Биомикроскопия роговой оболочки │ Часть 1

Описание

↑ Методика исследования

Биомикроскопия роговой оболочки имеет большое значение. Помимо выявлении мельчайших изменений в прозрачной ткани роговицы, осмотр с помощью щелевой лампы позволяет локализовать обнаруженные изменения по глубине, т. е. определить, в каких слоях роговины они находятся. Осмотр роговой оболочки можно производить, пользуясь почти всеми видами освещения, однако ведущими видами надо считать прямое фокальное освещение, исследование в проходящем свете и в отсвечивающих зонах.

После ориентировочного осмотра роговицы при помощи диффузного освещения целесообразно перейти на исследование в прямом фокальном освещении. Для этого луч света щелевой лампы направляют под углом 10—40° на поверхность роговой оболочки и фокусируют на ней. Фокусировка света на исследуемой ткани достигается при работе с лампой ЩЛ путем вращения винта, перемещающего фокусную лупу, а при использовании лампы ЩЛ-56 — перемещением в переднезаднем направлении ручки координатного столика. И в том и в другом случае лучи света концентрируются на роговице, вследствие чего она как бы отъединяется от окружающей среды (от воздуха и камерной влаги), выделяясь на темпом фоне в виде хорошо заметной, резко отграниченной полосы серого цвета.

При широкой осветительной щели световой пучок, проходя через роговицу, выкраивает в ее ткани ярко освещенный параллелепипед или четырехгранную оптическую призму. При исследовании под микроскопом видно, что оптическая призма имеет выпукло-вогнутую форму. Место вхождения света в роговую оболочку выделяется как передняя, эпителиальная, поверхность призмы место выхождения света из роговицы—как задняя, эндотелиальная поверхность. Последняя обычно видна менее четко, чем передняя поверхность. Вследствие диффузного внутреннего отражения света щелевой лампы тканью роговицы видна также и внутренняя часть призмы, соответствующая собственной ткани роговицы.

Ширина передней и задней поверхности призмы зависит от ширины осветительной щели. При резко суженной щели эти поверхности превращаются в очень узкие площадки, а сам параллелепипед (его боковая сторона) принимает вид узкого оптического разреза роговицы. При биомикроскопии роговицы очень часто пользуются термином «оптический срез».

Оптическим срезом называется очень узкий параллелепипед, выкроенный лучами света в ткани роговицы. Термином «оптический разрез» обозначают боковую сторону оптического среза, обращенную к наблюдателю. Перемещая голову пациента (при работе с лампой ЩЛ) или осветительную щель (при работе с лампой ЩЛ-56) в горизонтальном направлении, можно под микроскопом в оптическом срезе осмотреть всю роговую ободочку.

Исследование в прямом фокальном освещении может быть хорошего качества лишь при получении четкого оптического среза роговой оболочки.

Критерием хорошего качества среза служит наличие четкого изображения всех четырех ребер параллелепипеда роговицы. При очень узкой осветительной щели бывают хорошо видны лишь три ребра среза. Два ребра, лежащие на передней, выпуклой поверхности роговой оболочки, относятся к передней поверхности среза, третье ребро, находящееся на задней, вогнутой поверхности роговицы, — к задней.

Начинающий исследователь не должен смущаться тем обстоятельством, что ему иногда приходится наблюдать у одного и того же больного при одинаковой ширине осветительной щели изменение степени кривизны и толщины оптического среза роговицы. Это связано с различным углом падения светового луча. При большом угле падения (более периферичное положение осветителя) срез кажется более изогнутым и толстым. При почти отвесном падении луча оптический срез роговицы становится менее изогнутым и более тонким.

Пользуясь очень тонким, хорошо фокусированным оптическим срезом, можно определить глубину залегания инородного тела или патологического очага в ткани роговицы. Это осуществляется путем получения оптического среза роговой оболочки в зоне патологического участка. Если измененная ткань будет видна (впишется в срез) у его передней поверхности, она локализуется в передних отделах роговицы. Появление патологически измененного участка ткани около заднего ребра оптического среза укажет на его локализацию в задних отделах роговицы. Если интересующая исследователя зона окажется расположенной между передним и задним ребром оптического среза, это значит, что она локализуется в центральных частях ткани роговой оболочки (рис. 33).





