Хирургическая коррекция зрения

Описание

При хирургической коррекции аномалий рефракции возможны три точки приложения в глазу. Первая — это роговица и методы, изменяющие её оптическую силу. Вторая это хрусталик и методы, меняющие его оптическую силу с сохранением или без сохранения самого хрусталика. Третья — склера и методы, изменяющие продольный или поперечный размер глаза.

Цель хирургической коррекции: уменьшение или устранение оптических нарушений.

↑ ПОКАЗАНИЯ

Медицинские. Могут быть применены в разном возрасте и направлены на создание оптимальных условий для сохранения и формирования полноценного зрения:

? анизометропия;

? антиметропия;

? астигматизм высокой степени;

? неэффективность и невозможность использования других средств коррекции.

Профессиональные. Когда применение очков и контактных линз невозможно или нежелательно по условиям профессиональной деятельности. При этом надо иметь в виду, что хирургические способы коррекции допустимы регулирующими документами для профотбора в данной профессии или отрасли хозяйства.

Социальные. К ним можно отнести все остальные случаи, когда существует мотивация к хирургической коррекции аметропии, хотя пациент знает об альтернативных методах, которые, по его мнению, не улучшают его качество жизни.

↑ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Выделяют следующие противопоказания:

? заболевания, резко меняющие качество заживления тканей (коллагенозы);

? острые и хронические рецидивирующие заболевания роговицы и глаза в целом;

? врождённые заболевания роговицы и хрусталики (кератоконус, дистрофии, катаракта и т.п.);

? глаукома;

? СД (инсулинзависимая форма);

? психические заболевания;

? прогрессирующая аметропия.

↑ КЛАССИФИКАЦИЯ

Операции на роговице:

? эксимерлазерная коррекция;

? кератокоагулиция;

? корнеальные имплантаты;

? кератотомия.

Операции интраокулярные:

?имплантация факичных ИОЛ;

? эксракция хрусталика с имплантацией ИОЛ.

Операции на склере:

? склеральные имплантаты.

↑ ОПЕРАЦИИ НА РОГОВИЦЕ

Цель: привести в соответствие оптическую силу роговицы и существующую длину оптической оси глаза, чтобы фокус преломления лучей попал на сетчатку.

Эксимерлазерная коррекция аметропий

Наиболее популярный метод хирургической коррекции. Достоинства метода эффективность, предсказуемость и стабильность результатов. Сущность метода состоит в том, что меняют оптическую силу роговицы путём её испарения (абляции) согласно заданному алгоритму операции. Для абляции используют лазерное излучение длиной волны 193 нм. В среднем необходимо аблировать от 12 до 20 мкм ткани роговицы для коррекции 1,0 D аметропии. При сферической миопии абляцию выполняют в заданной оптической зоне роговицы, несколько уплощая её. При гиперметропии кератоабдяции выполняют преимущественно в параоптической зоне, делая её более выпуклой. При астигматизме производят торическую абляцию в одном из меридианов или в двух, но противоположно направленную. Всемирно принятые рекомендации для коррекции миопии от 1,0 до 10,0 D, для гиперметропии от 1,0 до 5,0 D и для астигматизма — до 5,0 D. Но эти границы могут быть расширены при применении так называемой мультифокальной или сохранной кератоабляции.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Современные лазерные установки обладают многими возможностями. Форма подачи луча в большинстве установок в виде так называемой летающей точки. Диаметр пятна лазера 0.8-1,0 мм с частотой подачи от 120 до 350 ГЦ. В лазерах существует система слежения за глазом по краю зрачка, лимбу или радужке, частота слежения от 120 до 250 Гц. Современные программы для лазеров способны выполнять любые виды абляции — сферическую, торическую, асферическую, абляцию по результатам кератотопографии, антиаберрационную абляцию. Весь этот арсенал может быть использован при нескольких видах технологии.

PRK (ФРК) (photorefractive keratectomy). Это процесс испарения стромы роговицы эксимерным лазерным излучением с целью изменения её кривизны. Предварительно с поверхности роговицы удаляют эпителий. Метод требует наложения контактной линзы или сменной повязки. Основное преимущество — сохранение значительной остаточной толщины роговицы. Основной недостаток — вероятность возникновения субэпителиальной фиброплазии.

LASEK (ЛАСЭК) (laser sub epithelial keratectomy). Выполнение фотокератоабляции роговицы под прикрытием эпителиального слоя. Этот слой предварительно отслаивают в оптической зоне химическим путём (этиловый алкоголь) и отворачивают. После проведения фотоабляции эпителиальный лоскут укладывают на прежнее место и накрывают контактными линзами на сутки. Основное преимущество по сравнению с ФРК - более быстрая реабилитация. Основной недостаток — длительное восстановление оптической функции эпителиального слоя.

LASIK (ЛАСИК) (laser in situ keratomileosis). Представляет собой сочетание ламеллярного среза роговицы определённого диаметра и фотокератоабляции. Ламеллярный срез роговицы выполняют на глубину 100-150 мкм микрокератомом. На ложе среза производят фотоабляцию. Затем укладывают ламеллярный лоскут на место. При данной процедуре важно соблюдать правило Барракера об остаточной толщине роговицы после кератоабляции, которая не должна быть менее 250 мкм. Основной недостаток — снижение модуля упругости роговицы. Основное преимущество — быстрая реабилитация и стабильность рефракционного результата (рис. 24-20).



EpiLASIK. Это проведение фотоабляции роговицы под эпителиальным поверхностным лоскутом. Предварительно формируют с помощью специального микрокератома ламеллярный лоскут, включающий эпителиальный слой, базальную пластинку и поверхностную часть боуменовой пластинки. После проведения фотоабляции — ламеллярный лоскут укладывают на место. Основное преимущество - сохранение модуля упругости роговицы. Основной недостаток — неудачи в формировании полноценного лоскута и осложнения ФРК.



