Витреоретинальная хирургия

Описание

Отслойка сетчатки, продолжающаяся длительное время, неблагоприятно влияет на функциональное состояние органа зрения, поэтому отслойку сетчатки относят к заболеваниям, требующим срочного оперативного вмешательства. Свежая отслойка сетчатки с разрывами в верхних квадрантах и высокой скоростью прогрессирования требует немедленной госпитализации с ограничением подвижности пациента. Тотальная отслойка сетчатки, с отслоенной макулярной областью, в силу патологических процессов, развивающими в СТ после начала отслойки, также требует оперативного вмешательств в максимально сжатые сроки, ввиду быстрого прогрессирования явлений ПВР. Нижнюю отслойку сетчатки с имеющимися демаркационными линиями не считают показанием к срочному хирургическому лечению, в данном случае возможно динамическое наблюдение и проведение подготовки пациента к операции. Необходимое условие при обнаружении отслойки сетчатки - тщательное обследование парного глаза, для выявления патологических процессов в СТ, обнаружения дегенеративных изменений сетчатки. При обнаружении периферических дегенераций необходимо провести профилактическую лазерную коагуляцию.

↑ ЦЕЛЬ

Основная цель хирургического лечения отслойки сетчатки — контактное прижатие сетчатки к сосудистой оболочке и последующая её фиксация к подлежащим тканям с созданием новых мест крепления сетчатки к сосудистой оболочке.

Основная цель проведения эндовитреального вмешательства - освобождение сетчатки от тракционного воздействия изменённого СТ с последующим её расправлением и фиксацией к сосудистой оболочке.

↑ ПОКАЗАНИЯ

Показание к хирургическому лечению - отслойка сетчатки и резкое снижение остроты зрения или сужение поля зрения, приведшее к стойкому снижению трудоспособности.

↑ Эндовитреальные способы хирургического лечения отслойки сетчатки

С развитием техники значительно расширились показания для проведения эндовитреальных вмешательств. Прямые показания к проведению витрэктомии — центрально расположенные разрывы, гигантские разрывы, разрывы с выраженным тракционным синдромом на края разрыва, если края разрыва завёрнуты или изменены, тотальные отслойки сетчатки с ПВР стадии С с развитием по заднему и переднему типу, все случаи безрезультатной операции эписклерального пломбирования. Эндовитреальному вмешательству следует также отдавать предпочтение при отрывах сетчатки от зубчатой линии, проникающих ранениях, травматических отслойках сетчатки, вторичных отслойках сетчатки, связанных с ДР, увеальных отслойках сетчатки.

↑ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства являются:

• тяжёлое соматическое состояние пациента;
  
• вторичные отслойки сетчатки, обусловленные внутриглазными опухолями, Относительными противопоказаниями являются выявленные при предоперационном обследовании очаги хронической инфекции. Проведение операции возможно только при назначении соответствующего лечения.
  

↑ ПОДГОТОВКА

Перед проведением операции всем пациентам назначают исследование, включающее:

• общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение антител к вирусам гепатита В и С, ВИЧ, RW;
  
• ЭКГ, флюорографию,
  
• консультации ЛОР-врача, стоматолога, терапевта.
  

Госпитализацию пациента с отслойкой сетчатки необходимо проводить в кратчайшие сроки. До операции назначают постельный режим.
Предоперационная подготовка включает лечение сопутствующих заболеваний (увеитов, глаукомы). Нормализуют внутриглазное давление, назначая инстилляции бетта-адреноблокаторов и приём ацетазоламида (диакарба) внутрь.

В стадии обострения иридоциклита, увеита назначают соответствующее лечение до стихания процесса и операцию проводят под прикрытием антибиотиков и глюкокортикоидов.

Вечером накануне операции и утром в день операции проводят инстилляции мидриатиков (мидриацил*0,1% и неосинефрин 10%) для достижения максимального мидриаза.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

↑ МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Суммарная оценка клинико-функционального исследования пациентов с отслойкой сетчатки позволяет на предоперационном уровне решить некоторые задачи и определить метод хирургического лечения.

