Клиническая тонография

Описание

Этим термином Grant назвал метод исследования динамики камерной влаги при помощи продленной тонометрии.

Grant исходил из следующих соображений. До тонографии секреция и отток жидкости из глаза сбалансированы. Поэтому офтальмотонус держится устойчиво на некотором определённом уровне - Ро (отрезок кривой АВ).

При постановке тонометра на глаз ВГД повышается и становится равным Pt1 (пик "С" кривой). Это приводит к нарушению равновесия между притоком и оттоком ВГЖ.



Скорость образования камерной влаги F остаётся прежней, а отток её увеличивается (поскольку возросло фильтрующее давление). Поэтому офтальмотонус будет постепенно падать (отрезок CD). По топографической кривой Grant рассчитывал среднюю величину тонометрического давления. Те, у кого нет тонографа, рассчитывают среднюю величину тонометрического давления по полусумме давления 15,0 гр. тонометра до и после нагрузки - Рср. = (Pt1+Pt2) : 2. Скорость снижения ВГД зависит, главным образом, от состояния дренажной системы глаза, от состояния каналов оттока.

После прекращения давления ВГД падает ниже исходных данных (отрезок ДЕ). Поэтому приток жидкости будет превалировать над её оттоком (поскольку фильтрующее давление будет меньше исходного) и ВГД начнёт постепенно увеличиваться, пока не достигнет исходного уровня (отрезок EF).

Анализ участка кривой CD позволяет судить о сопротивлении оттоку ВВ, а участок EF - о скорости образования камерной влаги. В тех же случаях, когда тонографическое исследование проводится не на тонографе, делаются следующие вычисления.

Разность между Рср и Ро (Рср - Ро) показывает насколько, во время исследования, повысилось давление оттока (фильтрующее давление) - Ра.

Следовательно, на каждый миллиметр рт.ст. добавочного давления, отток будет увеличиваться на некоторую постоянную величину - "С", которая, как вы уже знаете, наз. кло - коэффициентом лёгкости оттока, и обозначает, сколько куб. миллиметров жидкости оттекает из глаза в 1 минуту на каждый миллиметр ртутного столба ДОБАВОЧНОГО фильтрующего давления.

Объём дополнительно отфильтровавшейся из глаза влаги за время исследования (t) будет равен: С(Рср - Po)t.

А объём дополнительно отфильтровавшейся влаги и будет соответствовать изменению объёма глаза при тонографии, которая обозначается ?V. Следовательно, ?V = С(Рср - Po)t. Решая это уравнение относительно "С", получаем:

С = ?V:(Рср - Po)t

Это и будет так называемая основная формула Гранта.

Линнер в 1955 г. обнаружил, что независимо от величины нагрузки на глаз тонометром, последний повышает не только ВГД, но и давление в эписклеральных венах на постоянную величину = 1,25 мм рт.ст. С учётом этого фактора основная формула Гранта приобрела следующий вид:

С =?V:(Рср - Ро - 1,25)t.

Значение "С" для гидродинамики глаза трудно переоценить. Этот показатель даёт возможность охарактеризовать состояние каналов оттока глаза в целом. Зная "С", можно рассчитать МОЖ (F). Давление оттока (фильтрующее давление) в глазу без тонометра равно разности между офтальмагонусом (Ро) и давлением в эписклеральных венах (Pv). Отсюда МОЖ рассчитывают по формуле: F = С(Ро -Pv). При этом Pv принимают равным 10 мм рт.ст. Эта величина соответствует среднему значению давления в эписклеральных венах глаза человека (по Goldmann, 1951). Следовательно, мы принимаем, что Pv всегда равно 10 мм рт. ст.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Тонография позволяет вычислять два основных показателя, характеризующих гидродинамику глаза:

• коэффициент лёгкости оттока (С)
• и минутный объём ВВ (F).
  

Но тонография, по сути, представляет собой вариант компрессионно-тонометрической пробы. Ей присущи те же достоинства и недостатки, что и компрессионно-тонометрическим тестам.