Исследование в прямом фокальном освещении позволяет выявить дефекты собственной ткани роговицы. Они обнаруживаются по характерному углублению на передней поверхности оптического среза. Более нежные, эпителиальные дефекты (эрозии) заметно не изменяют поверхности роговой оболочки и выявляются путем окраски ткани роговицы флюоресцеином. Обычно после закапывания в конъюнктивальный мешок двух капель 2% содового раствора флюоресцеина и последующего смывания его струей физиологического раствора неповрежденный эпителий роговицы флюоресцеином не окрашивается, эрозированные участки приобретают яркую желто-зеленую окраску.

При исследовании роговицы в проходящем свете фокус осветителя направляют на радужку. Отраженный от радужки свет проходит через прозрачную ткань роговицы совершенно свободно, но придает ей слегка голубоватый или желтоватый оттенок (в зависимости от цвета радужки). Ткань нормальной роговицы вследствие ее прозрачности почти не ощущается исследователем. Небольшое помутнение роговицы, отек эпителия и эндотелия, новообразованные сосуды бывают видны в проходящем свете гораздо лучше, чем в прямом фокальном освещении.

При ретроспективной диагностике ряда кератитов, в том числе трахоматозного паннуса, необходимо детально изучить васкуляризацию роговицы. С целью выявления при биомикроскопии старых запустевших сосудов роговицы перед исследованием в проходящем свете целесообразно их расширить, восстановить в них на короткое время ток крови. Для. этого можно использовать массаж роговицы через веки, закапывание дионина. Мели указанные методы не помогают выявлению сосудов, можно применить глубокое прогревание глаза или диатермию (З. А. Каминская, 1935). Диатермия вызывает расширение даже сосудов, лежащих глубоко в строме роговицы, на которые дионин не оказывает влияния. Диатермию проводят током силой 0,3 а в течение 10 минут. Исследование в проходящем свете должно производиться не позже, чем через 20—30 минут после диатермии, так как гиперемия сосудов является нестойкой и исчезает бесследно через 30—З5 минут.

Исследование роговицы в проходящем свете позволяет отличить запустевшие сосуды от нервов, которые вследствие присущей им прозрачности в проходящем свете не видны.

Исследование в отсвечивающих зонах осуществляется под большим углом биомикроскопии. При таком условии легче уловить отраженные от зеркальной поверхности лучи света. Периферически падающий свет способствует разъединению передней и задней зеркальных зон роговицы. При этом зеркальные поверхности не накладываются, не покрывают одна другую, что дает возможность детально исследовать каждую из них отдельно.

Передняя поверхность роговицы в зеркальном поле представляется в виде яркого, блестящего прямоугольника с нечеткими границами. На нем видны элементы пыли и слеза, которая обычно стушевывает мельчайшие неровности эпителиально» поверхности роговицы. Иногда при биомикроскопии видна цветная переливчатость передней зоны отражения, что связано с явлением интерференции лучей света при прохождении их через слезу. Задняя поверхность роговицы выявляется в зеркальном поле лучше, чем передняя. Одна к о ее можно детально осмотреть, только подавив блестящее изображение передней поверхности роговицы. Зеркальный участок задней поверхности роговицы как бы повторяет форму переднего зеркального участка, но несколько меньше по размерам и темнее. Границы его также нечеткие.

↑ Роговая оболочка в норме

Роговица является прозрачной, бессосудистой и очень богато иннервированной оболочкой. Исследование со щелевой лампой выявляет почти все ее слои и дает возможность видеть многие детали строения ткани. Оно выявляет также некоторые структуры, не видимые при обычном гистологическом исследовании трупной роговицы. Несмотря на, казалось бы, идеальную прозрачность нормальной роговицы, ее оптический срез не совсем гомогенен. Он имеет сероватый, опалесцирующий оттенок и испещрен множеством точек и штрихов (рис. 34).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]





При пристальном осмотре в прямом фокальном освещении на поверхности роговицы обнаруживается прекорнеальная пленка. Она имеет вид тонкой сероватой полосы, легко сметаемой при мигательных движениях век. Лучше всего прекориеальная пленка бывает выражена в месте контакта глазного яблока с нижним веком, где она становится толще.

