Принципы подбора жестких контактных линз (ЖКЛ)

Описание

Жесткие контактные линзы изготавливаются из полимерных материалов, которые позволяют сохранять форму линзы неизменной. При этом применяются не пропускающие газы материалы (например, РММА) и газопроницаемые материалы (например, «Boston», поливинилхлорид и пр.). В свою очередь ЖКЛ делятся на склеральные и роговичные линзы. Склеральные линзы, имеющие центральную роговичную оптическую часть и более уплощенную гаптическую часть, прилегающую к склере, в настоящее время имеют лишь исторический интерес и применяются чрезвычайно редко (например, с косметической целью, в электрофизиологических исследованиях). Методика подбора и изготовления жестких склеральных контактных линз подробно описана в монографии Е. М. Орловой и Е. М. Белостоцкого «Контактные линзы» (1961).

Глаз и контактная линза образуют единую оптическую систему, основное назначение которой - обеспечить высокую остроту зрения. При этом линза не должна повреждать роговицу и существенно изменять метаболические процессы в ней.

Питание роговицы, как уже указывалось, обеспечивается, в основном, слезной жидкостью, в которой растворены кислород и питательные вещества. Даже при применении ГП ЖКЛ метаболические процессы в роговице изменяются.

Дисбаланс корнеальных обменных процессов можно свести к минимуму, применяя линзы из кислородопроницаемых материалов, и систематической сменой слезы в подлинзовом пространстве.



Обмен слезы осуществляется при моргании и сопровождается движением линзы по поверхности глаза. Это происходит следующим образом: линза удерживается на роговице за счет сил поверхностного натяжения слезы. У края линзы образуется мениск (рис. 28), в подлинзовом пространстве понижается давление, и линза «прижимается» к роговице. Под действием собственного веса или движения век при моргании линза смещается из центрального положения вниз, и при этом зазор между линзой и роговицей становится неравномерным, увеличиваясь в нижней части, затем свежая слезная жидкость заполняет подлинзовое пространство, вытесняя слезу с малой концентрацией кислорода и продуктами корнеального обмена.

Так как при центральном положении линзы энергия системы линза-слеза-глаз минимальна, ЖКЛ после смещения стремится к центрированию на роговице. Оптимальная амплитуда смещения линзы определяется надежностью контакта между линзой и роговицей, отсутствием заметных изменений остроты зрения и поля зрения, комфортностью при применении ЖКЛ. Экспериментальные данные и теоретические исследования показали, что наилучший эффект наблюдается при амплитуде движения линзы равной примерно 2 мм. Чтобы движение линзы не причиняло пациенту беспокойства, край линзы должен быть закругленным. Кроме того, следует учесть, что для образования мениска слезной жидкости в подлинзовом пространстве с оптимальным радиусом (примерно 5 мкм) край линзы должен иметь определенную форму.

Для удержания линзы на глазу за счет капиллярных сил зазор между линзой и роговицей должен быть достаточно малым, близким по величине естественной слезной пленке (5-10 мкм).

С другой стороны, конфигурация зазора должна быть такой, чтобы объем слезы в подлинзовом пространстве был достаточно большим для хорошего питания роговицы. Чтобы удовлетворить этим противоречивым условиям, необходима определенная форма внутренней поверхности ЖКЛ.

↑ Конструкции роговичных ЖКЛ

Конструктивно во внутренней поверхности ЖКЛ различают три зоны: центральную, зону скольжения и краевую зону (рис. 29).



Центральная (оптическая) зона предназначена для обеспечения роговицы достаточным количеством слезной жидкости, обеспечивающей питание роговицы и преломление света для фокусировки его на сетчатке. С этой точки зрения величина слезного зазора в центре должна быть большой.

При изменении величины зазора ниже определенного значения ухудшается подвижность линзы, замедляется обмен слезной жидкости в подлинзовом пространстве, что может приводить к отеку роговицы.

Таким образом, существует некоторая оптимальная величина центрального зазора, которая может варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей глаз, в первую очередь, от топографии роговицы. Экспериментальным путем была определена оптимальная величина центрального слезного зазора, которая для подавляющего большинства пациентов с обычной роговицей составляет 10 мкм (Киваев Л. Л., 1983).

Зона скольжения предназначена для удержания ЖКЛ на роговице за счет капиллярных сил. Поэтому роговица испытывает давление линзы, в основном, именно в области зоны скольжения. Чем меньше будет это давление, тем лучше переносимость линзы пациентом. Для уменьшения давления линзы на роговицу форма зоны скольжения должна быть конгруэнтна форме роговицы в этой области, а ширина зоны - не менее определенной величины. Для обеспечения указанной конгруэнтности при точении линзы вытачивают несколько поверхностей с различными радиусами, таким образом получая асферическую форму указанной зоны ЖКЛ (рис. 30). Слезный зазор в зоне скольжения должен быть минимальным, т. е. близким к величине естественной слезной пленки. Оптимальная ширина зоны скольжения колеблется от 0,65 до 1,6 мм.