Кроме того, постоянные ошибки при тонографии возникают из-за того, что мы не учитываем выделенную из глаза, в момент компрессии, кровь и изменение скорости секреции. Приток жидкости в глаз складывается из секреции и ультрафильтрации. Та часть ВГЖ, которая образуется за счёт ультрафильтрациии, зависит от ВГД и она уменьшается при повышении ВГД. Уменьшение притока влаги при повышении ВГД Барами (Ваrаmу) назвал "ложным оттоком", "псевдооттоком", т.к. считал, что количество истинного выделения ВВ из глаза во время тонографии меньше, чем показатель "Ctot"- тотальный, общий "С", т.к. объём глаза, при повышении давления во время компрессии, уменьшается и за счет уменьшения фильтрации. По данным В. И. Козлова, доля ложного оттока в глаукоматозных глазах может составлять до 30% от общего оттока (Ctot).

Кроме псевдооттока, связанного с уменьшением продукции влаги во время тонографии, имеется псевдоотток, связанный с усиленным выделением крови из глаза во время компрессии. Причём, при хорошем оттоке из глаза, количество выделяющейся крови невелико, но при плохой фильтрации, объём оттекающей крови становится значительным, что даёт мнимое увеличение КЛО. С. Ф. Кальфа разработал методику исследования КЛО (С) с раздельными определениями количества выделившейся в момент тонографии ВВ и крови под контролем эластотонометрии.

Итак, тонографии свойственны те же систематические погрешности, что и компрессионно-тонометрическим пробам. Систематические погрешности при тонографии связаны, как уже говорилось, и с изменением кровенаполнения увеального тракта глаза в начале и в конце исследования.

Тонографическое исследование в том виде, как оно производится в настоящее время, может быть источником значительных диагностических ошибок (происходит завышение "С" на глазах с глаукомой на 20% и выше). Поэтому А. П. Нестеров рекомендует проводить тонографию по следующей методике.

При наличии тонографа:

1. больной ложится лицом вверх и фиксирует взор на чёрном кружке на потолке.
2. После эпибульбарной анестезии веки разводят пластмассовым кольцом, наружный диаметр которого не должен превышать 20 мм.
3. Для того чтобы избежать эрозии роговицы, в коньюнктивальную полость вводят 2-3 капли физраствора, после чего датчик тонографа удерживают 10-20 секунд непосредственно у роговицы.
4. Затем медленно опускают на глаз. Запись тонограммы производится в течение 5 секунд с последующим 30-и секундным перерывом, во время которого датчик удерживается в непосредственной близости от глаза.
5. После этого выполняется обычная тонография в течение 4-х минут.
6. Далее, трижды чередуются 5 секундные перерывы с 5 секундной записью тонограммы.
   

Существенное влияние на характер тонограммы оказывает 30 секундный интервал между первым 5 секундным измерением и последующей записью. У большинства исследуемых при этом отмечается снижение офтальмотонуса, хотя в течение 30 секунд глаз не подвергался компрессии. Этот эффект объясняется, вероятно, общим мышечным расслаблением пациента и, в частности, расслаблением наружных мышц глаза. Если при тонографии этот фактор не принимать во внимание, то это приводит к завышению величины КЛО в здоровых глазах на 10%, а в глазах с глаукомой на 20% и больше. При повторной постановке датчика, после 4-х минутной записи, в большинстве случаев, наблюдается повышение офтальмотонуса, которое можно объяснить только восстановлением кровенаполнения внутриглазных сосудов. Повышение офтальмотонус в период трехкратной 5 секундной компрессии составляет 1,5-2,5 мм рт.ст. Определение КЛО без учета этого фактора может дать искажение до 0,05 куб.мм. Таким образом, при расчёте тонограммы первоначальная 5 секундная запись не учитывается. Выравнивание кривой следует производить, соединяя середину волны третьего порядка в начале непрерывной 4-х минутной записи с одной из трех 5 секундных записей в конце исследования, которая соответствует середине волны 3-го порядка.

