Современные подходы к лечению внутриглазной раневой инфекции (Часть 1)

Описание

Профилактика и лечение внутриглазной инфекции продолжает оставаться актуальной проблемой клинической офтальмологии. Появление в последние годы штаммов бактерий, устойчивых ко многим широко используемым в медицинской практике антибиотикам и сульфаниламидам, обусловливает нередко отсутствие эффекта от проводимой терапии. Традиционно применяемые способы введения медикаментов -часто не обеспечивают создания терапевтической концентрации лекарственных веществ в полости глазного яблока В силу известной трудоемкости микробиологических исследований, преследующих своей целью идентификацию микрофлоры и определение ее чувствительности к антибактериальным препаратам, их результаты позволяют корригировать проводимую терапию только через несколько дней после хирургической обработки. Антибиотики остаются основным антибактериальным средством при лечении и профилактике постраневой внутриглазной инфекции, но пути их введения, номенклатура, дозы за последние годы претерпели определенные изменения. На основании исследований различных авторов, проведенных в течение последних лет и связанных с проблемой профилактики и лечения эндофтальмита, нами и подготовлен материал, освещающий современное состояние данной проблемы.

↑ ЧАСТОТА ВНУТРИГЛАЗНОЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Внутриглазная инфекция остается одним из наиболее опасных осложнений проникающих ранений глаза и является основным фактором, приводящим к развитию зндофтальмита. По данным С. Впхоп и соавт., эндофтальмиты имеют место в 7,4% наблюдений после прободных ранений глазного яблока. Наличие внутриглазного инородного тела в таких случаях увеличивает риск гнойной инфекции в два раза. Огнестрельные ранения глаза военного времени осложняются развитием эндофтальмита в 4,2% наблюдений.

Частота послеоперационного эндофтальмита варьируется от 0,056 до 0,56%. Послеоперационный бактериальный эндофтальмит остается тяжелым осложнением хирургических вмешательств при катарактах. Факторами, способствующими его развитию, могут быть следующие: наличие глубоких швов, иегерметичностъ послеоперационных ран, выпадение стекловидного тела, инфицирование, ирригационного раствора, имплантация инфицированной ИОЛ. Случаи эндофтальмита после антиглаукоматозных операций до последнего времени были редки. В связи с широким применением митомицина при антиглаукоматозных операциях частота эндофтальмита у данной категории пациентов уменьшилась до 2,1%. Имеются сообщения о возникновении этого грозного осложнения (9,6%) после трепанации склеры. После кератопластики эндофтальмит развивается редко, в 0,2% случаев. Пересадка роговицы на афакичном глазу увеличивает риск эндофтальмита до 2,5%. Эндофтальмит приводит к слепоте в 5—45% случаев, а по данным X Ргеестап и соавт. (1978), в 28-89% — к гибели глаза.

В оболочки и полость глазного яблока микроорганизмы попадают либо первично в момент травмы, либо вторично — в более поздние сроки.

Основная причина внутриглазного инфицирования — бактериальная флора конъюнктивалъного мешка и самого ранящего предмета. По данным В. В. Волкова и соавт., внутриглазные инородные тела инфицированы в среднем в 18,9% случаев. П. И. Лебехов выявил инфицированность удаленных из глаза инородных тел в 29% случаев. По результатам исследований, проведенных в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца, проникающие ранения сопровождаются внедрением в полость глазного яблока микрофлоры в 68% наблюдений. В условиях военного времени каждое проникающее ранение следует считать потенциально инфицированным.

Возбудителями эндофтальмита, по данным D. Han и соавт. (1996), чаще всего являются грамположительные коагулазоотрицательные микрококки, преимущественно Staphylococcus ерidermidis (70,0%). Другая большая группа возбудителей (24,2%) также представлена грамположительной микрофлорой, среди которой основными представителями являются Staphylococcus aureus (9,9%), стрептококки (9,0%), энтерококки (2,2%). Грамотрицательная флора составляет третью группу возбудителей (5,9%). Полимикробная флора была выделена в 9,3% наблюдений. Реже встречаются анаэробы: бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, клостридии (Clostridium perfringens). Эндофтальмит, вызванный CI. perfringens, возникает после тяжелых травм, в том числе боевых, когда этот возбудитель попадает на раневую поверхность из почвы.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В мирное время эта причина становится актуальной в связи с землетрясениями, транспортными катастрофами. При проникающих ранениях, при которых повреждающим агентом были предметы растительного происхождения (ветви дерева, части других растений у сельскохозяйственных рабочих), грибковый эндофтальмит развивается в 26% случаев (Whinston G. J. et al., 1967). Если экзогенный грибковый эндофтальмит является результатом проникающего ранения, хирургического вмешательства, последствием гнойной язвы роговицы, повлекшей за собой перфорацию, то эндогенный грибковый эндофтальмит в настоящее время расценивается как «визитная карточка» иммунодефицита и возникает у ВИЧ-инфицированных лиц, у пациентов, длительно принимающих кортикостероиды (с бронхиальной астмой), а также у больных, которым производится гемодиализ (Smith R. J. Н,, 1989).