Форма края линзы должна обеспечивать отсутствие у пациента неприятных ощущений и образование мениска слезной жидкости с определенным радиусом. Выбор оптимальной формы краевой зоны осуществляется эмпирическим путем.

В настоящее время большинство оптометристов применяют ЖКЛ следующих параметров:

• радиус краевой зоны - 0,05-0,1 мм;

• ширина краевой зоны - 0,4 мм;

• высота кромки края над роговицей - 30 мкм;

• толщина края на границе зоны скольжения - 0,1-0,2 мм (рис. 31).



Линзы с высокой отрицательной или положительной рефракцией имеют большую массу из-за значительной толщины, которая у «минусовых» линз больше на периферии, а у «плюсовых» - в центре.

Экспериментально определено, что у «минусовых» линз толщина в центре должна быть не менее 0,1 мм, иначе линза будет деформироваться, для «плюсовых» линз - не более 0,5 мм. Для расчета оптимальной толщины «минусовой» линзы на краю оптической зоны можно воспользоваться приближенной формулой:



где: t - толщина линзы на границе оптической зоны;
А - оптическая сила, D;
d0 - диаметр оптической зоны, мм;
t0 - толщина линзы в центре, мм.

Для уменьшения толщины и веса линзы делают так называемый лентикуляр - фаску на передней поверхности периферической части линзы (рис. 32, 33).



Радиус лентикуляра выбирается таким, чтобы толщина линзы в зоне скольжения была приблизительно одинаковой на всем его протяжении. Тогда у «плюсовых» линз ширина лентикуляра будет зависеть только от толщины линзы по оси, а у «минусовых» - от наружного диаметра оптической зоны, который обычно на 0,2-0,4 мм больше ее внутреннего диаметра.

Для разработки оптимальной конструкции жесткой контактной линзы необходимы точные сведения о топографии роговицы.

Еще в середине прошлого века было установлено, что роговица асферична и уплощается к периферии. В дальнейшем были предложены различные гипотезы, описывающие форму роговицы: параболоид вращения, форма «шляпы» с центральной выпуклой сферической зоной и резким уплощением к периферии и пр. Однако все они оказались несостоятельными, так как не были основаны на точных измерениях параметров роговицы.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Исследования, проведенные с помощью фотокератометрии, позволили точно описать топографию роговицы в норме и при патологии (Киваев А. А., 1981, 1983).

Исследования роговицы при эмметропии и различных видах и степенях аномалий рефракции выявили общие закономерности, определяющие топографию роговицы при всех видах рефракции, в разных возрастных группах, а также при афакии:

• роговица асферична (радиус ее кривизны постепенно увеличивается от центра к периферии) и эта асферичность (А) более выражена на периферии, чем в центре;

• большинство роговиц имеет торическую форму, причем величина корнеальной торичности (Т) в центре не имеет существенного отличия от торичности на периферии. Как правило, роговица асимметрична и уплощение в носовую сторону менее выражено, чем в височную.

Было установлено, что имеется некоторое различие радиусов кривизны роговицы в зависимости от вида рефракции: при миопии роговица более «крутая», при гиперметропии - более «плоская».

При афакии отмечается большая корнеальная асимметрия, выявляется разница торичности в центре и на периферии (в центре торичность больше, чем на периферии), что характерно вообще для обратного астигматизма и часто для астигматизма с косыми осями.

В случаях астигматизма определяющим фактором, характеризующим топографию роговицы, является ее торичность. Выявлена прямая зависимость между величинами торичности роговицы и степенью астигматизма. Это связано с тем, что общий астигматизм, в основном, определяется деформацией роговицы. При этом, как указывалось выше, центральная торичность практически не отличается от периферической (разница не более 0,04-0,05 мм). Однако встречаются случаи (их частота не превышает 2%), когда торичность в центре меньше или больше, чем на периферии (различие превышает 0,05 мм).

Анализ результатов исследований топографии роговицы позволяет сделать некоторые выводы.

В подавляющем большинстве случаев параметры роговицы качественно характеризуются вышеуказанными признаками, в то же время количественные фотокератометрические показатели варьируют в определенных пределах (указаны номера корнеальных радиусов соответствующих концентрических окружностей, начиная с центрального R1 и кончая периферическим R13):

• центральные радиусы колеблются в пределах: для R1 - от 6,9 до 8,6 мм, для R1 - от 7,0 до 8,6 мм;

• периферические радиусы варьируются для R9 и R13 от 7,1 до 9,9 мм;

• центральная асферичность (R9 - R5) не превышает 0,3 мм, а периферическая (R13 -R9) - не более 1,0 мм;

• торичность в центре (Т5) и на периферии (Т9) лежит в пределах от 0 до 1,49 мм, причем торическая разность (Т9 - Т5) не превышает 0,3 мм;

• асимметрия - не более 0,4 мм. Роговицы, относящиеся по качественному и количественному признакам к этому типу, обозначены как «регулярные», причем к указанному классу роговиц относится более 80% случаев.

