Лазеры в лечении поражений макулы

Описание

Фотокоагуляционные процедуры вообще и их современная разновидность лазерфото коагуляция - сегодня рассматриваются как основной метод возможного воздействия на патологические новообразованные сосуды центральной области сетчатки, и в первую очередь, на новообразованные сосуды субретинальных мембран. Таким образом, главная причина снижения зрения является и главной точкой приложения лазерного лечения, например, при сенильной макулодистрофии, иначе говоря - лечение оказывается патогенетичным.

Целенаправленно проводимые клинические исследования обнаружили, что обоснованно проведенная лазерфотокоагуляция способна уменьшить степень потери зрения. Необходимым условием проведения успешного лазерного вмешательства считается полнота определения положения и состояния СНМ до лазерного лечения, Точность определения состояния и положения СНМ настолько важна, что в некоторых случаях полагают целесообразным даже проведение дополнительного ФАГ-исследования непосредственно в ходе фотокоагуляции сетчатки. Это «интраоперадионное» исследование проводят как с целью уточнения положения сосудов-мишеней, так и с целью оценки полноты выполнения процедуры.

Выбор лазерного устройства определяется различиями в степени поглощения лазерного излучения разных длин волн отдельными структурами глазного дна. Поскольку макулярная область глаза на своем протяжении весьма неоднородна по содержанию пигментов и тем более может быть измененной в силу существования патологического процесса, выбор лазера (и, соответственно, рабочей длины волны при лазерном вмешательстве) - непростое дело.

Светопроводящие структуры глаза прозрачны в диапазоне от 400 до 1400 нм. Основная доля излучения поглощается на глазном дне пигментным эпителием, а именно - содержащимися в эпителии меланопротеиновыми гранулами, В меньшем количестве меланин присутствует в слое хориокапилляров и сосудистой оболочке глаза. Спектр поглощения меланина почти одинаков во всем диапазоне от 400 до 1400 нм, таким образом, для фотокоагуляции этой структуры подходит практически любой лазер.

Ксантофилл неравномерно насыщает макулярную зону, его концентрация прогрессивно увеличивается к центру макулы. Спектр поглощения этого пигмента отличается наличием высокого пика на длине волны 460 нм, что определяет повышенную тепловую эффективность лазерных установок, излучающих в синей или близкой к синему области спектра. Спектральные характеристики гемоглобина венозной крови н оксипемоглобина имеют различные максимумы и минимумы поглощения. Поэтому селективное воздействие на разные близлежащие сосуды одним и тем же лазером может вызвать как гипоэффект, так и гиперэффект, в зависимости от состояния заполняющей сосуды венозной и артериальной.

При падении светового потока на поверхность какого-либо объекта часть этого светового потока отражается, часть рассеивается во все стороны, часть поглощается и часть проходит сквозь объект Отношения этих световых потоков ко всему падающему световому потоку носят названия соответственно коэффициента отражения R, коэффициента рассеяния s, коэффициента поглощения к и коэффициента пропускания т (или прозрачности). Сумма долей всех видов взаимодействия светового потока, естественно, равна единице, то есть интенсивности светового потока:

R+s+k+r=I (1)

При пренебрежительно малом рассеивании света допустимо и упрощение:

R+k+r=I (2)

Планируя лазерфотокоагуляционное вмешательство, мы заинтересованы иметь лазер с такой длиной волны, которая практически без рассеивания и поглощения проходила бы сквозь светопроводящие среды глаза, однако полностью поглощалась бы той структурой глаза, где мы намерены произвести коагуляцию.

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
При прохождении света сквозь самый прозрачный объект какая-то часть света неизбежно им поглощается в силу оптической плотности объекта. Если F0 -световой поток, падающий на объект, a F - световой поток, прошедший через него, то коэффициент пропускания определяется формулой:



Тогда оптическая плотность D определяется выражением:


Оптическая плотность — безразмерная величина которая может изменяться от нуля (полное пропускание) до бесконечности (полное поглощение).

