Для врачей | Взгляд с другой стороны, или Снова об обследовании

Описание

В тропических джунглях залогом выживания становится узкая специализация. Есть цветы, получающие питание только в виде пойманных и умерщвленных ими насекомых. А есть насекомые, поедающие только своих собратьев, пойманных этими цветами. Так и теперь в медицине универсальные врачи вытесняются сверхузкими специалистами, ставшими заложниками развития медицинской науки и техники. Двадцать лет назад офтальмолог считался узким специалистом, затем появились офтальмохирурги и офтальмотерапевты, потом нейроофтальмологи, офтальмоэндокринологи и рефракционные хирурги. Все чаще встречаются врачи одной операции, а в федоровской «Ромашке» были даже врачи одного этапа хирургического вмешательства.

За рубежом остановить бесконечное сужение специализации врачей, спровоцированное обвалом новых технических новинок, пытаются с помощью создания обширного слоя парамедиков, по-нашему, фельдшеров, которые выполняют часть врачебных функций, в основном связанных с проведением диагностических манипуляций на полуавтоматической аппаратуре. Однако победить сужение специализации, инициированное развитием цивилизации, невозможно.

Узкая специализация приводит к тому, что в остальных, смежных, областях знания специалиста становятся поверхностными. Эта статья позволит окулистам, занимающимся другими областями офтальмологии, и врачам других специальностей понять принципы лазерной коррекции. Ведь у врачей - «неофтальмологов» есть родственники, знакомые и пациенты, спрашивающие совета по поводу лазерной коррекции. Всегда приятно, когда чье-либо мнение носит взвешенный и аргументированный характер.

Данная статья, надеюсь, будет интересна не только любопытным читателям, будущим и бывшим пациентам и врачам разных специальностей, но и собственно рефракционным хирургам. Начинающим, во всяком случае.

Не потому, что здесь будут представлены какие-то уникальные и современнейшие данные по рефракционной хирургии. Напротив, я бы хотел здесь осветить практическую сторону лазерной коррекции, которая лишь вскользь упоминается в научных монографиях, статьях и тезисах. Некоторые мелкие приемы, применяемые при проведении диагностических и хирургических манипуляций. Особенности интерпретации данных аберрометрии. Новинки рефракционной хирургии. Все эти знания начинающий хирург должен получать не из научно-популярных книг, а на практических занятиях. Однако в России пока нет единого учебного центра, обучающего приемам эксимерлазерной коррекции зрения.

Итак, предоставляю вашему вниманию некоторую информацию об эксимерлазерной коррекции аметропий и других аберраций.

↑ Взгляд с другой стороны, или Снова об обследовании

Снова?

Здесь я хочу максимально подробно, но в разумных пределах ответить на вопрос: «Зачем это надо при лазерной коррекции?» В общем, информация на уровне «продвинутого пользователя».

↑ Аметропия

Начнем с классификации аметропий.

1. Сильная (миопия) и слабая (гиперметропия) рефракция.

2. Условно сферическая (без астигматизма) и асферическая (с астигматизмом).

3. Слабая (меньше 3 дптр), средняя (от 3,25 до 6 дптр) и высокая (более 6 дптр) аметропия.

4. Изометропическая (разница между глазами 1 дптр и менее) и анизометопическая (разница между глазами более 1 дптр).

5. Врожденная, раноприобретенная (приобретенная в дошкольном возрасте), приобретенная в школьном возрасте, позднеприобретенная.

6. Первичная и вторичная (индуцированная).

7. Осложненная (с изменениями анатомо-функционального состояния глаза) и неосложненная.

8. Стационарная и прогрессирующая.

↑ Опрос

Первое - как долго пациент носил контактные линзы и как давно снял их последний раз. Спросили это - значит провели 50 % опроса.

Второе - когда появилась близорукость и не прогрессирует ли сейчас? Если появилась после восемнадцати, то, в худшем случае, можно подозревать кератоконус, а в лучшем - возможно прогрессирование близорукости после проведения коррекции.

Третье - эпиданамнез. Он вместе с анализами крови на инфекции сами знаете для чего нужен, но для рефракционной офтальмологии это не так важно. Просто надо заставить пациента сдать кровь на анализ.

↑ Первичная авторефрактокератометрия (ARM)

Нужна только для проведения визометрии («измерение зрения» - проверка остроты зрения) с коррекцией. При этом ARM дает массу предварительной информации. Сфера больше +5 дптр является поводом подумать об отказе в лазерной коррекции и, возможно, об аспирации прозрачного хрусталика (соответственно трехкратная ультразвуковая биометрия для последующего расчета оптической силы искусственного хрусталика).

Сфера больше - 6 дптр заставляет спросить заранее, делали ли пациенту профилактическую лазеркоагуляцию сетчатки. На сегодняшний день такое укрепление сетчатки - процедура спорная. Однако при офтальмоскопии все равно понадобится пристально поискать разрывы сетчатки.

