Общая настройка щелевой лампы

Описание

Под настройкой щелевой лампы понимают такую взаимную установку частей прибора перед началом исследования, при которой фокус микроскопа (с учетом рефракции глаз наблюдателя и избранного увеличения) совмещается в пространстве с фокусом осветителя, т. е. помещается точно над осью колонки штатива. Для ЩЛ-56 предварительная точная настройка прибора имеет особенное значение, так как в процессе исследования ее дефекты трудно обнаружить.

Без четкого овладения приемами первичной настройки ЩЛ-56, без уяснения программы этого этапа работы не стоит переходить к клинической биомикроскопии. Более того, отработку навыков целесообразно начинать без больного, так как живой глаз — недостаточно стационарный объект для начинающего. На первых порах имеет смысл устранить этот дополнительный источник ошибок и всю работу проводить на упрощенной модели глаза (контур лимба и зрачок, нарисованные на полоске плотной бумаги).

Эту бумажную полоску следует укрепить в вертикальном положении по середине лицевого установа. Нижний конец ее вводится в щель за гигиенической пластинкой подбородника, а сложенный вдвое и отогнутый верхний конец — под перемычку копиров лобного упора, рисунок глаза при этом должен располагаться на уровне головки осветителя. Координатный столик сдвигается вплотную к основанию лицевого установа, рукоятка столика не наклоняется. Полоске бумаги нужно придать такой изгиб кпереди, чтобы рисунок «глаза» пришелся примерно над колонкой штатива.

Если навыки раздельной юстировки осветителя и микроскопа вами уже усвоены и оба эти узда подготовлены к работе, можно начинать серию упражнении по настройке всей щелевой лампы. Конечной целью их является приобретение навыков оптимального использования ЩЛ при осмотре пациентов, т. е. умения быстро и точно согласовать систему «врач—прибор—больной».

↑ Согласование системы «Наблюдатель-осветитель-микроскоп»

Включите осветитель, откройте левую щелевую диафрагму полностью (до цифры 8 по шкале), а горизонтальную (правую) диафрагму закройте до деления «1». Микроскоп с увеличением 10х или 18х ориентируйте прямо вперед, а осветитель отведите влево на угол около 40°. Исходная позиция для настройки достигнута. Но фокус осветителя в воздухе не виден. Чтобы увидеть его, нужно воспользоваться экраном. В нашем случае им будет полоска бумаги. Предстоит научиться последовательно решать 3 задачи:

1) совмещать главный фокус осветителя с поверхностью объекта наблюдения;

2) настраивать систему «глаза—микроскоп» на поверхность объекта, освещенную фокальным светом;

3) устранять остаточную несогласованность микроскопа и осветителя, т. е. создавать оптимальную, наиболее точную настройку прибора.

Упражнение 4. Выведение главного фокуса осветителя на объект. В качестве экрана для этой процедуры может служить любое место поверхности бумажной полоски, а не только рисунок «глаза». Поэтому при данном упражнении можно не обращать внимания на высоту установки щелевой лампы. Наблюдение ведется через микроскоп. Правой рукой удерживайте рукоятку координатного столика. Щелевую лампу смещайте наклонами рукоятки несколько раз подряд от передней крайней позиции до задней. Если микроскоп располагается против полоски бумаги, на каком-то отрезке этого сдвига в поле зрения возникнет вертикальная световая полоска. Пр и сдвиге лампы вперед она появится у правой границы поля зрения и, пройдя центр, исчезнет за пределами поля у левой его границы. При сдвиге лампы к себе эта светлая полоска пересечет поле зрения в обратном направлении. Остановите рукоятку в таком положении, когда светлая полоска на бумаге (она может быть и четкой, и нерезкой — это пока не важно) как бы разделит поле зрения микроскопа пополам. Цель достигнута: фокус осветителя почти точно совмещен с поверхностью объекта (рис. 13, III).





Упражнение 5. Определение направления сдвига щелевой лампы для быстрого выведения фокуса осветителя на поверхность объекта наблюдения. В предыдущем случае правильное положение осветителя (главный фокус — на бумаге) достигалось серией поисковых движений. Но существуют правила, по которым это можно сделать целенаправленно и быстро.

При обычном, левом положении осветителя лампу нужно смещать от себя (вперед) в следующих случаях:

а) если световой полоски вообще не видно, но правая часть поля зрения выглядит более светлой за счет отраженного света (рис. 13, I);

б) если световая полоска на объекте видна, но не в центре, а в правой половине поля зрения (рис. 13, II);
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

в) если при покачиваниях осветителя вправо и влево по дуге вокруг колонки штатива световая полоска на бумаге (в поле зрения микроскопа или при наблюдении сбоку) будет перемещаться в противоположную покачиваниям сторону.

