Тонометрические и тонографические методы исследования

Описание

Тонометрические и тонографические методы исследования занимают важное место в диагностике, выборе рационального метода лечения и контроля за течением такого тяжелого заболевания, каким является глаукома.

Измерение тензии глаза, т.е. ВГД, т.е. офтальмотонуса производят двумя основными методами:

• пальцевым
• и инструментальным.
  

↑ Пальцевой метод определения ВГД

Пальпация является простейшим, всякому доступным и легко усвояемым методом исследования ВГД. Имеются две вариации этого метода:

• непосредственной пальпации глазного яблока (после анестезии его), которым пользуются, чаще всего, на операционном столе и
• транспальпебральной пальпации - через веки. В этом случае больного просят спокойно закрыть глаза и смотреть вниз. Концы указательных пальцев обеих рук кладут на мягкую часть в/века т.е. выше верхнего края хряща, пальцами производят попеременное надавливание и получают впечатление о степени твердости глаза (процедура напоминает исследование флюктуации). Всегда, для сравнения, необходимо произвести исследование и второго глаза.
  

Для регистрации полученных результатов издавна, еще по предложению Боумена, принята трехбалльная система оценки офтальмотонуса. Результаты исследования записываются следующим образом:

• T-N - нормальное состояние ВГД;
• Т+1 - ясное уплотнение глаза в сравнении с нормой;
• Т+2 - значительное увеличение плотности глаза, но такое, при котором пальцами еще производится вдавление фиброзной оболочки и изменение формы глаза;
• Т+3 - столь сильное увеличение плотности, что даже интенсивное надавливание не производит вдавления глазного яблока, "глаз твёрд как камень".
• Сомнительное повышение ВГД обозначается Т+?.
• Цифры с противоположным знаком (Т-1; Т-2; Т-3) - означают три степени понижения ВГД.
  

Конечно, метод пальпаторного исследования ВГД очень неточен, приблизителен и недопустим при научных или клинических исследованиях. И тем не менее он всегда сохранит своё значение в офтальмологической практике для быстрой ориентировки в столь важном вопросе, как состояние офтальмотонуса. Важно, что он очень лёгок в проведении исследования и всегда, так сказать, под рукой, или вернее, в руках исследователя.

Поэтому, всякий офтальмолог обязан его усвоить. А сравнивая ВГД при инструментальном исследовании с ощущениями при пальцевом методе - очень скоро довольно правильно научитесь определять Т-1, Т-2, Т-3.

↑ Инструментальные методы измерения ВГД

Инструментальные методы измерения ВГД называются тонометрией, а приборы для измерения ВГД называются тонометрами.

Основной принцип тонометрии заключается в том, что под действием внешних сил (т.е. под действием тонометра) оболочки глазного яблока деформируются. Деформации роговой оболочки по форме могут быть в виде вдавления (импрессии) и сплющивания (аппланации).

По принципу воздействия на наружную оболочку глаза и тонометры делятся на два основных вида.

1. Первый вид тонометров - импрессионные тонометры, построенные на принципе вдавления склеры (импрессия - вдавление) с помощью специального стержня (плунжера).
2. Второй вид тонометров - аппланационные, когда производится сплющивание роговой оболочки какой-нибудь плоской поверхностью - аппланация.
   

С первых лет своего существования (вторая половина 19 века) и до наших дней вся инструментальная тонометрия развивается по этим двум основным направлениям: вдавления и сплющивания, в связи с чем и все методы измерения ВГД делятся на импрессионные и аппланационные.

Первый тонометр был создан Грефе в 1862 г. и был он импрессионным. Вслед за ним появилось много других импрессионных приборов, как правило грубых, очень неточных и сложных.

В 1905 году появился импрессионный тонометр Шиотца, который был значительно более точным инструментом, по сравнению с другими импрессион-ными тонометрами, сравнительно простой конструкции и пользования. В связи с этим он быстро получил широкое распространение.

Тонометр Маклакова, предложенный им в 1884 г., положил начало всей аппланационной тонометрии.

Аппланационные тонометры, в свою очередь, подразделяются на два вида:

• в одном - масса тонометра постоянная и измеряется кружок сплющивания роговицы, вызванный этим тонометром.
• Во втором типе аппланационных тонометров постоянной является площадка, до размеров которой следует сплющить роговицу, а масса тонометра меняется.
  