Данные кератометрии по одной из осей больше 46 дптр и сложный миопический астигматизм с косыми осями (около 45° или 135°) могут быть признаками кератоконуса. Существуют и много других косвенных признаков кератоконуса, которые должны заставить делать пахиметрию и кератотопографию более внимательно. К ним относятся: острота зрения с коррекцией меньше 0,8; значительное улучшение остроты зрения без очковой коррекции, но через диафрагму (маленькое отверстие диаметром в 1-3 мм); удивительно хорошее зрение без очков при больших диоптриях; заметные колебания оптической силы астигматизма и его осей при повторных измерениях (в том числе и при циклоплегии).

Стоит упомянуть и о том, что если данные кератометрии меньше 40 дптр, то, возможно, пациент уже перенес кераторефракционную операцию по поводу близорукости.

И вообще стоит держать в голове соотношение данных кератометрии и размеров переднезаднего отрезка (ПЗО) глазного яблока. Кератометрия обратно пропорциональна ПЗО. Чем больше кератометрия, тем должно быть меньше ПЗО и, наоборот, чем меньше кератометрия, тем должен быть больше ПЗО (вплоть до необходимости профилактической лазеркоагуляции при миопии слабой степени).

Например, в норме:

при данных кератометрии - 43,0 дптр ПЗО должно быть - 24,0 мм; при данных кератометрии - 46,0 дптр ПЗО должно быть - 23,0 мм; при данных кератометрии - 40,0 дптр ПЗО должно быть - 25,0 мм.

Если:

данные кератометрии-43,0 и ПЗО-26,0 мм, то это близорукость слабой или средней степени (именно при таком соотношении может возникнуть необходимость в проведении профилактической лазеркоагуляции сетчатки, несмотря на невысокую степень миопии); данные кератометрии-46,0 и ПЗО-26,0 мм, то это близорукость высокой степени; данные кератометрии-40,0 и ПЗО-24,0 мм, то это дальнозоркость.

Любое нарушение соотношения кератометрии и ПЗО, собственно, и приводит к появлению близорукости или дальнозоркости. А лазерная коррекция лишь приводит соотношение кератометрии и ПЗО в норму, меняя кривизну роговицы. Что касается абсолютных величин кератометрии и ПЗО, которые я только что приводил в примере, то это сугубо приблизительные цифры, лишь иллюстрирующие принцип закономерности. В этих соотношениях не учитываются индивидуальные параметры хрусталика, который у некоторых может быть толщиной в 3 мм, а у некоторых - 5 мм (что можно выяснить при проведении ультразвуковой биометрии одновременно с измерением ПЗО).

К слову говоря, многие параметры обследования обретают большую информативность и достоверность при постоянном сравнивании друг с другом. И такое жонглирование цифрами является необходимостью при обследовании каждого пациента.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

↑ Бесконтактная тонометрия внутриглазного давления (пневмотонометрия)

Повышенный офтальмотонус у легковозбудимых (нервозных) молодых пациентов бывает довольно часто, и подозревать глаукому у всех не стоит. Однако проморгать «молодую» глаукому в таких случаях тоже можно. Имеет смысл при 2-3 «лишних» мм рт. ст. провести все же медикаментозное расширение зрачка (мидриаз), которое должно спровоцировать подъем давления при глаукоме. И если при мидриазе вместо подъема давление останется таким же или даже снизится, то значит, что своего рода нагрузочная проба не подтвердила глаукому.

Если внутриглазное давление от капель все же повысится - сразу назначаем мочегонные (поэтому перед мидриазом лучше поинтересоваться - нет ли у пациента аденомы простаты и если есть, то лучше не капать). Если есть подозрение на глаукому, то не стоит проводить подобную провокацию мидриатиками. Лучше подойти к выработке алгоритма обследования более консервативно: тонометрия по Маклакову, электротонография, периметрия. Пока не поставите диагноз «глаукома» или не опровергнете его, делать лазерную коррекцию не рекомендую. После коррекции ставить диагноз будет сложнее.

При «офтальмогипертензии» или симптоматической гипертензии (склонность к повышенному внутриглазному давлению) есть риск рефракционного регресса результата ЛАСИК. Давление, давящее изнутри глаза на внезапно истончившуюся после ЛАСИК роговицу, в первые месяцы до стабилизации заживления может чуть-чуть «выпятить» ее, 1-2 дптр могут вернуться. Докоррекция в таком случае поможет как обычно, но пациента об этом нужно предупредить заранее. И о повышенном внимании к своему внутриглазному давлению после сорока лет тоже. А для профилактики подобного регресса имеет смысл в течение месяца после операции закапывать препараты, снижающие внутриглазное давление. Причем лучше назначить препараты, не улучшающие отток (арутимол), а снижающие объем выработки слезы (бетоптик).

И еще. Врачу следует во время предоперационного обследования обращать внимание на соотношение данных тонометрии с данными пахиметрии (толщины роговицы). Снова жонглирование цифрами.

Острота зрения

Необходимо акцентировать внимание пациента на том, какую самую нижнюю строчку он читает с максимальной очковой коррекцией. Именно столько он будет видеть после лазерной коррекции, но без очков.

