Аномалии рефракции и аккомодации

Описание

Прилагая все перечисленные в конце предыдущей статьи свойства дальнейшей точки ясного зрения к анатомическому строению глазного яблока, мы будем иметь в клинике следующие три вида клинической рефракции: эмметропию, миопию и гиперметропию.

↑ Эмметропия

При эмметропии дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности. Параллельные лучи, падающие в эмметропический глаз, после преломления в системе его, без участия аккомодации, собираются на сетчатке. В эмметропической глазу фокусное расстояние совпадает с длиной оптической оси глаза, поэтому такой глаз называется соразмерным (от emmetros — соразмерный и ops — зрение). Сила преломляющего аппарата при эмметропии соответствует длине глаза (рис. 19) в противоположность аметропическим глазам, устроенным несоразмерно.



Эмметропии устанавливается на основании того, что при субъективном исследовании рефракции положительные линзы ухудшают, а отрицательные не улучшают остроты зрения.

Эмметропический глаз, как по своему строению, так и по функциям, представляет собой наиболее удачную рефракцию. Его оптическая ось имеет 23—24 мм длины. От бесконечно далеких предметов он получает на сетчатке отчетливые изображения без участия аккомодации, а при помощи аккомодации он позволяет видеть очень мелкие предметы на весьма малых расстояниях. Глаз с любой другой рефракцией не имеет такой обширной области ясного зрения, как глаз эмметропический.

↑ Миопия, или близорукость, или миопическая аметропия

При близорукости дальнейшая точка ясного зрения находится на. конечном расстоянии впереди глаза и расходящиеся лучи после преломления в оптической системе глаза (при полном покое аккомодации) могут быть собраны на сетчатке. Ясное изображение на сетчатке получается лишь от объектов, находящихся на близком расстоянии, равном расстоянию до дальнейшей точки ясного зрения, которая и характеризует степень конвергенции падающих в глаз лучей и степень миопии; при напряжении аккомодации миопический глаз может видеть на еще более близком расстоянии.

↑ Гиперметропия или дальнозоркость,или гиперметропическая аметропия

При гиперметропии глаз установлен к воображаемой точке, находящейся на конечном расстоянии позади глаза, которая и является в данном случае дальнейшей точкой ясного зрения. Эта точка характеризует степень конвергенции лучей, падающих в глаз в виде сходящегося светового пучка. При полном покое аккомодации гиперметропический глаз может собирать на сетчатке только сходящиеся лучи. Так как в природе сходящихся лучей не существует (сходящиеся лучи могут быть получены искусственно, например, после преломления параллельных лучей в положительной линзе), то, следовательно, гиперметропический глаз обладает способностью, которая не приносит ему никакой пользы, наоборот, заставляет усиленно аккомодировать, чтобы ясно видеть предметы внешнего мира, как вдали, так и вблизи. Степень конвергенции падающих в глаз сходящихся лучей выразит степень гиперметропической рефракции.

Аккомодация — это способность глаза усиливать преломляющую силу своей оптической системы и тем самым ясно видеть предметы на различных расстояниях. Достигается это благодаря способности хрусталика менять свою кривизну. При сокращении цилиарной мышцы уменьшается напряжение сумки хрусталика, который, будучи эластичным, принимает более выпуклую форму, изменяя, главным образом, кривизну передней своей поверхности.

Схематический ход лучей в спокойном и аккомодирующем глазу можно представить следующим образом: примем всю оптическую систему глаза за двояковыпуклую линзу: А — при полном покое аккомодации и В — при напряжении аккомодации (рис. 20).



В глазу А параллельные лучи собираются в главном фокусе F1, совпадающем с сетчаткой (сетчатка обозначена пунктирной линией), где и получается ясное изображение отдаленного предмета. Когда последний приблизится к глазу на расстояние 100 см, то изображение его отойдет от F1 и передвинется назад от сетчатки (а1в1). Чтобы ясно увидеть ав, глаз усиливает свою преломляемость напряжением аккомодации, причем хрусталик его принимает более выпуклую форму В (как показано на рис. 20). Главный фокус теперь передвинулся ближе к задней главной плоскости глаза, точно так же, как изображение предмета а1 в1, причем последнее совпало с сетчаткой. Поэтому аккомодирующий глаз В оказался в состоянии отчетливо видеть предмет на расстоянии 100 см от глаза. Эта новая рефракция аккомодирующего глаза (R+A) должна характеризоваться новой точкой ясного зрения, Она именуется ближайшей точкой ясного зрения, если при дальнейшем приближении предмета к глазу напряжение аккомодации невозможно. Подобно тому, как дальнейшая точка ясного зрения характеризует оптическую установку глаза при полном покое аккомодации, эта новая точка характеризует оптическую установку глаза при максимальном напряжении аккомодации, получившемся в результате предельного сокращения цилиарной мышцы и предельного увеличения выпуклости хрусталика.