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

М. М. Красновым предложен новый принцип измерения ВГД: конвекс-тонометрия, и конвекс-тонография. Предложенный им принцип имеет общие черты с аппланационным принципом, но лишен его недостатков. Основным недостатком аппланационной тонометрии и особенно аппланационной тонографии является образование "складок" задней поверхности роговицы, которые сужают пути оттока ВГЖ и, следовательно, затрудняют отток ВГЖ. При конвекс-тонографии и задняя поверхность роговицы сохраняет ту же площадь, какая была до тонографии. Достигается это выпуклой поверхностью тонометрического груза с радиусом кривизны, соответствующей кривизне роговицы (8,5 мм).

Так, при тонографии по Нестерову или Кальфа-Вургафту средние тонографические показатели в норме равны: С=0,3 куб.мм., F=2,0 куб.мм. При конвекс-тонографии нормой для КЛО (С) является -0,5 куб.мм, а МОЖ (F) = 12,0 куб.мм (у тех же людей). Автор считает, что их способ тонометрии и тонографии значительно лучше и точнее.

Эти исследования показывают, что необходимо очень осторожно относиться к тонографическим и тонометрическим данным, сделанным различными методами.

В настоящее время наиболее точным, "эталонным" тонометром является тонометр Гольдмана, который определяет истинный офтальмотонус - Ро.

Вообще во всём мире пользуются данными только истинного офтальмотонуса -"Ро", а не тонометрическим давлением "Pt", как у нас.

В 1989 г. М. М. Краснов и Г. В. Басов опубликовали исследование, в котором доказывают, что конвекс-тонометрия также определяет истинный офтальмотонус, т.е. Ро. Они утверждают, что метод конвекс-тонометрии по Краснову является высокоточным, эталонным методом измерения ВГД, причём значительно точнее, чем тонометрия тонометром Гольдмана. Не исключено, что методы конвекс -тонометрии и конвекс-тонографии могут получить распространение.

У нас для измерения ВГД, в большинстве случаев, используется тонометр Маклакова. Достоинства его общеизвестны. Но есть и недостатки:

1. Он не позволяет дифференцировать кольцо слезы от диаметра плоскости сплющивания роговицы.

2. Стеклянные или фарфоровые плоскости тонометра часто и быстро выходят из строя, трескаются и разбиваются.

3. Он плохо стерилизуется.

А эпидемиологическая обстановка диктует достаточно жёсткие требования к современным алпланационным тонометрам.

В 1994 г. А. П. Нестеровым с соавт., разработан вариант аппланационного тонометра, который получил название "аппланометр Маклакова-Нестерова". В этом "аппланометре":

1. Возможен любой вид стерилизации.

2. Имеется возможность стабилизировать вариации кольца слезы.

3. Он небьющийся.

С целью стандартизации и перехода на общепринятые во всём мире величины истинного офтальмотонуса (Ро) они, к наборам тонометров типа Маклакова, прилагают новую переводную линейку, которая называется "Переводная линейка Нестерова, Вургафта, Вагина".

Авторы считают, что внедрение в практику аппланометра и новой переводной линейки повысят точность измерения ВГД, позволят перейти на общепринятые нормативы (т.е. на Ро) и снизить вероятность передачи инфекции при тонометрии.

В последние годы разрабатываются тонометры электрические, электромеханические, фотоэлектрические, бесконтактные, самозаписывающиеся и т.д. Для развития современной тонометрии характерен переход к динамическим исследованиям ВГД с возможной графической записью его величины и стремление к большей точности измерения.

В 1977 г. Всемирная конференция здравоохранения приняла решение о приведении всех единиц измерения в медицине в соответствие с Международной системой единиц (СИ). И почти все медицинские дисциплины уже перешли на систему СИ, но офтальмология еще думает. Правда были уже попытки перевести измерение ВГД в систему СИ. Так Н. И. Кучерявый и Л. А. Золотарёва из Кубанского МИ предложили измерять ВГД в гектопаскалях (гПа) из расчета что 1 мм.р.с.= 1,3332 гПа. Для удобства измерения ими сделаны измерительные линейки типа Поляка, но градуированы в гПа. Они считают, что истинное ВГД в норме равно 9-22 мм рт.ст., что равно 12-29 гПа. Тонометрическое давление в норме = 18-27 мм рт.ст. что равно 24-36 гПа. По существующей сейчас классификации глаукомы компенсированное давление "а" = до 27 мм р.с. (до 36 гПа в системе СИ), умеренно повышенное "в" - от 28 до 32 мм рт.ст. (от 37 до 43 гПа), высокое "с" - более 32 мм рт.ст. (свыше 43 гПа)