↑ Экскурс в характеристики разрешающей способности глаза

Эволюция предоперационных взаимоотношений рефракционного хирурга и пациента ведет к все большей информированности последнего о возможных осложнениях и особенностях состояния глаза после ЛАСИК. Конечно, основным критерием оценки эффективности рефракционной операции является острота зрения. Однако острота зрения лишь одна из составных частей более широкого понятия - «разрешающая способность глаза». Именно разрешающая способность наиболее полно характеризует качественные параметры акта зрения. Поэтому при оценке эффективности лазерной коррекции необходимо иметь в виду три основных компонента разрешающей способности глаза: острота зрения; контрастная чувствительность; устойчивость к слепящим воздействиям.

Острота зрения

На остроту зрения влияют следующие рефракционные факторы: наличие дифракционных, хроматических и монохроматических аберраций; рассеивание некоторой части света, проходящего через оптические среды (с возрастом такое рассеивание усиливается); поглощение (абсорбция) части световой энергии оптическими средами, которые в реальности являются лишь условно прозрачными (чем короче длина волны, тем меньшая его часть достигает сетчатки); нечеткая аккомодационная фокусировка изображения на сетчатке вследствие отсутствия в поле зрения остро очерченных «мишеней».

Но основой четкости восприятия изображения является все же не только рефракционный механизм, но и функционирование сетчатки, зрительного пути и коры головного мозга. Чем меньше врожденный размер палочек и колбочек, тем более высокая острота зрения у человека. Острота зрения зависит и от процесса формирования зрительного ощущения в головном мозге. В формировании зрительного ощущения выделяют три стадии.

Способность заметить присутствие объекта. Возможность заметить стимул минимального размера, нарушивший непрерывность обозримого гомогенного пространства, не является постоянной ко всем видам зрительных объектов. Например, черный волос толщиной 0,12 мм можно увидеть на белом фоне с расстояния около 12 м, но точка такого же диаметра видима только с расстояния 60 см. Эта способность используется при проверке контрастной чувствительности, о которой будет сказано ниже. Способность разглядеть структуру объекта в деталях.

Способность опознать, идентифицировать зрительный образ в соответствии с ранее известными представлениями об объектах внешнего мира. Даже если человек не способен достаточно четко разглядеть структуру объекта в деталях (предыдущая способность), мозг способен предположить, о каком объекте идет речь, основываясь на собственном зрительном опыте. Так называемый эффект сверхвысокой остроты зрения, тесно связанный не только с объемом ранее полученной зрительной информации, но и с уровнем умственного развития человека. Конечно, здесь возможны ошибки. При проверке остроты зрения по таблице Г оловина—Сивцева человек, пользующийся своей способностью к идентификации, может перепутать буквы «к» и «б», «ы» и «ш», «и» и «н».

Сочетание некоторых рефракционных нарушений с процессами формирования зрительного изображения приводит порой к парадоксальным феноменам. Одним из таких случаев является наблюдение объекта, находящегося за гранью разрешающей способности сетчатки. То есть изображение черного волоса, находящегося на белом фоне на расстоянии 13 метров от глаза, проецируется на сетчатку как объект меньшего размера, чем диаметр колбочки. Соответственно, такой малый объект не должен быть видимым. Однако рассеивание небольшой части световой энергии в оптических средах глаза приводит к размыванию изображения протяженного зрительного стимула (волоса), к его увеличению. И такой «расплывчатый» объект становится доступен для визуализации благодаря рефракционному несовершенству оптических сред глаза и вопреки разрешающей способности размеров фоторецепторов сетчатки.

Другим парадоксальным феноменом можно считать улучшение остроты зрения после формирования роговичного лоскута, но без проведения лазерной абляции. Появление индуцированных монохроматических аберраций высшего порядка приводит к размыванию клинического фокуса глаза. Из нескольких изображений головной мозг, пользуясь способностью идентификации зрительного образа, выбирает наиболее четкое и наиболее узнаваемое.

Поэтому провести объективное и корректное сравнение остроты зрения двух человек невозможно. Все эти 1,0 и 0,1 зависят от слишком многих причин, чтоб являться абсолютной истиной в оценке эффективности лазерной коррекции. Не случайно в последнее десятилетие так активно исследуются качественные характеристики послеоперационного зрения.

↑ Контрастная чувствительность

Контрастная чувствительность - способность улавливать минимальные различия в освещенности двух соседних областей и дифференцировать их по яркости.

Острота зрения отражает минимальную величину различимых глазом символов, имеющих максимальный контраст с фоном. Недостаток измерения остроты зрения в его одномерности. Контрастная чувствительность позволяет оценивать двухмерные и трехмерные объекты.

Контрастная чувствительность зрительного анализатора позволяет:

- Информировать о мелких деталях объекта.

- Воспринимать целостный образ объекта.

- Качественно анализировать контуры объекта.