И наоборот, лампу нужно смещать к себе, если свет на поверхности объекта тяготеет к левой части поля зрения микроскопа (рис. 13, IV, V), а световая полоска при покачиваниях двигается в ту же сторону, что и осветитель.

Проверьте на практике, эффективность рекомендуемых правил. Научитесь определять направление нужного сдвига без отрыва глаз от окуляров микроскопа. Если поначалу вам трудно будет «поймать» световую полоску в поле зрения, используйте два дополнительных приема:

а) временное полное раскрытие правой диафрагмы, которое резко увеличит интенсивность отражаемого объектом света и позволит заметить, откуда он идет — справа или слева;

б) временное приближение осветителя к микроскопу (до угла между ними в 10—15°). При этом световая полоска обязательно попадет в поле зрения. Нужно заметить, откуда она появится— справа или слева, и в зависимости от этого смещать прибор от себя или к себе.

Упражнение 6. Предварительная настройка системы «наблюдатель—микроскоп» на фокус осветителя. После выведения полоски света в середину поля зрения зафиксируйте верхнее плато координатного столика винтом и приступите к манипуляциям с микроскопом. Поместите левую руку на маховичок перемещения микроскопа по кремальере и его вращением добейтесь максимально четкого видения структуры бумаги в ярко освещенной зоне. Смотреть нужно «вдаль», не напрягая аккомодацию; иначе возникает двоение (микроскоп рассчитан на параллельность зрительных осей обоих глаз). Кстати, вы помните рекомендацию, поясняющую принцип поиска оптимума? Она прямо относится и к настройке микроскопа «на резкость».

Наведите микроскоп на объект несколько раз подряд, замечая каждый раз его положение по шкале кремальеры. Цифры совпадают? Повторите такую процедуру с каждым из увеличений. Сравните разброс получающихся цифр. Видите, какая точность настройки нужна для больших увеличений?

Итак, предварительная настройка системы «наблюдатель— микроскоп—осветитель» состоялась. Теперь следует овладеть самым сложным элементом: оптимальной настройкой.

Трудность этого заключительного этапа настройки прибора зависит от того, что легкая нерезкость световой полоски на объекте мало заметна и может возникать не при одной, а при трех различных ситуациях: а) когда объект освещен строго фокальным светом, но микроскоп «на резкость» настроен неполностью; б) когда микроскоп наведен точно на объект, а фокус осветителя — неточно; в) если имеет место комбинация этих двух погрешностей.

Проверить правильность настройки микроскопа легко. Для этого следует чуть сдвинуть его вперед—назад. Если раньше (в упражнении 6) все было сделано правильно, окажется, что трогать микроскоп не следовало, так как любой его сдвиг вызывает ухудшение качества изображения (световая полоска как бы «размывается»). Остается проверить фокальность освещения. Но это можно сделать, лишь приближая всю щелевую лампу наклоном рукоятки к объекту или отдаляя прибор от него. А при таких движениях микроскоп, уже точно наведенный «на резкость», неизбежно тоже сдвигается, и его настройка ухудшается.

Представьте себе, что вы сдвигаете прибор действительно в нужном направлении: освещение все более приближается к строго фокальному, световая полоска на объекте делается все более узкой и четко очерченной. Но через микроскоп вы этого не увидите. Расфокусировка микроскопа приведет к тому, что световая полоска будет по-прежнему казаться нечеткой и недостаточно узкой. Выбор оптимума будет затруднен, вернее, вам покажется, что «лучших» положений много. Вы остановитесь на одном из них, но скорее всего оно окажется далеко не лучшим. Внимательно рассмотрев позиции I—IV на рис. 14,





вы поймете, почему это происходит.

Как же поступать? Выход один: необходимо прибегнуть к сочетанному перемещению всего прибора — по координатному столику и микроскопа — по кремальере. Наклон рукоятки обеспечит наведение осветителя на максимальную резкость фокального засвета, а одновременное и противоположное по направлению смещение микроскопа сохранит объект строго в его фокусе.

Упражнение 7. Отработка сочетанных, движений верхнего плато координатного столика и микроскопа. Исходное положение— «правильная» позиция щелевой лампы, когда в микроскоп (18Х) четко видна структура бумаги, полоска света на ней в общем узка, имеет достаточно резкие границы, расположена примерно в середине поля зрения и заметно не сдвигается при покачивании осветителя. Затем горизонтальной диафрагмой световой пучок расширяется до предела (8 мм). Положение рук: правая — на рукоятке координатного столика, левая — на маховичке кремальеры микроскопа (или наоборот).