↑ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ГЛАЗ

Попытка определить инфицированность ранения должна начинаться с забора и исследования проб с доступных (до и во время операции) тканей по ходу раневого канала и с извлеченного ранящего инородного тела Во время первичной хирургической обработки должны быть одномоментно произведены ряд посевов на питательную среду видимых загрязнений, отделяемого с конъюнктивы и с краев раны, влаги передней камеры при роговичном ранении и стекловидного тела — при склеральном, а также с извлеченного внутриглазного осколка. Посев производится на 5% кровяной агар, среду СКС (стиогликолят натрия агаризованный — на анаэробы), среду Сабуро (на грибы), сывороточный агар.

Рекомендуется сеять на среду обогащения для выделения чистой культуры и лишь затем проводить посев на чувствительность к антибиотикам. В некоторых случаях в качестве упрощенного метода применяется метод определения чувствительности микрофлоры ран к антибиотикам по ее нитратредуктазной активности (по М. Ф. Камаеву).

Ориентировать хирурга в выборе профилактического средства может первичная микроскопия проб, взятых для бактериологического исследования по Граму. Все микроорганизмы делятся на грамположительную и грамотрицательную микрофлору. Гр(+) кокки: стрептококки, стафилококки, пневмококки, энтерококки, микрококки; палочки: коринебактерии. Гр(-) кокки: нейсерии; палочки: кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка.

В некоторых случаях микроскопия помогает ориентироваться в выборе антибиотиков: при обнаружении грамположительной флоры целесообразно назначать пенициллины, щфалоспорины, ванкомицин, при грамотрицательной — гентамицин, амикацин, цефалоспорипы, при грибках — амфотерицин. При этом сам факт обнаружения или отсутствия микрофлоры существенно не изменяет тактики — в любом случае нужно применять антибактериальные средства.

На результаты лечения и профилактику инфекции оказывает существенное влияние своевременная квалифицированная помощь. В то же время известно, что гнойная инфекция осложняет далеко не все проникающие ранения.

По S. Duke-Elder, к факторам риска относят следующие:

• роговичное прободное ранение;
  
• наличие внутриглазного инородного тела;
  
• длина прободной раны более 5 мм;
  
• выполнение ПХО более чем через 24 ч после ранения;
  
• позднее начало профилактической антибактериальной терапии в виде внутривенных вливаний раствора анитибиотика.
  

Имеют также значение такие факторы, как степень вирулентности микроорганизма, общая сопротивляемость организма и состояние его иммунной системы. К ранениям с повышенным риском развития инфекционных осложнений следует относить прободные ранения глазного яблока холодными осколками с малой величиной входного отверстия и с нарушением целостности задней капсулы хрусталика.

↑ КЛИНИКА ВНУТРИГЛАЗНОЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Гнойные осложнения прободных ранений глаз протекают в форме гнойного кератита в 19-28%, гипопиониридоциклита в 8,6-44,2%, эндофталъмита в 5-50%, панофтальмита в 9,3-10,3% случаев.

Ранняя диагностика инфекционных осложнений затруднена тем, что многие вышеуказанные признаки в той или иной мере могут быть при любом проникающем ранении глаз вследствие ответной реакции на альтерацию тканей при травме. В первые часы после ранения они выражены, как правило, незначительно: боль умеренная или отсутствует; веки не изменены, инъекция глазного яблока умеренная, иногда локальная, без отека; края раны не изменены; влага передней камеры прозрачна или содержит серозный экссудат. Экссудат может быть и фибринозным, но не обильным. В этот период клинические признаки проявления инфекции еще неотличимы от симптомов обычного посттравматического иридоциклита. Различить их позволяет наблюдение за динамикой воспаления в течение последующих нескольких часов, иногда 1—2 суток. Если инфекция в ране не развивается, то признаки воспаления по интенсивности остаются неизменными или снижаются. Быстрое (за несколько часов) неуклонное нарастание признаков раздражения и воспаления глаза следует расценивать как симптом развития инфекции в ране.