- Устойчивость к слепящим засветам



При выраженной яркости фона и низкой яркости объекта трудно увидеть предметы, хорошо различимые в ином соотношении яркости. Такое явление можно наблюдать при всматривании в далеко расположенное дерево на фоне сверкающего под солнцем покрова. Также нельзя без специального светофильтра увидеть частичное солнечное затмение. В повседневной жизни часто с ослеплением встречаются водители - ослепление фарами встречного автомобиля: детали дороги уже не видны.

Ослепление, или глэр-эффект, - ощущение, вызываемое появившимся в поле зрения светом, более сильным, чем тот, к которому глаз адаптирован, и выражающееся в зрительном дискомфорте, снижении видимости или временной потере работоспособности.

Катаракта, отек эпителия и помутнение стромы роговицы приводят к снижению устойчивости к слепящим засветам, вследствие чего в присутствии слепящего источника света уменьшается контрастная чувствительность, то есть снижается острота зрения.

После проведения лазерной коррекции, особенно при тонкой роговице (и соответственно сужении зоны лазерной абляции), несмотря на достигнутую максимально возможную остроту зрения, пациенты порой предъявляют жалобы на зрительный дискомфорт в условиях низкой освещенности. Такие жалобы связаны с небольшим снижением контрастной чувствительности и устойчивости к слепящим засветам. Перед проведением лазерной коррекции рефракционному хирургу в обязательном порядке необходимо предупреждать пациента о возможности таких нарушений разрешающей способности глаза. Порой врач испытывает большие трудности при попытке объяснить суть нарушений, однако решиться на такие издержки послеоперационного качества зрения пациент должен до проведения лазерной коррекции.

↑ Биомикроскопия

Обязательно осматривать передний отдел глазного яблока и при узком, и при широком зрачке. При узком зрачке можно заметить признак легкого подвывиха хрусталика - дрожание радужки (иридодонез), при широком зрачке - единичные точечные помутнения врожденного характера по периферии хрусталика. И то и другое лучше отметить в листе осмотра и уведомить пациента. Чтобы не пришлось оправдываться после ЛАСИК перед пациентом, который может преподнести подвывих и «начальную» катаракту как осложнение лазерной коррекции.

Биомикроскопия является кладезем информации и поставщиком противопоказаний. Перечислять все их бессмысленно. Просто несколько утверждений по наиболее популярным щекотливым вопросам.

Выраженный склероз хрусталика (факосклероз) - не противопоказание к лазерной коррекции. Пациент должен знать о возможности развития катаракты. Операцию по удалению хрусталика после лазерной коррекции делать можно не раньше чем через 6 месяцев, и хирург должен быть предупрежден об использованном методе коррекции.

Истончение или прерывистость пигментной каймы радужки, эксфолиации, мелкая передняя камера - признаки глаукомы.

При склонности конъюнктивы к аллергическим реакциям и вообще при склонности к хроническим проявлениям аллергии необходимо назначить на первую послеоперационную неделю антигистаминные таблетки (противоаллергические). Так можно снизить риск возникновения диффузного ламеллярного кератита.

При выступании крыловидной плевы (птеригиума) больше чем на 1 мм на «территорию» роговицы надо сначала удалить птеригиум, а потом, не раньше 1-2 месяцев, провести ЛАСИК.

При очень широкой старческой дуге (arcus sinilis) или других дистрофиях роговицы лучше понаблюдать в течение года на предмет прогрессирования. Старческая дуга, конечно, не является противопоказанием к лазерной коррекции, но под нее может мимикрировать другая нозология. Далеко не каждый вид дистрофии роговицы можно диагностировать без динамического наблюдения и дополнительных обследований (конфокальная микроскопия, консультация генетика и т. д.).

Передние и задние синехии («прирастание» части радужки к роговице или хрусталику из-за воспаления или травмы), по возможности, лучше удалить соответствующим лазером за несколько дней до обследования в условиях циклоплегии. Искажение формы зрачка из-за наличия синехии при проведении аберрометрии может отрицательно сказаться на достоверности проводимого обследования и впоследствии на результатах ЛАСИК.

↑ Периметрия

Обследование полей зрения, в данном случае скрининговое (быстрое и массовое), позволяет диагностировать заболевания сетчатки и зрительного нерва, а также неврологическую патологию (в частности, поражение хиазмы при аденоме гипофиза и др.). Не все из них являются противопоказаниями к ЛАСИК. Выпадение половины поля зрения (гомонимная или гетеронимная гемианопсия), если заболевание не прогрессирует, а пациент видит с очковой коррекцией гораздо лучше, чем без нее, не противопоказание к лазерной коррекции. Нередко слово «лазер» оказывает на людей магическое действие, и они надеются на излечение с его помощью всех глазных заболеваний. Пациент не должен питать ложных надежд и обязан осознавать риск прогрессирования неврологического заболевания в дальнейшем.

Другое дело - при неуклонном прогрессировании заболевания, в частности при тапеторетинальной абиотрофии (наследственное заболевание, из-за которого постепенно, но необратимо гибнут клетки сетчатки), в принципе лазерная коррекция абсолютно противопоказана. При настоянии пациента и тут могут быть свои исключения. Но пациент должен осознавать, что рано или поздно он станет инвалидом по зрению, и задача врачей готовить его к этому как в эмоциональном, так и в профессиональном плане, а не предлагать ему лазерную коррекцию.