Все предложенные приёмы и хирургические методики можно разделить на две большие группы.

• Методы и подходы, осуществляемые снаружи глазного яблока, — эписклеральные.
  
• Методы, позволяющие расправлять и фиксировать сетчатку изнутри, — эндовитреальные вмешательства.
  

При выборе тактики хирургического лечения решают вопрос о гарантированном достижении результата - функциональное и анатомическое прилегание сетчатки. Выбор операционного подхода и метода зависит от состояния сетчатки и СТ. Необходимо выбрать оптимальный метод, позволяющий предельно минимизировать вмешательство и интраоперационную травму. Необходимо определить вероятность операционных и послеоперационных осложнений и провести профилактические мероприятия, обосновать выбор метода хирургического лечения и оценить необходимость повторных вмешательств.

При свежих отслойках сетчатки с распространением не более трёх квадрантов и ПВР стадии A-В, с обнаруженным разрывом и локализацией рядом с зубчатой линией или в экваториальной зоне предпочтение следует отдавать эписклеральным методам лечения.

В остальных случаях необходимо проводить эндовитреальное вмешательство.

↑ Витрэктомия

Операцию проводят через три прокола в плоской части цилиарного тела: один прокол используют для ирригационной системы, два других — для введения в полость глазного яблока эндоосветителя и наконечников инструментов (витреотом, пинцеты, ножницы и др.). Для этого в 4 мм от лимба на девяти, трёх и пяти часах — для левого глаза (на восьми часах — для правого глаза) производят разрез конъюнктивы (рис. 31-72), далее обнажают склеру и коагулируют поверхностные сосуды.



Копьевидным ножом «стилет» осуществляют проколы в вышеописанных меридианах, при этом контролируют через зрачок полное прохождение ножа в СТ без отслаивания сосудистой оболочки. В один прокол подшивают ирригационную систему (на современном этапе предпочтительнее использовать безподшивные канюли, имеющие специальную бороздку для фиксации в склере). В другие проколы вводят эндоосветитель и рабочие части инструментов.

При непрозрачном СТ (гемофтальм) витрэктомию начинают с передних отделов, важный момент при этом — отделение передней пограничной мембраны от поверхности хрусталика и её удаление. Если через СТ возможно просмотреть сетчатку, витрэктомию предпочтительнее проводить от задних отделов. Начинают операцию с отслоения задней гиалоидной мембраны у ДЗН. В образовавшуюся полость вводят перфторорганическое соединение (ПФОС), обеспечивающее прилегание освобождённой части сетчатки к основной оболочки ПФОС фиксирующим сетчатку и обеспечивают атравматичное отделение СТ от сетчатки. Последовательно, в несколько этапов, осуществляют отделение задней мемраны от центра периферии, заполняя полость ПФОС (рис. 31-73). Основной объем СТ удаляют витреотомом.



В ходе проведения операции по данной технологии освобождённая часть сетчатки прилегает к сосудистой оболочке под воздействием ПФОС от центра к периферии и принимает нормальное анатомическое положение. При этом субретинальная жидкость выдавливается из-под сетчатки через периферические разрывы. Если разрывы на периферии отсутствуют, для полной эвакуации жидкости целесообразно сформировать микроотверстие на крайней периферии сетчатки