В каждом глазу различаются две крайние точки ясного зрения: дальнейшая точка ясного зрения — punctum remotum (R), определяемая при полном покое аккомодации, и ближайшая точка ясного зрения — punctum proximum (Р), определяемая при максимальном напряжении ее. Между ними имеется определенное расстояние, в пределах которого глаз может отчетливо видеть все объекты, это расстояние определяет область ясного зрения глаза. Величина данной области может быть выражена или в линейных единицах, когда измеряется линейное расстояние между дальнейшей и ближайшей точками ясного зрения, или в диоптриях, когда измеряется разница между двумя рефракциями — одной без аккомодации, другой при максимальном напряжении ее. В первом случае мы определяем длину аккомодации, во втором — объем аккомодации.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Дальнейшая точка ясного зрения всегда известна, если определена рефракция глаза при полном покое аккомодации. Ближайшую же точку ясного зрения определяют практически следующим образом. Предлагают больному читать каждым глазом в отдельности пробные шрифты для близи (например, шрифт № 5 таблицы Головина-Сивцева) и постепенно приближают этот шрифт к глазу больного, пока больной не перестанет различать буквы этого шрифта. Тогда миллиметровой линейкой измеряют расстояние, на котором возможно еще чтение шрифта; расстояние отмеривают обычно от наружного угла глазницы. Полученная величина измерения в сантиметрах и будет выражать расстояние до ближайшей точки ясного зрения.

При установке глаза на дальнейшую точку ясного зрения (R) рефракция хрусталика наименьшая, при установке же на ближайшую точку (P) — наибольшая (P=R+A). Поэтому объем аккомодации (A) в глазах с любой рефракцией можно выразить в диоптриях формулой:



где Р— величина, обратная расстоянию до ближайшей точки ясного зрения, R — величина, обратная расстоянию до дальнейшей точки ясного зрения. Обе величины выражают в диоптриях.

С полным правом можно представить аккомодирующий хрусталик, состоящим из двух частей: хрусталика в состоянии покоя и добавочной к нему положительной линзы — усилителя преломляющей силы хрусталика (рис. 21).



В результате приставления добавочной линзы рефракция глаза усиливается, получается новая рефракция, которая и характеризуется ближайшей точкой ясного зрения. По указанной выше формуле A=P — R и вычисляется объем аккомодации, т. е. устанавливается, на сколько диоптрий усиливает глаз свою рефракцию, чтобы видеть объект на близком расстоянии. Когда говорят: „глаз аккомодирует", то это значит, что глаз усиливает свою рефракцию на 1,0 D на 2,0 D на 5,0 D и т. д.

Например, эмметропический глаз, установленный к дальнейшей точке ясного зрения, находящейся в бесконечности, собирает на сетчатке лучи параллельные. Если же предмет передвинется ближе к глазу и окажется на расстоянии 1 м, то в глаз будут направляться уже лучи расходящиеся. Для того, чтобы глаз мог ясно видеть предмет на этом расстоянии, надо сделать его близоруким в степени 1,0 D т. е. или прибавить к глазу положительную линзу в 1,0 D или сам глаз должен усилить свою рефракцию на 1,0 D напряжением аккомодации. Если предмет будет находиться на расстоянии 0,5 м (50 см), то глаз для приспособления к этому расстоянию должен усилить свою рефракцию на 2,0 D и стать миопическим глазом в степени 2,0 D для расстояния в 25 см надо усилить рефракцию на 4,0 D и т. д.

Ниже приводится несколько примеров на вычисление объема аккомодации.

Пример 1. Рефракция глаза эмметропическая; ближайшая точка ясного зрения находится на расстоянии 10 см. Вычислить объем аккомодации.

