Организация офтальмологической помощи в Российской Федерации

Описание

Офтальмологическая помощь вид медицинской помощи, оказываемой профильными врачами в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях, отделениях или кабинетах с использованием специальной лечебно-диагностической аппаратуры, инструментария и оборудования.

Основная структура офтальмологической службы:

* амбулаторно-поликлиническая (участковая) — догоспитальный этап;

* стационарная (экстренная и плановая) - госпитальный этап.

Варианты амбулаторно-поликлинической помощи: амбулатория, поликлиника по месту жительства, поликлиника отделения территориального медицинского объединения, поликлинические подразделения областных офтальмологических больниц, офтальмологические диспансеры, специализированные офтальмологические поликлиники, поликлинические отделения научно-исследовательских институтов. Амбулаторно-поликлиническая служба насчитывает более 5 тыс. кабинетов для взрослых и свыше 1,5 тыс. — для детей, в том числе около 300 кабинетов охраны зрения детей. Участковая служба представлена врачами-окулистами глазных кабинетов поликлиник. В штат офтальмологической службы введена новая должность — фельдшер-оптометрист.

Стационарная офтальмологическая помощь обеспечена койками в хирургических отделениях центральных, районных, городских, областных, краевых и республиканских больниц. Оказание помощи на микрохирургическом уровне проходит в краевых, областных, республиканских офтальмологических больницах и глазных отделениях многопрофильных больниц (базы офтальмологических кафедр медицинских вузов), а также на базе клиники научно-исследовательских институтов. Глазные отделения или фиксированные койки есть в 709 лечебно-профилактических учреждениях (центральные, районные, городские, областные, краевые офтальмологические больницы, клинические базы НИИ офтальмологии, работающие на федеральном уровне).

Уровни оказания первичной специализированной офтальмологической помощи в регионах РФ:

• Районный уровень - офтальмологические кабинеты поликлиник, центральных районных больниц в районных центрах области или республики. Врач-офтальмолог проводит диагностику и оказывает первичную специализированную помощь при широком спектре заболеваний и травм органов зрения (заболевания и повреждения придаточного аппарата глаз, конъюнктивы, роговицы, радужной оболочки, хрусталика, цилиарного тела, стекловидного тела (СТ), собственно сосудистой оболочки, сетчатой оболочки, зрительного нерва). При затруднениях в дифференциальной диагностике или методологии лечения глазной патологии, а также при необходимости углублённой диагностики и проведения стационарного (и микрохирургического) лечения пациента направляют в консультативную глазную поликлинику или стационар. Как правило, в глазном кабинете центральной районной больницы (ЦРБ) офтальмологическую помощь оказывают как взрослым, так и детям. В штатном составе офтальмологического кабинета ЦРБ работают специально подготовленные медицинские сёстры. Количество ставок врачей-офтальмологов и медицинских сестёр глазного кабинета ЦРБ определяют из расчёта 0,6 станки на 10 тыс. сельского населения (приказ МЗ РФ от 06.02.2001 № 29). Обычно в районной поликлинике устанавливают не менее 1,0 ставки врача-офтальмолога и 1,0 ставки медсестры глазного кабинета. Нормативы планирования ставок врачей-офтальмологов могут быть скорректированы приказом руководителя или коллективным договором ЛПУ.

• Городской уровень - офтальмологические кабинеты городских поликлиник и медико-санитарных частей городов области или республики. Объём проводимой первичной офтальмологической диагностики и лечения аналогичен районному уровню, но имеет свои особенности. Как правило, офтальмологическую помощь оказывают отдельно взрослым и детям. Штатный состав врачей-офтальмологов и медсестёр глазных кабинетов формируют из расчёта 0,91 ставки на 10 тыс. человек городского населения и 1,0 ставка на 10 тыс. рабочих предприятий (приказ МЗ РФ от 06.02.2001 № 29). Важно отметить, что в настоящее время внимание к районному и городскому звену офтальмологической помощи всё больше возрастает. Согласно положению президентской национальной программы «Здравоохранение», принятой в 2006 г., обследование врача-офтальмолога поликлиники входит в реестр обязательного диспансерного наблюдения всего населения России.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

• Межрайонный и республиканский (областной) уровни обеспечивают наиболее полновесный этап оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной офтальмологической помощи в регионах. Межрайонный уровень офтальмологической помощи сосредоточен в ряде крупных районных центров республик и областей РФ с развитой материально-технической базой и квалифицированными кадрами. Статус межрайонного офтальмологического центра присваивают приказом соответствующего министерства здравоохранения республики по представлению главного офтальмолога региона. База межрайонного уровня офтальмологической помощи включает консультативный офтальмологический кабинет поликлиники и офтальмологический стационар на 25-40 круглосуточных коек.