Наблюдая в микроскоп (рис. 15, I),





начните медленно наклонять рукоятку (6) координатного столика (5) от себя, компенсируя сдвиг микроскопа (2) по кремальере (3) соответствующим поворотом маховичка (4) на себя. Контролем правильности выполнения этой процедуры будет постоянная четкость изображения структуры бумаги при таком сложном движении узлов щелевой лампы. Затем аналогичным образом отрабатывается наклон рукоятки к себе и его компенсация сдвигом микроскопа по кремальере от себя (рис. 15, II).

Упражнение следует повторять многократно, при разных увеличениях микроскопа: к особой точности приучает работа с большим увеличением. Когда вы доведете движения обеих рук до автоматизма и по направлению, и по амплитуде наклонов рукоятки и поворотов маховичка, можно переходить к завершающему упражнению.

Упражнение 8. Обеспечение оптимальной настройки щелевой лампы. Исходное положение прибора и рук — как в предыдущем упражнении. Сочетанные движения рукоятки столика и кремальеры микроскопа уже отработаны. Для последнего упражнения полоску света на бумаге следует максимально сузить. Наблюдение ведется уже не столько за четкостью видения структуры объекта, сколько за резкостью контуров световой полоски. В клинической практике такой контроль бывает необходим, так как при настройке, например, на роговицу структура последней просто не видна (из-за прозрачности).

Осуществляются два незначительных по амплитуде поисковых движения рукояткой столика (к себе и от себя) с компенсаторным сдвигом микроскопа. При этом можно наблюдать одно из двух: либо четкость световой полоски при отклонении от исходной позиции в обоих случаях ухудшается, либо эффект сдвигов неодинаков (в одном направлении четкость контуров полоски повышается, а в другом — наступает ее «размывание») .

Первый вариант (рис. 16, I)





свидетельствует об оптимальности достигнутой настройки (конечно, нужно вернуться к средней, исходной позиции). Второй вариант (рис. 16, II и III) говорит о том, что настройку можно и нужно улучшить. Вы ведь запомнили, при наклоне рукоятки в какую сторону и при каком компенсаторном сдвиге микроскопа четкость полоски возрастала? Продолжайте смещение узлов прибора в этом явно перспективном направлении до тех пор, пока четкость не начнет опять ухудшаться. Вот вы и прошли зону оптимума. Несколько встречных движений все уменьшающейся амплитуды и можно заканчивать настройку. Кто бы к лампе ни подошел лучше он ее не настроит, можете быть в этом уверены.

↑ Согласование системы «Наблюдатель-щелевая лампа-рассматриваемый объект»

В серии предыдущих упражнений вы научились быстро и точно согласовывать положение микроскопа и осветителя щелевой лампы (применительно к избранному увеличению и к рефракции своих глаз). Это оказалось возможным лишь при использовании какой-либо поверхности (в нашем случае—бумаги) в качестве объекта, на который можно настраивать фокальный свет осветителя и фокус микроскопа.

В этих упражнениях было безразлично, какой участок поверхности листка бумаги оказывался в поле зрения и освещения. Но ведь настройка щелевой лампы — лишь средство; цель — изучение какого-либо конкретного участка объекта наблюдения. Этот участок занимает вполне определенное положение в пространстве. Чтобы его увидеть в фокальном свете, необходимо прибегнуть к перемещениям уже настроенной щелевой лампы в трех возможных направлениях.

Предлагаемые вашему вниманию упражнения направлены на отработку наиболее экономного решения этой задачи. Кстати, ее приходится всегда решать на практике при переходе с осмотра одного глаза к осмотру другого, а также в начале обследования каждого нового больного.

Упражнение 9. Совмещение уровней осветителя и рассматриваемого объекта. Настройка лампы соответствует условиям предыдущего упражнения (микроскоп 18Х; освещение в виде вертикальной полоски; угол между микроскопом и осветителем в левой позиции около 45°; все части прибора настроены и согласованы между собой). Наблюдение ведите сбоку, а не через микроскоп. Левой рукой удерживайте рукоятку координатного столика, правой захватите обод маховичка, смещающего щелевую лампу по вертикали.

Соответствующими наклонами рукоятки перемещайте световую полоску по поверхности бумаги, пока она не окажется вблизи рассматриваемого объекта (рисунка «глаза»). В реальных условиях биомикроскопии обычно с первого раза осветить рассматриваемый глаз больного удается редко (перекосы головы в лицевом установе, различия в лицевом скелете у больных и др.). Обычно световое пятно помещается либо ниже, либо выше глаза. Поэтому нужно немного поднять (или опустить) щелевую лампу, вращая маховичок правой рукой.

