Биомикроскопия при прямом фокальном освещении

Описание

↑ О структуре «оптической призмы» и «оптического среза»

При исследовании прозрачных сред глаза можно использовать широкий пучок света, но преимущества фокального освещения при биомикроскопии роговицы, передней камеры, хрусталика или стекловидного тела выступают особенно наглядно, если пользоваться узким, четко очерченным пучком света. Для этого нужно знать особенности оптической картины, возникающей при прохождении узкого пучка света через прозрачные и полупрозрачные ткани глаза и уметь очень точно настраивать на них прибор.

Начнем с оптической картины. Примем условно, что плотное полупрозрачное образование в глазу (роговица или линза) имеет плоские поверхности — и переднюю, и заднюю. Будем считать также, что световой поток от осветителя гомогенен и имеет четкие границы на всю глубину изучаемой ткани (т. е. образован параллельными лучами). Тогда световой поток, пройдя сквозь ткань, высветит часть объекта, которая по форме явится как бы слепком светового луча. За счет рассеивания освещенный участок станет доступным наблюдению со стороны.

Используя прямое фокальное освещение, ограниченное с боков щелевой диафрагмой, мы получаем картину, которую принято именовать «оптической призмой» (рис. 18,I).





Ее элементами являются:

а) передняя грань призмы — прямоугольник ABDC — формируется на входе лучей света в объект, т. е. на его передней поверхности, и имеет форму сечения светового пучка;

б) задняя грань призмы— прямоугольник EFHG — формируется на выходе лучей из объекта, т. е. на его задней поверхности, и по форме повторяет переднюю грань;

в) ближняя к наблюдателю боковая грань призмы — прямоугольник BFHD — формируется боковой поверхностью светового пучка, обращенного к наблюдателю;

г) дальняя боковая грань призмы — прямоугольник AEGC — формируется вторым боковым краем пучка света, отдаленным от наблюдателя;

д) верхняя и нижняя грани призмы — прямоугольники AEFB и CGHD — образуются верхним и нижним краями светового пучка; при обычной биомикроскопии они не видны, так как глаз наблюдателя смотрит на них «в торец».

Длина ребер AC, BD, EG, FH характеризует высоту светового пучка. Длина ребер АВ, CD, EF, GH зависит от ширины пучка света и от угла падения света на поверхность объекта. Длина ребер АЕ, BF, CG, DH зависит не только от глубины (толщины) объекта, но и от угла падения света.

Ни одна из граней призмы не может наблюдаться без наслоения на нее других. Особо сильно сказывается это на структуре боковых граней, которые, в отличие от передней и задней, существуют не как физические, а лишь как оптические образования и света не отражают. Поэтому, когда нас интересует не поверхность объекта, а его глубинная структура, имеет смысл настолько сузить пучок света, чтобы и передняя и задняя грани призмы фактически исчезли, а обе боковые грани ее — как бы слились и образовали картину «оптического среза» (рис. 18,II).

Элементы оптического среза более просты, чем у «призмы».

Это: а) переднее ребро — отрезок АС; б) заднее ребро — отрезок EG; в) верхнее и нижнее ребра — отрезки АЕ и CG (они являются оптической границей между освещенной и неосвещенной частями объекта и отчетливо видны лишь в условиях хорошего контраста); г) светящийся прямоугольник AEGC и есть оптический срез объекта.

При прочих равных условиях оптический срез тем протяженнее, чем толще изучаемый объект и чем более косо падает на его поверхность световой поток. Что же касается положения глаза наблюдателя (микроскопа), то от него зависит лишь кажущийся поперечник среза: чем больше угол между микроскопом и осветителем, тем более «широким» представляется оптический срез. Если этот угол равен нулю, срез, по существу, вообще исчезает; если угол приближается к 90°, видимый поперечник среза предстанет перед нами в натуральную величину, т. е. достигнет максимума.

Нетрудно заметить, что косо ориентированный оптический срез является надежным средством для определения относительной глубины элементов структуры объекта, различающихся между собой по прозрачности или по преломляющей способности. С помощью биомикроскопии можно оценивать глубинную структуру роговицы, передней камеры, хрусталика или стекловидного тела, а также их взаимное расположение. При этом следует руководствоваться правилом: все, что лежит в оптическом срезе ближе к осветителю — располагается ближе к поверхности глазного яблока, и наоборот.

Поясним это правило рис. 19.