Также следует поступать и при тонографии тонометром Маклакова:

1. Вначале 15 гр. груз не окрашенной стороной площадки медленно подносится к глазу и на 5 секунд устанавливается на глаз.
2. Затем осторожно поднимается над глазом и держится над ним в течение 30 секунд, т.е. делается 30 секундный перерыв.
3. После этого производится измерение ВГД окрашенной стороной тонометра.
4. Берется другой 15 гр. тонометр с одной окрашенной стороной и делается компрессия в течение 3-4 минут (но можно сделать компрессию и неокрашенной стороной первого тонометра).
5. После снятия груза делается перерыв 5 секунд и измеряется ВГД второй стороной тонометра.
6. Берётся другой тонометр в 15 гр. с двумя окрашенными сторонами и с перерывом в 5 секунд ещё дважды делать измерение ВГД.
7. Затем, из этих 3-х измерений находят среднюю арифметическую, которая и принимается за офтальмотонус конца компрессии, с ней и ведут дальнейшие расчёты.
   

↑ Примерные значения некоторых топографических показателей в норме и их характеристика

1. Ро - истинное ВГД в здоровых глазах в среднем составляет 15-17 мм рт. ст. Офтальмотонус выше 20 мм рт. ст. заставляет заподозрить Г., а выше 24 мм рт. ст. - является патологическим.

2. КЛО - в здоровых глазах варьирует от 0,11 до 0,6 куб.мм/мин при пользовании тонометром Маклакова. Асимметрия КЛО в здоровых глазах одного человека не может превышать 0,14 куб.мм/мин. Глаукомный синдром почти всегда характеризуется снижением КЛО и значительно реже обуславливается повышением скорости образования ВВ. ОУГ характеризуется постепенным нарастанием сопротивления оттоку ВГЖ. Величина КЛО в начальной стадии заболевания, как правило, находится в пределах от 0,12 до 0,2, т.е. ещё в пределах нижней границы нормы. Но эти нижние пределы нормы должны уже вызывать у вас тревогу и пристальное наблюдение, т.к. они в 2-3 раза ниже средней нормы = 0,3 куб.мм/мин. Значение КЛО от 0,1 до 0,18 довольно типично для глаз с неустойчивой компенсацией. Однако, как считает А. П. Нестеров, значение КЛО от 0,14 до 0,28 , при соответствующих дополнительных, данных могут считаться подозрительными на Г. Если величина КЛО меньше ОД то, как правило, наступает стойкое повышение ВГД.

3. МОЖ (F) - скорость образования водянистой влаги исследована менее точно. В здоровых глазах МОЖ находится в пределах 1,5-4,5 куб.мм. Средняя величина МОЖ = 2,0 куб.мм/мин. Если менее 1,0 куб.мм/мин то это гипосекреция. Если более 4,5 куб.мм/мин.- то гаперсекреция Точность МОЖ страдает из-за того, что мы для всех людей считаем давление в эписклеральных венах 10 мм рт. ст. А ведь оно у каждого человека своё и "разброс" здесь довольно большой - от 6 мм до 15 мм рт. ст. Поэтому МОЖ, наименее достоверный показатель тонографии. Считается, что асимметрия "F' не должна превышать 0,8 куб.мм в минуту у одного человека. Если отмечается большая асимметрия F, то следует думать о Г.

4. Беккер (Becker) в 1957 г. предложил, для характеристики гидродинамики глаза, вычислять отношение Ро к "С”. Это отношение Ро/С было в дальнейшем названо "коэффициентом Беккера". По данным Беккера и по данным других авторов, величина этого коэффициента не должна превышать 100. При глаукоме Ро имеет тенденцию увеличиваться, а "С" - уменьшаться. Следовательно, отношение Ро к "С" будет изменяться быстрее, чем числитель и знаменатель в отдельности. Большая величина отношения указывает на значительное напряжение механизмов регуляции ВГД, что особенно характерно для ранних стадий глаукомы.

Примеры:

• Ро = 16, С = 0,3 - Ро/С = 53;

• Ро = 18, С = 0,2 - Ро/С = 90 ;

• Ро = 20, С = 0,18 - КБ = 111.

Исследовались возрастные изменения гидродинамических показателей глаза. О. П. Панковым была изучена гидродинамика глаза различных возрастных групп в норме (844 глаза). Им установлено, что с возрастом Ро имеет тенденцию к увеличению, а КЛО - к уменьшению. Лишь МОЖ, по его данным, с возрастом не изменяется. А раз так, раз в норме с возрастом изменяются Ро и КЛО, а, следовательно, и КБ, то эти показатели не могут быть одинаковыми для разных возрастных групп. О. П. Панков установил, что для каждой возрастной группы характерны свои критические границы показателей нормы. Им разработана таблица критических (крайних, предельных) границ гидродинамических показателей для отдельных возрастных групп:

Возрастные границы гидродинамических показателей (по О. П. Панкову, 1976)



Отклонение от данных указанных в таблице (поскольку они крайние) свидетельствуют о нарушении гидродинамического равновесия и заставляет взять такого человека на более детальное обследование и диспансерное наблюдение.