В результате проведенных исследований рассчитаны усредненные геометрические показатели роговицы регулярного класса, указанные в табл. 7.



Полученные данные позволили описать форму роговицы в виде определенной геометрической поверхности. Наиболее точно профиль усредненной роговицы может быть описан так называемым полиномом 4-го порядка. Если для упрощения попытаться описать роговицу, как поверхность вращения, кривой 2-го порядка, к которой относятся эллипс, парабола, гипербола, окружность, то наиболее близко корнеальная форма походит на эллипсоид вращения с эксцентриситетом меньше 1,0, что можно использовать при конструировании контактных линз.

Роговицы, параметры которых не подчиняются общим закономерностям, отнесены к классу «нерегулярных», примером которых является роговица при кератоконусе. Больные с подобными роговицами составляют наиболее сложную группу пациентов, нуждающихся в контактной коррекции, что обусловлено резкой деформацией роговицы.

Фотокератометрические исследования позволили выявить некоторые закономерности изменения роговиц при кератоконусе, которые будут изложены ниже.

Исследование нерегулярных роговиц с рубцовыми корнеальными изменениями (вследствие заболевания, травм) показало значительную их вариабельность и не позволило выявить каких-либо топографических закономерностей.

↑ Методика подбора ЖКЛ

Для определения параметров роговичных ЖКЛ, оптимальных для данного глаза, необходимо знать следующие показатели: общий диаметр линзы, диаметр оптической зоны, оптическую силу, форму внутренней поверхности линзы.

При выборе общего диаметра ЖКЛ приходится учитывать много факторов: диаметр и форму роговицы, размеры глазной щели, положение век и их тонус, степень выстояния глазного яблока и пр.

Как уже говорилось, при ношении контактных линз роговица снабжается кислородом из слезы, в которую он поступает из воздуха. ЖКЛ, изготовленная даже из газопроницаемого материала, все же затрудняет питание роговицы.

Роговицу, корригированную ЖКЛ, можно разделить на три зоны: зону полного покрытия роговицы контактной линзой, зону частичного покрытия линзой во время ее движения по роговице, и зону, полностью свободную от покрытия линзой. Благоприятные для снабжения роговицы кислородом условия зависят от соотношения этих зон. Очевидно, что максимальное обеспечение кислородом роговицы возможно при минимальном диаметре ЖКЛ. Поэтому некоторые оптометристы пытались применять так называемые микролинзы с диаметром около 6,0 мм. Действительно, подобные линзы лучше переносятся пациентами, однако эти линзы не получили широкого распространения из-за недостаточного «сцепления» линзы с роговицей и нестабильности зрения.

На выбор оптимального общего диаметра ЖКЛ, обеспечивающего в достаточной степени кислородом роговицу и в то же время удерживающего линзу на роговице за счет капиллярных сил, оказывает влияние ряд анатомических показателей. Одним из основных параметров является горизонтальный (наибольший) диаметр роговицы, колеблющийся в пределах от 10,0 до 12,0 мм. Рекомендуется выбирать диаметр линзы примерно на 1,5-2,0 мм меньше диаметра роговицы.

Большое значение при выборе общего диаметра ЖКД имеет вертикальный размер глазной щели, который в среднем равен 9,5-10,5 мм. При большей глазной щели диаметр линзы следует увеличить, при меньшей - уменьшить.

Необходимо также принимать во внимание положение век относительно роговицы. За норму принято расположение края нижнего века по краю лимба, а верхнего века - ниже верхнего лимба на 1/3 диаметра роговицы, но возможны различные варианты, когда нижнее или верхнее веко расположено выше или ниже указанных границ. В зависимости от этого изменяют диаметр линзы, например, при более низком положении нижнего века рекомендуется увеличение общего диаметра ЖКЛ.

Кроме того, при выборе диаметра линзы следует учитывать степень напряжения век, которое дает представление об их мышечном тонусе. Исследование производится путем пальпации и дается качественная оценка тонуса век. Как указывалось выше, различают так называемые «жесткие» и «мягкие» веки. Особые трудности при подборе ЖКЛ связаны с «жесткими» веками, при которых из-за давления на линзу возможно ухудшение ее переносимости, линза может задерживаться под верхним веком, возникают жалобы на ухудшение зрения вследствие корнеального отека. В этих случаях рекомендуется уменьшение диаметра ЖКЛ. Учитывают также форму роговицы, в частности, величину торичности, ее асферичность (особенно случаи высокой торичности при малой асферичности).

Поскольку большинство вышеуказанных показателей определяется качественно и, кроме того, их трудно связать точными корреляциями с диаметром линзы, то практически невозможна точная количественная оценка соответствующих изменений, вносимых при определении общего диаметра линзы.

