Эластотонометрия по В. П. Филатову- С. Ф. Кальфа

Описание

В настоящее время некоторые офтальмологи считают, что эластотонометрическое исследование является устаревшим, мало информативным методом и по тому его не следует ни употреблять ни изучать.

Но это не совсем верно. Эластотонометрическая методика может подкрепить или опровергнуть другие методы исследования на глаукому и тем самым является методикой, повышающей наши диагностические возможности. Кроме того, на методике эластотонометрии основана наиболее точная простая тонография по Кальфу-Вургафту-Плюшко. И в последней "унифицированной программе" для ИУВ она рекомендована к изучению.

Тонометрия сопровождается некоторой деформацией роговицы и это приводит к повышению ВГД. Повышение ВГД вызывает компенсаторные сдвиги в гидро и гемодинамике глаза. Изменения динамики камерной влаги протекают медленно и не сказываются на результатах обычной тонометрии. Гемодинамические сдвиги проявляются быстро и могут значительно осложнять интерпретацию тонометрических данных.

Сосудистая реакция на повышение офтальмотонуса при тонометрии может носить пассивный и активный характер.

• Пассивные изменения сводятся к выдавливанию некоторого объема крови из сосудистого русла глаза.
• Активная реакция заключается в уменьшении кровенаполнении сосудистой системы глаза за счёт действия механизмов регулирующих офтальмотонус через вазоконстрикторы и вазодилятаторы.
  

Таким образом, тонометрическое давление является функцией трех изменяющихся величин:

1. Истинного офтальмотонуса.

2. Эластичности оболочек глазного яблока.

3. Реакции внутриглазных сосудов на компрессию глаза тонометром.

Вот эластотонометрия и позволяет, в известной мере, судить о состоянии каждого из этих трех компонентов в отдельности.

Итак, эластотонометрия по Филатову - Кальфа.

Этот метод диагностики Г. предложен В. П. Филатовым в 1913 г. Заслуга в разработке, объяснении и внедрении этого метода исследования в клинику принадлежит С. Ф. Кальфа.

Методика эластотонометрии состоит в последовательном измерении ВГД тонометрами Маклакова массой в 5; 7,5; 10; и 15 грамм. Каждым тонометром ВГД измеряют 2 раза. Для анализа используют среднюю величину из двух измерений. Результаты тонометрии наносят на систему координат: по линии абсцисс - массу каждого тонометра, по линии ординат - соответствующе каждому тонометру ВГД. Линия, соединяющая 4-е точки называется эластотонометрической кривой, которая, по мнению С. Ф. Кальфа, характеризует состояние нервно-сосудистого рефлекса, регулирующего ВГД. Нарушение этого сосудистого рефлекса приводит к изменению эластотонометрической кривой. И эти изменения эластокривой, по С. Ф. Кальфа, являются одним из признаков глаукомы.

При анализе эластотонометрической кривой учитывают: ее начало (т.е. показания тонометра массой в 5,0 гр.); форму кривой и её размах (эластоподъем). Под последним, т. е. размахом или эластоподъемом понимают разность показаний тонометров большей и меньшей массы (15 и 5 гр)

• В норме начало кривой не должно превышать 20-21 мм рт.ст.

• Размах эластокривой не должен быть менее 7 и больше 12 мм (в среднем 9 -11 мм).

• Наивысший подъем - не более 30 мм.

В норме разница в величине эластоподъема на двух глазах у одного человека не должна быть больше 5 мм рт.ст.

Эластокривая нормального глаза имеет восходящий характер, приближаясь по форме к прямой. И. Н. Шевелев считает, что в норме отклонения от прямой линии не должны превышать 15 градусов. Однако сам автор С. Ф. Кальфа, М. Б. Вургафт и др. считают, что изломы эластокривой, даже значительные, могут быть результатом допустимой ошибки измерения. Эта допустимая ошибка данного метода составляет +0,1 мм диаметра кружка сплющивания. Для того чтобы выяснить является ли изломанность эластокривой патологическим признаком или ошибкой метода - эту эластокривую необходимо выпрямить.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Практически эластокривые выпрямляют с помощью "скользящей средней". Для этого, между четырьмя показателями эластокривой, находят 3 точки, каждая из которых является средней между двумя соседними показателями. Если эти 3-и точки окажутся лежащими на одной прямой, то это и будет искомая выпрямленная эластокривая. Если полученные 3 точки не оказались лежащими на одной прямой, то между ними опять находят 2 средних точки, через которые проводят линию. Затем сравнивают первоначальную эластокривую и полученную выпрямленную эластокривую. Если разница между их показаниями для каждого тонометра не превышает пределы допустимой ошибки метода (т. е. + 0,1мм диаметра кружка), то эта выпрямленная эластокривая считается нормальной и все параметры снимаются с этой выпрямленной эластокривой. Если же ошибка метода выходит за эти пределы, то изломанность эластокривой следует считать патологическим признаком.