При тотальных отслойках сетчатки ПВР стадии Сpost + anter. Объем витреальной полости значительно уменьшен, сетчатка утолщена и покрыта плотными мембранами. В таких случаях для обеспечения максимального доступа к сетчатке необходимо расширить витреальную полость. Для этого выделяют и рассекают рубцовые тяжи, стягивающие сетчатку (с помощью шпателя, пинцета и витреальных ножниц), и по мере расширения витреальной полости вводят ПФОС, его уровень не должен достигать разрывов сетчатки. Необходимое условие успешной операции — полное расправление сетчатки под силой тяжести ПФОС. Если остались участки с неполным прилежанием сетчатки (рис. 31-74), необходимо провести повторное удаление мембран в этих участках и добиться их полного прилегания. Чаще всего такие участки — зоны выраженных витреоретинальных сращений от экватора до зубчатой линии у пациентов с миопией. В этих зонах невозможно произвести полного отделения витреума от сетчатки, в этом случае используют технику «стрижки газона» с частичной ретинотомией. В особо тяжёлых случаях проводят круговую ретинотомию. Витреальную полость полностью заполняют ПФОС и проводят фиксацию расправленной сетчатки. Для фиксации используют лазеркоагуляцию сетчатки в зонах разрывов, дегенераций, рубцовых изменений. Возможно наложение лазерного «циркляжа», если лазеркоагуляцию проводят по всей периферии сетчатки. Лазеркоагуляты наносят в 2-3 ряда в шахматном порядке (рис. 31-75).



После фиксации сетчатки ПФОС заменяют силиконовым маслом, обеспечивающим длительную тампонаду витреальной полости. Длительная тампонада позволяет не только фиксировать сетчатку на время образования хориоретинальной спайки, но и осуществлять динамическое наблюдение за пациентом. Для проведения полной силиконовой тампонады введение силикона необходимо проводить при полном заполнении витреальной полости ПФОС до уровня (при полном заполнении витреальной полости) хрусталика, однако незаполненными остаются пространства выше зубчатой линии у экватора хрусталика. Силиконовое масло подают через ирригационную систему, оно начинает поступать в витреальную полость со стороны пространств с водно-солевым раствором (рис. 31-76). Постепенно заполняя эти пространства, силикон выдавливает солевой раствор через проколы. После достижения силиконом уровня проколов в витреальную полость вводят аспирационную канюлю, и удаление НФОС посредством положительного давления в витреальной полости (рис. 31-77). На завершающем этапе на проколы накладывают X-образный шов (викрил). Операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора дексаметазона с антибиотиком.



Самый современный метод витрэктомии — витрэктомия с использованием инструментов диаметром 25 Ga. Особенности техники витрэктомии 25 Ga -в введении таких тонких инструментов используют порты (мандрены), имплантирующиеся без предварительных разрезов конъюнктивы и склеры, с помощью тракаров диаметром 25 Ga. Перед имплантацией конъюнктиву сдвигают. Иглу на толщину проводят параллельно склере, поворачивают на 90 градусов по Цельсию. Прокол выполняют перпендикулярно склере. Такое положение обеспечивает туннельный самогерметизирующийся прокол, а сам порт стоит в наклонном положении, что позволяет полностью заполнить витреальную полость ПФОС. Поскольку ирригационную систему не подшивают, а просто фиксируют в порте, появляется возможность свободно переставлять подачу из одного порта в другой в ходе операции и менять положение инструментов — важное преимущество, обеспечивающее равнозначный подход к разным зонам глазного дна. Тонкая рабочая часть витреотома может забиться в ходе витрэктомии сильно изменённым СТ. Для предотвращения этого используют технику переменной работы на границе СТ - периодически выполняют витрэктомию водно-солевого раствора для продвижения удалённых участков СТ по витреотому. Необходимо учитывать, что продвижение силиконового масла при подаче в порт диаметром 25 Ga происходит медленно, для ускорения процесса ПФОС необходимо удалять при помощи активной аспирации. Операцию заканчивают удалением портов. Швы на проколы не накладывают.

↑ Особенности проведения витрэктомии при диабетической ретинопатии

При экссудативной или пролиферативной стадии ДР (без гемофтальма и преретинального фиброза) с профилактической целью целесообразно проводить субтотальную витрэктомию, для предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания. В ходе вмешательства необходимо максимально тщательно выполнить витрэктомию с отделением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ). Операцию начинают с задних отделов СТ. на этом этапе необходимо сформировать отверстие в ЗГМ для её последующего отделения. Если это невозможно, то ЗГМ отделяют с помощью загнутой канюли диаметром 25-27 Ga. Затем входят в субгиалоидное пространство и с помощью водно-солевого раствора проводят а травматичное отделение ЗГМ вплоть до периферии. Для более безопасного проведения данной манипуляции СТ можно прокрасить раствором триамциналона, позволяющим точнее локализовать и визуализировать ЗГМ.