Как видно из этого рисунка, перевод осветителя из левой позиции в симметричную правую изменяет и картину глубинной структуры среза на зеркальное ее изображение.

Иногда в толще полупрозрачного объекта может обнаруживаться полностью непрозрачное включение (например, металлический осколок в роговице). В таком случае инородное тело обрывает оптический срез, и он приобретает форму, которую целесообразно именовать «срез с тенью» (рис. 20).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]





Что расположено за таким инородным телом (разрыв десцеметовой оболочки, второй мелкий осколочек и т. д.), сказать невозможно. Впрочем, иногда помогают исследование при крайнем разведении осветителя и микроскопа или перевод осветителя на другую сторону (т. е. попытка «заглянуть» за осколок).

Вернемся теперь к свойствам оптической призмы. На рис. 21





представлены 3 типичных варианта ее. Они переходят один в другой при раскрытии щелевой диафрагмы либо при уменьшении угла между осветителем и микроскопом.

Как видно из схемы I, лишь при умеренной ширине пучка света можно наблюдать изолированные изображения передней и задней граней призмы. При расширении пучка света (схема II) они могут сливаться в одну световую полоску; при дальнейшем расширении (схема III) возникает проекционное наложение этих граней, что снижает ценность биомикроскопических сведений о глубинной структуре объекта. То же можно сказать и об угле между осветителем и микроскопом (рис. 22).





Как видно из рисунка, при совпадении линий засвета и монокулярного наблюдения (схема I) оптическая призма становится, по существу, невидимой. Ее передняя и задняя грани воспринимаются раздельно лишь при достаточно большом угле между осветителем и микроскопом (схема III).

Совершенно очевидно, что для каждой ширины светового пучка существует предельное значение этого угла (при меньшем угле грани призмы будут накладываться друг на друга).

Сформулируем это в виде правила: чем меньше угол между линией освещения и линией наблюдения, тем более узким пучком света нужно пользоваться для раздельного изучения передней и задней поверхностей объекта в области оптической призмы.

В дополнение к сказанному следует отметить и те особенности, которые вытекают из бинокулярного характера наблюдения полупрозрачных объектов в щелевой лампе. При больших углах между осью микроскопа и осью осветителя оптическая призма воспринимается сбоку, бинокулярно, как уходящая в глубину объекта освещенная зона. При уменьшении угла между осветителем и микроскопом до 3—4° головка осветителя перекрывает ось наблюдения одного из глаз. Элементы оптической призмы при этом не меняются, но она перестает восприниматься как объемное образование, так как видна монокулярно. Если головку осветителя поместить в сектор между осями обоих объективов — на стопорный щелчок или вблизи от него, возникает особое явление: двоение граней оптической призмы, так как вступает в силу диспарация изображений. Поэтому срединная позиция осветителя не удобна для изучения прозрачных сред глаза, имеющих достаточную протяженность по глубине (рис. 23).

↑ Методика осмотра прозрачных объектов

Начнем с упражнений. Объектом наблюдения будут служить две полоски отмытой рентгеновской пленки, укрепленные уже известным вам способом на лицевом установе. Между пленками на уровне микроскопа создайте зазор в 2—3 мм. В какой-то степени эти две пленки будут моделировать «роговицу» и «хрусталик» глаза.

Упражнение 12. Настройка щелевой лампы на поверхность прозрачного объекта. Исходное положение частей прибора: увеличение микроскопа 18Х; осветитель слева под углом 40—50°; левая (вертикальная) щелевая диафрагма полностью открыта (8 мм); правой (горизонтальной) диафрагмой вертикальная фокальная полоска света сужена до 1 мм; головная призма осветителя на защелке.

Попробуйте навести прибор на лежащую ближе к вам пленку таким образом, чтобы изображение световой полоски на ее поверхности приобрело максимально четкие контуры. При этом световая полоска окажется в центре поля зрения и не будет двигаться при покачивании осветителя вокруг оси колонки штатива.

А теперь закройте горизонтальную (правую) щелевую диафрагму до упора и посмотрите в микроскоп. Оптического среза с пленки вы почти не увидите, так как она прозрачнее роговицы или хрусталика. Но его заднее ребро станет отчетливо видным как вторая узкая вертикальная полоска света, расположенная правее переднего ребра среза.