В ряде регионов РФ на базе круглосуточного стационара вместо части коек развёрнут стационар дневного пребывания, позволяющий при обеспечении высокого уровня офтальмологической помощи экономить значительные финансовые средства. Эту же цель преследует создание в регионах вместо стационаров круглосуточного пребывания дневных стационаров на базе поликлиники. Их деятельность особенно эффективна при лечении терапевтической глазной патологии. Межрайонные офтальмологические центры обеспечивают организационно-методическую, консультативную помощь, а также консервативное и микрохирургическое лечение (определённой патологии глаз) пациентов из 2-4 районов региона. Объём оказания офтальмологической помощи на этом уровне устанавливается отделом главного офтальмолога региона на основе глубокого изучения состояния материальной базы и кадрового потенциала межрайонного офтальмологического отделения.

Безусловно, межрайонный центр может взять на себя только часть консультативной функции, так как чаще всего он не располагает широким спектром методов функциональной, ультразвуковой, лабораторной, рентгеновской диагностики. Глазной стационар межрайонного отделения и его реструктуризированные формы наиболее эффективны при лечении терапевтической глазной патологии и амбулаторных видах хирургии (заворот век и т.п.). Для достижения высоких функциональных результатов эффективно проводить микрохирургическое лечение заболеваний глаз на республиканском (областном) уровне. Вместе с тем деятельность межрайонного отделения позволяет приблизить высококвалифицированную офтальмологическую помощь в районы, сделать её доступной и уменьшить нагрузку на центры микрохирургии глаза республиканского (областного) уровня. Республиканский (областной) уровень оказания специализированной офтальмологической помощи. Для оказания данного уровня офтальмологической помощи в каждом региональном центре РФ есть консультативная офтальмологическая поликлиника, микрохирургический глазной стационар или микрохирургические глазные отделения разного подчинения и пункт неотложной глазной помощи.

Консультативная офтальмологическая поликлиника регионального центра состоит из кабинетов консультативного приёма для взрослого (городского и сельского) и детского населения, глаукомного кабинета (в составе глаукомного консультативного центра), рефракционного консультативного кабинета, а также широкого спектра диагностических кабинетов функциональной, ультразвуковой, рентгенологической, лабораторной, иммунологической диагностики. Обычно в её состав входят и некоторые лечебные кабинеты: лазерного амбулаторного лечения, физиотерапии, аппаратных видов консервативного лечения и др. Оснащение и кадровый потенциал кабинетов консультативной поликлиники позволяют проводить в исчерпывающем объёме диагностику заболеваний глаз, полную консультативную, организационно-методическую, выездную работу. На базе многих консультативных поликлиник в регионах созданы дневные глазные стационары. проводящие обычно консервативное стационарное лечение городского населения и реже амбулаторные микрохирургические вмешательства. В ряде регионов РФ (Самара, Ижевск, Тюмень и др.) для осуществления высокоэффективной диагностики, лечения и профилактики глаукомы, обеспечения преемственности в её лечении созданы республиканские (областные) глаукомные центры, обеспечивающие на разных уровнях успешную координацию действий офтальмологов с целью достичь оптимального уровня борьбы с этим тяжёлым заболеванием глаз.

• Федеральный уровень. Глазные стационары офтальмологических учреждений федерального значения оказывают в исчерпывающем объёме микрохирургическую офтальмологическую помощь при подавляющем числе хирургических заболеваний глаз: катаракте, глаукоме, дегенерации сетчатки, отслоении сетчатки, косоглазии, прогрессирующей миопии, патологии СТ и др.

Министерством здравоохранения и социального развития был издан Приказ от 29.03.2006 №220 «Об оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи за счёт средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук». В Приказе указаны 11 видов офтальмологической помощи и 18 медицинских центров, участвующих в реализации данного приказа. Для выполнения этих задач микрохирургические отделения и операционные блоки оснащены современным хирургическим оборудованием (операционные микроскопы, факоэмульсификаторы, витреотомы, эндолазеры, коагуляторы и др.), комплектами микрохирургического инструментария и расходным материалом. Для успешного лечения указанной патологии глаз врачи микрохирургических отделений проходят надлежащую подготовку в ведущих глазных центрах страны.

Нормативы работы микрохирургических отделений и центров «Микрохирургии глаза»: 15 человек на 1 ставку микрохирурга во взрослом и 12 человек на 1 ставку и детском отделении (приказ МЗ СССР от 16.12.87 № 1274).

