В руководстве четко и конкретно охарактеризованы основные задачи каждого практического занятия, предлагается определенный методически аргументированный порядок изучения каждой темы, приводятся практические принципы и наиболее доступные в повседневной деятельности педиатра методы выявления патологических глазных симптомов, указаны дифференциально-диагностические признаки наиболее распространенных заболеваний глаза у детей.

Приведены новые данные о динамике развития морфологических структур и размерах глаза, становлении клинической рефракции и зрительных функций глаза и методах их определения.

Значительное место уделено клинической характеристике самых частых, а также наиболее тяжело протекающих патологических процессов органа зрения у детей.

Даны рекомендации о первой врачебной помощи детям с различными глазными заболеваниями.

Книга хорошо иллюстрирована.

 

Представленные в этой главе игры способствуют восстановлению центральной фиксации.

Это самый важный прием снятия психического и физического напряжения. По мнению У. Г. Бейтса, способность к центральной фиксации имеет колоссальное значение, без нее нормальное зрение невозможно.

Мне кажется, что знакомство с этим приемом лучше всего начать с краткого описания механизма зрительного восприятия. Мы знаем, что все лучи от воспринимаемого объекта фокусируются на задней поверхности глазного яблока, именуемой ретиной или сетчаткой.

Имея сложнейшее строение из восьми слоев, тончайшая ткань ретины уменьшается в центре до одного слоя, образуя впадину - центральную ямку. Она находится внутри небольшого возвышения - желтого пятна или макулы. Это и есть место максимальной чувствительности, или точка наиболее зоркого зрения, которое отвечает за четкость изображения.

Первичная микротропия бывает врожденной или возникает в период раннего детства из-за одностороннего выпадения функции центральной области сетчатки вследствие органических изменений или стойкой микроскотомы. Фовеальные свойства приобретает парацентральный участок, который корреспондирует с центральной ямкой сетчатки другого» глаза. При монокулярном исследовании выявляют нецентральную» фиксацию, при бинокулярном - асимметричное бинокулярное зрение. Выполнять операцию и ортоптические упражнения не имеет смысла. Показано лечение амблиопии. Следует учитывать, что» уровень повышения остроты зрения определяется анатомо-физиологическими возможностями парацентрального участка сетчатки, выполняющего роль центральной ямки. Микротропия иногда маекируется обычным содружественным косоглазием и выявляется только после его устранения.

Пороки развития
Поскольку различные ткани переднего отрезка глазного яблока подвергаются одним и тем же воздействиям, врожденная патология роговицы часто сочетается с патологическими изменениями радужки и/или глаукомой. Несмотря на специфику клинических проявлений заболевания для каждой отдельной структуры, во всех случаях присутствуют и общие черты. Возможна генетическая предопределенность возникновения изолированных поражений переднего отрезка или сочетание аномалий развития органа зрения с общей патологией. Нарушения развития встречаются и как результат токсического поражения (в том числе плодный алкогольный синдром).
Первичная патология роговицы
Тотальное изменение роговицы
Мегалокорнеа
Мегалокорнеа определяют как состояние, при котором горизонтальный диаметр роговицы превышает 13 мм и не имеет тенденции к дальнейшему увеличению. Внутриглазное давление находится в пределах нормы. Структура и толщина роговицы, как правило, не изменены. Другие проявления этого двустороннего синдрома могут включать arcus juvenilis, мозаичную дистрофию роговицы, распыление пигмента, катаракту и сублюксацию хрусталика. Подавляющим видом рефракции является миопия слабой степени и астигматизм, а также эмметропия. В большинстве случаев развитие зрительных функций не отклоняется от нормы. Чаще всего расстройство имеет Х-сцепленный вид наследования; патологический ген локализован на длинном плече X хромосомы в области Xql2-q26. Есть сообщения об аутосомно-рецессивном и аутосомно-доминантном типе наследования (рис. 11.1).

Сосудистые аномалии и болезни сетчатки
Гемангиомы сетчатки
Капиллярные гемангиомы сетчатки
Эти ангиомы наиболее часто присутствуют при болезни Гиппеля-Линдау (Hippel-Lindau):
• перипапиллярные;
• периферические;
• флюоресцентная ангиография помогает определить зоны субклинического поражения;
• проявляющиеся зрительными расстройствами формы заболевания обнаруживают на очередном осмотре;
• предпочтительные методы лечения — фото-коагуляция и криотерапия. При периферических новообразованиях большого размера применяют радиационную терапию или склеральный радиоактивный аппликатор.
Кавернозные гемангиомы сетчатки
• Врожденные или возникшие в раннем детстве.
• Ярко-красные, напоминающие гроздь винограда, образования.
• Замедленный ток крови (рис. 17.1).
• Возможно спонтанное улучшение, кровоизлияния возникают редко.
• При рецидивах кровоизлияний показана лазер или криотерапия.
Гроздевидная гемангиома
• Расширенные вены сетчатки.
• Частое появление артериовенозных анастомозов.
• Как правило, относительно высокое зрение.
• Отсутствие необходимости в лечении.
• Может сочетаться с внутричерепными сосудистыми пороками развития (Вибурна-Масона синдром) (рис. 17.2).
Сосудистые аномалии сетчатки
• Цилиоретинальные артерии.
• Персистирующие гиалоидные артерии.
• Препапиллярные сосудистые петли.
• Миелинизация нервных волокон.
• Колобомы глазного дна.
• Синдром Айкарди (Aicardi).