Решаем пример по формуле: A = P — R. По условию Р находится на расстоянии — 10 см (- 0,1 м) от глаза. В переводе на диоптрии это будет 1/-0,1 = - 10,0 D. Дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности, в переводе на диоптрии это будет = 1 делённая на бесконечность = 0. Подставляя эти величины в формулу, получаем:



т. е. объем аккомодации равен 10,0 D. Следовательно, для чтения мелкого шрифта на расстоянии 10 см эмметропический глаз затрачивает 10,0 D аккомодации.

Пример 2. Глаз с миопией 2,0 D. Больной разбирает обоими глазами мелкий шрифт предельно на расстоянии 10 см. Вычислить длину и объем аккомодации.

Ближайшая точка ясного зрения, по условиям примера, находится на расстоянии —10 см (— 0,1 м), в переводе на диоптрии - 1/-0,1=100/-10=-10,0 D. Дальнейшая же точка ясного зрения при миопии в 2,0 D находится на конечном расстоянии впереди глаза, равном — 50 см. Длина аккомодации определяется простым вычитанием: —10 см — (— 50 см) = —10 см + 50 см = 40 см. Объем аккомодации вычисляем по формуле:



Из этого следует, что миопический глаз в степени 2,0 D для чтения на расстоянии 10 см от глаза затрачивает 8,0 D аккомодации, т. е. на 2,0 D меньше по сравнению с эмметропическим глазом (см. пример 1). Это происходит потому, что дальнейшая точка ясного зрения находится у миопа в 2,0 D, не в бесконечности, как у эмметропа, а в 50 см от глаза, т. е. на расстоянии гораздо более коротком до ближайшей точки ясного зрения (всего 40 см). Следовательно, для чтения на одном и том же расстоянии при миопии глаз аккомодирует слабее, чем при эмметропии.

Пример 3. Глаз гиперметропический в 2,0 D; ближайшая точка ясного зрения —10 см. Вычислить объем аккомодации.

По формуле А = Р — R определяем объем аккомодации; P = —10,0 D, как и в предыдущих двух примерах.

R при гиперметропии в 2,0 D находится позади глаза на конечном расстоянии + 50 см, т. е.



Это значит, что гиперметропический глаз (при гиперметропии в 2,0 D) затрачивает аккомодации для чтения на расстоянии 10 см от глаза на 2,0 D больше, чем эмметропический, и на 4,0 D больше, чем миопический глаз (при миопии в 2,0 D). Происходит это потому, что при гиперметропии необходимо напряжением аккомодации сперва сделать глаз эмметропическим (т. е. переместить дальнейшую точку ясного зрения из отрицательного пространства в бесконечность) и уже на это затратить 2,0 D аккомодации, а затем из бесконечности переместить на расстояние —10 см от глаза и на это затратить еще 10,0 D. Расстояние между дальнейшей и ближайшей точками гиперметропического глаза гораздо длиннее, чем при эмметропии или миопии.

Обобщая сказанное в отношении примеров 1, 2 и 3, можно сделать следующие выводы: наиболее сильно аккомодирует глаз гиперметропический, наиболее слабо — миопический, а эмметропический по затрачиваемой аккомодации для одного и того же расстояния до объекта занимает среднее место; рассматривание близких предметов легче всего дается при миопии, труднее при эмметропии и еще труднее при гиперметропии.

Пример 4. Эмметропический глаз имеет объем аккомодации в — 8,0 D. Где ближайшая точка ясного зрения?

По формуле:



Следовательно, при эмметропии и объеме аккомодации в 8,0 D (при максимальном напряжении последней) создается миопия 8,0 D. В этом случае глаз установлен к ближайшей точке ясного зрения, которая находится на расстоянии 100/-8 = — 12,5 см от глаза.

Пример 5. Гиперметропический глаз в 3,0 D имеет объем аккомодации —- 8,0 D. Где у него ближайшая точка ясного зрения? По формуле:



При гиперметропии в 3,0 D и объеме аккомодации в 8,0 D затрачивается из этого количества 3,0 D на исправление гиперметропии. В дальнейшем глаз, располагая 5,0 D аккомодации, может увеличить ставшую нулевой рефракцию на 5,0 D. При этом создается миопия в 5,0 D; глаз устанавливается к ближайшей точке ясного зрения, которая находится на расстоянии 100/-5,0 =— 20 см от глаза.

