Биомикроскопия в отсвечивающих (зеркальных) зонах

Описание

Исследование в отсвечивающих (зеркальных) зонах является дополнительным методом изучения отражающих поверхностей сред и оболочек глаза. Физическая сущность такого исследования была рассмотрена раньше. Теперь имеет смысл познакомиться с отсвечивающими зонами практически, использовав в качестве объектов те предметы, которые вас окружают. Наверное, в отделении есть комната, стены которой покрыты масляной краской? Или крытый линолеумом пол? Поставьте в одном конце такой комнаты настольную лампу, а сами отойдите к противоположной стене. Посмотрите на пол и на степу. Вы их видите па всем протяжении; следовательно, от каждой точки их поверхности в ваш глаз попадают лучи света. Но это — рассеянный свет. Зеркальную зону на стенах и полу вы можете заметить как более яркое расплывчатое пятно, которое кажется расположенным на половине расстояния между вами и источником света. Это не зеркальное изображение лампочки, так как поверхность не абсолютно ровная. Но это и не хаотическое рассеивание света, как от других участков поверхности пола и степ. Это- нечто среднее между ними — и есть отсвечивающая зона, сформированная плоской поверхностью. Посмотрите внимательнее: рядом с отблеском стена кажется однородно гладкой, а в отсвечивающей зоне становятся заметными малейшие неровности. В этом суть методики, ее особые достоинства.

Найдите несколько блестящих предметов с выпуклой и вогнутой поверхностью (авторучка, ложка и т. д.). Поместив их между собой и источником света, посмотрите, как изменяется рефлектирующая зона в зависимости от формы поверхности. Чем круче изгиб, тем меньше площадь светового пятна. Если предмет не круглый, а удлиненный — зона также приобретает линейную направленность. Исследуйте в отсвечивающей зоне скомканный и затем расправленный листочек фольги или мелованной бумаги. Деформированная, но гладкая поверхность отбрасывает отблеск, который распадается на множество отражений, разделенных неблестящими интервалами.

Все эти варианты структуры отсвечивающей зоны наблюдаются и при биомикроскопии живого глаза. Выпуклые поверхности роговицы, пигментных кист радужки и т. д. дают небольшой по площади, но соответственно более яркий отблеск, воспринимаемый через микроскоп всегда монокулярно.

Передняя поверхность хрусталика приближается к плоской. Сформированная ею отсвечивающая зона относительно велика по площади, менее ярка и может восприниматься обоими глазами одновременно. Аналогичную отсвечивающую зону образуют грани осколков стекла, задняя сумка линзы после экстра-капсулярной экстракции катаракты и т. д.

Весьма вогнутая задняя поверхность нормального хрусталика формирует опять небольшую, но яркую зеркальную зону, которая может восприниматься и монокулярно, и бинокулярно (в зависимости от увеличения микроскопа). В последнем случае возникает двоение. Поэтому заднюю зеркальную зону хрусталика лучше исследовать с одним прикрытым глазом.

Линейные отсвечивающие зоны возникают в глазу от таких патологических структур, как складки десцеметовой оболочки, тракционные складки сумки хрусталика в афакичном глазу и т. п. Они по площади очень малы, и отблеск от них воспринимается объемно, двумя глазами. Такие относительно грубые неровности, как складки, формируют свои отсвечивающие зоны, которые не зависят от общего зеркального отблеска с оболочек в данном участке. Поэтому эти неровности могут восприниматься в двух вариантах: а) как неблестящие дефекты, нарушающие цельную структуру нормального зеркального отражения от оболочки (рис. 40,I),
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]





и б) как блестящие элементы на матовосветящемся фоне (рис. 40, II).