При интенсивном помутнении СТ, гемофтальме тактику проведения оперативного вмешательства меняют. Витрэктомию проводят от передних отделов СТ и начинают с разрушения передней гиалоидной мембраны (ПГМ). В зону максимального отстояния ПГМ от задней поверхности хрусталика, выявляющейся, как правило, в проекции цинновых связок, вводят наконечник витреотома. В режиме аспирации гиалоидную мембрану подсасывают к наконечнику витреотома и отводят к заднему полюсу глаза. В дальнейшем на безопасном расстоянии от хрусталика проводят удаление части ПГМ, обеспечивая свободное прохождение жидкости в ретролентарное пространство. После удаления передних отделов СТ витрэктомию продолжают послойно спереди к заднему полюсу глаза. По мере приближения к глазному дну витрэктомию осуществляют осторожнее, выявляя участки возможной визуализации глазного дна. При отслойке ЗГМ её удаление происходит без особых сложностей. Если ЗГМ плотно прилежит к поверхности сетчатки, её удаляют по описанной выше методике.

При наиболее выраженных проявлениях СД формируются мембраны, пронизанные сосудами. Для таких сосудов характерна высокая кровоточивость. Образование мембран происходит в заднем полюсе глаза в зоне ДЗН, сосудистых аркад и охватывает пространство между сосудистыми аркадами. Кроме того, мембраны фиксированы к сетчатке множеством спаек, как правило, содержащих сосуды, связанные с сосудистой системой сетчатки. Именно поэтому выделение и удаление мембран сопровождается массивным кровотечением, это значительно ухудшает видимость в витреальной полости.

Для облегчения условий проведения операций, используют эндокоагуляцию сосудов. Более радикальное средство - замена «среды» проведения операции. В подобных ситуациях метод выбора - проведение операции в среде НФОС, не смешающегося с кровью. ПФОС значительно тяжелее воды, этим оно обеспечивает прилегание кровоточащей ткани к сетчатке и способствует остановке кровотечения.

Самый оптимальный с хирургической точки зрения вариант - отслойка гиалоидной мембраны по краю пролиферативной ткани. В этом случае витрэктомию начинают с удаления заднего гиалоида по границе с пролиферативными мембранами, затем удаляют в пределах видимости остатки гиалоида и СТ до зубчатой линии. После удаления гиалоида над мембранами водно-солевой раствор заменяют ПФОС.

Удаление мембраны начинают с выявления самого отстоящего от сетчатки места. Затем мембрану перфорируют и рассекают, в результате образованный подвижный край подгибают в сторону выделяемой мембраны. Особенность работы в "среде" ПФОС - свободный край мембраны загибается и фиксируется под тяжестью ПФОС. При этом видны спайки, фиксирующие мембрану к сетчатке, их пересекают цанговыми ножницами. После удаления пролиферативной ткани операцию завершают краткосрочной тампонадой ПФОС и проводят эндолазеркоагуляцию сетчатки в зонах кровотечения, тракций и её повреждений. При отслойке сетчатки целесообразно тампонировать полость СТ силиконом.

↑ Анестезиологическое пособие при хирургии отслойки сетчатки

При офтальмохирургических вмешательствах на заднем отрезке глаза применяют многоуровневую анестезию.

Сущность методики.

• За 30-40 мин до операции ретробульбарно вводят 2,5 мл смеси, состоящей из 1% ропивакаина или 0.5% бупивакаина, 5% лидокаина и 0.01% клонидина (0,2 мг/кг ропивакаина или 0,1 мг/ кг бупивакаина, 0,7 мг/кг лидокаина и 1.5-2 мкг/кг клонидина).
  
• Одновременно внутримышечно проводят премедикацию: мидазолам 0,07 0,1 мг/кг, атропин 0,5-1,0 мг, тримелеридин 0,2 мг/кг, кеторолак 0,4 мг/кг и внутривенно в течение 7 мин вводят раствор парацетамола.
  