Степаник (Stepanic, 1981) из Австрии предложил измерять ВГД не в гПа, а в килопаскалях. Тогда 1 мм рт.ст. = 0,1336 кПа. Среднее истинное ВГД = 15-16 мм рт.ст., что соответствует 2 кПа, нижняя граница нормы приблизительно равна 8 мм рт.ст., что соответствует 1 кПа, верхняя граница нормы - 3 кПа.

↑ Допустимые пределы нормы

Нормальная величина ВГД примерно одинакова на обоих глазах одного и того же человека. Допустимая в норме разница не превышает 3-4 мм. Если разница ВГД двух глаз у одного и того же человека больше чем 4-5 мм рт.ст., то даже при нормальных величинах офтальмотонуса (напр. 18 и 24 мм рт.ст.) - это является существенным основанием для подозрения на глаукому.

ВГД несколько меняется с возрастом. Наибольшую величину оно имеет у новорожденных, затем постепенно уменьшается до 10 лет. С 20 лет отмечается тенденция к медленному росту давления, а после 70 лет - к незначительному его снижению. Но возрастная разница средних значений офтальмотонуса очень незначительна (максимально до 1,5 мм рт.ст.).

Считается, что у женщин ВГД слегка выше чем у мужчин. Но средняя разница крайне невелика и составляет 0,5 мм рт.ст.

Величина ВГД у лиц, проживающих в различных климатических зонах примерно одинакова. Тем не менее, отмечено, что с увеличением высоты над уровнем моря и понижением температуры окружающего воздуха - тонометрическое давление глаз имеет тенденцию к снижению. Б. М. Вовси (1988) показала, что у жителей высокогорного Памира (Таджикистан) гидродинамические показатели достоверно отличаются от жителей долинных зон более низкими показателями уровня Ро, С и F. Причина этого пока не выяснена, возможно это связано с перестройкой кровообращения сосудистого русла увеального тракта.

Значительно больше выражены сезонные различия: летом ВГД чуть меньше чем зимой. На этом основании в 1972 г. Бенттссон предложил от общепринятой нормы летом отнимать, а зимой прибавлять 1 мм рт.ст.

В литературе нет никаких данных, которые бы указывали на влияние национальных или расовых особенностей, а также условий питания и жизни на ВГД. Но доказано, что умеренная физическая работа временно снижает уровень офтальмотонуса. Заметно влияет на ВГД изменение положения тела. При вертикальном положении офтальмотонус на 1-4 мм рт.ст. ниже, чем при горизонтальном.

На офтальмотонус здоровых глаз влияет большое количество физиологических факторов, а это может приводить к неадекватной оценке тонометрии. Букенгем с соавт. изучали влияние физиологических факторов на колебания ВГД и установили, что при употреблении 1 литра воды ВГД здоровых глаз увеличивается в среднем на 4,4 мм рт.ст. и остаётся таким (т.е. повышенным) до 140 минут (2,5 часа). При употреблении 1 чашки кофе, ВГД увеличивается в среднем на 4 мм рт.ст. и держится 95 минут (1,5 часа). При приеме алкоголя - на 3,7 мм рт.ст. и держится в среднем 1 час. Физические упражнения вызывают немедленное резкое снижение ВГД в среднем на 4,3 мм рт.ст. с последующим восстановлением до исходного за 65 мин.

Поэтому следует помнить, что однократная тонометрия не является надёжным методом ранней диагностики Г. По результату однократной тонометрии, даже при получении величины ВГД, которая на 2-4 мм рт.ст. превышает верхнюю границу нормы, нельзя ставить диагноз глаукомы, если нет никаких других доказательств этого заболевания, особенно, если тонометрия произведена другим лицом.

Булышт с соавт. при своих исследованиях, отметили очень высокую корреляцию между ВГД и систолическим АД. Поэтому они считают, что повышение систолического АД усиливает фильтрацию ВВ и вызывает небольшое, но стойкое повышение ВГД. Они также нашли положительную корреляцию между ВГД и массой тела и считают, что тучность может способствовать снижению оттока ВГЖ.

