Принципы подбора мягких корнеосклеральных контактных линз

Описание

↑ Конструкции МКЛ

Особенности конструирования МКЛ обусловлены свойствами материала, из которого они изготавливаются: гидрофильностью, эластичностью, упругостью, газопроницаемостью. Влияние этих факторов определяет динамику мягких линз на глазу.

Эластичность и гибкость материала приводят к тому, что мягкая линза как бы повторяет форму глаза, приспосабливаясь к ней. Хорошая смачиваемость гидрофильного материала вызывает сильную адгезию между линзой и роговицей, т. е. сильное «прилипание» линзы к глазу, что приводит к ограничению подвижности линзы. При моргании верхнее веко сдвигает мягкую линзу на меньшую величину по сравнению с жесткой, где силы адгезии значительно меньше. Нижний край линзы остается почти неподвижным, верхний край смещается несколько больше. Это приводит к деформации линзы и выдавливанию из-под нее слезы. При этом под линзой понижается давление, благодаря чему засасывается новая порция слезной жидкости. В сочетании с газопроницаемостью материала обновление слезной жидкости в подлинзовом пространстве обеспечивает лучшую доставку кислорода к роговице по сравнению с ЖКЛ (Stein Н. et al., 1990).

Практика применения МКЛ малого диаметра («роговичных») оказалась неудачной, так как вследствие сильного адгезивного эффекта смещение краев линзы (особенно верхнего) может приводить к травматизации корнеального эпителия. Кроме того, «насосный» эффект, обеспечивающий смену слезы в подлинзовом пространстве, тем больше, чем больше диаметр линзы. Поэтому мягкие линзы изготавливают корнеосклеральными с диаметром, превышающим диаметр роговицы.

Напомним классификацию МКЛ: линзы ежедневного и постоянного ношения, низко - и высокогидрофильные линзы. Кроме того, различают «толстые» и «тонкие» (мембранные) линзы. Последние обычно содержат мало воды, но обеспечивают роговицу кислородом в достаточной мере из-за своей малой толщины.

При расчете формы внутренней поверхности линзы следует исходить из необходимости обеспечения достаточного объема слезы в подлинзовом пространстве для нормальных обменных процессов в роговице. Это может быть достигнуто при слезном зазоре не менее 0,3-0,5 мм и диаметре линзы более диаметра роговицы. Установлено, что при диаметре линзы 12,5 мм радиус ее оптической зоны должен быть больше центрального корнеального радиуса на 0,6 мм, при диаметре линзы 13,5 мм - на 0,8 мм, а при диаметре линзы 14,5 мм - больше на 1,0 мм (Kastl Р., 1995).

В настоящее время МКЛ, в основном, изготавливаются путем точения и формования (полимеризация в формах). Технология изготовления МКЛ описана в соответствующем разделе.

Линзы, изготавливаемые методом точения, имеют определенный внутренний радиус (базовая кривизна) и различный радиус передней поверхности, что обеспечивает различную оптическую силу точеных линз. Имеется также краевая фаска.

Определены параметры краевой зоны линзы: ее ширина составляет 1,0-1,2 мм, толщина - от 0,06 до 0,15 мм, радиус краевой зоны для большинства пациентов больше базового радиуса линзы на 1,0 мм. При этом обеспечивается параллельное положение краевой зоны линзы относительно прелимбального участка склеры. Следует учесть, что чем тоньше край МКЛ, тем комфортнее будет ее ношение. На линзах с большой рефракцией имеется лентикуляр.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

На рис. 40, 41, 42 схематично представлены МКЛ, изготавливаемые методом точения.



Разработаны основные параметры типовых МКЛ: базовый радиус от 7,6 до 9,2 мм (с интервалом 0,2); общий диаметр линзы от 12,5 до 15,0 мм. Толщина в центре МКЛ колеблется от 0,17 мм - для минусовых низкогидрофильных линз, до 0,4 мм - для высокогидрофильных афакичных линз.

Учитывая, что основными элементами мягких контактных линз, определяющими переносимость их пациентами, являются толщина линзы и конфигурация края, в последнее время все большее внимание уделяется этим параметрам. Чем толще край линзы, тем он больше взаимодействует с верхним веком и конъюнктивой глазного яблока, вызывая дискомфорт, особенно при моргании. Поэтому изготовители стараются производить мягкие контактные линзы с тонким краем определенной конфигурации. В настоящее время оптимальной геометрией края мягких контактных линз считается так называемый профиль Edge III (линза Versa Scribe фирмы «Ocular Sciences Inc.») при постоянной его толщине 0,05 мм. Обращают внимание и на постоянную толщину линзы в переходной зоне (между краем линзы и ее оптической зоной, чего добиваются за счет лентикуляра у линз высоких рефракций), и на постоянную центральную толщину МКЛ (оптимально 0,07 мм для минусовых линз).