Ниже приводится табл. 8, которой следует руководствоваться при выборе диаметра ЖКЛ. Исходную величину диаметра выбирают, основываясь на анатомически стабильном показателе - диаметре роговицы, согласно указанным выше рекомендациям.



Как показал опыт, наибольшее применение получили ЖКЛ с диаметром 9,4-9,6 мм.

Диаметр оптической зоны контактной линзы зависит, в основном, от величины зрачка. Очевидно, что величина диаметра оптической зоны должна превышать диаметр зрачка настолько, чтобы смещение линзы при моргании не приводило к заметному сдвигу оптической зоны за пределы зрачка. Учитывая, что амплитуда перемещения линзы составляет максимально около 2,0 мм, диаметр оптической зоны должен быть на 3,0-4,0 мм больше диаметра зрачка. Средний диаметр зрачка, определяемый при рассеянном свете, в большинстве случаев близок к 3,0 мм, следовательно, величина диаметра оптической зоны должна быть не менее 6,0 мм. По мнению большинства исследователей, диаметр оптической зоны линзы колеблется в пределах от 6,0 до 7,5 мм.

Ошибка в определении диаметра оптической зоны может привести к неприятным субъективным ощущениям. Например, малый диаметр оптической зоны при широком зрачке приводит к появлению бликов или искажению предметов вследствие попадания периферической зоны линзы в область зрачка. При увеличении оптической зоны уменьшается величина зоны скольжения, что отражается на переносимости линзы.

Вышеуказанные данные позволяют определить оптимальную конструкцию линзы:

• общий диаметр - 8,5+0,5 мм;

• диаметр оптической зоны - 6,0+7,5 мм;

• ширина зоны скольжения - 0,65+1,6 мм;

• ширина краевой зоны - 0,4 мм;

• слезный зазор в оптической зоне - 0,01 мм, в краевой зоне - 0,02 мм.

При подборе линзы остается неизменной, как правило, ширина краевой зоны, остальные параметры могут варьировать, но они тесно связаны между собой. Так, при изменении величины оптической зоны приходится нередко менять и общий диаметр линзы, чтобы сохранить в необходимых пределах ширину зоны скольжения, во многом определяющую переносимость ЖКЛ (Киваев А. А. с соавт., 1977).

Определение оптической силы контактной линзы основывается на исследовании клинической рефракции корригируемого глаза. При этом клиническая рефракция должна иметь сферическое выражение, так как передняя поверхность контактной линзы выполняется, в подавляющем большинстве случаев, сферической. Поэтому применяется величина сферического эквивалента клинической рефракции, равная сферическому компоненту +1/2 цилиндрического компонента. Например, если рефракция в вертикальном меридиане равна 10,0 D, а в горизонтальном - 6,0 D, то сферический эквивалент этой рефракции составляет: 6,0 D + 2,0 D (1/2 степени астигматизма) = 8,0 D.

Окончательно оптическая сила линзы определяется с помощью пробной линзы, оптическая сила которой наиболее близка к величине клинической рефракции. Истинная рефракция выбираемой контактной линзы определяется путем подбора дополнительных очковых стекол из набора. Выбирается стекло, при котором удается достичь максимальной остроты зрения. Следует помнить о том, что при коррекции минусовыми стеклами берут минимальную диоптрийную силу пробного очкового стекла, а при коррекции плюсовыми стеклами - максимальную диоптрийную силу, обеспечивающую наибольшую остроту зрения.



В случаях, когда дополнительная очковая коррекция не превышает ±4,0 D, для вычисления рефракции контактной линзы с оптической силой пробной линзы суммируют рефракцию дополнительной очковой линзы. В случаях, когда дополнительная очковая рефракция у линзы превышает ±4,0 D, приходится учитывать поправку, связанную с расстоянием задней поверхности очкового стекла от роговицы. Существуют специальные таблицы указанных поправок в зависимости от рефракции пробного очкового стекла и расстояния от глаза, основанные на формуле:



где: D - диоптрийная сила контактной линзы;
D0- диоптрийная сила пробного очкового стекла;
Dпр л. - диоптрийная сила пробной контактной линзы;
d - расстояние от очкового стекла до роговицы.

При гиперметропии или афакии рефракция контактной линзы увеличивается с увеличением d и величины рефракции очкового стекла D0, при миопии - рефракция линзы уменьшается с увеличением D0 и d (Mandell R., 1988).

Для более точного определения оптической силы индивидуальной ЖКЛ, особенно у детей, целесообразно использовать автоматическую рефрактометрию или лазер-рефрактометрию с пробной контактной линзой. Для этого определяется остаточная аметропия с пробной линзой и полученные данные используются для расчета рефракции индивидуальной ЖКЛ.