Изучение особенностей эластокривых и привели С. Ф. Кальфа к мысли о существовании сосудистого рефлекса, регулирующего ВГД. Эластокривые глаукоматозного глаза часто бывают патологическими.

С. Ф. Кальфа (1939, 1946) выделяет 4-е типа патологических эластокривых:

• I-й тип - характеризуется удлинением эластокривой. С. Ф. Кальфа считает, что такая удлиненная эластокривая говорит об угнетении аппарата, регулирующего ВГД. Из-за этого угнетения сосудистая не отвечает уменьшением кровенаполнения на повышение давления в момент тонометрии.
• II-й тип - характеризуется высоким началом и укорочением эластокривой, что по С.Ф.Кальфа связано с раздражением сосудисто-нервного аппарата глаза.
  
  Укороченные кривые иногда наблюдаются при гипертонии и высокой миопии, но в этих случаях начало кривых остается низким.
  
  
• III-й тип - для него характерна изломанность эластокривой, что обусловлено более грубыми нарушениями в аппарате, регулирующим ВГД, извращением сосудисто-нервной реакции. В этих случаях, при измерении тонометром с большей массой, ВГД оказывается ниже, чем при более лёгком тонометре, или возрастает, но не пропорционально массе тонометра. А следует знать, что между массой тонометра и офтальмотонусом существует зависимость, близкая к линейной. На каждый грамм массы тонометра давление повышается на 1 мм рт.ст.
• IV-й тип - характеризуется нормальным подъёмом, пропорциональностью частей, но более высоким чем в норме уровнем.
  

По мнению С. Ф. Кальфа (1953), ранним признаком Г. является высокое начало и укорочение эластокривой. Изломанность кривой отмечается в более поздних стадиях; удлинение - в случаях обострения.

Учитывая линейную зависимость ВГД от массы тонометра, В. Е. Шевалёв в 1949 г. предложил определять истинное ВГД по эластотонометрическим кривым. Для этого он рекомендовал или вычитать эластоподъем из величины тонометрического давления, полученного тонометром в 10,0 гр. или продолжить эластокривую до нулевой ординаты (это и будет давление до приставления тонометра).

↑ Исследование гидродинамики глаза

Исследование легкости оттока ВВ из глаза в настоящее время является обязательным условием как для постановки диагноза глаукомы, так и для оценки показаний к оперативному вмешательству и для контроля за течением глаукоматозного процесса.

Среди многочисленных методов исследования этого показателя только некоторые могут быть использованы в клинических условиях.

В диагностическом и прогностическом аспекте все методы исследования гидродинамики глаза являются равноценными. Но абсолютно все клинические методы измерения легкости оттока жидкости из глаза дают существенную систематическую и случайную погрешность измерения.

Поэтому, необходимым условием в исследовании гидродинамики глаза является применение, по меньшей мере, двух методов исследования.

Оценку состояния оттока ВВ из глаза А. П. Неcтеров рекомендует производить с помощью тонографии, компрессионно-тонометрической пробы и компрессионной пробы на водяных и ламиллярных венах.

Мы познакомимся с компрессионно-тонометрической пробой Вургафта, упрощённой компрессионной пробой Нестерова-Чурбановой, тонографией и пробах на водяных венах и шлеммовом канале.

Но вначале об обозначениях, принятых при исследовании гидродинамики глаза.

Глазное яблоко можно рассматривать как полое тело сферической формы с жидким, практически не сжимаемым содержимым и эластичными оболочками. Упругая реакция оболочек глаза на растяжение и определяет величину ВГД, обозначаемую "Р".

Тонометр в момент измерения ВГД сдавливает глаз и повышает ВГД. Поэтому различают тонометрическое давление - Pt и истинное ВГД - Ро. У нас при тонометрии измеряется только тонометрическое ВГД.

Скорость оттока камерной влаги, выраженная в куб. мм в 1 минуту носит название минутного объёма ВГЖ - МОЖ или F. Поскольку офтальмотонус поддерживается на некотором постоянном уровне, то "F" характеризует не только скорость оттока, но и скорость образования ВГЖ.