Пример 6. Глаз с миопией в 10,0 D имеет объем аккомодации—8,0 D. Где у него ближайшая точка ясного зрения?

По формуле Р = А + R = — 8,0 D + (—10,0 D) = —18,0 D; при миопии в - 10,0 D и объеме аккомодации в 8,0 D (при максимальном напряжении последней) создается миопия в 18,0 D. При этом глаз устанавливается к ближайшей точке ясного зрения, которая находится на расстоянии 100/-18 = — 5,5 см от глаза.

В примерах 4, 5 и 6 во всех глазах один и тот же объем аккомодации (А = — 8,0 D), но разная рефракция.

Обобщая сказанное по поводу этих примеров, можно сделать следующий вывод: один и тот же объем аккомодации, затрачиваемый глазами с различной рефракцией, дает совершенно различный эффект: ближайшая точка ясного зрения ближе к глазу будет при миопии (Р= — 5,5 см), дальше от глаза — при гиперметропии (Р= — 20 см); при эмметропии же она занимает среднее положение (Р= — 12,5 см).

Длина аккомодации в приведенных примерах также будет разная: при эмметропии она очень велика — от бесконечности до точки, лежащей в 12,5 см перед глазом, при миопии она очень ограничена — от 10 см до 5,5 см, при гиперметропии она больше, чем при эмметропии, увеличиваясь на расстояние от бесконечности до точки, расположенной позади глаза, в 33 см от задней главной точки его: и действительно, гиперметропический глаз, чтобы сравнять себя с эмметропическим глазом, должен напрягать свою аккомодацию уже для смотрения вдаль.

Аккомодация, которая измеряется отдельно на каждом глазу, называется абсолютной аккомодацией. Это аккомодация одного глаза, зависящая от работы цилиарной мышцы и эластичности хрусталика. При зрении же двумя глазами принимает участие конвергенция, обусловленная работой внутренних прямых мышц.

Аккомодация тесно связана с конвергенцией. Если мы фиксируем двумя глазами предмет на конечном расстоянии от глаза, то мы к этому расстоянию конвергируем и аккомодируем. При этом используется ограниченная часть абсолютной аккомодации, так как при конвергирующем положении зрительных линий нельзя располагать всем количеством аккомодации. Известной степени конвергенции соответствует известная ограниченная доля аккомодации, которая и называется относительной аккомодацией при данной степени конвергенции. Эта связь между напряжением аккомодации и конвергенцией зрительных линий обоих глаз не настолько абсолютна, чтобы с данной степенью конвергенции было неразрывно связано всегда одно и то же строго определенное напряжение аккомодации. Известно, что если направить взор на предмет, лежащий на близком расстоянии от глаз, и приставлять к глазам слабые положительные или отрицательные линзы, то все-таки предмет (например, книгу), до известного предела, можно видеть вполне отчетливо. Следовательно, относительная аккомодация дает возможность, не меняя конвергенции и не теряя ясности изображения, пользоваться этой аккомодацией то в большей, то в меньшей степени. В каждом конкретном случае относительная аккомодация слагается из двух слагаемых: аккомодации, которая в данный момент израсходована, и аккомодации, которая находится в запасе (еще не затрачена), но в случае необходимости может быть использована.

Из всего объема аккомодации, каким располагает глаз при данной конвергенции зрительных линий, та его часть, которая может быть употреблена на долю расстояний более близких к глазу, чем точка конвергенции, и которая определяется вогнутыми стеклами (причем напряжение аккомодации усиливается при неизменной конвергенции), называется положительной частью относительной аккомодации; а часть, приходящаяся на расстояния большие, чем точка конвергенции, которая определяется выпуклыми стеклами (причем напряжение аккомодации ослабляется), называется отрицательной частью относительной аккомодации.

Отношение между положительной и отрицательной частью относительной аккомодации имеет большое практическое значение, так как от него зависит возможность длительного приспособления при работе на близком расстоянии. В том случае, если положительная часть относительной аккомодации не слитком мала сравнительно с отрицательной, если, следовательно, не требуется крайнего или близкого к крайнему напряжения аккомодации, т. е. еще остается известный запас аккомодации, возможна продолжительная работа на близком расстоянии. Некоторые авторы считают наиболее правильным такое соотношение, когда расходуются две трети относительной аккомодации, а по меньшей мере одна треть остается в запасе.

