Идиопатические эпиретинальные мембраны, эпиретинальный тракционный синдром и макулярные отверстия

Описание

Идиопатические макулярные отверстия встречаются у трех из каждой тысячи пациентов старше пятидесяти лет, преимущественно у женщин. Процесс, как правило, носит монолатеральный характер — частота возникновения отверстия на парном глазу составляет от 10 до 22%. Согласно современным концепциям, решающим фактором в патогенезе макулярных отверстий признана витреомакулярная тракция (передне-задняя, тангенциальная и циркулярная). Как правило, развитие макулярного отверстия сопровождается значительным снижением центрального зрения, возникновением метаморфопсий и центральной скотомы.

При проведении ОКТ диагностики у пациентов с подозрением на макулярное отверстие рациональным является линейное сканирование (протоколы «Single Line», «Cross Hair» и «Raster Lines»), позволяющее в зависимости от локализации очага повреждения сетчатки выбрать направление «среза» и вручную измерить толщину сетчатки. Другим удобным вариантом обследования служил протокол «Retinal Мар» (создание «карты сетчатки»), который автоматически рассчитывал толщину сетчатки в шестимиллиметровой центральной зоне вокруг точки фиксации на основе информации от шести радиальных сканов, проходящих через общий центр.

Использование ОКТ диагностики у пациентов с макулярными отверстиями представляется нам очень важным с точки зрения пяти ключевых аспектов:

• дифференциального диагноза,
• уточнения стадии отверстия,
• выбора тактики лечения,
• контроля эффективности закрытия отверстия
• и в качестве прогностического индикатора.
  

↑ Дифференциальная диагностика

Офтальмоскопическая картина при макулярном отверстии сходна с офтальмоскопией при таких заболеваниях, как:

• псевдоотверстие,
• макулярная киста (псевдокиста),
• отслойка ПЭ или нейроэпителия сетчатки,
• эпиретинальные мембраны.
  

Учитывая субъективный характер оценки макулы при офтальмоскопии, для изучения состояния центральных отделов сетчатки был предложен целый ряд тестов:

• сетка Амслера,
• изучение аутофлюоресценции глазного дна,
• тест Watzke-Allen (восприятие разрыва в вертикальной полосе, проецируемой щелевой лампой, при прямом взгляде пациента),
• а также аналогичный тест с использованием пятна наведения луча лазера, используемого для коагуляции сетчатки, ангиографические исследования, микропериметрия.
  

Полученные нами ранее данные свидетельствуют что ОКТ диагностика хорошо выявляет ранние изменения структуры сетчатки и позволяет четко дифференцировать макулярные отверстия от сходных по офтальмоскопической картине заболеваний.

Дифференциальный диагноз макулярного отверстия необходимо проводить с идиопатическими эпиретинальными мембранами, частота выявления которых у лиц старше 60 лет достигает 6%. Клиническая симптоматика при возникновении мембран может существенно варьировать в зависимости от степени изменения витреоретинальных соотношений. При офтальмоскопии мембрана выглядят как тонкий блестящий слой, прилежащий к поверхности сетчатки (рис. 15).





Эпиретинальная мембрана выглядит на томограммах в виде гиперрефлективной полосы над внутренними слоями сетчатки (рис. 16).





В месте плотной адгезии мембраны определяются гипорефлективные интраретинальные полости, соответствующие макулярному отеку. В отличие от задней отслойки стекловидного тела эпиретинальная мембрана выглядит на томограммах более плотной гиперрефлектирующей полосой и, как правило, меньше отстоит от внутренней поверхности сетчатки. Ранним признаком возникновения эпиретинальной мембраны часто служит потеря и уплощение фовеального контура, а также увеличение толщины сетчатки различной степени. Исследование с помощью метода ОКТ позволяет объективно оценить степень прозрачности мембран и выраженность их адгезии к сетчатке. Последнее особенно важно, поскольку мембраны часто перекидываются в виде «мостика» над макулой, образуя картину псевдоотверстия. Следует учитывать, что по данным Azzolini с соавт., мембрана отстоит от поверхности сетчатки и хорошо дифференцируется на сканограммах лишь у 25% пациентов.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Томографическое исследование позволяет выявлять атипичные стадии развития отверстий (рис. 17),





характерные для вторичных изменений макулы при сенильной макулярной дегенерации. При сходной офтальмоскопической картине (рис. 18)





макулярные псевдокисты выглядят на томограммах в виде дефекта внутренних отделов сетчатки, не затрагивающих фоторецепторный слой (рис. 19, 20).









Кроме того, дифференциальная диагностика должна проводиться с отслойками нейроэпителия и ПЭ сетчатки, при которых на томограммах отчетливо дифференцируется накопление интра- или субретинальной оптически прозрачной серозной жидкости. ОКТ диагностика позволяет также дифференцировать идиопатические макулярные разрывы от посттравматических (рис. 21).





Для последних характерны четкие границы ретинального дефекта, без предшествующих кистозных изменений.

↑ Стадии развития макулярного отверстия

Оценка клинической стадии при макулярных отверстиях основана на классификации, предложенной Gass и модифицированной им в 1995 году. Классификация базируется на офтальмоскопических признаках и включает следующие основные стадии:

Iа — появление желтой точки в фовеоле;

Ib — плоский контур фовеолы, возникновение желтого кольца;

II — полный дефект ретинальной ткани менее 400 микрон в диаметре;

III — дефект ретинальной ткани, превышающий в диаметре 400 микрон;

IV — полный дефект ретинальной ткани с наблюдаемым кольцом Вайсса.

