складки, выраженная сосочковая гипертрофия соединительной оболочки.

Отделяемое вначале слизистое, скудное, а затем приобретает гнойный характер и становится все обильнее. Иногда в остром периоде болезни на конъюнктиве образуются нежные пленки, которые рассасываются, не оставляя после себя рубцов. Развивается регионарная предушная аденопатия.

Через 2—3 мес в период наивысшего развития процесса на конъюнктиве обнаруживают многочисленные фолликулы, которые в дальнейшем полностью рассасываются без образования рубцов. Нередко наблюдаются изменения роговицы в виде поверхностного аваскулезного кератита или инфильтрации верхнего лимба. Течение заболевания может быть длительным, хроническим.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины в обнаружения в цитоплазме эпителиальных клеток в соскобе а конъюнктивы включений Провацека-Хальберштедтера. От трахомы заболевание отличается тем, что при нем чаще поражается один глаз, процесс развивается в основном на нижнем веке, наблюдается аденопатия, отсутствуют паннус и видимые рубцы.

Эффективным методом лечения паратрахомы является местное- использование 1% мази тетрациклина, эритромицина, олететрина 5—6 раз в день, при тяжелом течении процесса в сочетании о общим применением сульфаниламидов в дозах, соответствующих возрасту больного.