Для исключения ошибок в определении оптической силы ЖКЛ пробную коррекцию рекомендуется проводить не менее двух раз.

Следует указать, что при зрении двумя глазами в линзах может появиться зрительный дискомфорт из-за наличия остаточной анизейконии, аберраций, гетерофории и пр. Поэтому во всех случаях выбранную для каждого глаза оптическую силу линз следует уточнить при зрении обоими глазами.

В настоящее время выбор основных конструктивных параметров ЖКЛ может осуществляться главным образом с помощью двух методов - конструктивного и селективного.

Конструктивный (или расчетный) метод заключается в расчете параметров роговичных ЖКЛ на основании определения базового радиуса роговицы и ее диаметра, диаметра зрачка и других анатомических показателей. Однако при изготовлении линз с помощью расчетной системы невозможно учесть все необходимые анатомо-оптические и физиологические показатели органа зрения, поэтому нередко изготовленные ЖКЛ приходится переделывать или дорабатывать, что удлиняет время их подбора и изготовления.

В настоящее время получил распространение селективный метод, основанный не только на определении параметров переднего отрезка глаза, но и на применении наборов пробных ЖКЛ. Этот метод, как указывалось выше, использовался еще в 20-х годах нашего столетия при подборе склеральных линз. Позднее, при введении в практику контактной коррекции зрения роговичных ЖКЛ, применялись вначале пробные наборы однорадиусных ЖКЛ, затем двух-, трех- и многорадиусных линз. Из-за отсутствия объективных методик, позволяющих определить необходимые параметры центральных и периферических радиусов роговицы, составлялись наборы для раздельного выбора параметров этих зон.

Были предложены наборы, содержащие малое количество линз. Например, R. Mandell (1976) предложил набор, состоящий из 31 линзы с центральным радиусом от 7,34 до 8,5 мм, общим диаметром: 8,3; 8,9; 9,3 мм и рефракцией -3,0 D. Однако подобные малые наборы не позволяли выбрать точные параметры индивидуальной ЖКЛ, поэтому стремление облегчить подбор линз привело к появлению пробных наборов, содержащих большое количество вариантов сочетаний различных параметров линз. Число линз в таких наборах достигало 1500-2000 штук, но и эти наборы не получили распространения, вследствие дороговизны, трудности работы с ними из-за большого количества линз.

Наибольшее распространение из-за удобства пользования получили средние наборы, состоящие из 200-600 линз. Так, набор фирмы «Isoptic» содержит 206 линз. Следует указать, что конструктивные особенности контактных линз, программы расчета их параметров и технологические приемы при изготовлении являются, как правило, секретом фирм-изготовителей. Поэтому публикации, посвященные этим вопросам, носят общий характер и информация, содержащаяся в них, недостаточна для воспроизведения разработанных типов контактных линз и соответствующих пробных наборов.

В нашей стране получил распространение типовой набор пробных роговичных ЖКЛ, разработанный Всесоюзным центром контактной коррекции зрения. Более подробно остановимся на научном обосновании этого набора.

Как уже указывалось, проведенные на большом клиническом материале фотокератометрические исследования позволили выделить класс «регулярных» роговиц, составляющих подавляющее большинство глаз, характеризующихся строго определенными параметрами. Это позволило создать серии типовых линз, параметры которых соответствуют всему диапазону «регулярных» роговиц. Для определения номенклатуры подобной серии линз были использованы следующие фотокератометрические показатели: центральный радиус роговицы (в зоне 5-го кольца фотокератограммы), асферичность и торичность в центре и на периферии, асимметрия. Проведенные расчеты позволили определить необходимые геометрические параметры типовых линз: базовый радиус, диаметр оптической зоны, асферичность и торичность для сфероторических линз, применяемых для коррекции астигматических глаз (рис. 34).



Приведем данные для осесимметричных линз. На основании практического опыта и теоретических расчетов был установлен базовый радиус типовых линз, который лежит в интервале от 6,9 до 8,7 мм (через 0,05 мм). Асферичность линз колеблется от 0,1 до 1,2 мм.

Анализ статистических данных показал, что для коррекции «регулярных» роговиц достаточно применить типовые линзы с четырьмя степенями уплощения в зоне скольжения, соответствующие следующим значениям периферической асферичности, т. е. разнице между радиусами роговицы (R13-R9) по фотокератограмме: I степень = 0,3 мм, II степень = 0,5 мм, III степень = 0,7 мм, IV степень =1,0 мм.

Как показал опыт, в подавляющем большинстве случаев применяются типовые линзы при I, II и III степенях корнеальной асферичности.

Приходится учитывать, что одной и той же степени уплощения роговицы в зоне (R13-R9) могут соответствовать различные степени асферичности в центре (в зоне R9-R5 фотокератограммы). Это необходимо учитывать в конструкции типовых ЖКЛ, чтобы величина слезного зазора в оптической зоне не выходила за рамки оптимального (0,01 мм). Во избежание этого введена поправка к базовому радиусу dRo, которая учитывает различные сочетания центральной и периферической асферичности роговицы. Эта поправка применялась при расчете базовых радиусов линз.