Определение стадии отверстия при офтальмоскопии часто не отличается высокой точностью, поскольку зависит от субъективного впечатления исследователя. Практическое применение метода ОКТ позволяет четко определять стадию развития отверстия, ориентируясь на томографические критерии, определенные в работе Kishi S. с соавт.. На рисунке 22





схематично отражены основные стадии развития макулярного отверстия, при наблюдении за их развитием с помощью ОКТ. Наш опыт и мнения других исследователей свидетельствуют, что наиболее часто и значительно отличаются офтальмоскопические и ОКТ признаки при начальных стадиях отверстий. В то же время для стадий II, III и IV ОКТ томограммы в подавляющем большинстве случаев подтверждают диагноз, установленный при биомикроофтальмоскопии. На рисунках 23, 24 и 25













представлены линейные томограммы пациентов с макулярным отверстием стадий II, III и IV.

Новый качественный уровень оценки морфологии витреоретинальных взаимоотношений позволили ряду авторов предложить собственные ОКТ-классификации макулярных отверстий и продолжить изучение их патогенеза.

↑ Выбор тактики лечения

Лечение макулярных отверстий с использованием трансцилиарной витрэктомии, впервые описанное Kelly и Wendel, получило в последнее время широкое распространение. Частота закрытия отверстий после хирургических вмешательств достигает 58-90%, однако повышения зрительных функций удается добиться далеко не у всех оперированных пациентов. Программа компьютерной обработки данных томографа позволяет вычислять как размеры отверстий, так и высоту перифокального отека (рис. 26).





Так, Brooks и соавт. показали, что высокий процент успешного закрытия отверстий после хирургического лечения достигается при их диаметре менее 300 микрон. Наш опыт показал, что при проведении измерений размеров отверстий важно убедиться в отсутствии установочного движения глаза пациента вслед за сканирующим лучом. В противном случае, истинные размеры отверстия могут быть преувеличены.

↑ Контроль результатов хирургического лечения

Исследованиями на оптическом томографе была подтверждена in vivo возможность успешного патогенетически обоснованного хирургического лечения отверстий с помощью трансцилиарной витрэктомии. Материалы, иллюстрирующие результаты хирургического лечения отверстий, взяты автором из исследования, проведенного совместно с профессорами В. П. Габелем и И. Ройдером в Университетской клинике г. Регенсбурга (Германия) в 2000 году.

Приведем интересный, на наш взгляд, клинический пример. Женщина 69 лет, обратилась с жалобами на снижение остроты зрения и искажение контуров предметов перед левым глазом. Диагноз: OS -начальная катаракта, о/у глаукома, идиопатическое макулярное отверстие ст. III—IV. Острота зрения левого глаза с лучшей коррекцией 0,05. Фотография глазного дна представлена на рисунке 27.





Флюоресцентная ангиография и линейная оптическая томограмма макулы, представленные на рисунках 28 и 29,









подтвердили предполагаемый диагноз. Пациентке была проведена трансцилиарная витрэктомия с пилингом внутренней пограничной мембраны, введением концентрата аутотромбоцитов и заполнением полости стекловидного тела газом (20% сульфургексафлоридом). Через 10 дней после операции острота зрения повысилась до 0,2 (эксцентрично). Офтальмоскопическая картина в послеоперационном периоде представлена на риунке 30.





Фотография в бескрасном освещении и линейная томограмма, демонстрирующие эффективное закрытие отверстия и остаточную серозную отслойку нейроэпителия сетчатки, приведены на рисунках 31 и 32.









Необходимо отметить, что при контроле эффективности закрытия отверстия на ОКТ важно учитывать возможное изменение точки фиксации глаза пациента. Ложноположительных результатов можно избежать, убедившись, что линейный скан проходит точно через фовеолу, а не рядом с ней. Это можно сделать по расположению ориентиров на мониторе томографа или при увеличении количества сканов, например, перейдя в режим «Raster Lines».

↑ Прогностическое значение

Исследование витреоретинального интерфейса с помощью ОКТ выявляет наличие витреомакулярной тракции не только сформировавшегося отверстия, но и оценить вероятность развития аналогичного патологического процесса на контрлатеральном глазу. В этой связи у всех обследованных нами пациентов обязательно проводилось томографическое исследование парного глаза. Наличие у пациента с макулярным отверстием на контрлатеральном глазу плотной адгезии макулы с задними отделами стекловидного тела указывало на передне-заднюю тракцию (рис. 33)





и расценивалось нами, как и некоторыми другими исследователями, как неблагоприятный прогностический признак. Состояние, характеризующееся неполной отслойкой стекловидного тела на фоне его фиксации в области макулы, некоторые авторы выделяют под названием «витреомакулярный тракционный синдром». При этом тракция сетчатки в центральной зоне может приводить к возникновению кистозного макулярного отека, сопровождающегося значительным снижением остроты зрения и метоморфопсиями. В ряде случаев витреомакулярная тракция протекает с образованием макулярного отверстия. До сих пор не установлено, какие особенности тракционного воздействия заставляют процесс проходить по тому или иному сценарию. Наблюдая пациентов с макулярными отверстиями с помощью ОКТ, Kusaka S. с соавт. впервые описали возможность самопроизвольного прекращения тракции с восстановлением контура фовеолы и редукцией отека.

Таким образом, у пациентов с центральными разрывами сетчатки выделено пять основных аспектов, в соответствии с которыми применение томографической диагностики имеет большое значение.

• Уточнение стадии развития отверстия,
• прогноз и дифференциальная диагностика,
• определение показаний и контроль эффективности хирургического лечения
  

— все это на современном этапе развития офтальмологии должно основываться на объективных критериях, обеспечиваемых ОКТ диагностикой.

----

Статья из книги: Биомикроретинометрия | Родин А.С.