↑ Методика подбора МКЛ

Подбор МКЛ, в основном, определяется теоретической моделью, получившей название «теории сагиттального размера», или сагиттальной глубиной - расстоянием от верхушки контактной линзы до линии, соединяющей края линзы (хорды) (рис. 43).



Математически эта величина определяется формулой:



где: А - сагиттальный размер (СР);
r - радиус кривизны линзы;
D - диаметр хорды.

Успешность подбора МКЛ определяется соотношением сагиттального размера МКЛ и роговицы. Измерить эту корнеальную величину практически очень трудно, поэтому соответствие между сагиттальными размерами (СР) роговицы и МКЛ достигается варьированием г и D линзы.

Как видно из приведенной выше формулы, контактные линзы с меньшим базовым радиусом или большего диаметра - «крутые», т. е. менее подвижны; линзы с большим базовым радиусом или меньшим диаметром - сидят более «плоско», более подвижны. При этом 1 мм изменения диаметра МКЛ соответствует уменьшению или увеличению базового радиуса на 0,3 мм. Таким образом, линзы с более плоским радиусом и большим диаметром эквивалентны линзам с более крутым радиусом и меньшим диаметром.

Следует отметить, что при производстве формованием (подробнее об этом методе изготовления МКЛ сказано ниже) получаются линзы с асферическими геометрическими характеристиками задней поверхности. Это означает, что радиус кривизны на периферии линзы становится больше (т.е. более плоским), передняя поверхность - сферическая. Радиус кривизны передней поверхности постоянен по всей центральной части, задняя поверхность изменена для получения необходимой оптической силы в рамках одной серии. Формованные линзы имеют краевую фаску шириной 1 мм.

Формованные линзы различных сагиттальных размеров выпускаются в различных сериях и с различными диаметрами. Что касается точеных линз, то различные сагиттальные размеры обеспечиваются сериями с разными базовыми кривыми. Диаметр же точеных линз постоянен, что обеспечивает широкий выбор МКЛ для различных роговиц.

Помимо сагиттального размера, важную роль играют толщина и гибкость линзы. Влияние СР на посадку становится менее значительным в случае использования более гибких линз.

При использовании двух очень тонких линз, имеющих различные СР, результаты подбора обычно примерно одинаковы. Поэтому очень тонкие линзы поставляются только одного СР.

При подборе мягких контактных линз необходимо измерение тех же параметров глаза, что и при подборе жестких роговичных контактных линз: ширины глазной щели, диаметра роговицы, положения и состояния век и пр.

Предложены различные методы подбора МКЛ:

• Метод, основанный главным образом на измерении диаметра роговицы (предложен фирмой «Bausch & Lomb» для формованных МКЛ).

Имеются специальные таблицы:



При этом пациентам с широкой глазной щелью подбирают МКЛ с большим диаметром (14,5 мм), при «крутой» роговице (45,0 D и более) - МКЛ с меньшим
диаметром.

• Метод, основанный на измерении радиуса роговицы («К»), применяемый главным образом для точеных МКЛ.

Базовый радиус МКЛ выбирают площе «К» на 3,0-4,0 D с учетом ширины глазной щели (например, для МКЛ диаметром 13,5 мм при К=41,0 D и менее базовый радиус линзы равен 8,9 мм; при К=41,0-45,0 D - 8,6 мм; при К более 45,0 D - 8,3 мм). Таким образом, при этом методе диаметр МКЛ выбирают таким, чтобы край линзы на 1,0-1,5 мм заходил за лимб.



• Метод, впервые предложенный фирмой «Cooper Vision» для линз Permalens (79%).

При этом методе измеряют «К» и диаметр роговицы. Например, для минусовых линз подбор следует начинать с радиуса 8,0 мм и диаметра 13,5 мм (8,0/13,5). Ориентируясь на подвижность МКЛ, в случае если эта линза слишком крутая, подбирают линзу 8,3/13,5, если слишком плоская - 7,7/13,5. Для высокогидрофильных плюсовых МКЛ рекомендуется начинать подбор с линз 8,3/14,0.

• Метод, основанный на сагиттальной глубине МКЛ (например, для линз Softcon 55%).

Пример: для «К» от 41,25 до 42,0 D рекомендуются линзы с параметрами 8,4/14,0 или 7,8/13,5; для «К» от 44,5 до 45,5 D - линзы 8,1/14,0 или 8,4/14,5.

Выбор преломляющей силы линзы.

Определение этого параметра производится по результатам исследования клинической рефракции глаза и с учетом сферического эквивалента.

Толщина линзы.

Выбирая ее, следует учесть ряд особенностей пациента, в том числе и способность обращаться с тонкой МКЛ. Может понадобиться линза большей толщины, чтобы улучшить визус при умеренном астигматизме. Подбирая линзу для пациента со сниженной слезопродукцией, следует помнить, что линза стандартной толщины будет, возможно, обезвоживать глаз в меньшей степени, чем сверхтонкая линза (минимальная толщина ее в центре - 0,03 мм) и будет более эффективной при ношении.