Отток жидкости из глаза осуществляется, в основном, через систему щелей, пор и канальцев в области УПК. Совокупность путей оттока носит название дренажной системы глаза. Конечным пунктом этой системы является эписклеральная и интерсклеральная венозная сеть. Давление в венозной сети обозначается - Pv.

Разность между давлением в глазу (Ро) и в венозной сети (Pv) называется давлением оттока или фильтрующим давлением и обозначается Ра, т.е. Ра= Ро -Pv.

Вследствие узости калибров просвета дренажной системы глаза и трения жидкости о стенки этих просветов дренажной системы глаза, возникает сопротивление оттоку камерной влаги (R).

По предложению Goldmann (1951), сопротивление оттоку ВВ (R) измеряется той величиной давления оттока (фильтрующего давления) в мм рт. ст., которая необходима для того, чтобы из глаза за 1 минуту оттекал 1 куб.мм жидкости.

Grant, для характеристики состояния дренажной системы глаза, ввёл противоположное понятие - коэффициент лёгкости оттока - КЛО (С).

Последний указывает, сколько кубических миллиметров жидкости оттекает из глаза в 1 минуту на каждый миллиметр ртутного столба фильтрующего давления, т. е. С = 1: R.

За время компрессии из глаза оттекает какое-то количество ВГЖ, которая является дополнительной к обычному оттоку. Эта, дополнительно отфильтровавшаяся жидкость, обозначается ?V (дельта "В").

↑ Компрессионно - тонометрические пробы

Патогенез, особенно ОУГ, длительное время оставался для офтальмологов дискутабельным. Причина этого была, как писал в 1928 г. Эльшниг, в том, что "методы исследования не позволяют выяснить механизм формирования офтальмотонуса и его регуляцию".

До 30-х годов 20 столетия представление о гидродинамике глаза и её роли в формировании уровня ВГД оставалось настолько зыбким, что ряд авторитетных, с мировым именем исследователей, полностью отрицали сам факт циркуляции ВВ по дренажной системе глаза.

В 50-х годах в отечественной офтальмологической литературе Г. трактовалась как "кортико-висцеральная болезнь", в патогенезе которой решающая роль приписывалась "патологическим импульсам" исходящим из коры головного мозга.

И лишь только разработка компрессионно - тонометрических методов исследования, которые дали возможность определения показателей оттока и продукции ВВ - представили неоспоримые доказательства решающей роли задержки оттока ВГЖ в патогенезе повышения ВГД при ОУГ.

Есть ещё один важный аспект в патогенезе ОУГ, раскрытие которого также связано с компрессионно - тонометрическими исследованиями. Выявленная при этих исследованиях тенденция к уменьшению показателей оттока по мере повышения интенсивности компрессионной нагрузки, позволила А. П. Нестерову в 1968 году сделать вывод о возможности функционального блока ШК и развить учение о функциональном блоке ШК - как пусковом механизме патогенеза ОУГ.

Компрессионно - тонометрическими пробами называют такие тесты, в процессе которых производят дозированное по силе и продолжительности сдавление глазного яблока.

В период действия компрессионной нагрузки ВГД повышается. Это повышение ВГД приводит к выдавливанию из глаза некоторого объема ВВ, дополнительной к обычному оттоку, что приводит к постепенному снижению ВГД.

Измеряя изменение объема глазного яблока или ВГД, можно судить о состоянии дренажной системы глаза. Чем лучше функционирует последняя, т.е. чем меньше сопротивление оттоку ВВ из глаза, тем в большей степени снижается ВГД и тем больший объём жидкости оттекает из глаза во время пробы.

Уровень ВГД определяется в основном тремя факторами: минутным объёмом водянистой влаги МОЖ (F), КЛО (С) и величиной давления в эписклеральных венах (Pv).

Установлено, что циркуляция ВВ происходит в соответствии с законом Пуазеля. Согласно этому закону МОЖ, циркулирующей в той или иной системе, прямо пропорционален разности давлений в крайних точках этой системы (градиент давления). Для водянистой влаги градиентом давления является фильтрующее давление, т.е. разность между истинным ВГД (Ро) и давлением крови в эписклеральных венах (Ро - Pv). Поэтому для правильного расчета величины фильтрующего давления необходимо возможно более точное определение Ро и Pv.