Проверьте, нельзя ли добиться еще большей резкости изображения этих ребер среза путем крайне осторожных смещений координатного столика и микроскопа в противоположных направлениях. Не правда ли, при хорошей настройке оба ребра среза видны практически одинаково четко? Это связано с незначительной толщиной пленки — по сравнению с глубиной фокальной зоны осветителя и микроскопа (при среднем увеличении). Проведите процедуру наведения щелевой лампы на переднюю пленку несколько раз. Если прибор хорошо настроен, на каждое наведение у вас уйдут, наверное, считанные секунды. А теперь для контраста выполните задание еще несколько раз, но после каждого раза немного сдвигайте микроскоп по кремальере. Чтобы добиться хорошего среза с пленки в этих условиях, вы будете затрачивать больше времени, чем прежде, да и качество среза не всегда будет вас удовлетворять. Итак, еще раз: без нужды микроскоп лучше не трогать.

Упражнение 13. Методика изучения глубинной структуры полупрозрачного объекта. Что произойдет, если объект исследования будет иметь большую протяженность по глубине, чем пленка (например, как роговица или хрусталик)? Это нетрудно проверить. Включите лампу и посмотрите в микроскоп. Вам видна в правой части поля зрения еще одна, расплывчатая полоска света? Это результат рассеивания света второй, глубже лежащей пленкой. Сдвиньте микроскоп вперед по кремальере, пока не настроите его фокус на поверхность второй пленки. Разве освещенный участок с его размытыми границами на этой второй пленке похож на четкий оптический срез с первой?

Попробуйте раздвинуть пленки, увеличить зазор между ними до 4—5 мм и повторить описанную выше процедуру. Теперь вы получите модель передней и задней сумок «хрусталика». Но вряд ли вас удовлетворит совершенно аморфный «срез» с «задней сумки» при настройке фокуса осветителя на «переднюю сумку», даже если вы и попытаетесь настроить микроскоп на резкость изображения! Отсюда следует, что изучать глубинную структуру объекта путем перемещения микроскопа по кремальере вдоль оптического «среза» (как это нередко рекомендуется)—значит заведомо идти на снижение качества исследования. Рассматривать все детали оптического среза одновременно можно только на таких объектах, толщина которых меньше глубины фокальной зоны осветителя и микроскопа (для данного увеличения).

Но как же нужно поступать? Верните микроскоп в прежнюю позицию (настройка на «срез» ближней к вам пленки). Глядя в микроскоп, начните медленно смещать весь прибор от себя наклоном рукоятки координатного столика вперед. Обратите внимание — оба среза начали смещаться влево, но при этом, наряду с уменьшением четкости первого среза, увеличивается четкость второго (дальнего). Вот они сравнялись в четкости. Сейчас сочетанный фокус микроскопа и осветителя находится между обеими пленками. Смещайте прибор еще дальше до момента, когда освещенный участок задней пленки, переместившись в середину поля зрения, приобретет признаки четкого среза. Теперь вы изучаете в прямом фокальном свете структуру второй пленки. А где передний «срез»? Он сместился в левую часть поля зрения. Но это уже не срез, а расплывчатая полоска света.

Повторите процедуру в обратном порядке. Как видите, для того чтобы перейти от осмотра поверхностных слоев объекта к изучению его глубинных отделов и обратно, нужны буквально секунды (конечно, если вы сразу настроили прибор правильно и каждый раз не занимаетесь его «наладкой»). Само собой разумеется, для того чтобы исследовать весь объем интересующего вас объекта, нужно прибегать и к боковым сдвигам щелевой лампы, и к смещениям прибора по вертикали.

Итак, вы можете приступать к осмотру прозрачных сред живого глаза в прямом фокальном свете. Но все же прежде, для самоконтроля, попробуйте решить несколько схематических задач (№ 17—21). Наверное, вам будет интересно проверить правильность своих ответов не только по книге, но и путем воспроизводства условий задач на щелевой лампе, пока с нее не сняты полоски пленки.

Как упоминалось, фокальная зона осветителя ЩЛ-56 весьма мала по глубине и при обычном варианте освещения ориентирована вертикально (в виде узкой полоски высотой в 8 мм). Строго фокальное освещение в таком случае может быть достигнуто лишь на плоской поверхности. В глазу, кроме радужной оболочки, плоских объектов нет. Правда, кривизна поверхностей роговины и хрусталика не столь уж велика: небольшие участки их можно считать практически плоскими. Поэтому, если пользоваться укороченной вертикальной щелью (2—4 мм), сохраняются все те закономерности в формировании «призм» и «срезов», которые рассматривались выше.