Гнойное осложнение должно диагностироваться не только по его явным признакам (гнойный экссудат в оболочках, передней камере и стекловидном теле), а задолго до этого, по прогрессированию нескольких, первоначально отмеченных, хотя бы и незначительно выраженных признаков. Это тем более важно потому, что своевременно уловить отрицательную динамику в передней камере и особенно в стекловидном теле часто мешает нарушение прозрачности роговицы вследствие как непосредственно травматических, так и асептических воспалительных реакций.

Следует отметить, что при воспалительном процессе в стекловидном теле накапливается большое количество разнообразных токсических веществ — экзотоксины и протеазы возбудителей, ферменты лейкоцитов, гистамин, серотонин, гидроперекиси, гидрорадикалы, другие медиаторы и продукты воспаления, т. е. формируется депо токсических продуктов. Это служит мощным стимулом к поддержанию и прогрессированию воспалительной реакции независимо от наличия жизнеспособного возбудителя, приводит к деструкции нейрорецепторного аппарата и увеального тракта, способствует развитию пролиферативных осложнений, приводящих к развитию тракционных отслоек сетчатки, цйлиарного тела и субатрофии глаза.

При эндофтальмитах в полости глаза наблюдается выраженная фибринозная экссудация. Известно, что фибрин в полости глаза стимулирует миграцию клеток пигментного эпителия и вызывает их трансформацию в фибробластоподобные клетки. Считают также, что сгусток фибрина является матриксом для пролиферации клеток пигментного эпителия и глиальных клеток. Это может приводить к формированию эпиретинальных, трансвитреальных и циклитических контрактильных мембран с последующей отслойкой сетчатки, цилиарного тела и развитием субатрофии.

В развитии интраокулярной воспалительной реакции существенное значение отводится нарушению гематоофтальмического барьера, активации лизосомальных ферментов и калликреинкининовой системы, повышению содержания простогландинов, кислородных радикалов.

Наиболее полное патогенетическое отражение процесса, на наш взгляд, дано в рабочей классификации эндофтальмита Р. А. Гундоровой и соавт. В классификацию включены клинические формы, стадии и соответствующие им клинические проявления процесса.

↑ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

↑ СОВРЕМЕННЫЕ АНТИБИОТИКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭНДОФТАЛЬМИТА

Длительное время лечение внутриглазного гнойного воспаления после травм и оперативных вмешательств ограничивалось применением антибиотиков в виде местных инстилляций, субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций на фоне парентерального их назначения. Несмотря на весьма печальные результаты такого лечения интравитреальное введение антибиотиков рядом авторов считалось опасным (Sorsby А. et al., 1948; von Sallmann L., 1945). Благодаря экспериментальным работам G. Peyman и соавт. (1973-1975) были уточнены нетоксичные дозы антибиотиков при их интравитреальном введении обезьянам. Затем авторами в условиях эксперимента были разработаны предварительные схемы, которые в дальнейшем были использованы при лечении эндофтальмита (в том числе с применением витрэктомии) у первых 25 пациентов. Благодаря новому подходу у 77% пациентов глаза удалось спасти, а у 46% в конце лечения получить зрение более 0.2.

Основным фактором, определяющим успех такого лечения, явилось раннее начало интравитреалъного введения антибиотиков (в течение 36 часов от начала процесса).

↑ Аминогликозиды

Данная группа антибиотиков — аминогликозиды — получила наиболее широкое распространение в офтальмологии при лечении интраокулярных воспалительных процессов, а также как средство профилактики гнойных осложнений после травм глаза и операций со вскрытием глазного яблока. Наиболее хорошо известны у отечественных офтальмологов стрептомицин, гентамицин, канамицин. Тобрамицин и амикацин появились в офтальмологических стационарах в течение последних лет. Большинство из них активны по отношению как к грамположительной, так и к грамотрицателъной микрофлоре.