Такое правильное, наиболее благоприятное соотношение между положительной и отрицательной частью относительной аккомодации бывает только при эмметропии, при которой имеется полное соответствие между напряжением аккомодации и конвергенции. При установке вдаль зрительные линии параллельны, при этом нет ни конвергенции, ни аккомодации (они находятся в состоянии покоя), и вся относительная аккомодация положительна. По мере приближения объекта на конечное расстояние возникает напряжение конвергенции и одновременно аккомодации и появляется отрицательная часть аккомодации за счет уменьшения положительной части. При дальнейшем приближении объекта отрицательная часть относительной аккомодации нарастает, положительная уменьшается, и, наконец, при максимальном напряжении конвергенции будет предельно затрачена аккомодация, и вся относительная аккомодация будет отрицательной.



Уместно упомянуть о дальнейшей и ближайшей точках конвергенции. Дальнейшая точка конвергенции будет в бесконечности, когда параллельные зрительные линии направлены также в бесконечность (конвергенция при этом равна нулю). Ближайшей точкой конвергенции будет та, к которой направлены зрительные линии при максимальном напряжении и конвергенции и аккомодации; но так бывает только при эмметропии. Расстояние между дальнейшей и ближайшей точками конвергенции называется длиной или областью конвергенции.

Конвергенция измеряется в метроуглах. За единицу измерения конвергенции принят 1 метроугол, т. е. угол, образованный зрительной линией* и перпендикуляром, опущенным на базальную линию из точки конвергенции на расстояние 1 м.



Если оба глаза фиксируют точку на расстоянии 50 см (0,5 м), то конвергенция равна 2 метроуглам, если фиксируется точка на расстоянии 33 см (0,33 м), конвергенция равна 3 метроуглам; на расстоянии 25 см (0,25 м) — равна 4 метроуглам (рис. 22).



Если человек с эмметропической рефракцией читает на расстоянии 33 см, то это соответствует 3 метро-углам конвергенции и 3 диоптриям аккомодации; если он читает на расстоянии 25 см, то это соответствует 4 метроуглам конвергенции и 4 диоптриям аккомодации. Такой параллелизм существует только при эмметропии и создает при ней упомянутое выше благоприятное соотношение между положительной и отрицательной частями относительной аккомодации.

Такая согласованная работа получается благодаря постоянному совместному упражнению аккомодации и конвергенции под контролем центральной нервной системы.

У людей с миопией и гиперметропией аккомодация и конвергенция используются не так, как при эмметропии. У них распределение положительной и отрицательной частей относительной аккомодации иное, как будет показано при дальнейшем изложении. Поэтому при коррекции и ношении очков у лиц с аметропией сразу начинают получаться ясные изображения на сетчатке от объектов, находящихся в бесконечности, как при эмметропии; однако управление аккомодацией и конвергенцией для близких расстояний, как при эмметропии, сразу невозможно. Только при продолжительном ношении очков у них выравниваются до некоторой степени особенности связи между аккомодацией и конвергенцией, возникшие под влиянием аметропии.

При одной и той же конвергенции зрительных линий люди с миопической рефракцией, чтобы видеть отчетливо, аккомодируют гораздо меньше, чем при эмметропической. Если человек с эмметропией читает на расстоянии 33 см и это соответствует 3 метроуглам конвергенции и 3,0 D аккомодации, то при миопии в 3,0 D для чтения на этом же расстоянии требуется тоже 3 метроугла конвергенции, но при этом глаз не аккомодирует. Только при большей конвергенции зрительных линий происходит напряжение аккомодации. При миопии отрицательная относительная аккомодация невелика сравнительно с положительной и поэтому продолжительное приспособление для близких расстояний нетрудно. При миопии высокой и средней степеней большое напряжение требуется со стороны внутренних прямых мышц, скоро утомляющихся, что выражается явлениями мышечной астенопии.