На рис. 35 приведены профили рассчитанных типовых линз с тремя наиболее применяемыми степенями уплощения.



Технологические параметры типовых линз сведены в специальные таблицы, которые предназначены для идентификации измеренных параметров роговицы с одной из типовых линз (Киваев А. А. с соавт., 1981). Таблицы снабжены параметрами для контроля профиля изготовленных линз и специальными инструкциями.

Для подбора ЖКЛ с помощью указанных таблиц был разработан пробный набор ЖКЛ, при составлении которого учитывались следующие требования: набор должен быть составлен из типовых серий линз; количество линз в наборе должно быть для удобства пользования ограничено, но необходимо обеспечить возможность подбора линз для всего диапазона «регулярных» роговиц. При этом был применен принцип статистического анализа частоты встречаемости сочетаний различных параметров линз (базовый радиус, общий диаметр, диаметр оптической зоны, степень уплощения, оптическая сила).

Выпускаемый набор состоит из 288 осесимметричных и 204 сфероторических линз (для коррекции астигматизма) и 30 линз для коррекции кератоконуса, т. е. содержит всего 522 линзы. В табл. 9 приведена номенклатура пробной) набора осесимметричных ЖКЛ (вопросы уточнения параметров типовых линз и соответствующих пробных наборов для коррекции астигматизма и кератоконуса будут рассмотрены в разделах, посвященных особенностям подбора линз при этих состояниях).



Для подбора контактных линз необходимо знать критерии правильности подбора ЖКЛ. Успешность подбора контактных линз зависит от следующих факторов:

• соответствия внутренней поверхности линзы топографии роговицы;

• центрации линзы на роговице;

• подвижности линзы.

При подборе ЖКЛ стремятся к максимальному соответствию внутренней поверхности линзы форме роговицы с учетом определенной толщины слезного зазора в различных зонах. Оценка этого соответствия в пробной или индивидуальной линзе производится с помощью 0,5% раствора флюоресцеина, которым подкрашивают слезную жидкость. С помощью щелевой лампы, оборудованной специальным синим фильтром, оценивают распределение флюоресцеина в подлинзовом пространстве. При этом используют диффузное и прямое фокальное освещение. По характеру распределения флюоресцеина решают вопрос о выборе оптимальных параметров ЖКЛ и необходимости внесения соответствующих изменений в ее конструкцию (рис. 36.а, 36.б).



Приняты следующие оценки интенсивности распределения флюоресцеина:

• равномерное распределение краски в подлинзовом пространстве - «нормальная» посадка;

• скопление краски в центре и недостаток ее на периферии - «крутая» посадка;

• скопление краски на периферии и недостаток ее в центре - «плоская» посадка.

На рис. 37 показаны три основных варианта распределения краски в подлинзовом пространстве линзы на глазу.



Однако практика показала, что указанных градаций недостаточно. При большом увеличении микроскопа, известном опыте и наблюдательности с помощью биомикроскопии можно судить о степени соответствия линзы роговице в каждой зоне и о тех изменениях, которые необходимо внести в базовый радиус и степень асферичности для достижения оптимального соответствия.



На рис. 38 представлены возможные варианты флюоресцентных картин при применении осесимметричных линз на роговице с малой торичностью. В подписях под рисунком даны оценки каждой картины, которыми следует руководствоваться при выборе конструкции индивидуальной контактной линзы и внесении соответствующих изменений. Для облегчения подбора рекомендуется одномоментно изменять только один параметр пробной линзы: базовый радиус, асферичность и пр.

При оценке центрации ЖКЛ следует руководствоваться тем, что в норме, линза должна располагаться на роговице центрально и оптическая зона должна соответствовать области зрачка. При эксцентричных положениях линзы (высоком или низком) могут возникать оптические искажения, астенопические жалобы и другие неприятные ощущения, отрицательно влияющие на переносимость ЖКЛ (рис. 39). Следует указать, что некоторыми специалистами применяется метод подбора ЖКЛ, когда верхний край ЖКЛ на 1/3 диаметра заходит под верхнее веко и движется вместе с ним. Однако этот метод не получил широкого распространения.



Важным фактором, обуславливающим хорошую переносимость линзы, является ее подвижность. При каждом моргании линза плавно смещается вниз, а затем в норме плавно поднимается и центрируется после движения верхнего века вверх.

При недостаточной подвижности нарушается обмен слезной жидкости, вследствие чего может развиться корнеальный отек из-за недостатка кислорода и накопления в слезе молочной кислоты и других продуктов обмена.