Для уточнения настройки по вертикали ограничьте высоту полоски света левой диафрагмой до 2—3 мм. Совмещайте теперь световой квадратик с нарисованным «зрачком», с уровнем «лимба» на 6 и на 12 часах. Но в микроскоп не смотрите! Вы можете вообще ничего не увидеть, потому что после манипуляций, входящих в данное упражнение, система «щелевая лампа — рассматриваемый объект» оказывается согласованной еще только по уровню, но не по расстоянию между прибором и объектом. Проделайте упражнение несколько раз и научитесь быстро совмещать световое пятно с интересующим вас объектом.

А сейчас очень существенное методическое соображение.

Перед исследованием реального больного винт подъема ЩЛ устанавливайте в срединное положение, из которого возможны смещения как вверх, так и вниз. Это позволит осматривать разные уровни глаза, не перемещая головы пациента, но при условии, что рассматриваемый участок с самого начала находился в освещенной области. Достигнуть такого положения не трудно: следует лишь первоначально установить подбородник (а следовательно, и голову больного) на той высоте, при которой исследуемый глаз попадает в центр зоны освещения. Вертикальное смещение подбородника осуществляется путем вращения обоймы на правой стойке лицевого установа.

Упражнение 10. Совмещение сочетанного фокуса осветителя и микроскопа с рассматриваемым объектом в горизонтальной плоскости; координация движений рук при биомикроскопии правого и левого глаза. Это — заключительный этап настройки, в которую входите вы, прибор и «больной». Поскольку прибор уже настроен правильно, приспособлен к вашим глазам и по уровню — к «глазу пациента», дело за пустяком. Нужно поместить микроскоп на расстоянии его переднего фокуса точно перед рассматриваемым «глазом». Для этого щелевую лампу сначала смещают к себе или от себя, наблюдая за объектом уже через микроскоп. Направление сдвига координатного столика узнается по признакам, рассмотренным ранее (упражнение 2).

Как только световая полоска выйдет в середину поля зрения, вы четко увидите структуру объекта, но это может быть еще не «глаз», а расположенный рядом участок бумаги. Следует опять посмотреть сбоку или сверху на объект и запомнить, справа или слева от освещенной полоски находится нарисованный «глаз». Затем нужно осуществить рукояткой требуемое боковое смещение координатного столика до появления объекта наблюдения в поле зрения микроскопа.

При этих манипуляциях удобнее управлять лампой правой рукой, которой плотно захватывается рукоятка координатного столика. Левая рука нужна для изменения угла между осветителем и микроскопом, для регулировки просвета диафрагм, для небольших смещений прибора по вертикали, для перемещений левого фиксационного устройства (используется при наблюдении правого глаза больного). Научитесь вращать левой рукой маховичок подъема и спуска щелевой лампы, регулировать ею просветы обеих щелевых диафрагм, а также дозированно перемещать в пространстве фиксационную метку.

Для отработки позиции при осмотре левого глаза больного поменяйте руки. Следует научиться при биомикроскопии равноценно пользоваться обеими руками.

Только ни в коем случае не трогайте «свободной» рукой две детали: призматическую головку осветителя и маховичок кремальеры микроскопа! Сдвинув их, вы сразу же сведете на нет результаты кропотливой работы по настройке щелевой лампы. Рис. 17





поясняет, почему и при каких ситуациях у вас может возникнуть желание совершить на последнем этапе настройки эти «запретные» действия.

При обеих изображенных позициях в поле зрения микроскопа вы увидите расплывчатое изображение неосвещенного объекта (7), фиксированного на лицевом установе (6). Невольно захочется повернуть головку осветителя (2) в положении I влево, а в положении II — вправо и тем самым осветить объект, а затем перевести микроскоп (3) маховичком кремальеры (4) до прояснения контуров изображения объекта. Однако эти «запрещенные» сдвиги, помеченные на рисунках стрелками, нарушат правильную взаимную настройку фокусов прибора (5). Не поддавайтесь этому соблазну. В действительности нужно лишь сдвинуть верхнее плато координатного столика (1) наклоном рукоятки вперед (в позиции I) или назад (в позиции II) на нужную величину.