Упражнение 18. Исследование роговицы и хрусталика в отсвечивающих зонах. Проще всего начать исследование с передней поверхности хрусталика (при расширенном зрачке). Подготовьте исследуемого. Настроенную щелевую лампу наведите на переднюю поверхность хрусталика (ширина призмы около 2—3 мм). Пусть больной смотрит примерно на ваше левое ухо. Начните изменять угол между осветителем и микроскопом. Когда он достигнет величины 40—45°, вы увидите, как яркость передней грани хрусталиковой призмы внезапно возрастет. На фоне этого нежного серебристого свечения станет хорошо заметна «шагрень» — тончайшая шероховатость эпителия передней сумки линзы.

Если вы раскроете полностью обе диафрагмы, можно будет заметить, что отсвечивающая зона образуется не на всей поверхности хрусталика одновременно, а занимает примерно один ее квадрант. Посмотрите, куда смещается по поверхности линзы эта зона при смещениях осветителя по дуге. А теперь попробуйте не трогать прибор, а чуть сдвигать объект для фиксации взора. Обратите внимание: отсвечивающая зона с выпуклой поверхности смещается в ту сторону, что и осветитель, но в обратную сторону по отношению к сдвигу глазного яблока. Без знания этих закономерностей невозможно целенаправленно получать отблеск от какой-то определенной части поверхности.

После того, как передняя поверхность хрусталика будет осмотрена, переходите к исследованию передней поверхности роговицы. Пусть больной смотрит так же, как в предыдущем случае, но прибор будет настроен на роговицу (угол между осветителем и микроскопом — 45°, ширина призмы—1,0 мм). Наклоном рукоятки влево смещайте фокус по поверхности роговицы до тех пор, пока в середине передней грани роговичной призмы не появится очень яркий отблеск. Раскройте диафрагму до предела: вы увидите зеркально отраженный роговицей источник света. Смотреть на него трудно, настолько он ярок. Но зато па этом блестящем фоне четко видны все жировые капельки и мельчайшие соринки, которые присутствуют в пленке слезной жидкости на роговице и смещаются по ее поверхности при каждом мигательном движении. Особенно хорошо при таком освещении бывают заметными патологические изменения роговичного эпителия,

Повторите упражнение с передвижением осветителя и глаза исследуемого. Наверное, вы сразу заметите, насколько передняя зеркальная зона роговицы чувствительнее к неточной установке, чем эта же зона хрусталика. Большая выпуклость роговицы делает весьма трудным получение отсвечивающей зоны с любой заданной точки се поверхности. С особой точностью должно соблюдаться общее правило такого исследования: для получения отсвечивающей зоны в данной точке поверхности сред глаза нужно ориентировать взор больного таким образом, чтобы восстановленный мысленно перпендикуляр к поверхности в этой точке делил пополам угол между осью осветителя и осью микроскопа, независимо от величины этого угла.

Постарайтесь последовательно получить отсвечивающую зону с центра роговицы, с ее парацентральных участков и с прилимбальных зон в различных секторах. Не забудьте про фиксацию верхнего века пальцем при взгляде вниз. Обязательно стремитесь пользоваться все меньшим и меньшим размером оптической призмы для поиска отсвечивающей зоны. При изучении уже найденного «зеркального» участка старайтесь освещенную зону ограничивать его пределами (во избежание избыточного засвета глаза больного).

Сохраняя прежнюю настройку прибора (на роговицу), можно получить отсвечивающую зону и с ее задней поверхности. Для этого требуется проекционно вывести заднюю грань оптической призмы роговицы из-за ее передней поверхности. Сузив основную диафрагму и увеличив угол между осветителем и микроскопом, можно увидеть правее блестящей передней зеркальной зоны второй, более слабый и слегка желтоватый отблеск. Это и есть задняя зеркальная зона роговицы (в том ее участке, с какого вы получили перед этим переднюю отсвечивающую зону). При изучении задней поверхности роговицы этим способом желательно пользоваться большими увеличениями с очень точной настройкой фокуса на плоскость эндотелия. Слепящий передний роговичный отблеск может быть выведен за пределы поля зрения с помощью дозированного поворота головки осветителя влево (при этом и задняя отсвечивающая зона сместится в левую половину поля зрения микроскопа) .