Светопоглотительная способность (коэффициент поглощения лучистой энергии, в данном случае света) представляет собой отношение поглощаемой телом энергии ко всей падающей на него энергии. Светопоглотительная способность также величина безразмерная, но иногда указывается в процентах.

Одна и та же оптическая среда при разной собственной толщине может поглощать большее или меньшее количество света. Эту особенность взаимодействия характеризуют коэффициентом экстинкции. Коэффициент экстинкции (к) вещества с толщиной слоя определяется формулой

Понимание особенностей поглощения световой энергии разными структурами глаза позволяет в некоторых пределах «управлять» степенью поглощения (значение к первой и второй формул). Так, например, можно сместить «синюю» сторону зону поглощения излучения кровно (а следовательно и сосудами), можно пероральным приемом за полчаса до лазерфотокоагуляции 50 мл 10% раствора флуоресцеина. При дыхании же карбогеном увеличивается поглощение энергии практически всех офтальмологических лазеров.

Изменяя угол падения лазерного луча на роговицу и сетчатку, можно весьма ощутимо изменить количество энергии, которое достигнет зоны коагуляции. благодаря большему или меньшему отражению от границы раздела двух сред (величина R первой и второй формул). Наконец, больший или меньший слой экссудата вызовет изменение экстинкции (величина К в тех же формулах). Все эти величины быстро меняются при смене точек коагуляции, и для оптимального проведения вмешательства эти изменения надо учитывать.

Соотношение между излучаемой лазером длиной волны и спектрами поглощения разных длин волн тканями глаза можно суммировать следующим образом. Чем больше поглощается энергия излучения данной структурой глаза, тем «компактнее по глубине (при адекватной для достижения цели энергии) будет полученный коагулят, тем меньше риск задеть структуры или слои, лежащие в непосредственной близости к «мишени» (Рис. 65).

Для справки ниже в таблице приводятся данные о некоторых существующих типах лазеров и их длинах волн излучения (цветом выделены типы лазеров, нашедшие наиболее широкое распространение в офтальмологии). Лазерные установки имеют высокую стоимость, из-за чего редкие клиники могут располагать широким набором этих аппаратов. Поэтому оступности лазерного лечения для населения - создание специализированных центров.


Существуют также лазеры с «перестраиваемой» длиной волны излучения, но их дороговизна и значительные неудобства эксплуатации пока не способствовали их широкому применению.

Сопоставляя длину излучаемой лазером волны, область прозрачности глазных светопроводящих сред и спектры поглощения тканей, которые могут оказаться мишенями при лазерном лечении, можно оценить, какой именно лазер может быть использован для того или иного вида лечения (Таблица 2).

Вторая особенность лазерных установок - их различие по способу излучения. Различают лазеры, испускающие непрерывное излучение (например, аргоновый и криптоновый лазеры) и импульсные лазеры (рубиновый лазер).

В практике применения лазеров в целях лечения эти технические особенности сказываются следующим образом. Для образования коагулята ткань-мишень должна поглотить определенное количество энергии. Эта энергия может быть получена либо в течение какого-то времени при постоянном ее притоке (при непрерывном излучении), или за относительно короткое время импульса за счет высокой энергии импульса, Таким образом, при непрерывном излучении есть две возможности регулирования полученного эффекта - временем облучения ткани и мощностью самого излучения, при импульсном воздействии остается только одна такая возможность - изменение энергии импульса, длительность его остается постоянной. Поэтому «терапевтическая широта» управления энергией больше у непрерывно излучающих лазеров. Тем более, что, строго говоря, импульсные лазеры как раз и отличаются худшей повторяемостью энергии экспозиции, по сравнению с лазерами непрерывного излучения. Действительно, из практики лазерной хирургии известно, что расхождение в плотности от коагулята к коагуляту при использовании импульсных лазеров гораздо больше.