↑ Офтальмоскопия

Состояние сетчатки лучше подробно отразить в консультационном заключении, чтоб позже не было заблуждений, подобных таким, как «из-за ЛАСИК появился миопический конус». Предубеждения и опасения растут прямо пропорционально вере людей в безграничные возможности лазеров.

Остальные аспекты диагностики по стандарту и без комментариев.

↑ Повторная авторефрактокератометрия и визометрия в условиях циклоплегии («при широком зрачке»)

В офтальмологии распространено мнение, что спазм аккомодации возможен только в детском и юношеском возрасте. А если человеку за сорок, то спазма просто не может быть. Ошибка. Проведение циклоплегии у пациентов с явлениями пресбиопии в очень значительном проценте случаев приводит к изменению рефракции. Поэтому независимо от возраста пациента рассчитывать параметры лазерной абляции необходимо ТОЛЬКО по данным, полученным в условиях циклоплегии. Знаю, есть разные подходы к этому вопросу, но я их здесь упоминать не буду.

Аппарат для авторефрактокератометрии лучше всего использовать всегда один. Каждый аппарат имеет индивидуальные микропогрешности в работе и к ним ко всем нужно подбирать коэффициенты при расчете параметров абляции.

Визометрия при широком зрачке - это и не диагностика, и не получение истинных параметров. Просто порядок и привычка. Диафрагма, с которой проверяют остроту зрения на широкий зрачок, нивелирует воздействие на зрение некоторых аберраций (в основном астигматизма), и острота зрения без коррекции улучшается (феномен, используемый в «дырчатых» очках «лазервижн»). Никакого отношения к реальной жизни пациента это «зрение с диафрагмой» не имеет.

↑ Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковая биометрия, А- и В-сканирование.

↑ Пахиметрия

Ультразвуковая или оптическая. Кардинальное обследование. И заключительное. После него остается только беседа с пациентом.

Наиболее значимыми являются данные пахиметрии в центре. И даже не в центре, а в точке, где толщина роговицы минимальна. Если эта точка находится не около центра, а ближе к нижней периферии роговицы, то это косвенный признак кератоконуса. Или повреждение эпителия роговицы во время проведения обследования (ультразвуковая пахиметрия, А-сканирование). Ведь эпителий как-никак около 50 мкм толщиной, и любое его вдавление или микроэрозия могут значительно исказить данные пахиметрии.

При коррекции миопии самое глубокое место профиля лазерной абляции находится посередине. А при коррекции гиперметропии некоторые используют пахиметрию в области будущей роговичной борозды, в 2,5-3 мм от центра роговицы. К периферии роговица гораздо толще, чем в центре. Можно, вроде бы, и толщину абляции рассчитать большую. Не стоит этого делать. При лазерной коррекции гиперметропии мы создаем роговичный профиль псевдокератоконуса с локальным «выпячиванием» и чрезмерно снижаем толщину роговицы по периферии. Слишком большой риск превратить псевдокератоконус в ятрогенный.

А теперь о соотношении толщины роговицы и внутриглазного давления. Опять жонглирование цифрами.

Если внутриглазное давление (ВГД) 23 мм рт. ст. (при норме до 21 мм рт. ст. при пневмотонометрии) и толщина роговицы 600 мкм - это нормально. Потому что несколько мм рт. ст. к истинному давлению прибавляет повышенная «жесткость» (биомеханические свойства) толстой роговицы. То есть настоящее давление человека не 23, а примерно 18 мм рт. ст.

Если ВГД 20 мм рт. ст. и толщина роговицы 480 мкм - это повышенное внутриглазное давление. Потому что тонкая роговица слишком мягкая и сопротивляется воздушному толчку, который она получает при тонометрии, с меньшей силой, чем среднестатистический глаз, на который все рассчитано (толщина роговицы в оптическом центре в среднем?550 мкм).

Истинное ВГД помогает определить недавно появившийся офтальмологический аппарат - анализатор биомеханических свойств роговицы.

↑ Диагностические мелочи

Часто сталкиваясь с пациентами, работающими в темное время суток или и того хуже, живущими в условиях полярной ночи, врач начинает при обследовании обращать внимание на размер зрачка в темноте. Если диаметр зрачка в темноте значительно больше, чем предполагаемая зона лазерной абляции, то это может привести к существенному снижению сумеречного зрения и неспособности выполнять служебные обязанности ночью. И пациента об этом надо предупредить до проведения лазерной коррекции.

Правда, современные алгоритмы проведения лазерной абляции существенно снизили риск возникновения таких проблем. При достаточной толщине возможно формирование очень пологой переходной зоны, т. е. очень постепенный переход между местом, на котором проведено испарение стромы роговицы, и периферией, не затронутой лазерным воздействием.