• За 10 мин до операции проводят акинезию 2% раствором лидокаина в дозе 1,1-1,2 мг/кг.
  
• Непосредственно перед операцией внутривенно вводят апротинин 10 000 ЕД, через 40 мин 10 000 ЕД апротинина вводят повторно.
  
• В течение всей операции для поддержания анестезии внутривенно дробно вводят смесь, состоящую из фентанила и мидазолама (0,07 мг/кг мидазолами и 0,1 мг/кг фентанила).
  

↑ Примерные сроки нетрудоспособности

После проведении хирургического вмешательства пациент нетрудоспособен до 40 дней после операции. Сроки реабилитации зависят от качества выполненного хирургического вмешательства, повторных вмешательств, сопутствующей патологии и характера труда.

↑ Организация медицинской помощи больным с отслойкой сетчатки

Оказание медицинской помощи больным с отслойкой сетчатки осуществляют врачи-офтальмологи поликлинической службы.

Амбулаторно поликлиническая помощь больным с витреоретинальной патологией основное звено в оказании медицинской помощи таким больным. На данном этапе проводят обследование больных для выявления у них ранних признаков отслойки сетчатки и своевременное решение вопроса о направлении на хирургическое лечение

Стационарное лечение осуществляют в специализированных офтальмологических стационарах при наличии соответствующего оборудования и врачей в штате, имеющих подготовку по современным методам витреоретинальной хирургии.

↑ ОСЛОЖНЕНИЯ

Миграционные осложнения чаще всего обусловлены дефектами хирургической техники.

↑ Операционные осложнения

• Кровотечение, способное возникнуть на начальном этапе из склеральных проколов или при внутриглазных манипуляциях при повреждении сосудов сетчатки, из новообразованных сосудов пролиферативных мембран, при повреждении сосудистой оболочки инструментами. Профилактика - коагуляция кровоточащего сосуда эндокоагулятором. При массивных кровоизлияниях введение в витреальную полость ПФОС (за счёт высокого удельного веса обеспечивает тампонаду сосуда и не смешивается с кровью) и повышение ВГД. Внутривенное введение этамзилата, переливание свежезамороженной плазмы крови.
  
• Повреждение задней капсулы хрусталика или кортикальных слоев хрусталика витреотомом. Профилактика - проведение факоэмульсификации, вопрос об имплантации ИОЛ решают в каждом случае отдельно.
  
• Затекание ПФОС или силикона под сетчатку через разрывы, отрывы.
  

Профилактика - тщательное освобождение сетчатки от мембран, максимальное удаление СТ. При ригидных краях разрыва их иссечение. При воронкообразных отслойках сетчатки с выраженным пролиферативным синдромом и уплотнением ткани сетчатки проведение круговой ретинотомии.

↑ Послеоперационные осложнения

• Повышение ВГД, связанное с блокадой путей оттока форменными элементами крови. Лечение — рассасывающая терапия (этамзилат внутримышечно, назначение бетта-адреноблокаторов). При транзиторном повышении давления (реакция на введённый силикон) также назначение p-адреноблокаторов, раннее удаление силикона.
  
• Эмульгация силиконового масла. Лечение — удаление силикона.
  
• Блокада передней камеры силиконом (при повреждении диафрагмы хрусталика) приводит к повышению ВГД, а при длительном нахождении ведёт к изменениям роговицы, вызывая лентовидную дистрофию роговицы. Лечение — назначение препаратов, снижающих ВГД, и удаление силикона.
  
• Иридоциклит, увеит чаще всего возникают как реакция глаза на лазерное воздействие. Лечение - назначение глюкокортикоидов в инстилляциях или в виде местных инъекций.
  

↑ ПРОГНОЗ

При раннем хирургическом лечении прогноз благоприятный. В тяжёлых случаях можно достичь хорошего анатомического результата, с незначительным улучшением функционального результата.

---

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.