Следует помнить, что координатный столик, несущий щелевую лампу, свободно передвигается по поверхности приборного столика. Если никакими наклонами рукоятки и боковыми передвижениями верхнего плато столика не удается навести прибор на рассматриваемый объект, значит в положение координатного столика следует внести поправку — несколько сдвинуть его в том направлении, которое указывает наклоненная до предела рукоятка.

Попробуйте сдвигать прибор по гладкой поверхности столика в разные стороны на 3—5 см, а затем настраиваться на объект наблюдения одними движениями рукоятки. Заметьте, какие сдвиги еще не препятствуют настройке, а какие ставят для нее уже непреодолимое препятствие. Научитесь пользоваться сдвигами щелевой лампы по поверхности столика — это вам пригодится при исследовании как лиц с экзофтальмом, так и больных с глубоким расположением глазных яблок в глазницах, а, кроме того, при переходе к биомикроскопии глазного дна. Но об этом позднее. А пока приступим к завершающей отшлифовке полученных навыков.

Упражнение 11. Настройка щелевой лампы на глаз человека. Как упоминалось, замена неподвижного бумажного объекта глазом человека вводит в исследование дополнительную помеху — подвижность объекта наблюдения. Чтобы по возможности нейтрализовать ее, следует обеспечить больному удобную позу и хорошо проинструктировать его перед исследованием.

Итак, снимите с лицевого установа полоску бумаги с нарисованным «глазом». Помните, что лампа уже настроена. Теперь пригласите пациента с нераздраженным глазом, который легко перенесет длительное исследование.

Поскольку высоту приборного столика вы уже отрегулировали по своему росту, пациента следует усадить на винтовой стул и установить сидение на такой высоте, чтобы больной мог плотно поставить голову в подбородник и налобник. Помогите ему, обязательно уточните, удобно ли сидеть, но команды «плотно прижмитесь лбом» еще не давайте.

Сдвиньте координатный столик вместе со щелевой лампой вплотную к основанию лицевого установа, включите свет, проверьте установку прибора по вертикали (примерно на половину высоты подъема), а затем вращением обоймы на правой стойке лицевого установа опустите или поднимите голову больного настолько, чтобы освещенный участок на его лице по уровню совпал с глазами (контроль осуществляется не через микроскоп). Теперь можно попросить больного прижаться к налобнику и сохранять это положение в течение всего исследования.

Поставьте рукоятку столика вертикально и, крепко удерживая ее в этой позиции правой рукой, смещайте верхнее плато столика вправо или влево до упора (в зависимости от того, какой глаз —левый или правый — вы собираетесь изучать первым). После этого микроскоп, ориентированный на кронштейне «прямо вперед», должен оказаться примерно против исследуемого глаза. Рукоятка координатного столика слегка поджимается фиксирующим винтом. Красную метку фиксационного устройства, расположенного с противоположной стороны, установите перед вторым (не исследуемым) глазом и ориентируйте взор больного так, чтобы нужный участок находился в центре «поля зрения» микроскопа.

Дальнейшая наводка прибора на глаз осуществляется наклонами рукоятки. Контролируя изображение в микроскопе и пользуясь уже знакомыми правилами, сначала наведите прибор на четкое видение хотя бы какого-то участка лица (бровь, щека и т. д.), а затем боковыми и вертикальными корректировочными смещениями щелевой лампы наведите сочетанный фокус осветителя и микроскопа точно на глаз.

Откройте пошире щелевую диафрагму и внимательно осмотрите непрозрачные оболочки глаза, края век, ресницы и слезные точки, пользуясь исключительно наклонами рукоятки и ориентируясь на максимально четкое видение интересующего вас объекта. Только не трогайте микроскоп!

Повторите эту процедуру настройки на втором глазу больного. Для этого потребуется сдвинуть верхнее плато столика во вторую крайнюю позицию, поменять положение рук и, может быть, слегка подкорректировать высоту расположения щелевой лампы.

Осмотрите таким образом (при широкой «щели») нескольких больных. Не забудьте подстраивать не только стул, но и высоту подбородника под каждого нового больного. Если получается — считайте, что рассматривать непрозрачные ткани глаза вы уже научились. А чтобы проверить, так ли это, попробуйте увидеть ток крови в мелких сосудах конъюнктивы глазного яблока, для чего лучше воспользоваться большим увеличением.

Основное достоинство биомикроскопии — это возможность изучать структуру прозрачных тканей глаза. Об этом пойдет речь в следующих разделах. Но прежде — дайте ответы на контрольные вопросы № 6—16, которые помещены в конце главы. Рекомендуем при этом пользоваться щелевой лампой с укрепленной на ней моделью глаза.

----

Статья из книги: Клиническое исследование глаза с помощью приборов | Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А.