В США проведено исследование воспроизводимости ВГД с помощью тонометра Гольдмана. Было исследовано 420 глаз. Время между двумя измерениями не превышало 30 минут. Различие результатов в 3 и более 3-х мм рт.ст. отмечено в 30% случаев. Один исследователь заподозрил глаукому в 47 глазах, второй - в 30 глазах и только в 22 заподозрили одновременно. Такое различие результатов измерений свидетельствует о неточности наших измерительных приборов, а также об ошибках при измерении и значительном субъективизме метода тонометрии, проводимого современными тонометрами. Поэтому-то так выражено стремление к созданию тонометров, дающих наиболее точные результаты.

В настоящее время понятие о "норме" включает в себя не только средние цифры тонометрического давления, но и наличие баланса притока и оттока ВВ, а также соотношение между ВГД и сосудистым давлением внутриглазных капилляров.

По уровню ВГД выделяют три степени тензии глаза:

• офтальмонормотонию,
• офтальмогипотонию
• и офтальмопгипертензию.
  

Под термином “офтальмогапертензия" понимают ВСЯКОЕ превышение нормативных показателей ВГД и НИЧЕГО БОЛЬШЕ,

К настоящему времени верхний уровень ВГД, верхняя граница офтальмонормотонии определена достаточно четко. Для тонометра Шиоца- 25 мм рт.ст. Для тонометра Маклакова массой в 10 гр - 27 мм рт.ст., для тонометрического ВГД и 21 мм рт.ст.- при определении истинного ВГД (Ро).

Но некоторые считают, что величина тонометрического ВГД в 27 мм р.с. по Маклакову является пограничной зоной нормы и лица с таким ВГД нуждаются в обследовании и наблюдении для исключения Г. Правда, проф. В. В. Волков относит это к перестраховке и утверждает, что у пожилых людей, из-за возрастной ригидности склеры, у некоторых тонометрическое ВГД может быть и в норме не только 27, но и 28,29,30 и 31 мм рт.ст.

Литературных данных о нижней границе офтальмотонуса в норме значительно меньше. Однако, суммируя эти литературные данные, можно считать нижней границей тонометрического давления - 12 мм рт.ст. и нижней границей истинного ВГД (Ро) - 8 мм рт.ст., при измерении тонометром Маклакова в 10,0 гр.

В последние годы стали считать, что у каждого человека имеется своя нормальная величина ВГД, лично его норма офтальмотонуса, своя индивидуальная толерантность (т.е. переносимость) зрительного нерва к ВГД. И эта индивидуальная толерантность выдвинулась на одно из первых мест в современном изучении проблем глаукомы.

А. В. Водовозов даже утверждает, что величина нормального ВГД, полученная на основании обработки результатов массовых исследований здоровых лиц, настолько не соответствует реальной норме, что большое число больных слепнет при так называемом "нормальном" ВГД.

Работами Гафнера и Гольдмана (Gafner, Goldman, 1955), В. В. Волкова с соавт.(1974), было доказано, что чувствительность к повышенному ВГД у глаз страдающих глаукомой значительно выше, чем у глаз нормальных, не болеющих глаукомой. А раз так, то ориентировка на среднестатистическую величину нормы ВГД, полученную путем измерения его у здоровых лиц - теряет всякое значение. Ибо, если чувствительность зрительного нерва к ВГД у больных Г. значительно выше чем у здоровых лиц, то абсолютно нельзя ориентироваться на норму ВГД, выведенную для здоровых глаз, для глаз с глаукомой.

Вот такая неопределенность верхней границы нормы ВГД обусловила поиск дополнительных критериев для определения индивидуальной чувствительности глаз к гипертензии. Taк появились показатели

• Резе,
• Лобштейна,
• коэффициент трофики Скрипки,
• показатель трофики Шлопак,
• толерантное давление Водовозова,
• проба Маринчева и др.
  

Правда А. М. Водовозов считает, что только его методика определяет индивидуально переносимое - толерантное ВГД. Исходит он, как и Маринчев из того, что процесс атрофии нервной ткани сетчатки и зрительного нерва при глаукоме проходит через стадию функционального угнетения зрительно-нервного аппарата глаза. Поэтому, при нормализации ВГД происходит частичная обратимость дефектов поля зрения, улучшение других функций зрения.

