Методы исследования рефракции

Описание

↑ АВТОМАТИЧЕСКАЯ РЕФРАКТОМЕТРИЯ И КЕРАТОМЕТРИЯ

Приборы для оценки рефракции (рефрактометры, коратометры, аккомодометры) позволяют довольно точно исследовать клиническую рефракцию глаза и физическую рефракцию роговицы (рис. 24-2).



Принцип работы приборов основан на анализе отраженного от сетчатки инфракрасного луча. Такая система состоит из фотодатчиков, конвертера и вычислительного устройства. От пациента требуется только фиксирование предъявляемого тест-объекта. Перемещая соответствующие рукоятки, исследователь осуществляет наведение на резкость световых марок в центр зрачка. Оптические среды глаза при измерении должны быть относительно прозрачны. Нужно произвести несколько измерений. Суммарный результат исследования состоит из величины сферической рефракции, величины астигматизма и его направления (рис. 24-3).



Некоторые рефрактометры проводят измерение физической рефракции роговицы (кератометрию) на основе анализа световых отражений от её поверхности. В этом случае к результатам прибавляют показатели оптической силы роговицы в двух главных меридианах, направление которых также указывают. Есть авто-рефрактокератометры с функцией анализа рефракции роговицы во многих точках на основе анализа отражения световых колец от её передней поверхности. Дополнительный анализ в этом случае представляет собой рефракционную карту с цифровыми значениями в небольшом количестве точек. Особенности методики исследования рефракции и кератометрии на авторефрактометрах изложены в инструкциях к каждому из них. Дополнительные функции могут включать измерение диаметра зрачка, диаметра роговицы, рефракции на разных расстояниях. Поэтому автоматические рефрактометры в настоящее время перешли из категории малоиспользуемых в категорию штатного оборудования офтальмологических кабинетов.

К недостатку автоматической рефрактометрии относят так называемую приборную миопию, или приборную аккомодацию. Суть её состоит в появлении дополнительного стимула к аккомодации при фиксации глазом пациента деталей апертурного окна прибора, что обусловлено недостатками технической конструкции для создания псевдобесконечности для тест-объекта. Некоторые модели современных рефрактометров практически лишены этого недостатка. Явное преимущество авторефрактометров - способность чётко определять величину астигматизма и его направление.

↑ ОЦЕНКА РЕФРАКЦИИ ОЧКОВЫМИ ЛИНЗАМИ НА ОСНОВЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МАКСИМАЛЬНОЙ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ

Способ заключается в определении силы линзы, которая, будучи помещена перед глазом, даёт наивысшую для этого глаза остроту зрения. Нормальной величиной остроты зрения, определяемой по оптотипам при эмметропии, считают остроту зрения, равную «единице». Но иногда, исходя из особенностей различных отделов зрительного анализатора, она может быть больше или меньше. Кроме того, более правильным было бы говорить о наилучшей возможности определения максимальной остроты зрения в условиях коррекции жёсткими КЛ. Тем не менее более прост и распространён в применении метод использования очковых линз.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

При работающей аккомодации максимальную остроту зрения могут давать не одна, а несколько сферических линз разной силы. Если аккомодация выключена с помощью медикаментозных средств, можно выбрать одну линзу, и в этом случае полученная рефракция будет максимально соответствовать статической.

Рассматриваемый метод относят к субъективным, и он позволяет определить вид и величину клинической рефракции. Для определения рефракции данным способом необходимо иметь устройство для оценки величины остроты зрения, пробную очковую оправу и набор пробных очковых линз (см. рис. 24-2, а). Вместо пробных наборов всё чаще используют механические, полуавтоматические и полностью автоматические фороптеры. В них смена очковых линз происходит автоматически с единого пульта управления.