При миопии на первый план выступает конвергенция, тогда как аккомодация участвует лишь постольку, поскольку она связана с усиленной конвергенцией. Деятельность конвергенции при миопии истощается гораздо скорее, нежели деятельность аккомодации; даже при значительных степенях конвергенции у миопа остается довольно большой запас положительной относительной аккомодации. Поэтому о близоруких справедливо говорят, что они более конвергируют, чем аккомодируют. При правильном употреблении отрицательных линз происходит постепенное выравнивание относительной положительной и отрицательной аккомодации и больной с миопической рефракцией в очках приобретает в полном смысле слова эмметропию.

При гиперметропии, в противоположность миопии, глаз для отчетливого видения уже при малых степенях конвергенции должен аккомодировать гораздо сильнее, чем при эмметропии. Если человек с эмметропией читает на расстоянии 33 см и это соответствует 3 метроуглам конвергенции и 3,0 D аккомодации, то человеку с гиперметропией 3,0 D для чтения на том же расстоянии потребуется тоже 3 метроугла конвергенции, а аккомодация уже должна составлять 6,0 D, так как необходимо 3,0 D для приобретения эмметропии, а затем еще 3,0 D аккомодации с целью достижения миопии в 3,0 D для чтения на 33 см. Глаз человека с гиперметропической рефракцией, вынужденный аккомодировать для дали, имеет постоянный дефицит аккомодации, равный степени гиперметропии. Эта часть аккомодации никогда не может быть обращена для приспособления к близким расстояниям.

Поэтому относительный объем аккомодации при гиперметропии для всех положений точки конвергенции всегда уменьшен.

На первом месте при гиперметропии стоит работа аккомодации. Про человека с гиперметропией можно сказать, что он более аккомодирует, чем конвергирует. При сохранении у человека с гиперметропией большого запаса конвергенции аккомодация может быть израсходованной нацело.

При гиперметропии усиленное напряжение аккомодации приводит к утомлению цилиарной мышцы, в результате чего больной начинает жаловаться на затруднения при занятиях на близком расстоянии. При правильном ношении положительных линз, которые облегчают аккомодацию, у гиперметропов постепенно выравниваются в количественном отношении положительная и отрицательная части относительной аккомодации. При продолжительном ношении очков у такого больного в очках постепенно устанавливается напряжение аккомодации, свойственное эмметропическому глазу.

Спазм аккомодации, вызываемый привычным спазмом цилиарной мышцы, наблюдается очень часто. Спазм аккомодации всегда усиливает рефракцию, поэтому при наличии его определяется более сильная рефракция, чем на самом деле. Например, субъективно определяется более высокая степень миопии, нежели обнаруживаемая под атропином или при скиаскопии; определяется слабая степень миопии вместо эмметропии или даже слабой степени гиперметропии; или, наконец, определяется при первом исследовании гиперметропия в более слабой степени, чем на самом деле.

Следовательно, общее свойство спазма аккомодации заключается в приближении дальнейшей точки ясного зрения к глазу и невозможности посредством расслабления аккомодации установить глаз к истинной дальнейшей точке ясного зрения, которая соответствует его оптическому строению. Главная трудность при субъективном определении рефракции и состоит в том, чтобы достигнуть совершенного покоя аккомодации.

В громадном большинстве случаев мы имеем дело не с настоящим спазмом цилиарной мышцы, а только с излишним перенапряжением ее, вследствие чего глаз теряет способность совершенно расслаблять свою аккомодацию и использует ее даже тогда, когда это не вызывается необходимостью, например при положительной линзе, нейтрализующей гиперметропию. Такой спазм мы наблюдаем в глазах с любой рефракцией, но чаще всего в гиперметропических глазах. Вследствие такого спазма часть гиперметропии остается скрытой и для определения тотальной гиперметропии зачастую приходится прибегать к атропину.

Миопия также осложняется спазмом аккомодации, хотя казалось бы, что в данном случае не должно быть спазма, так как человек с миопической рефракцией гораздо меньше нуждается в аккомодации для близи. На самом же деле при миопии излишнее напряжение аккомодации может вызываться усиленной конвергенцией.

Такой спазм аккомодации мы наблюдаем обычно у молодых людей, у которых вообще большой объем аккомодации. Но спазм может наблюдаться и у пожилых людей.