Обследуя человека интеллектуального труда или представителя «офисного планктона», врач целенаправленно начинает искать признаки синдрома сухого глаза. Неоценимым методом диагностики здесь является проба Ширмера, предназначенная для определения объема слезопродукции. Для этого за нижние веки закладывают бумажки фильтровальной индикаторной бумаги и просят посидеть так с закрытыми глазами 5 мин. Если слеза смачивает 15 мм бумаги и более за 5 мин, результат теста хороший и повода для беспокойства нет. 0 мм, 5 мм и 10 мм смачивания фильтровальной бумаги слезой указывает на разную выраженность симптома сухого глаза.

Для прогнозирования удовлетворенности пациента результатами лазерной коррекции важен и объем аккомодации у пациентов с высокой степенью близорукости. Способности к аккомодации в таких случаях часто ослаблены, что может вызвать после коррекции проблемы со зрением вблизи даже в молодом возрасте.

Перечислять все подобные диагностические мелочи здесь не имеет смысла, для этого есть специализированная литература. Но и забывать о них не стоит.

↑ Беседа с врачом

У Льва Толстого в последней части романа «Война и мир» есть такие слова:

«Доктор, по обязанности докторов, считал своим долгом иметь вид человека, каждая минута которого драгоценна для страждущего человечества.» Так и есть. В наше время такой вид врача часто не напускная поза, а естественное состояние, связанное с все увеличивающимся потоком пациентов и дел. Тем более в офтальмологии, тем более в рефракционной хирургии.

Производя операцию ЛАСИК порой более чем тридцати пациентам в день, врач начинает ощущать себя работником конвейера. Да, все в этом конвейере отлажено и не дает сбоев, но времени на беседу с каждым пациентом не остается (собственно, это и был один из мотивов написания этой книги). Приходится формулировать основные пункты того, что должен знать конкретно данный пациент, в короткий спич и выпаливать его скороговоркой, а затем отвечать на возникшие вопросы. Вот несколько подобных спичей я и предлагаю вашему вниманию.

Для пациента с близорукостью слабой или средней степени

У вас близорукость такой-то степени. Вам можно сделать лазерную коррекцию и устранить всю близорукость, которая у вас есть. Никаких сложностей нет. Однако у каждого из нас заживление идет по-своему. И если у вас заживление пройдет нестандартно, то процентов 15 той близорукости, которая есть сейчас, может вернуться. Если это произойдет и остаточная близорукость будет мешать вам, то не раньше чем через три месяца можно будет сделать второй этап лазерной коррекции (докоррекцию) и убрать эту остаточную близорукость. Не с первого, так со второго раза у вас будет то зрение, которое мы вам обещали. Какое зрение мы вам обещаем? То количество строчек, которое вы сейчас видите в очках, будете видеть без очков. Это не потому, что какой-то «минус» останется, а потому, что для вашего головного мозга это количество строчек - сто процентов. Такое зрение у вас будет при условии, что вы будете соблюдать все ограничения, которые перечислены в памятке. Главное ограничение - нельзя трогать, тереть глаза и веки (правильнее говорить не тереть, а «вытирать», но так понятнее). Даже щеку рядом с глазом лучше лишний раз не трогать. И эти требования вы должны соблюдать в течение одного месяца. Потом все, что хотите, но месяц надо поберечься.

Единственные очки, которые вам понадобятся, - это очки для чтения после сорока лет. Не из-за коррекции, просто очки для чтения являются возрастной нормой. Вопросы есть?

Для пациента с близорукостью высокой степени (особенно при близорукости выше 8-10 дптр или при толщине роговицы менее 520 мкм)

У вас близорукость высокой степени. Вам можно сделать лазерную коррекцию и устранить всю близорукость, которая у вас есть. Однако есть вероятность, что часть близорукости может вернуться. У каждого из нас заживление идет по-своему. И если у вас заживление пройдет нестандартно, то процентов 15-20 той близорукости, которая есть сейчас, может вернуться в первый месяц после коррекции. Возможно также некоторое прогрессирование близорукости в течение жизни. Если остаточная близорукость будет мешать вам, то не раньше чем через три месяца можно будет сделать второй этап лазерной коррекции (докоррекцию) и убрать эту остаточную близорукость. Но если толщина роговицы (а она у вас не очень большая) не позволит убрать всю остаточную близорукость, то она может частично остаться. У вас никогда не будет близорукости высокой степени, но, скажем, -1,0 может остаться. При такой близорукости носить очки постоянно не нужно, но иногда пользоваться ими, может быть, придется (за рулем или чтобы смотреть телевизор). Зато после сорока лет, когда все надевают очки для чтения, ваша остаточная близорукость позволит не носить такие очки.

Если остаточной близорукости не будет, то очки для чтения после сорока лет вам, конечно, понадобятся. Очки для чтения являются возрастной нормой для всех.

Что еще вас может беспокоить? Нарушение темновой адаптации. Я думаю, вам и сейчас не очень комфортно в сумерках и в темноте? А после коррекции эти ощущения еще усилятся. В темноте у вас могут быть радужные круги вокруг источников света, слияние двух рядом расположенных источников света, размытость, некоторое нарушение периферического зрения. Постепенно эти дефекты уменьшатся, но остаточные явления могут сохраняться всю жизнь. В обычной жизни такие дефекты не мешают, просто вы должны узнать о них до коррекции. Однако когда вы сможете ездить в темноте, сказать трудно.