Но на результат пробы оказывает влияние не только отток ВГЖ, но также и изменение объёма крови в глазу, скорость продукции ВГЖ и индивидуальные вариации ригидности оболочек глаза - что не учитывается в пробах и вызывает систематические погрешности этих методик.

Поэтому только положительный результат пробы можно считать достоверным. Поэтому-то и настаивают, чтобы таких исследований было не менее двух разных.

1. Проба Вургафта. После эпибульбарной анестезии измеряют ВГД тонометром массой в 10,0 гр. Затем, склерокомпрессор массой в 50 грамм устанавливается на склеру, соответственно месту прикрепления наружной прямой мышцы и удерживается в строго вертикальном положении в течение 3-минут. Вместо склерокомпрессора может быть применён офтальмодинамометр Байяра. Непосредственно после снятия компрессора и через 5 минут после её окончания, делается измерение ВГД тонометром в 10,0 гр.

Сопоставляя результаты первого и второго измерений, определяют объём водянистой влаги (?V), отекший из глаза за время компрессии. По данным второго и третьего измерений рассчитывают прирост объёма глаза за 5 минут.

Для диагностики Г. имеет значение только первая часть пробы, которая позволяет судить о функциональной способности дренажной системы глаза. Все вычисления проводятся с помощь таблицы № 3.





Пример расчета. До компрессии диаметр тонограммы = 5,8 мм, после компрессии - 7 мм. Величина ?V соответственно равна 23,2 и 38,5 куб. мм. Разность этих величин составляет 15,3 куб.мм. Эта величина указывает, какой объём жидкости выдавлен из глаза во время его компрессии. У здоровых людей объём глаза за время компрессии уменьшается на 14,6 ± 6 куб.мм. Значения ?V меньше 7 куб.мм свидетельствуют о существенном затруднении оттока жидкости из глаза.

2. Упрощённая компрессионная проба Нестерова - Чурбановой.

Эта проба легко выполнима даже в поликлинических условиях. По этой методике:

1. Компрессия (давление) делается через веки.
2. Компрессия не дозированная - давление делается пальцами.
3. Для расчётов можно пользоваться линейкой Поляка.
   

По мнению А. П. Нестерова, такое упрощение пробы почти не снижает точность исследования. Доказывают это они следующим образом:

• исследование проводится при закрытых глазах, что дает более точные данные. Когда делается компрессия, то на втором открытом глазу ВГД снижается, в среднем, на 2 - 4 мм рт.ст., за счет испарения камерной влаги через роговицу, что и приводит к ошибочным показаниям;
• Установлено, что в диапазоне от 30 гр. до 70 гр. давление на глаз никак не влияет на степень уменьшения объёма глаза. Другими словами, если давить на глаз грузами в 30, 40, 50,60 или 70 грамм, то количество вытесненной из глаза жидкости будет одинаково, т.е. результаты компрессии будут одинаковы. Правильную силу давления устанавливают на собственном глазу. Давление меньше 30 гр.- не ощущается как надавливание, а ощущается как прикосновение. Давление более 70 гр.- ощущается как лёгкая боль. Если вы будете пальцами надавливать так, чтобы больной испытывал давление на глаз, но не чувствовал при этом боли - вы будете давить в пределах от 30 до 70 гр., что и надо.
  

↑ Методика упрощённой пробы

1. Делается измерение ВГД тонометром массой 10,0 гр.

2. Компрессия. Врач (сестра) надавливает на глазное яблоко, помещая палец (пальцы) на верхнее веко тотчас ниже надбровной дуги или у наружного угла глаза. Длительность компрессии - 3 минуты.

3. После прекращения компрессии сразу же вновь измеряют ВГД 10,0 гр. тонометром.

Дальше можно поступать двояко. При первом варианте - тонометрическое давление измеряется с помощью линейки Поляка и в норме после компрессии офтальмотонус должен снижаться более чем на 15% (например, ВГД было 25 и 20, разница 5 мм. 25 : 5 = 100: X. X = 5 х 100 : 25 = 20%).

По второму варианту - делается измерение диаметров отпечатков по линейке Нестерова, а затем вычисления производят с помощью таблицы № 3.

Проба считается положительной, если объём вытесненной при компрессии жидкости будет 7 или меньше 7 куб. мм, а ВГД снизится на 15% и меньше.

----

Статья из книги: Тонометрические, тонографические и гониоскопические методы исследования глаукоматозного синдрома | Ю. Бакбардин, Ю. Кондратенко