Тренировочные исследования целесообразно начинать с изучения складок десцеметовой оболочки. Можете считать, что вы овладели приемом, если вам удается рассмотреть очень нежную ячеистость нормальных эндотелиальных клеток в прилимбальной зоне роговицы (на 9 часах это увидеть легче всего).

Задняя отсвечивающая зона хрусталика по цвету и форме напоминает роговичную. Для ее получения раскройте диафрагму на 1—2 мм и проведите оптическую призму по задней сумке хрусталика. Отсвечивающая зона станет заметной в средней части задней грани призмы в виде блестящего желтоватого овала с характерной мельчайшей «шагренью». Небольшие отклонения взора исследуемого мало сказываются на этой зоне, но в общем отблеск от задней поверхности линзы перемещается в ту сторону, куда поворачивается глаз. Поэтому, например, для осмотра верхних отделов задней капсулы хрусталика в зеркальной зоне взор больного следует отклонять не вниз (как при исследовании роговицы), а вверх. Для отработки методики желательно воспользоваться медикаментозным мидриазом. Оптимальный объект для тренировки — хрусталик с начинающейся задней субкапсулярной катарактой, при которой удается увидеть и деформацию отсвечивающего пятна, и появление включений, и изменение цветового оттенка зеркальной зоны («радужные переливы»). Исследование хрусталиковой задней отсвечивающей зоны — единственный способ, который позволяет отдифференцировать наслоения на сумке линзы со стороны стекловидного тела от истинно катарактальных внутрисумочных изменений.

Контрольные вопросы и задачи (№ 1-31)

1. Лампа осветителя горит, а светового изображения впереди призмы (на бумаге) нет. В чем дефект настройки?

а) неправильно расположена лампочка в патроне; б) неточно установлен диск со светофильтрами; в) головная призма повернута в сторону; г) рукоятки щелевых диафрагм стоят против цифры «8» на шкалах; д) они помещаются против цифры «0» па тех же шкалах. (Выберите два правильных ответа).

2. Какие дефекты осветителя обусловливают ухудшение освещенности объекта?

а) плохая центрировка лампочки в патроне; б) поворот лампочки вокруг оси; в) смещение лампочки книзу; г) включение «дымчатого» фильтра; д) частичное закрытие щелевых диафрагм; е) потемнение стекла колбы лампочки. (Выберите 4 правильных ответа).

3. Освещенный участок па поверхности объекта имеет размытые контуры; от чего это может зависеть?

а) децентрирована лампочка; б) лампочка зафиксирована слишком низко; в) включен «матовый» фильтр; г) включен «дымчатый» фильтр; д) повернута в сторону головная призма; е) объект расположен не в фокусе осветителя. (Выберите 3 правильных ответа).

4. Какие детали лишают симметричности внешний контур бинокулярного микроскопа?

а) маховичок кремальеры; б) шкала кремальеры; в) переключатель увеличений; г) шкала увеличений. (Выберите 2 правильных ответа).

5. Освещенный участок объекта при полностью раскрытой диафрагме смещен в нижнюю часть поля зрения микроскопа. Можно ли переместить его в центр поля зрения? Да, нет?

6. Щелевая лампа настроена правильно, но навести ее на глаз больного наклонами рукоятки никак не удается. От чего это может зависеть?

а) голова больного отошла от налобника; б) слишком сильно сужена диафрагма; в) велик угол между осветителем и микроскопом; г) щелевая лампа отодвинута от лицевого установа или смещена в сторону; д) глазные яблоки глубоко расположены в орбитах. (Выберите 3 правильных ответа).

7. Поверхность объекта видна четко. Световая полоска на ней узкая, не смещается при покачивании осветителя, но расположена не в середине поля зрения. От чего это зависит?