При остроте зрения 1,0 предполагают наличие эмметропической, скрытой гиперметропической или слабой миопической рефракции. Сначала к глазу приставляют линзу -0,5 D. В условиях выключенной аккомодации такая линза вызовет ухудшение зрения при эмметропии и гиперметропии. При работе аккомодации острота зрения может остаться неизменной вследствие компенсации её силы. При миопии в любом случае произойдёт улучшение зрения. Далее в пробную оправу помещают линзу +0,5 D. Снижение остроты зрения наступает при эмметропии, но при гиперметропии в условиях выключения аккомодации наступит улучшение зрения, при работе аккомодации острота зрения не изменится.

При остроте зрения меньше 1,0 возможен один из трёх видов рефракции: миопия, гиперметропия, астигматизм. Первоначально также используют линзу силой 0,5 D. При миопии эта линза будет улучшать зрение. Линза +0,5 D позволит выявить гиперметропическую рефракцию, при которой зрение остаётся неизменным или повышается. После определения вида рефракции определяют её величину, последовательно меняя сферические линзы от меньшей к большей. Из нескольких сферических линз, одинаково влияющих на остроту зрения, выбирают слабейшую отрицательную и сильнейшую положительную, чтобы избежать влияния привычного тонуса аккомодации на статическую рефракцию. В условиях выключенной аккомодации этого делать не следует. Как правило, такой линзой будет только одна.

Для более точного определения величины рефракции применяют так называемый дуохромный тест, при котором оба глаза анаглифически разделяют на восприятие оптотипов в красном и зелёном свете. Принцип хроматической аберрации, используемый в данной модификации исследования, позволяет остановиться на величине статической рефракции, которой соответствует линза, позволяющая с одинаковой чёткостью воспринимать оптотипы максимальной остроты зрения на красном и зелёном фоне одновременно.

При отсутствии изменения остроты зрения в условиях коррекции сферическими линзами для определения клинической рефракции можно предположить наличие астигматизма. Ошибки в определении субъективным способом величины, вида астигматизма и его направления очень часты. Поэтому перед определением астигматического компонента рефракции по максимальной остроте зрения лучше хотя бы ориентировочно оценить астигматизм и его направление при помощи объективных методов, например авторефрактометрии.

На астигматических линзах (цилиндрах) пробного набора нанесены метки, указывающие направление оси цилиндра. Цилиндрическую линзу помещают в оправу, на которую нанесена круговая шкала в градусах по системе ТАБО. Вращая линзу по шкале, находят положение наиболее чёткого видения оптотипов. Метка на линзе укажет направление цилиндра, или его ось. Для определения астигматизма часто применяют астигматические фигуры и скрещенные цилиндры. Субъективные значения астигматизма и объективно полученные данные могут различаться.



Разновидность субъективного способа определения рефракции — лазеррефрактометрия. В качестве оптотипа в ней используют лазерный спекл (лазерная зернистость) от когерентного источника, который отражается от матовой вращающейся металлической поверхности. Интерференция когерентных лучей света в глазу приводит к образованию на сетчатке характерной неравномерной зернистости. Когда глаз и отражающая поверхность движутся в одном направлении относительно друг друга, то зернистость представляется исследуемому тоже движущейся. При исследовании рефракции пациент с надетой пробной оправой наблюдает за лазерным спеклом с расстояния 5 м. Если зернистость на вращающейся поверхности движется в одну сторону с ней, то подставляют положительные сферические линзы, если в обратную — отрицательные. Линзы в оправе меняют до тех пор, пока лазерная зернистость не остановится, или говорят «закипит». Эта величина и будет соответствовать рефракции глаза у данного субъекта. Отсутствие движения лазерной зернистости при её рассматривании без пробных линз указывает на эмметропию. Лазерная рефрактометрия носит характер дополнительного или скринингового метода.