Следует учесть, что при слабой подвижности ЖКЛ пациент далеко не сразу ощущает неприятные субъективные симптомы - снижение остроты зрения вследствие корнеального отека, жжение и пр. Все эти явления могут развиться позже - через несколько дней и даже недель. Поэтому врач должен обращать внимание на недостаточную подвижность линзы в период подбора, предпринимая соответствующие меры.

Чрезмерная подвижность линзы вызывает неприятные ощущения, нестабильность остроты зрения и может привести к смещению линзы в верхний или нижний конъюнктивальные своды или к ее выпадению.

↑ Этапы подбора ЖКЛ

Обследование пациента, нуждающегося в коррекции зрения контактными линзами, начинается со сбора анамнестических сведений, когда необходимо выяснить, применялись ли ранее контактные линзы, каких типов, их переносимость, наличие аллергических реакций и пр. При этом необходимо учитывать, что основными критериями предпочтения ЖКЛ перед МКЛ являются: астигматизм более 1,5 D, небольшаяглазная щель, небольшой диаметр роговицы, непереносимость МКЛ. Следует указать также, что некоторые пациенты и специалисты предпочитают ЖКЛ из-за менее сложного ухода за ними по сравнению с МКЛ, меньшего количества осложнений (таких, как гигантский папиллярный конъюнктивит, лимбит), большего срока ношения и др.

Необходимо иметь в виду, что один случай неудачного ношения линз непоказателен, так как это может объясняться неправильным их подбором. Но 2-3 случая неудачного ношения могут свидетельствовать о каких-либо анатомо-физиологических особенностях глаза пациента, что следует учитывать при выборе типа линз и их подборе.

Рекомендуется обязательное исследование корнеальной чувствительности как с помощью упрощенного метода (прикосновение к роговице в нескольких местах фитильком из ваты), так и более точным методом с помощью альгезиметра. Больные с пониженной корнеальной чувствительностью требуют особого внимания, поскольку при применении контактных линз у них могут появиться повреждения эпителия роговицы.

Чрезвычайно важным является исследование состояния слезных органов (колларголовая проба, промывание слезных путей), а также исследование слезопродукции с помощью теста Ширмера; определяется и время разрыва слезной пленки; число морганий в минуту.

Далее измеряют ряд параметров: размер глазной щели, диаметр зрачка с помощью обычной линейки или с использованием кератометра Весcели, линейки Гифера; определяют тургор век. При необходимости с помощью экзофтальмометра выявляют степень выстояния глазных яблок.

После обычного офтальмологического обследования пациента приступают к выбору формы линзы и ее оптической силы. По результатам офтальмометрии определяют радиус кривизны роговицы в главных меридианах и в зависимости от степени астигматизма решают вопрос о типе линзы - осесимметричный или торический.

Известно, что при разности радиусов роговицы в главных меридианах менее 0,35-0,4 мм возможен подбор осесимметричной линзы. Желательно также определить степень асферичности, но для этого обычный офтальмометр, наиболее распространенный в нашей стране, непригоден, а топогометрами или фотокератометрами оснащены не все отечественные лаборатории. Если подобные приборы имеются, то определяют асферичность, асимметрию, торичность в центре и на периферии, что позволяет оценить, относится ли данная роговица к «регулярным» или «нерегулярным». В случае, когда роговица является «регулярной», с помощью пробного набора начинают подбор линзы. Для этого на глаз под местной анестезией (0,5% раствор дикаина) надевается пробная линза из набора, оптическая сила, базовый радиус, асферичность, общий диаметр и диаметр оптической зоны которой наиболее близко соответствуют параметрам корригируемого глаза. Оценивают положение линзы на глазу, ее подвижность, распределение флюоресцеина в подлинзовом пространстве.

При отсутствии данных об асферичности роговицы подбор линз начинают с надевания на глаз линзы из пробного набора со второй степенью асферичности, которая встречается чаще; рефракцию выбранной контактной линзы уточняют с помощью набора пробных очковых стекол. Если линза по всем показателям соответствует глазу пациента, ее оставляют для пробного ношения на 30 минут. За это время прекращается действие местной анестезии, уменьшается лакримация, возникающая при надевании линзы, происходит психологическая адаптация пациента к линзе. Если линза выбрана правильно, то при повторном осмотре через 30 минут отсутствуют жалобы, не выявляются существенные изменения в подвижности линзы, ее центрации и флюоресцентной картине. В противном случае подбор линзы следует продолжить.

Если с первого раза не удается выбрать оптимальную конструкцию ЖКЛ, то примеряют линзы с разными, но близкими по значению характеристиками (базовый радиус, степень асферичности, общий диаметр, диаметр оптической зоны) до тех пор, пока подвижность, положение линзы на глазу, флюоресцентная картина не удовлетворят врача. Если линза малоподвижна, стремятся увеличить базовый радиус, степень асферичности или общий диаметр. При сильной подвижности рекомендуется начать с «укручения» базового радиуса и т.д. При выборе оптимальной формы линзы следует руководствоваться схемами флюоресцентной картины, указанными выше, и полагаться на собственный опыт.