Роль промежуточного звена занимают лазеры, работающие в так называемом квазинепрерывном режиме. Своеобразие это режима работы заключается в том, что лазер испускает короткие импульсы энергии (обычно их длительность составляет несколько миллисекунд, но генерация этих импульсов происходит непрерывно. Так, широкое распространение получил NcLYAG-лазер с умножением частоты, выпускаемый многими фирмами как коммерчески более доступное приближение к аргоновому лазеру. Собственная резонансная частота этого лазера позволяет получать импульсы инфракрасного излучения с длиной волны 1,06 мкм, благодаря умножению частоты длина излучаемой волны «укорачивается» до 532 нм («зеленая» область). Внешне такое излучение кажется непрерывным. Степень же близости энергетического эффекта квазинепрерывного и непрерывного излучения при облучении разных структур глазного дна неодинакова. Так, например, если облучаться будет относительно мало охлаждающаяся структура, то действие квазинепрерывного лазера будет ближе к действию непрерывного излучения, чем при облучении структур с хорошей перфузией, К сожалению, малая «терапевтическая широта» экспозиции присуща квазинепрерывным лазерам в полной мере.

Кроме указанных свойств лазерного излечения и спектров поглощения тканей глаза, на правильный выбор экспозиционных параметров может оказать разница в степени насыщенности разных участков глазного дна пигментами, сосудами и в величине угла падения лазерного луча. Надо помнить, что из-за степенной зависимости чувствительности человеческого глаза к яркости света, десятикратная разница в оптической плотности ощущается нами как двукратная.

Исходя из особенностей поглощения света разными структурами глазного дна, были выработаны определенные правила выбора «рабочей» длины волны лазерных устройств в зависимости от локализации очагов-мишеней на сетчатке:

1. Аргоновая («сине-зеленая») лазерфотокоагуляция используется для нанесения прижогов непосредственно по СНМ зкстрафовеолярно - 300 мкм и больше от центра фовеальной зоны вне ретинальных сосудов.
   
2. Криптоновая («красная») лазерфотокоагуляция должна производиться в перифовеолярной зоне непосредственно по СНМ от 0 до 300 мкм от центра («красное» излучение практически полностью поглощается меланинсодержащими структурами, которые при коагуляции плотно «охватывают» сосуды СНМ, предотвращая экссудацию).
   
3. Аргоновая и криптоновая лазер (ютокоагуляция выполняется при наличии субфовеолярной СНМ, расположенной глубоко под центром аваскулярной зоны фовеа (в этом случае сосуды мембраны практически «погружены» в пигментный эпителий, обладающий высоким поглощением как сине-зеленого, так и красного участков спектра).
   
4. При необходимости незначительно увеличить глубину воздействия («трек» коагулята) следует увеличить мощность или энергию излучения.
   
5. При необходимости незначительно увеличить площадь воздействия следует увеличить длительность экспозиции.
   
6. При коагуляции макулярной зоны не следует переключать лазерное устройство в режим непрерывного или серийно по излучения импульсов.
   
7. Действие инфракрасных полупроводниковых лазеров (длина волны 0,81-1,06 мкм) приравнивается к возможностям «красных» лазеров.
   
8. Для уточнения локализации СНМ перед лазерным вмешательством рекомендуется использование самой свежей ангиограммы или проведение дополнительного ангиографического исследования в ходе коагуляции.
   
9. Предпочитается нанесение выраженных сливных ожогов, максимально покрывающих неоваскулярную мембрану («замуровывание» сосудов в толще денатурированных коагуляцией тканей).
   
10. При наличии выраженной СНМ предпочтительна ретробульбарная анестезия, особенно в случае использования лазеров с красным и инфракрасным излучением.
    

Фотодинамнческая терапия неоваскулярных мембран (ФДТ) - одна из новейших многообещающих методик лечения сенильной макулодистрофии, Смысл ФДТ заключается в активации лазерным облучением (обычно 532 нм) предварительно введенного внутривенно в кровяное русло фогочувствительного препарата (визудина, этиоггурпурина). Остатки этого препарата, накапливаемого в сосудах неоваскулярной мембраны, и являются субстратом, поглощающим световое излучение. Облучение вызывает молекулярную реструктуризацию препарата, сопровождающуюся выделением свободных радикалов и высокоактивных форм кислорода. При этом избирательно склерозируются мелкие сосуды, составляющие субретинальную мембрану, а фотосенсорные слои сетчатки остаются интактными.