Напоминаю, что вы должны будете соблюдать все ограничения, которые перечислены в памятке. Главное ограничение - нельзя трогать, тереть глаза и веки. Даже к щеке рядом с глазом лучше лишний раз не прикасаться. И эти требования вы должны соблюдать в течение одного месяца. Потом все, что хотите, но месяц надо поберечься. Вопросы есть?

Для пациента с астигматизмом высокой степени

У вас астигматизм высокой степени. Астигматизм - это врожденная неравномерность роговицы (прозрачной поверхности глаза, через которую мы видим). То есть по горизонтали у вас столько-то диоптрий. А по вертикали - столько-то. Разница между ними столько-то диоптрий. С помощью лазерной коррекции с «гарантией» можно убрать 4 диоптрии. Мы устраним почти весь ваш астигматизм. Но организм за ... лет (возраст пациента) привык к этой неравномерности и постарается вернуть то, что у него было. В период заживления у него это может частично получиться. Если частичный возврат астигматизма все же произойдет, то не раньше чем через три месяца можно будет сделать второй этап лазерной коррекции (докоррекцию) и убрать этот остаточный астигматизм. Однако даже после второго этапа небольшой остаточный астигматизм возможен. Впрочем, он не будет существенно влиять на остроту зрения.

В настоящее время ЛАСИК наиболее безопасный из всех методов хирургической коррекции астигматизма.

Какое зрение мы вам обещаем? Оптимальный результат - это то количество строчек, которое вы сейчас видите в очках. После лазерной коррекции вы будете видеть их без очков. Может, на одну-две строчки меньше или больше.

Что еще вас может беспокоить? Нарушение темновой адаптации. В темноте у вас могут быть радужные круги вокруг источников света, слияние двух рядом расположенных источников света, размытость, некоторое нарушение периферического зрения. Постепенно эти дефекты уменьшатся, но остаточные явления могут остаться на всю жизнь. В обычной жизни такие дефекты не мешают, просто вы должны узнать о них до коррекции. Однако когда вы сможете ездить в темноте, я сказать не могу.

Напоминаю, что вы должны будете соблюдать все ограничения, которые перечислены в памятке. Главное ограничение - нельзя трогать, тереть глаза и веки. Даже к щеке рядом с глазом лучше лишний раз не прикасаться. И эти требования вы должны соблюдать в течение месяца. Потом все, что хотите, но месяц надо поберечься.

Единственные очки, которые вам понадобятся - это очки для чтения после сорока лет. Не из-за коррекции, просто очки для чтения являются возрастной нормой. Вопросы есть?

Для пациентов с гиперметропией более +3,0 дптр

У вас дальнозоркость такой-то степени. Вам можно сделать лазерную коррекцию. Но главная сложность при лазерной коррекции дальнозоркости - частичный возврат тех диоптрий, которые есть у вас сейчас. Острота зрения у вас, безусловно, улучшится, но остаточный плюс возможен. Вам не понадобятся очки для постоянного ношения. Может быть, со временем будут нужны очки при вождении автомобиля, и уж точно, рано или поздно, понадобятся очки для чтения. Особенно после сорока лет, когда появится еще и возрастная дальнозоркость.

Если остаточная дальнозоркость будет достаточно большой, то при достаточной толщине роговицы не раньше чем через три месяца можно будет сделать второй этап лазерной коррекции. Но и после второго этапа возможна небольшая остаточная дальнозоркость.

Обычно при коррекции близорукости можно обещать пациенту хорошее зрение через несколько часов. При коррекции дальнозоркости, тем более довольно высокой, как у вас, острота зрения будет восстанавливаться постепенно. Сначала улучшится зрение вблизи. Затем постепенно точка ясного виденья начнет отдаляться.

Напоминаю, что вы должны будете соблюдать все ограничения, которые перечислены в памятке. Главное ограничение - нельзя трогать, тереть глаза и веки. Даже к щеке рядом с глазом лучше лишний раз не прикасаться. И эти требования вы должны соблюдать в течение месяца. Потом все, что хотите, но месяц надо поберечься.

↑ Вопросы пациентов при беседе с врачом

Те несколько стереотипных коротких речей-спичей, приведенных выше, очень примерны и вариабельны. Однако в них собрана основная выжимка из той информации, которую пациент должен знать до операции. Конечно, многие после такого короткого сообщения начинают задавать вопросы. Самые разнообразные и неожиданные. Пациент находится в стрессовой ситуации, ведет себя не совсем адекватно и вопросы задает соответствующие. Некоторая спутанность сознания затрудняет восприятие пациента, поэтому некоторые пункты сообщения утрированы, максимально упрощены и частично повторяются.

Дальше приведены ответы на наиболее часто встречающиеся вопросы пациентов. У других врачей и речь, и ответы на вопросы могут быть другими, но у каждого врача есть своя мотивация, не направленная во вред пациенту.