При подборе МКЛ для роговиц с уплощением в центре (например, после рефракционных операций, корнеальных травм) следует применять линзы с большей толщиной в центре (но не более 0,2 мм).

При выборе того или иного типа линзы предпочтение отдается той линзе, которая обеспечивает лучшую переносимость и больше соответствует анатомическим особенностям глаза.

Выбранная мягкая линза промывается физиологическим раствором от консерванта, надевается на глаз и оценивается ее соответствие форме роговицы, центрация и подвижность. При правильном положении линза располагается на роговице центрально. Иногда наблюдаются индивидуальные особенности центрации линзы (небольшое смещение вниз или вверх). Следует учесть, что линзы, изготовленные методом центробежного формования, могут иметь тенденцию к децентрации. Если при этом сохраняется подвижность линзы, не изменяется острота зрения и больной не жалуется на дискомфорт, положение линзы на глазу может быть признано удовлетворительным.

В норме амплитуда движения линзы не должна превышать 1,0-2,0 мм, а тонких линз 0,5-1,0 мм, минимальная подвижность - не менее 0,5 мм (в каждую сторону).

Наиболее информативным методом определения положения линзы на глазу является флюоресцеиновый тест. В случае применения мягких контактных линз можно использовать специальный флюоресцеин с высоким молекулярным весом, который, в отличие от обычного водного раствора флюоресцеина, применяемого для ЖКЛ, не пропитывает линзы и не окрашивает их. Осмотр производится с помощью щелевой лампы (с синим фильтром). При нормальном положении линзы на глазу флюоресцеин равномерно распределяется по всему подлинзовому пространству. Заполнение красителем подлинзового пространства преимущественно на периферии свидетельствует о «плоской» посадке линзы, в центре - о «крутой».

При невозможности применения флюоресцеинового теста толщина слезного зазора в различных зонах может быть оценена при биомикроскопии с применением метода прямого фокального освещения и щелевого среза линзы и роговицы.

Наблюдение за адаптацией глаза к мягкой контактной линзе проводится следующим образом: ориентировочно оценивается положение линзы и ее подвижность непосредственно после надевания линзы на глаз. Через 30 минут, когда уменьшается слезотечение и больной привыкает к линзе, вновь определяется положение линзы на глазу, ее подвижность, острота зрения.

Затем оценивают подвижность линзы при взгляде вверх и вниз. При взгляде вверх нижний край линзы обычно слегка сдвигается вниз по склере. При взгляде вниз нижнее веко смещает линзу вверх примерно на 2-3 мм. Меньшая подвижность линзы свидетельствует обычно о «крутой посадке» или слабом тонусе век. Большая подвижность свидетельствует о «плоской посадке» линзы.

Правильность положения линзы можно проверить также с помощью так называемого теста смещения. Раздвигают веки и пальцем смещают линзу по роговице на 1/3-1/2 ее диаметра. При хорошей посадке линза обычно медленно возвращается в центральное положение. При «плоской» посадке отмечается низкое или же высокое положение линзы, когда лимб не по всей окружности покрывается линзой. После смещения линза остается децентрированной или очень медленно возвращается в центральное положение. В случае «крутой» посадки линза плохо сдвигается и быстро возвращается в центральное положение, могут наблюдаться пузырьки воздуха в подлинзовом пространстве, покраснение глаз, снижение остроты зрения после моргания.

Основные этапы обследования пациента, нуждающегося в коррекции зрения с помощью МКЛ, существенно не отличаются от методики обследования при назначении ЖКЛ.

Обычно подбор МКЛ начинают с типовых линз. Для этого можно использовать наборы пробных типовых МКЛ. Набор должен содержать линзы с разбросом параметров, указанных выше, и с различной диоптрийной силой. В случаях, когда из-за особенностей строения переднего отрезка глаза не удается подобрать линзу стандартной серии, необходимо изготовление индивидуальной контактной линзы. Для этого рекомендуется применять наборы пробных МКЛ с несколько измененными параметрами (табл. 10).



После тщательной оценки положения пробной линзы на глазу вносятся поправки в конструктивные параметры линз (базовый радиус, оптическая сила, диаметр, толщина). При подборе линз и в процессе наблюдения за пациентом следует учитывать ряд особенностей, отраженных в табл. 11.



В случае плохой переносимости МКЛ с 40% влагосодержанием подбирают линзы с более высоким влагосодержанием (60-80%) или тонкие МКЛ, которые обладают большей газопроницаемостью и обеспечивают лучшие условия для снабжения кислородом роговицы. Следует учесть, что эти линзы менее прочные и, следовательно, менее долговечные.

---

Статья из книги: Контактная коррекция зрения | Киваев А.А., Шапиро Е.И.