Исходя из этих соображений об обратимости дефектов поля зрения проф. А. М. Водовозов и предложил определять толерантное давление путем интенсивного медикаментозного понижения ВГД и периодического измерения зрительных функций и ВГД. Именно то ВГД, при котором регистрируется максимальное улучшение функций, проф. А. М. Водовозов и предлагает считать толерантным. Фактически, определяется то ВГД, при котором сохранившиеся, но заторможенные избыточным давлением (находящиеся в парабиозе) нервные элементы глаза вновь начинают функционировать.

Но следует сказать, что многие авторитетные исследователи считают, что в настоящее время непосредственно определить толерантное давление невозможно. Так Niesel (1976), Leydhecker (1978), считают, что границу между нормальным и патологическим ВГД следует искать в индивидуальной чувствительности кровообращения в зрительном нерве или обмене веществ в нем, а этого измерить мы пока не в состоянии.

А. П. Нестеров считает, что толерантное давление по Водовозову не может быть определено в начальных стадиях глаукоматозного процесса, когда имеется только атрофия глиальных структур, а не нервных волокон зрительного нерва.

↑ Суточные колебания ВГД

Однократные или повторные измерения ВГД в дневные или вечерние часы не всегда выясняют его повышение, даже в глазах с установленной Г.

Для ранней диагностики Г. значительно большее значение имеет исследование суточных вечерне-утренних колебаний ВГД. Первым, кто научно разработал этот вопрос, был наш офтальмолог А. И. Масленников, который в 1904-1905 гг. установил ряд важных факторов, которыми мы пользуемся и по сей день. К ним относятся:

1. ВГД как у здоровых лиц так и у больных глаукомой в течение суток изменяется.

2. Утром оно, чаще всего, выше чем вечером.

3. Величина суточного колебания ВГД у больных глаукомой значительно больше, чем у здоровых.

Установлено наиболее важное время для исследования суточных вечернеутренних колебаний ВГД. Это 7-8 часов утра и 7-8 часов вечера. Утреннее измерение ВГД необходимо производить до вставания больного с постели.

Суточные утро-вечернее колебания ВГД, как это было установлено ещe Масленниковым, не должны превышать 5 мм рт.ст.

Исследование суточных утро -вечерних колебаний ВГД при обследовании больных с подозрением на Г. следует проводить в течение 10 дней, не менее. Если за этот период они ни разу не превысят 5 мм рт.ст. по Маклакову, то срочные утро-вечерние колебания можно считать нормальными.

Но следует учитывать колебания не только между утром и вечером одного и того же дня, но и колебания между вечером предыдущего дня и утром следующего дня. Эти колебания также не должны превышать 5 мм рт.ст. Необходимо обращать внимание не только на величину утро-вечерних колебаний, но и на уровень и размах всей кривой. Под уровнем кривой понимают самое высокое давление за весь период исследования. Под размахом кривой - разницу между наибольшим и наименьшим давлением за этот же период времени. В норме этот размах кривой не должен превышать 8 мм рт.ст.

Но в целом раде случаев, симптомы заболевания заставляют предполагать повышение ВГД, но оно не обнаруживается при суточном утро-вечернем измерении.

В настоящее время совершенно определeнно установлено, что у некоторых людей офтальмотонус может повышаться в разное время суток, а не только быть наивысшим по уграм. И это повышение ВГД, которое может существовать очень недолго (например, ночью или рано утром) вполне достаточно для развития болезни и угасания функций зрения.

Хори, проводил тонометрию каждый час у здоровых и у больных глаукомой людей, (снимая мистики за 4 суток до исследования) и установил, что очень часто, при самой настоящей развитой глаукоме, не получающей лечения, имеет место спонтанная временная нормализация ВГД, что ещё раз подчёркивает крайне ограниченное значение показаний однократного измерения.

Поэтому, иногда, для представления о колебаниях ВГД в течение всех суток, его необходимо измерять в разное время суток. Это тем более необходимо, что режим мистиков должен соответствовать ритму колебаний ВГД.

Изучая характер суточных кривых у больных ОУГ, многими авторами выделены примерно четыре основных типа колебаний ВГД:

1. Нормальный (прямой, падающий) - когда ВГД утром выше, а вечером ниже.