↑ Пробы на водянистых венах и шлеммовом канале

В 1942 г. Ascher описал особые сосуды глаза, которые он назвал "водяными венами" (ВоВе). С тех пор проявляется неослабное внимание к эписклеральной венозной системе глаза и к ВоВе, как части этой системы.

Венозная система переднего отдела глаза, являясь конечным звеном оттока ВГЖ, представляет собой весьма ценный объект наблюдения, несущий информацию о состоянии гемо и гидродинамики глаза при Г., причём нередко, более адекватную, чем тонографические показатели.

Уже довольно подробно описана биомикроскопическая архитектоника эписклеральных и ВоВе, биомикроскопия и особенности оттока по ВоВе при Г., описаны способы диагностики, обнаружения ВоВе.

К настоящему времени предложено уже несколько диагностических проб на ВоВе. Это и феномен стеклянной палочки или феномен отлива Ашера, это и компенсационный максимум Клейнера и феномен обесцвечивания эписклеральных вен Ремизова и компрессионная проба Колотковой и феномен пульсирующего тока жидкости в водянистых и ламинарных венах Страхова и др.

Эта группа методов исследования позволяет только качественно, а не количественно оценивать состояние циркуляции водянистой влаги в глазу. Но их преимущество - в возможности прямой визуальной оценке гидродинамики глаза и в практически полном отсутствии систематической погрешности, присущей всем компрессионным методам. Поэтому они могут служить контрольными, особенно в тех случаях, когда тонографические и другие тесты не дают определённого результата. Пробы на водяных венах представляют интерес и для оценки гидростатических соотношений в дренажной системе глаза. По величине и количеству водяных вен можно судить о состоянии гидродинамики глаза. Хорошо выраженная водяная вена с быстрым током жидкости указывает на нормальную скорость образования водянистой влаги. Если в таком глазу ВГД не повышено, то это свидетельствует о высокой пропускной способности дренажной системы в целом. Наблюдение за водяной веной при компрессии глаза даёт возможность судить о состоянии оттока жидкости из глаза.

↑ Биомикроскопическая компрессионная проба на водянистых венах колотковой

Глазное яблоко сдавливается через веко пальцем или офтальмодинамометром с силой в 30-50 гр. в течение 3-х минут и одновременно через щелевую лампу наблюдают за, заранее найденной, водяной веной.

У здоровых людей она расширяется и ток жидкости по ней ускоряется. Этот эффект сохраняется в течение всего периода компрессии (отрицательный тест). В глазах, предрасположенных к блокаде шлеммова канала, усиление оттока жидкости по водяной вене носит кратковременный характер. Через некоторое время, несмотря на продолжающуюся компрессию глаза, движение влаги по водяной вене замедляется, давление в ней падает и она заполняется кровью (положительный тест). В некоторых глазах наблюдается неопределённый результат: вена не заполняется кровью, но ток жидкости по ней не усиливается (слабо положительная проба). Положительный результат пробы указывает на блокаду синуса, отрицательный на отсутствие такой блокады. Слабо положительная проба свидетельствует о неполной функциональной блокаде синуса.

Таким образом, тест на водяной вене становится положительным уже в начальной стадии Г. Изменения реакции водяных вен на сдавление глаза зависят от ухудшения тока жидкости из глаза.

Итак, все приведенные компрессионные методы исследования гидродинамики глаза в диагностическом и прогностическом аспекте являются равноценными.

Необходимым условием при исследовании гидродинамики глаза является применение, по меньшей мере, двух методов.

Проба на водяных венах является контрольным тестом и может подтвердить или опровергнуть данные инструментальных исследований.

----

Статья из книги: Тонометрические, тонографические и гониоскопические методы исследования глаукоматозного синдрома | Ю. Бакбардин, Ю. Кондратенко