Пункты неотложной офтальмологической помощи региональных глазных центров осуществляют неотложную помощь (в том числе с применением микрохирургической техники) при ранениях, ожогах, контузиях глаза и его придатков. При необходимости пациентов госпитализируют в глазные микрохирургические отделения.

Поскольку более 80% офтальмологической помощи оказывают в амбулаторно-поликлинических условиях, большое значение приобретает разработка стационарозамещающих технологий. Перспективное направление в этом отношении — развитие сети дневных стационаров, офтальмологических диспансеров. Максимален эффект дневных стационаров при многопрофильной поликлинике.

В РФ насчитывают свыше 13 тыс. врачей-окулистов, профильных коек - 29 700 (детских - 3 942, взрослых - 25 758).

40% больных получают стационарную офтальмологическую помощь в маломощных в офтальмологическом отношении учреждениях без необходимой материально-технической базы (обеспеченность диагностическим и лечебным оборудованием составляет лишь 37%) и без подготовленных на современном уровне специалистов-офтальмологов.

Научные исследования по офтальмологии проходят на 43 кафедрах глазных болезней и и 4 научно-исследовательских институтах глазных болезней.

В соответствии с действующими нормативными требованиями (приказ МЗ СССР от 16.12.87 № 1274 (приложение 1)) для стационаров хирургического профиля, имеющего в составе офтальмологические койки, предусмотрена одна должность врача-офтальмолога на 20-25 коек; для микрохирургических стационаров одна должность на 15 микрохирургических коек для взрослых и на 12 - для детей.

В РФ насчитывают свыше 13 тыс. врачей-окулистов, профильных коек - 29 700 (детских - 3 942, взрослых - 25 758).

40% больных получают стационарную офтальмологическую помощь в маломощных в офтальмологическом отношении учреждениях без необходимой материально-технической базы (обеспеченность диагностическим и лечебным оборудованием составляет лишь 37%) и без подготовленных на современном уровне специалистов-офтальмологов.

В РФ функционирует эффективная система организации офтальмологической помощи детям: работают свыше 2 тыс. детских офтальмологов, 70 детских глазных отделений, 6 центров микрохирургии глаза, 72 специализированные школы интерната для слепых и слабовидящих детей, есть 3942 детские глазные койки. Высокоэффективная организационная форма лечения слепых и слабовидящих детей специализированные детские сады или специализированные группы и обычных детских садах, а также специализированные учреждения санаторного тина.

В настоящее время в 39 городах РФ для повышения качества офтальмологической помощи населению организованы специализированные центры (офтальмо-травматологические, глаукомные, офтальмоонкологические, контактной коррекции, глазного протезирования, лазерные, детской микрохирургии глаза и др.).

Особенность организации офтальмологической службы РФ - создание Постановлением Правительства РФ от 24.04.86 №491 (параллельно с существующей офтальмологической сетью) проекта Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» (МНТК "Микрохирургия глаза"). Его задача - обеспечение высокотехнологичной микрохирургической помощи населению и внедрение новых технологий в региональную офтальмологию РФ. Расположенные во всех федеральных округах РФ 12 структур системы МНТК "Микрохирургия глаза" обеспечили чёткую и эффективную реализацию проекта. Филиалы курируют 58 субъектов федерации (2/3), их работа направлена на дальнейшую реализацию стратегической концепции развития высокотехнологичной офтальмологической помощи и на обеспечение её доступности. Вокруг всех филиалов создана лечебно-диагностическая инфраструктура на базе региональных ЛПУ. Основная задача этих структур — раннее выявление болезней и оказание своевременной офтальмологической помощи, максимально приближенной к пациенту, перенос этапа реабилитации на места проживания пациентов. К работе лечебно-диагностической структуры привлечены врачи поликлинической службы, обученные на курсах повышения квалификации и прошедшие специализацию по овладению новыми диагностическими технологиями в образовательной системе МНТК « Микрохирургия глаза».

В связи со специализацией в медицине и бурным ростом медицинских технологий, с внедрением бюджетно-страховой модели финансирования остро поставлен вопрос о стандартах. В России необходимость разработки стандартов возникла после принятия Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 1991 г. Были организованы территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) и страховые компании, занимающиеся взаиморасчётами между ЛПУ и территориальным фондом ОМС. Первоначально были созданы классификаторы поликлинических услуг и медико-экономические стандарты.