↑ РЕФРАКТОМЕТРИЯ И ОФТАЛЬМОМЕТРИЯ

Принцип работы офтальмометра основан на измерении расстояния между изображениями светящихся объектов, отражённых от роговицы. Таким образом, офтальмометрия и кератометрия — это одно и то же. Оптическая система прибора обеспечивает получение крупного и яркого изображения двух марок разной конфигурации. Исследуемый фиксирует взгляд на соответствующую метку оптической головки. Исследователь, смотря через окуляры на роговицу, с помощью соответствующей рукоятки и винтов добивается совмещения на ней двух световых пятен в одно. В этом случае изображение измерительных марок попадёт в центр окуляра, Прибор предназначен, в основном, для измерения правильного астигматизма, при неправильном марки будут нечёткими. Исследователь с помощью микровинтов приближает марки друг к другу до момента касания и совмещения осей. Если это достигнуто, то положение марок точно соответствует кривизне роговицы в данном меридиане. Можно зафиксировать отсчёт в виде величины физической рефракции роговицы в каждом меридиане, а существующая между ними разница укажет па величину астигматизма. Следует заметить, что между рефракцией и радиусом кривизны роговицы существует чёткая зависимость. Чем меньше радиус, тем больше оптическая сила, и наоборот.

Рефрактометры основаны на двух принципах. Первый из них — получение резкого изображения проецируемой марки на глазном дне исследуемого глаза. Измерение рефракции производят наводкой на резкость путём медленного изменения сходимости лучей в проекционной системе. Второй принцип основан на феномене Шейнера — раздвоении изображения, проецируемого через разные участки зрачка. Измерение рефракции происходит также при совмещении двух изображений путём совмещения лучей (наиболее известен рефрактометр Хартингера) (рис. 24-2, в). Исследователь при взгляде в окуляр прибора (объектив располагают напротив зрачка исследуемого) наблюдает оба изображения марки, состоящей из двух горизонтальных и двух вертикальных полосок. При эмметропии полоски находятся друг против друга. При отклонении от неё расходятся и их необходимо совместить при помощи оптического компенсатора. Это совмещение проводят в двух взаимно перпендикулярных меридианах, а показатели представляют собой величину клинической рефракции и направление осей при астигматизме. Неавтоматические рефрактометры также грешат приборной миопией.

↑ СКИАСКОПИЯ

Название метода происходит от греческих слов «skia» (тень) и «scopeo» (осматриваю). Скиаскопия (ретиноскопия)— способ оценки клинической рефракции глаза по наблюдению за движением светового рефлекса в зрачке. Для проведения скиаскопии необходимы: плоское зеркало на ручке с отверстием в центре или электрический скиаскоп (рис. 24-2, б). Их задача состоит в создании и направлении равномерного пучка света в глаз через зрачок. Нужен также набор пробных очковых линз с оправой для них или скиаскопические линейки, представляющие собой последовательность линз одного знака, соединённых в единую конструкцию (диапазон от ±0,5 D до ±19 D).

Если свет, который направлен в глаз, сопряжён с глазным дном, то он возвращается в ту точку, из которой исходит. Если эта точка находится в отверстии плоского зеркала или скиаскопа, то исследователь видит зрачок красным, если вне отверстия — чёрным. Поворачивая зеркало по горизонтальной или вертикальной оси, можно наблюдать, как зрачок то «загорается», то «гаснет» (рис. 24-4).



При отсутствии сопряжённости исследуемого глаза с источником света отражённый свет сходится на поверхности зеркала не в точку, а в пятно. При повороте зеркала пятно проплывает через зрачок, оставляя тень.

Движение тени не наблюдают, если дальнейшая точка ясного зрения исследуемого глаза совпадает с источником освещения зрачка. Если глаз сфокусирован на точку, находящуюся за зеркалом, то пятно будет двигаться в том же направлении, что и зеркало.