При окончательном подборе ЖКЛ уточняют монокулярную рефракцию путем подбора дополнительной сферической очковой линзы, дающей наивысшую остроту зрения, и определяют бинокулярную переносимость контактных линз, так как иногда, например, при афакии или значительной анизометропии из-за остаточной анизейконии приходится уменьшать оптическую силу линз.

Если в процессе подбора появится прокрашивание роговицы, повторный подбор ЖКЛ рекомендуется производить после полной эпителизации роговицы (т. е. исчезновения прокрашивания). При необходимости назначают дезинфицирующие и кератопластические средства (растворы альбуцида, рибофлавина, цитраля, хинина и пр.).

Точные параметры выбранной линзы из набора находят в одной из ячеек «Таблиц типовых жестких роговичных контактных линз», где указаны технологические и контрольные ее показатели. Например, если оптимальным вариантом является ЖКЛ из пробного набора с базовым радиусом 7,4 мм, II степени асферичности, общим диаметром 9,0 мм и диаметром оптической зоны 6,4 мм, то соответствующие технологические параметры будут:



По этим параметрам (1 - координатные радиусы, 2 - подача шпинделя сферотокарного станка) оптик и производит линзы. Об этом подробнее будет рассказано в соответствующем разделе.

В подавляющем большинстве случаев, применяя пробный набор, удается подобрать форму индивидуальной контактной линзы. Однако набор содержит ограниченное количество линз и иногда, особенно при сложных формах роговицы, подбор линз вызывает затруднения. В этих случаях можно вносить изменения в конструкцию ЖКЛ. Если это не удается, особенно в случаях «нерегулярных» роговиц, то приходится рассчитывать линзу по данным фотокератометрии, а линзы пробного набора используются для выбора общего диаметра и определения оптической силы индивидуальной линзы.

Изготовленную линзу надевают на глаз пациента и оценивают ее центрацию, подвижность, распределение флюоресцеина в подлинзовом пространстве, проверяют остроту зрения и сопоставляют эти показатели с данными пробной коррекции.

Для окончательного суждения о правильности подбора необходимо наблюдение за пациентом в течение 2-3 дней при ежедневном увеличении времени ношения линзы на 1 час. В процессе пробного ношения особое внимание следует обращать на изменение подвижности линзы и появление прокрашивания роговицы. В период адаптации возможна доработка линзы: допускается незначительное уменьшение диаметра, изменение преломляющей силы линзы путем небольшой корректировки радиуса ее внешней поверхности (при толщине линзы около 0,2 мм можно изменить рефракцию на 1,0-2,0 D).

По окончании подбора изготовленную линзу выдают пациенту, инструктируя его о правилах пользования и режиме ношения.

↑ Особенности подбора газопроницаемых ЖКЛ (ГП ЖКЛ)

Эти линзы предпочитают пациенты, которые не хотят тратить время на уход за мягкими контактными линзами, кроме того эти линзы лучше корригируют дефекты роговицы, адаптация к ним происходит легче, чем к ЖКЛ из РММА.

Форма внутренней поверхности ГП ЖКЛ мало отличается от линз из РММА. Ввиду хорошего пропускания кислорода можно применять больший диаметр линз, что обеспечивает их лучшую центрацию на роговице и позволяет увеличить оптическую зону. Так, линзы из САВ (ацетобутиратцедлюлозы) имеют обычно диаметр от 9,0 до 9,5 мм, диаметр оптической зоны от 7,6 мм; линзы из кремнеорганических материалов, в составе которых есть силикон, например, «Boston», имеют обычно диаметр от 9,0 до 10,0 мм, диаметр оптической зоны можно увеличить до 8,0 мм (Young G. et al, 1992).

Подбор параметров ГП ЖКЛ почти не отличается от подбора обычных ЖКЛ из РММА, но, как указывалось выше, имеется возможность, в случае необходимости, увеличить общий диаметр линзы и диаметр ее оптической зоны. Имеются и другие особенности. Так, R. Campbell (1995) предлагает следующий критерий выбора базового радиуса ГП ЖКЛ: при корнеальном астигматизме до 0,5 D базовый радиус линзы равен «К» (офтальмометрический радиус роговицы), при астигматизме от 1,5 до 2,0 D - на 0,5 D площе «К», при астигматизме от 3,0 до 3,5 D - площе «К» на 1,0 D.

При адаптации глаза к линзе применяют флюоресцеин для оценки соответствия формы линзы роговице пациента, при этом ее подвижность должна быть равна примерно 1,5 мм при каждом моргании.

Критериями хорошего подбора, как и обычно для ЖКЛ, являются комфортность, хорошее зрение, отсутствие раздражения глаз и корнеального отека.

---

Статья из книги: Контактная коррекция зрения | Киваев А.А., Шапиро Е.И.