Однако одним укорочением щели все же не обойтись. Приходится прибегать и к изменению направления взора исследуемого с целью поставить изучаемый участок криволинейной поверхности во фронтальное положение (рис. 24).





На рисунке (позиция I) изображены правильные условия осмотра центральной зоны выпуклого объекта. Позиция II иллюстрирует неправильный переход к осмотру периферии объекта путем простого подъема щелевой лампы (видно, как при этом срез деформировался и потерял четкость). Правильные условия осмотра создаются при отклонении взора книзу на нужную величину (позиция III).

В случае, если осматриваются структуры, расположенные за радужкой, свет через зрачок должен входить косо, и это тоже потребует изменения ориентации взора.

Куда же следует отклонять глаза при осмотре различных его отделов? Рекомендуем воспользоваться табл. 1.





Эту таблицу целесообразно рассматривать вместе с упрощенно схематизированным рисунком оптического среза с переднего отдела нормального глазного яблока (рис. 25).





Чтобы фокальной зоной (срезом) охватить все доступные осмотру части глаза, нужно не только приближать прибор к глазу, но и перемещать щелевую лампу в стороны — боковыми наклонами рукоятки.

Рекомендуемое последовательное перемещение среза поперек объекта и в глубину позволяет получить как бы пространственную развертку топографии патологических включений или изменений (в трех измерениях). Вот, например, как выглядят на таких «серийных срезах» роговицы прободная рана (рис. 26)





и непрободное скальпированное ранение ее (рис. 27).





А теперь решите несколько контрольных задач по объемной трактовке картины одиночных и серийных срезов глазного яблока (№ 22—30).

Поясним, что на рисунке к этим задачам схематически представлена биомикроскопическая картина двух вариантов подвывиха хрусталика (с образованием грыжи стекловидного тела и без нее), разрыва десцеметовой оболочки, инфильтрата роговицы, кератоконуса, деформации хрусталика, поверхностного дефекта роговицы и сращенного с радужкой роговичного рубца.

В рассмотренных задачах объект наблюдения находился в глазу относительно поверхностно и угол между микроскопом и осветителем мог быть большим. Но попробуем переместить сочетанный фокус прибора поглубже в глазное яблоко. В этом случае на угол между осветителем и микроскопом начинает влиять ширина зрачка. Чем уже зрачок, тем ближе приходится сдвигать осветитель к микроскопу для сохранения бинокулярности обзора.

При нерасширенном зрачке увидеть в прямом фокальном свете захрусталиковое пространство удается лишь ценой потери бинокулярности: наблюдение ведется левым глазом, ось зрения которого проходит рядом с осью освещения (при угле между осветителем и микроскопом около 5—6°). При широком зрачке объемность наблюдаемой картины сохраняется, и можно пользоваться не столь малыми углами между осветителем и микроскопом, но и тогда глубокие слои стекловидного тела осмотреть не удается без специальных приспособлений, нейтрализующих рефракцию роговицы. Кстати, осматривать стекловидное тело лучше всего при неполностью суженной диафрагме, так как свет должен быть очень ярким.

Важным элементом такой биомикроскопии является правильная ориентация взора исследователя именно на фокальную зону в глубине рассматриваемого объекта. К примеру, если щелевая лампа наведена на хрусталик, одновременно бывает виден «срез» со всех прозрачных сред глаза. Необходимо научиться не смотреть на те участки, которые освещены нечетким префокальным или постфокальным светом. Делается это просто. Уже упоминалось, что при правильном положении призматической головки осветителя его фокальная зона находится в середине поля зрения микроскопа. Вот и нужно научиться при биомикроскопии в прямом фокальном свете (при вертикальной «щели») смотреть только на среднюю полосу поля зрения микроскопа, которая равна примерно 1/5 его поперечника.

Попробуйте решить контрольную задачу № 31.

Если пучок света ограничен левой диафрагмой по высоте, можно пользоваться и вторым признаком фокальной зоны: наименьшей высотой среза или призмы. На рис. 28





в качестве примера взят случай, когда по этому признаку можно установить, что прибор наведен на задние слои ядра хрусталика (эта зона помечена стрелками).

Следует еще раз напомнить, что в отдельных случаях (при экзофтальме и т. д.) не удается совместить фокус микроскопа с интересующим врача отделом исследуемого глаза одними наклонами рукоятки к себе без сдвига всего координатного столика по поверхности приборного стола.