При длительном применении могут действовать токсически на слух и на почки. Наиболее часто при лечении эндофтальмитов применяются гентамицин, тобрамицин, в последнее время — амикацин. Последний, в отличие от первых двух, активен по отношению к Pseudomonas aeruginosa. Аминогликозиды проявляют активность против Staphylococcus aureus, но почти не действуют против стрептококков. В комбинации с ванкомицином или цефалоспоринами проявляют синергизм в отношении Staphylococcus faecalis и Staphylococcus viridans. В комбинации с клиндамицином гентамицин проявляет активность против Bacillus cereus — микроорганизма, играющего важную роль в развитии травматических эндофтальмитов. Амикацин рекомендуют как антибиотик выбора при обнаружении Pseudomonas aeruginosa и Mycobacterium fortuitum.

При назначении гентамицина необходимо помнить, что левомицетин является его антагонистом. Комбинация с ампициллином и канамицином усиливает действие гентамицина против микроорганизмов Proteus. По данным G. А. Реутап и J. A. Schulman во всех случаях эндофтальмита выделенные культуры микробов были чувствительны к гентамицину.

Канамицин имеет широкий спектр действия и особенно показан при Proteus инфекции. Резистентными к нему являются большинство стафилококков, Pseudomonas, Enterococcus, Clostridium.

Тобрамицин по своему спектру действия близок к гентамицину. Особенно эффективен против Pseudomonas aeruginosa и Enterobac-teriaceae. In vitro его активность в отношении Pseudomonas aeruginosa почти в два раза превышает активность гентамицина. Рекомендуемая доза для взрослых — 3 мг/кг в сутки (внутривенно и внутримышечно). Кроме того, достаточно высокая концентрация антибиотика во влаге передней камере и стекловидном теле достигается после субконъюнктивальной инъекции препарата. Однако двухкратного введения тобрамицина под конъюнктиву по 10 мг недостаточно для предупреждения экспериментального эндофтальмита, вызванного Pseudomonas aeruginosa.

Интравитреальное введение антибиотика в дозе до 200 мкг не вызывает повреждения внутренних оболочек глаза, доза более 1 мг вызывает дегенерацию сетчатки и развитие катаракты (Bennett Т. О., Peyman G. А., 1974).

Амикацин — полусинтетический аминогликозид, спектр действия его схож с таковым у гентамицина, обладает меньшей токсичностью по сравнению с гентамицином. Системное применение антибиотика рекомендуется в дозах 7,5 мг/кг (в течение суток). Однако достаточной терапевтической концентрации препарата во влаге передней камеры и вит- реуме достичь не удается. Субконъюнктивальная инъекция 25 мг амикацина обеспечивает терапевтическую концентрацию в течение 4 часов. Интравитреальное введение препарата в дозе 400 мкг не вызывает повреждения сетчатки. Амикацин — антибиотик выбора при эндо- фтальмитах, так как обладает наиболее высокой активностью в отношении устойчивых форм Pseudomoiias aeruginosa и микобактерий. По данным G. Stainer и соавт. (1977), он обладает наименьшей токсичностью по сравнению с другими аминогликозидами.

Нетилмицим новый аминогликозид с широким спектром действия на Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella). При системном применении в дозах, соответствующих таковым у гентамицина, вызывает меньшее поражение почек. Рекомендуемые дозы для взрослых — от 3,0 до 7,5 мг/кг три раза в день. Интравитреальное введение в дозе 250 мкг нетоксично для внутриглазных структур, при этом количество препарата выше 10 мкг в витреуме сохраняется в течение 100 часов. Ни один из аминогликозидов, применяемых для интравитреального введения, не обладает такими свойствами Добавление нетилмицина в инфузионный раствор в дозе 10 мкг/мл позволяет без повреждения структур глаза осуществлять действенную профилактику эндофтальмита.

↑ Пенициллины

Пенициллины — группа натуральных и полусинтетических препаратов, дериватов 6-аминопенициллиновой кислоты. Они варьируются по спектру антимикробной активности и своей устойчивости к пенициллиназе. Все пенициллины ингибируют синтез мембран клеточных стенок микробов.

Пенициллин G — высокоэффективен против всех грамположительных микроорганизмов и Neisseria species. К сожалению, Staphylococcus aureus, микроорганизм достаточно часто являющийся причиной эндофтальмита, устойчив к этому антибиотику. Другие возбудители, часто высеваемые при эндофтальмитах (Pseudomcmas aeruginosa, Е. coli, Proteus mirabilis), также устойчивы к действию препарата. При системном применении пенициллина G удовлетворительная концентрация препарата во влаге передней камеры сохраняется в течение 6 часов, однако в витреуме содержание его не превышает 1 мкг/мл. Субконъюнктивальное и интравитреальное введение антибиотика обеспечивает терапевтическую концентрацию в полости глаза. Применение пенициллина G при эндофтальмитах целесообразно только после определения чувствительных к нему возбудителей. Предпочтительно субконъюнктивальное введение (500 000- 1 000 000 ЕД) в комбинации с эпинефрином 1:1000. Во время выполнения витрэктомии в инфузионный раствор можно добавлять его в дозе 80 мкг/мл, такая дозировка не вызывает токсического воздействия на интраокулярные структуры.