Осложнения при эксимерлазерной коррекции:

? недокоррекция и гиперкоррекция;

? децентрация аблированной зоны;

? субэпителиальная фиброплазия;

? нерегулярный астигматизм;

? врастание эпителия под лоскут;

? кератиты.

Кератокоагуляция

Представляет собой метод изменения кривизны и формы роговицы при помощи дозированной деструкции стромы. В качестве воздействующего фактора могут быть использованы гальванокаутеризация, диатермокоагуляция, радиокоагуляции. Показания: гиперметропия и гиперметропический астигматизм. По принятой технологии наносят коагуляты периферичнее оптической зоны роговицы по нескольким радиусам. В результате деформации роговицы увеличивается её кривизна и сила в оптической зоне. Максимальный эффект - 4,5 D. Основной недостаток - отсутствие стабильности результата. Основное преимущество — сохранение модуля упругости роговицы (рис. 24-21).



Осложнения: гипокоррекция, индуцированный астигматизм, избыточное рубцевание.

Корнеальные имплантаты

Это кольца или полукольца толщиной 0,25-0,45 мм и радиусом 6-8 мм из пластика, которые имплантируют в средние слои роговицы и тем самым растягивают и уплощают центральную зону. Применяют для коррекции миопии с эффектом от 3 до 8 D, в том числе при кератоконусе. Разработаны технологические приёмы, позволяющие легко формировать каналы для имплантации колец. Основное преимущество данного метода — обратимость, имплантаты могут быть легко удалены. Основной недостаток - наличие инородного тела в роговице (рис. 24-22).



Осложнения;

? гипо- и гиперкоррекция;

? индуцированный астигматизм;

? эндоканальные врастания.

Кератотомия

Метод состоит в нанесении передних радиальных надрезов вне оптической зоны роговицы на заданную глубину и при заданном количестве для уплощения роговицы в центре вследствие снижения упругости её каркаса. Это уплощение возникает под действием ВГД на ослабленную среднюю часть роговицы. Показания - миопия и миопический астигматизм. Применяемое количество радиальных надрезов от 3 до 12. Диапазон возможной коррекции аметропии от 1,5 до 8,0 D. Расчёты для проведения операций проводят по специальным программам, учитывающим толщину и форму роговицы помимо величины оптической зоны и величины аметропии для коррекции. Основной недостаток метода — снижение механической прочности роговицы. Основное преимущество — сохранение оптической зоны роговицы в интактном состоянии (рис. 24-23).



Осложнения:

? гипокоррекция и гиперкоррекция;

? индуцирование обратного астигматизма;

? прогрессирующая гиперметропия;

? фиороплазия рубцов.

↑ ОПЕРАЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНЫЕ

Цель: изменить оптическую силу хрусталика глаза путём дополнений к нему или его замены.

Имплантация факичных интраокулярных линз

Предполагает размещение в передней или задней камере глаза дополнительной линзы, позволяющей корригировать аметропию обоих знаков.

Показания: миопия более 10,0 D с астигматизмом или нет, гиперметропия более 5,0 D, невозможность применения кераторефракционных операций из-за небольшой толщины роговицы, неполное зрение. Применяют следующие способы фиксации факичных ИОЛ: в УПК, за радужку, в заднюю камеру. Существуют факичные ИОЛ, сферические для коррекции сферической аметропии и сфероцилиндрические для коррекции сложного астигматизма. Факичные ИОЛ вместе с роговицей и собственным хрусталиком создают телескопическую систему и тем самым увеличивают ретинальное изображение. Основной недостаток метода - возможность развития вторичной гипертензии или катаракты. Основное преимущество - возможность повышения максимальной остроты зрения и сохранение аккомодации (рис. 24-24).



Осложнения:

? гипертензия;

? эпикапсулярная катаракта;

? овализация зрачка.

Экстакция хрусталика с имплантацией интраокулярных линз

Предполагает удаление прозрачного или изменённого хрусталика с заменой его на соответствующую ИОЛ, корригирующую аметропию. Показания такие же, как и при имплантации факичных ИОЛ. Современные технологии факоэмульсификации и малых разрезов, мягкие ИОЛ, имплантируемые внутрь глаза с помощью инжекторов, позволили значительно сократить сроки реабилитации при этом методе и свести к минимуму число осложнений. Основной недостаток метода - потеря аккомодации. Основное преимущество - возможность коррекции аметропий очень высокой степени (риc 24-25).



Осложнения:

? гипо- и гиперкоррекция;

? вторичная катаракта.

↑ ОПЕРАЦИИ НА СКЛЕРЕ

Цель: изменить длину оптической оси глаза при аметропии или изменить величину склерального кольца при миопии.

В настоящее время не существует значимых хирургических способов изменения длины глаза с рефракционной целью.

Склеральные имплантаты

Метод заключается в секторальной интрасклеральной имплантации пластиковых имплантатов в проекции цилиарного тела.

Показания - пресбиопия. Предполагают, что компрессия склеры в зоне проекции цилиарного тела улучшит аккомодацию глаза путём ослабления натяжения цинновых связок. Механизм до конца не изучен. На практике усиление рефракции происходит в пределах 1,3-1,5 D и, скорее всего, связано с расширением склерального кольца и изменением переднезадней оси. Основной недостаток — отсутствие значимого эффекта и травматичность операции. Основное преимущество — попытка коррекции пресбиопии (рис. 24-26).



Осложнения:

? локальные эктазии склеры;

? вялотекущий циклит.

---

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.