При использовании одной щелевой лампы несколькими врачами, обладающими различной рефракцией, каждый новый наблюдатель должен настраивать прибор по-своему, приспосабливая микроскоп к своей рефракции.

Наиболее простой выход— это использование всеми наблюдателями-аметропами очков, исправляющих индивидуальную аномалию рефракции. В этом случае условия наблюдения становятся неотличимыми от тех, когда биомикроскопию проводит один наблюдатель-эмметроп. Однако наблюдение через микроскоп ЩЛ-56 в очках суживает поле зрения. Поэтому при коллективном пользовании прибором его «подстройка» все же имеет известный смысл.

Для облегчения этой процедуры можно рекомендовать следующее.

Если вы аметроп, не пользующийся очками, садитесь за щелевую лампу последним. Предыдущий наблюдатель должен оставить прибор точно наведенным на поверхность роговицы, радужки или хрусталика, причем верхнее плато координатного столика должно быть зафиксировано винтом. Узнав, какой из объектов оставлен в фокусе осветителя, вы настраиваете на него микроскоп по своим глазам, вращая маховичок кремальеры. Если столик был хорошо зафиксирован и больной не сместил голову в лицевом установе, вы получите возможность производить дальнейшее исследование по общим правилам. Конечно, для этого необходимо вновь ослабить фиксацию верхнего плато координатного столика. Чтобы после вас исследователи-эмметропы не испытывали затруднений с настройкой лампы, вы должны также прекратить осмотр на каком-либо четко обозначающемся объекте, предупредить об этом следующего наблюдателя и зафиксировать столик.

После ознакомления с этими необходимыми элементами техники исследования в клинических условиях можно переходить к отработке основного упражнения.

Упражнение 14. Исследование человеческого глаза в вертикальном оптическом срезе при прямом фокальном освещении. Пригласите больного, усадите его за прибор. Займите позицию для осмотра правого глаза (согласно рис. 29).





Напомним, что в процессе биомикроскопии одна рука должна все время плотно удерживать рукоятку координатного столика. Ею осуществляется наводка прибора на нужные отделы глаза по глубине и в поперечном направлении, а также «удерживание» интересующего объекта в фокусе с целью компенсации непроизвольных движений головы больного. Вторая рука не только перемещает в нужное положение фиксационной объект. На ней лежат также и все другие «дополнительные» функции: изменение угла между осветителем и микроскопом, подъем и спуск прибора, регулировка просвета диафрагм, переключение сменных объективов, вращение маховичка кремальеры микроскопа при «доводке» резкости, а также (при необходимости) удерживание головы беспокойных больных у налобника.

Итак, за работу. Вначале несколько раз подряд настройте щелевую лампу на центральную часть роговицы, стараясь получить максимально узкий оптический срез. Рассмотрите его при разных увеличениях. А теперь получите и используйте оптимальные срезы с периферических отделов роговицы. Вспомните, в какую сторону должен для этого отклоняться глаз больного, и не забывайте компенсаторно регулировать высоту подъема прибора. Освоив этот этап, слегка расширьте щель по горизонтали и рассмотрите получившуюся оптическую призму. Если вы отчетливо видите переднюю, заднюю и ближнюю к вам боковую грани призмы — все в порядке.

Получите призму не только в центральных, но и в периферических отделах роговой оболочки, после чего переходите к исследованию хрусталика, а затем и передних отделов стекловидного тела. Не забывайте лишний раз заглянуть в табл. 1! Работайте до тех пор, пока вы не станете хорошо понимать нормальную структуру оптического среза, а также не научитесь автоматически находить фокальную зону в толще «среза».

Если есть больные со старыми изменениями в роговице, радужке или хрусталике, посмотрите затем и их. Главное — не оставляйте не понятой ни одной детали в строении тканей глаза. Рекомендуем при осмотре больных широко пользоваться богато иллюстрированными руководствами Н. Б. Шульпиной и И. А. Кореневича по клинической биомикроскопии.

Но напоминаем, что в процессе исследования не нужно:

а) поворачивать головную призму осветителя;

б) смещать микроскоп по кремальере;

в) без нужды переводить осветитель в правую позицию (по отношению к микроскопу).

----

Статья из книги: Клиническое исследование глаза с помощью приборов | Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А.