Метициллин — пенициллина зоустойчивый, пол у синтетический пенициллин. Хорош в лечении инфекций, вызванных пенициллиназопродуцирующим Staphylococcus aureus. Не так активен, как пенициллин, в отношении Pneumococcus и Streptococcus гр. А, не активен по отношению к грамотрицательной микрофлоре. При системном применении рекомендуется назначать по 4—6 г/сут. Субконъюнктивальные инъекции препарата по 20~40 мг позволяют достичь терапевтической концентрации во влаге передней камеры на срок до 4 часов. Для интравитреального введения рекомендована доза 10 мкг/мл.

Оксациллин — полусинтетический и пеницилиназорезистентный пенициллин. Менее активен по сравнению с пенициллином, но более активен, чем метициллин в отношении пневмококков, стафилококков и стрептококков. Не активен в отношении грамотрицательной микрофлоры. При системном применении плохо проникает во влагу передней камеры. После субконъюнктивальной инъекции 500 мг препарата терапевтическая доза в передней камере сохраняется в течение 4 часов. Интравитреальное введение антибиотика в дозе 500 мкг не вызывает повреждения внутриглазных структур, позволяя создать терапевтическую концентрацию препарата в витреуме сроком на 10-16 часов. В инфузионных растворах доза препарата — 10 мкг/мл.

Клоксациллин — дериват оксациллина, по спектру действия близок оксаниллину. При системном применении назначается по 2—4 г/сут. Местно применяется в виде 10% раствора глазных капель.

Ампициллин — активен по отношению ко многим штаммам грамположительных и грамотрицательных возбудителей, однако Pseudomonas aeruginosa, Proteus Mirabilis, E. coli устойчивы к нему.

При системном применении доза составляет от2-4г до 12 сутки. Субконъюнктивальное введение антибиотика в дозах 2,5—250 мг позволяет создать терапевтическую концентрацию в передней камере сроком на 4~ 6 часов. Интравитреальное введение 10 мг препарата нетоксично для оболочек глаза, позволяет в течение 48 часов сохранять достаточный уровень антибиотика в витреуме. Таким образом, ампициллин показан при развитии эндофтальмита с чувствительной к нему флорой.

↑ Цефалоспорины

Цефалоспорины — полусинтетические антибиотики, по своей химической формуле схожие с пенициллинами. Выли выделены из грибка Cephalospormm acremanium. Активны против широкого спектра микробов, в зависимости от поколения препаратов этот спектр сильно разнится.

Первое поколение активно в отношении грамположительных микробов, включая Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и группы А и В стрептококков. Некоторая активность in vitro определяется в отношении грамотрицательных Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis и Shigella. Наиболее часто в офтальмологический практике применяются: цефазолин, цефалексин и щфалотин.

Второе поколение более активно в отношении грамотрицательных возбудителей. Антибиотики этого поколения активны в отношении Н. influenzae, некоторые (цефотетан, цефокситин и цефамандол) активны против Bacillus fragilis, но неактивны в отношении грамположительных Staphylococcus.

Третье поколение высокоактивно в отношении грамотрицательных Neisseria, Citrobacter, Enterobacter, Pseudomonas, но в отличие от первого поколения неэффективны против Staphylococcus.

При назначении этих препаратов необходимо принимать меры осторожности при наличии у пациентов в анамнезе аллергии на пенициллин, в 10% случаев возможна перекрестная аллергизация. Как правило, таким пациентам цефалоспорины не назначаются.
Цефалоридин рекомендуется для системного применения в дозировке 3 г/сут. Обладает нефротоксическим действием. Под конъюнктиву вводят в дозе 50 мг и интравитреально — 250 мкг.

Цефалотин имеет широкий спектр действие, перекрывающий как грамположительные, так и грамотрицательные штаммы: группа A Staphylococcus pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, H. influenza, Escherichia coli, Salmonella, Proteus. Нетоксичная дозировка для интравитреального введения — 2 мг. Не эффективен в отношении Pseudomonas aeruginosa (Weinstein L., 1970).