а) фокус осветителя не наведен на поверхность объекта; б) головная призма отклонена от средней позиции; в) микроскоп не наведен «на резкость»; г) фокусное расстояние осветителя не совпадает с длиной его кронштейна (фокус располагается не над осью колонки штатива; заводской дефект); д) вся щелевая лампа расположена слишком далеко или слишком близко от объекта. (Выберите 1 правильный ответ).

8. А если же такая четкая, но смещенная в сторону полоска света передвигается по поверхности объекта? (Выберите 1 правильный ответ из того же перечня).

9. А если четкая полоска света, расположенная в середине поля зрения, смещается при покачивании осветителя? (Выберите правильное сочетание двух ответов из того же перечня).

10. Поверхность объекта видна по-прежнему четко, но световая полоска расплывчата, смещена вбок и движется при покачивании осветителя. В чем причина такой ситуации? (Выберите 1 правильный ответ из того же перечня).

11. А если нечетко контурированная полоска света видна в середине поля зрения и не смещается при движениях осветителя? (Выберите правильное сочетание двух ответов из того же перечня).

12. А если при тех же условиях световая полоска еще и смещается при покачиваниях осветителя? (Выберите правильное сочетание двух ответов из того же перечня).

13. Поверхность объекта видна нечетко; расплывчатая световая полоска смещена в сторону и движется при покачивании осветителя. Какова наиболее вероятная причина такой ситуации?

Выберите правильный ответ из того же перечня.

14. А если при тех же условиях размытая световая полоска не смещается? (Выберите правильное сочетание двух ответов из того же перечня).

15. А если к тому же она еще и располагается в сере-дине поля зрения? (Выберите правильный ответ из того же перечня).

Поверхность объекта видна по-прежнему нечетко; полоска света «размыта», расположена в середине поля зрения и смещается при покачивании осветителя. В чем причины такой «комбинированной» погрешности? (Выберите правильное сочетание двух ответов из того же перечня) .

17. Прибор отъюстирован правильно. Сместятся ли, и в какую сторону «оптические призмы» 1 и 2 (рис. 41, А),





если осветитель еще больше отвести влево от микроскопа?

18. А если в ситуации, показанной на рис. 41, Б, сблизить осветитель с микроскопом?

19. Куда сдвинутся призмы 1 и 2 (рис. 41, В), если увеличить угол между осветителем и микроскопом?

20. Прибор отъюстирован неправильно. Осветитель слева. Судя по рис. 41, Г, в чем дефект настройки?

а) повернута головная призма; б) рассогласованы микроскоп и осветитель; в) включен матовый фильтр. (Выберите правильный ответ).

21. А какие дефекты настройки могут привести к появлению картины, изображенной на рис. 41, Д? (Выберите два правильных ответа из того же перечня).

22. По виду среза, изображенного на рис. 42, А,





дайте описание пространственной топографии патологически измененного участка; осветитель слева; настройка на роговицу (более глубокие части глаза не показаны).

23. Условия и задача те же (рис. 42, Б).

24. Условия и задача те же (рис. 42, В).

25. Условия и задача те же (рис. 42, Г).

26. На рис. 42, Д настройка осуществлена на капсулу хрусталика. Задача та же.

27. Условия и задача те же (рис. 42; Е).

28. Условия и задача те же (рис. 42, Ж).

29. На рис. 42,З настройка осуществлена па радужную оболочку. Задача та же.

30. Какая еще причина, кроме деформации хрусталика, может лежать в основе картины, изображенной на рис. 42, Д?

31. Схемы биомикроскопической картины (рис. 43).





Прибор отъюстирован. Осветитель слева; в каждом из представленных вариантов прямой фокальный свет наведен: на роговицу, па переднюю камеру, па переднюю поверхность хрусталика, на его ядро, на заднюю сумку линзы, па стекловидное тело. Определите характер настройки в каждом из вариантов (A—Е).

----

Статья из книги: Клиническое исследование глаза с помощью приборов | Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А.