Медико-экономические стандарты объединены на основании общности нозологии, технологий диагностики, лечения, сроков лечения, стоимости. Для совершенствования охраны здоровья населения в 1998 г. были разработаны основные положения стандартизации на основе установленных федеральными законами норм. Основные задачи создание системы стандартизации в здравоохранении за счёт единых подходов к планированию, сертификации, оптимизации лечебно-диагностического процесса, создание единой системы оценки показателей качества, экономических характеристик медицинских услуг.

Стандарт - отраслевое требование, обязательное к выполнению во всех медицинских учреждениях страны, оказывающих помощь.

Тяжёлую патологию лечат в стационарах. Согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ от 29.03.2006 № 220, разработаны стандарты (11 офтальмологических стандартов для взрослых и детей и 5 детских стандартов) по дорогостоящим видам лечения. Направление на лечение выдают органы управления здравоохранением.

В настоящее время идёт работа по возврату ко всеобщим профилактическим осмотрам населения. Диспансеризация — наиболее приемлемая форма таких осмотров. Диспансеризация должна состоять из 3 периодически повторяющихся фаз: ежегодных осмотров, динамического наблюдения, активного проведения мер первичной и вторичной профилактики.

Одна из важных задач диспансеризации лиц с нарушениями зрения - выявление и устранение факторов и причин, вызвавших заболевание, а также обеспечение высокого качества лечения на всех уровнях специализированной медицинской помощи. Охват диспансерным наблюдением — один из важных показателей диспансеризации. На всех этапах диспансеризации необходимы взаимосвязь и взаимозависимость квалифицированной помощи на этапе осмотра всего населения: узкоспециализированных служб — при дообследовании нуждающихся; тех и других при диспансеризации больных соответствующего профиля.

Эффективность диспансеризации зависит от организации лечебно-профилактических мероприятий и трёхуровневой диагностики.

• Первый уровень — амбулаторно-поликлинические учреждения, играющие ведущую роль в обеспечении динамического наблюдения за состоянием здоровья населения. Именно поликлиники должны решать одну из основных задач диспансеризации — оценивать состояние здоровья населения. По итогам обследований сформируют 3 группы диспансерного наблюдения: здоровые, практически здоровые (лица с непрогрессирующими и не влияющими на трудоспособность нарушениями функций органов зрения) и хронические больные.

Состояние органов зрения первоначально определяет средний медицинский персонал па основании остроты зрения, тонометрии, результатов анкетирования. Врач-офтальмолог осматривает пациентов с выявленной патологией, определяет группу диспансерного наблюдения и перечень нозологических форм для более детального обследования.

• Второй уровень узкоспециализированные центры (кабинеты, отделения) в составе многопрофильных и специализированных межрайонных поликлиник, объединённых больниц. Их задача квалифицированная диагностика и лечение, профилактика заболеваний в обслуживаемом районе, эффективная диспансеризация тяжёлых больных, организационно-методическая работа, вопросы усовершенствования кадров, помощь районным поликлиникам, при-влечение к консультативной работе ведущих специалистов.

• Третий уровень при диспансеризации всего населения - высокоспециализированные центры на базе клинических учреждений и ведущих научно-исследовательских институтов, осуществляющих в масштабах страны научное организационно- методическое руководство специализированными службами.

С момента рождения совместно с неонатологами и акушерами-гинекологами на основании данных наследственности, течении беременности, родов и послеродового периода необходимо формировать группы профилактики глазной патологии. Данные о возможном возникновении заболевания фиксируют в документах, передаваемых участковому педиатру. Детей с выявленными отклонениями включают в группу риска и консультируют с детским офтальмологом. При подтверждении диагноза офтальмолог определяет их в диспансерную группу. Если в ранее сформированной группе «профилактики глазной патологии» не выявлено заболевания органов зрения, но есть подозрение на патологию, то осмотр офтальмологом необходим в первые 2-4 мес. жизни.

По достижении возраста 1-1,5 года все дети должны пройти обследование у детского офтальмолога.

При обследовании детей, поступающих в детские сады, должна быть сформирована группа профилактики глазной патологии (первичной и вторичной). Основная работа должна быть направлена на профилактику развития близорукости. Детей с глазной патологией определяют в отдельную группу, в которой проводят дифференцированную медико-офтальмопедагогическую работу. Слепые и слабовидящие дети должны быть направлены в специализированные детские сады.

Массовый офтальмологический осмотр проводят в возрасте 15-16 лет.

На современном этапе развития возрождение диспансеризации - сложный процесс, охватывающий все звенья системы здравоохранения. Результаты проведения диспансерных осмотров позволяют выявлять заболевания в ранних стадиях, что способствует эффективному лечению.

---

Статья из приложения к книге: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.