В этом случае в исследуемом глазу рефракция будет гиперметропической, или эмметропической, или слабо миопической. Если глаз сфокусирован на точку, находящуюся между зеркалом и глазом, то пятно будет перемещаться в обратном направлении. Рефракция будет миопической. И так как степень миопии обратно пропорциональна расстоянию от глаза до зеркала в метрах, то миопия будет выше данной степени. При отсутствии движения тени будет миопия, соответствующая расстоянию до зеркала. Искомая величина рефракции может быть определена по следующей формуле:



где R - рефракция исследуемого глаза (в диоптриях: миопия со знаком "-", гиперметропия "+");

C - сила нейтрализующей линзы в диоптриях;

D — расстояние, с которого производят исследование (в метрах).

Обычно зеркало или световое проецирующее устройство располагают на расстоянии 0,67 м (расстояние вытянутой руки) или 1 м.

Методика скиаскопии состоит в следующем. Исследователь находится напротив исследуемого и освещает его зрачок скиаскопом, поворачивая его в вертикальной, а затем в горизонтальной оси. Если при этом световое пятно в области зрачка движется в ту же сторону, что и зеркало, то рефракция будет гиперметропической, эмметропической или миопической в 1,5 D при расстоянии 67 см и 1,0 D при расстоянии 1 м. Если световое пятно движется в сторону, противоположную движению зеркала, то в глазу будет миопическая рефракция более 1,5 или 1,0 D. Если пятно не движется, то миопия по величине точно соответствует расстоянию до объекта.

Далее приступают к нейтрализации выявленной рефракции для того, чтобы определить её величину во взаимно перпендикулярных осях. Для этого приставляют к глазу линзы соответствующего знака по возрастанию с шагом 0,5 D до получения нейтрализации движения тени. Линзы могут быть определены в очковую оправу или использованы скиаскопические линейки. При достижении нейтрализации в случае гиперметропии от величины нейтрализующей линзы необходимо отнять 1,0 D (при расстоянии до объекта 1 м), а в случае миопии — добавить.

При скиаскопии следует иметь в виду некоторые особенности. Яркость тени выше, а скорость её движения меньше при широком зрачке и при более высокой степени аметропии. Чёткость тени больше при одноимённом движении скиаскопа, ширина тени уменьшается при приближении к моменту нейтрализации. При скиаскопии в условиях выключения аккомодации пациент должен смотреть на отверстие скиаскопа, а при включённой аккомодации — мимо уха врача. Если при проведении скиаскопии тень движется в разных направлениях (симптом «ножниц»), это свидетельствует о наличии иррегулярного астигматизма. Для уточнения величины и направления астигматизма используют скиаскопию с цилиндрическими линзами из пробного набора или применяют штрих-скиаскопию, если скиаскоп имеет источник света в виде полоски, которую можно устанавливать в разных положениях. Метод скиаскопии незаменим при определении рефракции у маленьких детей, но требует навыка.

↑ ВИДЕОКЕРАТОТОПОГРАФИЯ

Метод основан на компьютерной цифровой обработке зеркальных отражений световых кругов, спроецированных на роговицу. Такая система колец известна в кератоскопии как диск Placido. В конечном итоге метод позволяет получить рефракционную карту роговицы. В современном видеокератотопографе световые кольца на роговице фиксируют видеокамерой (рис. 24-2, д). Это изображение фокусируют, выравнивают, оцифровывают и затем через цветокодирующую систему переводят в цветовую карту. Чем больше колец, тем меньше в рефракционной картине экстраполяции и тем она точнее. Результирующая видеокератотопограмма позволяет представить данные физической рефракции в виде результирующих значений по главным меридианам, в виде локальной оценки рефракции во множестве точек в цифрах, в виде графического изображения ложными цветами, величину рефракции по которым можно оценить, используя цветовую шкалу. Это графическое изображение может быть выражено в сагиттальном (сферическом) и тангенциальном (асферическом) приближении с дополнительным расчётом коэффициентов асферичности роговицы (рис. 24-3, б). В некоторых видеокератотопографах возможно получить рефракционную карту не только передней, но и задней поверхности роговицы. Этот метод чрезвычайно востребован из-за своей точности и универсальности.

---

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.