Когда можно будет носить контактные линзы?

Не раньше, чем через год. И переносить их вы будете с бо?льшим трудом, чем до операции. Контактные линзы придется чаще снимать и периодически курсами закапывать препараты искусственной слезы (офтагель, систейн и др.). Ношение линз с диоптриями вам не понадобится (бывают исключения при очень высокой близорукости и дальнозоркости на фоне тонкой роговицы). Речь идет о цветных контактных линзах для изменения цвета глаз.

Когда можно будет читать, смотреть телевизор, работать за компьютером?

Первые три часа у вас будет слезотечение и светобоязнь. Вам будет не до зрительных нагрузок. В дальнейшем по переносимости: устали - отдохнули. Правда, чем больше будет зрительных нагрузок, тем больше вероятность возникновения временной сухости в глазах, преходящего тумана, периодического снижения зрения. Хотя на окончательный результат зрительные нагрузки не влияют, но период заживления могут затянуть (дольше придется закапывать капли). Бояться этого не стоит.

Когда можно будет выйти на работу?

На следующий день. Но если работа связана с вождением транспорта или сложными условиям труда (пыль в воздухе, вредные испарения, риск травматизации области глаза и пр.), то может понадобиться освобождение от работы (больничный листок «в связи с условиями работы»). Вы должны сами оценить ситуацию, учитывая все ограничения. Тяжело работать, не уверены в собственном зрении - идете в поликлинику по месту работы (или по месту жительства) и «валите» всю вину на клинику лазерной коррекции. Идеальная ситуация - если в клинике, в которой вы прооперированы, могут выдать вам больничный листок. Несколько дней «больничного», думаю, будет вполне достаточно.

Долго надо носить солнцезащитные очки?

Обычно первые три часа, пока есть светобоязнь. Очки только для вашего удобства. Есть и еще один способ их использования. Несколько ночей желательно в них поспать. Они будут мешать вам во сне ненароком потереть глаза. В некоторых клиниках для этой цели применяют окклюдер и другие приспособления.

Но никаких самодельных повязок на глаза! Повязка сама по себе может сдвинуть роговичный лоскут!

Второй этап сколько стоит?

Чаще всего бесплатно. В каждой клинике свои правила.

Когда можно будет заниматься спортом?

На один месяц надо исключить механическое воздействие на глаза. Соответственно исключить игровые виды спорта (можно мячом попасть по глазу и т. п.) и единоборства. Желательно в течение месяца не испытывать максимальные силовые нагрузки. Скажем, при занятиях пауэрлифтингом, бодибилдингом и тяжелой атлетикой надо снизить вес снарядов, увеличить количество подходов и повторений, «работать на выносливость».

Я собираюсь лететь на море. Можно?

Можно. Рекомендуется на открытом воздухе пользоваться солнцезащитными очками (с защитой от ультрафиолета). Нырять нельзя (давление толщи воды на глаза) и лучше не плавать вовсе. С профилактической целью лучше применять препараты искусственной слезы.

Я уезжаю после коррекции довольно далеко.

Если я случайно потру глаз, что мне делать?

Если после того, как случайно потерли глаз, вы почувствовали резкое ухудшение зрения, чувство инородного тела в глазу, слезотечение и светобоязнь, то срочно обратитесь в ближайшую клинику, делающую лазерную коррекцию, или позвоните в ту, в которой делали операцию. Счет времени идет на часы!

Что делать, если в первый месяц я получу травму глаза и почувствую резкое ухудшение зрения, светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в глазу?

В продолжение ответа на предыдущий вопрос добавлю следующее. Профессиональную помощь при травматической дислокации роговичного лоскута необходимо получить в ближайшие часы, в крайнем случае - в ближайшие несколько суток.

Сама врачебная манипуляция достаточно простая. Поднять лоскут, промыть и повторно уложить его на место. Более подробно смотрите в главе, посвященной осложнениям лазерной коррекции.

Второй раз делать лазерную коррекцию не опасно?

Нет. При проведении первой коррекции остается запас толщины роговицы, так что никаких сложностей не предвидится. Только надо так же, как и в первый раз, соблюдать ограничения.

Если у вас очень тонкая роговица, проведение второго этапа невозможно.

Когда я буду видеть хорошо после лазерной коррекции моей близорукости?

Обычный ответ на такой вопрос следующий.

«В первые три часа у вас будет слезотечение и светобоязнь, так что в этот период не до остроты зрения. К вечеру процентов 60 остроты зрения вы уже будете иметь. На следующее утро около 80 %. И в течение месяца должны добрать ваши сто процентов».

Это не совсем правда. У большинства пациентов все бывает гораздо быстрее и лучше. У некоторых дольше и хуже (тогда уже может пойти речь про второй этап). Но такой ответ на вопрос, на мой взгляд, позволяет настроиться пациенту на правильное отношение к результату лазерной коррекции.

---

Статья из книги: Лазерная коррекция зрения | Амир Ринатович Габбасов