2. Обратный (возрастающий) - утром ВГД ниже, а вечером выше.

3. Двугорбая кривая - вариант первого и второго типа одновременно - когда утром давление поднимается, к полудню достигает своего максимума, затем падает и к 15-16 часам достигает своего минимума, после чего снова начинает повышаться с максимумом около 6 вечера и постепенным снижением в течение вечера и ночи.

4. Плоский тип - когда уровень ВГД в течение всех суток примерно один и тот же.

Для выяснения колебаний ВГД в течение всех суток предлагается измерять его ежечасно, или через каждые два часа не исключая и ночные часы (Данчева, Жукова, 1957,1961).

М. М. Лейковский справедливо пишет, что делать измерения ВГД каждые два часа обременительно как для пациента, так и для медработников. Кроме того, частые многократные закапывания дикаина приводят к слущиванию эпителия роговицы, краска начинает раздражать глаз, возникает аллергия.

Поэтому Лейковский предлагает свою методику исследования суточной кривой ВГД. Он рекомендует двухразовую тонометрию в сутки со сдвигом во времени на следующие сутки на 3 часа. Например, в первые сутки измерения проводятся в 9 утра и в 21 час; на вторые сутки в 12 и 24 часа в 3 сутки в 15 и 3 часа и в 4 сутки - в 18 и 6 утра. Таким образом, он охватывает измерение через 3 часа, но длится это измерение 4 суток.

Если делать измерения через 2 часа, то по Лейковскому оно займет неделю.

Хармс (Harms Н., 1976) утверждает, что каждый больной Г. имеет свой индивидуальный, характерный только для него, ритм ВГД, который повторяется каждые 24 часа. Индивидуальная кривая ВГД является основанием для правильного назначения медикаментозной терапии.

Основной принцип лечения - назначать препараты в наименьшей концентрации. Если ВГД спонтанно снижается до нормы, то это является хорошим указанием на целесообразность назначения медикаментозной терапии (правило Хагера). Контроль лечения при первичном выявлении Г. должен осуществляться не реже чем через месяц, затем - каждые 3 месяца (при благоприятном течении глаукоматозного процесса), затем полгода и год.

При больших промежутках между тщательными обследованиями рекомендуется проводить измерение ВГД в критические часы индивидуальной кривой данного больного ежемесячно.

Установлено, что суточные колебания ВГД зависят, главным образом, от изменения скорости образования ВГЖ, которая увеличивается в ранние утренние часы. Отмечено точное совпадение суточных колебаний ВГД с суточным ритмом секреции глюкокортикойдов, которые, по-видимому, непосредственно воздействуют на секреторные механизмы. Это совпадение отмечено не только у лиц с прямым, но и с обратным типом суточной кривой ВГД. Суточные колебания офтальмотонуса отсутствуют у больных с поражением коры надпочечников. Их можно искусственно остановить введением препаратов, прерывающих суточные вариации кортикойдов в плазме крови.

Суточный ритм в секреции кортизола совпадает с соответствующим ритмом активности гипоталамуса, оказывающего прямое влияние на секреторную активность ЦТ.

При поражении гапоталамо-гипофизарной области амплитуда суточных колебаний ВГД резко увеличивается. Всё это даёт основание считать, что суточные изменения офтальмотонуса связаны с колебаниями активности гипоталамуса, гипофиза и коры надпочечников.

К настоящему времени накопилось много данных, указывающих на участие гипоталамуса в регуляции офтальмотонуса. У лиц с функциональным или органическим поражением гипоталамуса наблюдаются неустойчивость ВГД, склонность к гаперсекрении ВВ. Описаны случаи развития так называемой диэнцефальной Г. Вместе с тем в гапоталамической области не обнаружено никакого определeнного ядра, которое осуществляло бы регуляцию офтальмотонуса. Установлено, что основным фактором, вызывающим колебания офтальмотонуса при раздражении диэнцефальной области являются изменения кровенаполнения внутриглазных сосудов.

Таким образом, суточный ритм ВГД можно рассматривать как проявление множественных биоритмов, управляемых общим регулирующим центром, к которому, в первую очередь, относятся гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система.

----

Статья из книги: Тонометрические, тонографические и гониоскопические методы исследования глаукоматозного синдрома | Ю. Бакбардин, Ю. Кондратенко