 

I. Ребенок 5 мес. На фоне общих катаральных явлений появились отек и гиперемия век правого глаза, гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости (рис.141). Педиатр назначил 3-разовое закапывание в глаз 20 % раствора сульфацилнатрия. Однако через 2 дня отек век усилился, гнойное отделяемое увеличилось, заболел левый глаз. Мать обратилась с ребенком к окулисту, который отметил резкий, но мягкий отек век и гиперемию с мацерацией кожи у медиальных и латеральных углов глазной щели; глазная щель сомкнута.

Блефароспазм, обильное слизисто-гнойное содержимое в конъюнктивальной полости, резкая гиперемия конъюнктивы век и менее выраженная — глазного яблока. На роговице правого глаза парацентрально книзу сероватое округлое образование размером 2х3 мм, с врастающим в него сосудом (рис.142); глубжележащие отделы глаз не изменены.

В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что различные патологические процессы сопровождаются нарушением многих биохимических циклов в организме больных, устанавливаются новые пути обмена с изменением концентраций веществ, скоростей химических реакций и их контакт. Видоизмененный метаболизм нарушает функции жизненно важных органов. Врожденные наследственные нарушения обмена веществ нередко носят необратимый характер и имеют неблагоприятный прогноз. Все это наблюдается и при поражении глаза. К таким нарушениям можно отнести воспалительные заболевания глаз у детей, которые обусловлены многими общими заболеваниями.
Как известно, лечение этих воспалительных заболеваний глаз у детей не всегда эффективно. Это связано с тем, что не до конца изучены важнейшие регуляционные зависимости физиологических и биохимических показателей глаза. В связи с этим в последние годы большое значение приобрели изучение и оценка показателей обменных процессов при патологическом состоянии глаза и способы их нормализации с помощью различных гормональных» веществ.

Глаз человека представляет собой (сложную оптическую систему, которая состоит из роговицы, влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела. Преломляющая сила глаза зависит от величины радиусов кривизны передней поверхности роговицы, передней и задней поверхностей хрусталика, расстояний между ними и показателей преломления роговицы, хрусталика, водянистой (влаги и стекловидного тела. Оптическая сила задней поверхности роговицы не учитывается, поскольку показатели преломления ткани роговицы и влаги передней камеры одинаковы.
Приближенно можно сказать, что преломляющие поверхности глаза сферичны и их оптические оси совпадают, т. е. глаз является центрированной системой. В действительности же оптическая система глаза обладает (многими погрешностями. Так, роговица сферична только в центральной зоне, показатель преломления наружных слоев хрусталика меньше, чем внутренних, неодинакова степень преломления лучей в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Помимо того, оптические характеристики в разных глазах существенно различаются, причем определить их трудно. Все это осложняет вычисление оптических констант глаза.

Метод комплексного электрофизиологического исследования зрительного анализатора включает одновременную запись электроретинограммы и электроэнцефалограммы, определение электрической чувствительности и лабильности.
Электроретинограмма (ЭРГ) позволяет судить о функциональном состоянии наружных слоев сетчатки. Она изменяется при патологии сетчатки: пигментной дистрофии, отслойке, закупорке центральной артерии, развитом металлозе глаза. Электрическая чувствительность отражает физиологическое состояние внутренних слоев сетчатки.
Она резко снижается (повышается ее порог) при пигментной ретинопатии, отслойке сетчатки и остром нарушении кровообращения сетчатки, атрофии зрительного нерва и др.

Изменения внутриглазного давления могут проявляться (его повышением и снижением. Причины повышения офтальмотонуса (глаукомы) многообразны, в связи с чем в настоящее время Принято говорить о глаукомах разного генеза.
В детском возрасте встречаются врожденные и вторичные глаукомы. Снижение внутриглазного давления — гипотензия - носит вторичный характер и чаще всего является следствием воспалительных процессов и травм органа зрения.

Врожденные глаукомы характеризуются врожденным повышением внутриглазного давления, своеобразными клиническими проявлениями, обусловленными возрастными особенностями глаза у детей, прогрессирующим течением. Если у взрослых повышенное давление оказывает влияние прежде всего на решетчатую пластинку и зрительный нерв, то у детей оно вызывает изменения всего глазного яблока. В связи с эластичностью фиброзной оболочки под влиянием повышенного офтальмотонуса происходит увеличение глазного яблока за счет растяжения роговицы и склеры.

Патология склеры имеет ряд особенностей по сравнению с заболеваниями других оболочек глаза, что обусловлено своеобразием ее строения. Заболевания склеры встречаются относительно редко, характеризуются слабовыраженной клинической симптоматикой и вялым хроническим течением.
В большинстве случаев они вторичны - связаны с болезнями сосудистой оболочки, с которой склера имеет общую васкуляризацию и иннервацию. Основными видами патологии склеры являются аномалии развития, воспалительные и дистрофические заболевания.

Циркуляторные сосудистые расстройства у детей наблюдаются редко, но может встречаться при некоторых общих заболеваниях в виде острого нарушения кровообращения в центральной артерии сетчатки или ее ветвях. Тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей у детей не возникает.
Острое нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки у детей возникает преимущественно при ревматическом эндокардите и может быть обусловлено спазмом или эмболией. Нарушение кровообращения может произойти в стволе артерии или ее ветвях. Основным признаком заболевания может быть внезапно возникающая полная слепота на один глаз или же снижение зрения и секторное выпадение поля зрения.