Транслупиллярная термотерапии - особый вид лазерного лечения, при которой энергия лазерного излучения используется для коагуляции строго определенного слоя оболочек глаза. Тканью-мишенью при таком виде лазеркоагуляции является слой пигментного эпителия. Избирательность воздействия определяется выбором длины волны излучения лазерного источника и тщательным дозированием энергии излучения. Поскольку лазерное вмешательство проводится непосредственно в макулярной области, обычно применяют лазеры, излучающие в инфракрасной области спектра. Инфракрасное излучение достаточно хорошо поглощается слоем пигментного эпителия сетчатки и слоем хориокапилляров, в то же время прозрачная сетчатка и содержащийся в ней ксантофилл пропускают этот вид излучения практически полностью. Полагают, что для эффективного блокирования сосудов неоваскулярных мембран достаточно повышения температуры на 30 градусов относительно температуры тела. Вопрос выбора экспозиции достаточно серьезен, поскольку при избыточности энергии в очаг коагуляции оказывается втянут и нейросенсорный слой сетчатки. Однако эта методика лечения вызывает особенный интерес тем обстоятельством, что лечение оказалось эффективным в случаях наличия скрытых мембран, то есть таких изменений, которые не поддаются обработке при лазерфотокоагуляции другими лазерами, и не перспективны в отношении лечения с помощью ФДТ. Немаловажна и относительно невысокая стоимость установок для проведения ТТТ, поскольку это позволяет применить данную методику лечения у большого круга больных. Самой же главной проблемой, мешающей широкому распространению ТТТ и дальнейшему повышению ее эффективности, является сложность выбора энергии излучения для облучения конкретного участка сетчатки, но поскольку эта проблема является чисто технической, нет сомнений в ее успешном преодолении.

Осложнения

Как любое хирургическое вмешательство, фотокоагуляция, к сожалению, не исключает возможных осложнений. Из осложнений чаще всего наблюдается:

1. Сморщивание макулярной сетчатки, чаще наблюдаемое при аргонлазер-фотокоагуляции. Обычно это явление не влияет на состояние зрения.
   
2. Кровоизлияния из сосудистой оболочки или неоваскулярной мембраны. Вероятность их возникновения можно уменьшить, используя большую длительность импульса (если это возможно), и избегая использования малых диаметров коагулирующего луча.
   
3. Отек пигментного эпителия; его вероятность выше при использовании длинноволновых (красных) лазеров.
   

Осложнения чаще всего возникают вследствие небрежного выполнения фотокоагуляции желтого пятна, или при беспокойстве пациента в ходе выполнения манипуляции. Вероятность возникновения осложнений уменьшается при использовании ретробульбарной анестезии. Врач должен постоянно представлять себе действительное положение лазерного луча в макулярной области и контролировать собственную работу с помощью проекции ангиограммы в течение всего времени выполнения процедуры.

Полезно перед началом лазерфотокоагуляции предварительно оценить оптическую плотность светопроводящих сред глаза, насыщенность окраски глазного дна, перечень структур, которые будут коагулированы - как по плоскости, так и в глубину. Начальные значения мощности или энергии излучения следует оценить с помощью фотометрического устройства, соотнося его данные с опытом работы и состоянием лазерного устройства.

Выше сказанное, на наш взгляд, достаточно убедительно показывает, что для благополучного исхода лазерного лечения необходимо учитывать не только клиническое состояние пострадавшего глаза, но и существующие в данном лечебном учреждении возможности проведения качественного лазерного лечения.

---

Статья из книги: Макула. Методы лечения, основные поражения, лазерное лечение, слабовидение (клинический очерк) | Скицюк С.В., Присташ И.В.