При такой легкой и, вместе с тем, самой частой разновидности спазма аккомодации рефракция глаза усиливается, дальнейшая точка ясного зрения приближается к глазу, а ближайшая или остается на своем месте, или (в большинстве случаев) даже удалена от глаза. При спазматическом состоянии аккомодации объем ее, нужный для приспособления к близким расстояниям, уменьшается, а потому ближайшая точка ясного зрения и удалена от глаза.

При найденной субъективным способом более высокой рефракции вследствие спазма аккомодации мы склонны ждать ближайшую точку ясного зрения приближенной к глазу, а на самом деле находим ее отдаленной (например, при ложной миопии).

Удаление ближайшей точки ясного зрения при спазме лучше всего объяснить на следующих двух примерах, взятых из практики.

На прием пришли 2 студента 20-летнего возраста. У первого студента жалобы на плохое зрение вдаль. Субъективно определена миопия в 2,0 D; при скиаскопии — миопия 2,0 D; ближайшая точка ясного зрения — 8 см. Объем аккомодации по формуле



Объем аккомодации соответствует возрасту, ближайшая точка ясного зрения несколько ближе нормы, как у миопа. Спазма аккомодации нет. Диагноз. Миопия. Выписаны очки — 2,0 D для постоянного ношения.

У второго студента жалобы на усталость при занятиях на близком расстоянии. Определена субъективно тоже миопия в 2,0 D, ближайшая точка ясного зрения = — 15 см. Явно удалена. При скиаскопии определена эмметропия после того, как пациент посидел в темной комнате 40 минут. Объем аккомодации по формуле



Диагноз. Спазм аккомодации, ложная миопия. Назначаем атропин. После шестидневной атропинизации определена гиперметропия в 1,5 D. Назначены очки для постоянного ношения +1,5 D. Проверка через 3 недели. Жалоб нет; ближайшая точка ясного зрения приблизилась до —10 см (с коррекцией); объем аккомодации — 10,0 D.

В чем же дело? Почему в первом случае ближайшая точка ясного зрения была в 8 см, а во втором случае в 15 см при всех прочих равных условиях (возраст, субъективно определяемая рефракция, условия труда). Да потому, что первый студент пришел к нам с полным объемом аккомодации в 10,5 D, а второй с объемом аккомодации всего в 6,5 D, т. е. на 3,5 D меньше, поскольку у второго студента имелся спазм аккомодации; он уже затратил 1,5 D для того, чтобы сделать себя эмметропом, и 2,0 D на то, чтобы сделать себя миопом в 2,0 D (всего 3,5 D). Поэтому-то, хотя он пришел к нам миопом в 2,0 D, так же как и первый студент, запас его аккомодации был на 3,5 D меньше.

Дело в том, что часть аккомодации, находящаяся в спазматическом состоянии, в акте зрения не участвует, объем аккомодации уменьшается и ближайшая точка ясного/ зрения удаляется.

Те же причины, которые вызывают обычный спазм аккомодации, действуя продолжительнее и сильнее, могут вызывать и более продолжительное выраженное судорожное состояние аккомодации — тонический спазм цилиарной мышцы, когда она, вследствие чрезмерного напряжения, теряет способность расслабляться и остается спазматически сокращенной продолжительное время. Вследствие этого гиперметропический или эмметропический глаз при таком спазме зачастую становится близоруким, а миопический глаз кажется более сильно близоруким. Ближайшая точка ясного зрения при этом резко приближается, чтение мелкого шрифта производится на очень близком расстоянии, а при удалении шрифта от глаза на несколько сантиметров теряется способность чтения (см. задачу № 14).

Характерно, что такой спазм аккомодации нередко наблюдается при высокой прогрессирующей миопии, когда полное расслабление аккомодации невозможно, вследствие чрезмерного напряжения конвергенции. Причины такого спазма следует искать не только, в продолжительном, без отдыха, напряжении аккомодации, но и в общем состоянии организма. Такой спазм наблюдается у лиц с неврастеническими и истерическими симптомами, у лиц впечатлительных, быстро и сильно реагирующих на разные внешние раздражители, у лиц малокровных или страдающих авитаминозом, у лиц, перенесших какое-либо инфекционное заболевание.

В этих случаях, кроме продолжительной атропинизации и коррекции аномалий рефракции, необходимо энергичное общее лечение.

---

Статья из книги: Пособие по подбору очков | Галкин Н.Н.