Жидкая прекорнеальная пленка имеет сложный состав. В нее входят слезная жидкость, секрет мейбомиевых желез, желез Краузе и Генле. Иногда в ней видны пузырьки воздуха и пыль. Эта пленка защищает эпителиальную поверх и ость роговины от высыхания. Когда вследствие испарения или стекания вниз прекорнеальная пленка становится слишком тонкой, включается мигательный рефлекс и восстанавливается ее прежний состав и толщина.

Патологические изменения защитной прекорнеальной пленки могут способствовать повреждению эпителия роговой оболочки.

Выявить прекорнеальную пленку можно закапыванием в конъюнктивальную полость раствора флюоресцеина; при этом пленка принимает нежную зеленоватую окраску. При усиленном мигании окрашенная жидкость постепенно исчезает с поверхности роговицы, замещаясь новыми порциями неокрашенной жидкости.

Эпителий роговицы, расположенный позади прекорнеальной пленки, выявляется в оптическом срезе в виде тонкой полосы черного цвета. что связано с идеальной прозрачностью эпителиальной ткани. На периферии роговицы это темное пространство несколько расширяется, поскольку около лимба эпителиальный слой становится толще. О толщине эпителия можно судить по степени приближения окрашенной прекорнеальной пленки к сероватой, несколько блестящей боуменовой оболочке, которая расположена в оптическом срезе за темной полосой эпителиального слоя. Строма роговицы вследствие диффузного внутреннего отражения имеет своеобразный, не совсем правильный, мраморный, местами сетчатый рисунок. В ней видны сероватые вкрапления, представляющие собой оптические срезы роговичных фибрилл и пластин.

При исследовании в фокальном свете видны нервы роговицы. Они являются конечными ветвями коротких и длинных задних цилиарных нервов, проникающих в ткань роговицы из перихориоидалного пространства со стороны лимба. Для их выявления необходимо пользоваться широким углом биомикроскопии. Нервы в области лимба имеют вид шелковистых, серо-белых нитей, располагающихся в основном в средних и поверхностных слоях роговицы. В глубоких слоях стромы нервы обычно не видны.

При постепенном перемещении оптического среза от лимба к центру роговицы можно проследить ход нервного волокна. Каждое нервное волокно имеет радиальное направление и лежит в одном слое роговицы. По мере удаления от лимба нервные стволы постепенно истончаются. Многие из них дихотомически, а иногда и трихотомически ветвятся под острым углом. Нервные стволы в отличие от сосудов никогда не анастомозируют. На месте разветвлений некоторых стволов бывают видны скопления нервного вещества в виде нежных перепонок или узелков. По мере удаления от лимба нервы роговицы теряют миелиновую оболочку и вследствие этого становятся невидимыми.

Неизмененная десцеметова оболочка в свете щелевой лампы почти не выявляется. Эндотелий роговицы хорошо виден лишь при исследовании в отсвечивающих зонах при 18—35-кратном увеличении микроскопа. Он представляет собой мозаику из шестиугольных клеток желтоватого цвета, похожих на пчелиные соты. Каждая клетка имеет хорошо очерченные темные границы. Ядра эндотелия обычно не выявляются (рис. 35).





При осмотре в зеркальном поле периферических участков роговицы у пожилых людей среди эндотелиальных клеток видны темные круглые пятна. Это бородавчатые утолщения десцеметовой оболочки, проминирующие в переднюю камеру, что было выяснено при исследовании гистологических препаратов. К возрастным особенностям роговицы надо отнести также старческую дугу.

Макроскопически это серое кольцо на периферии роговицы шириной в 1—2 мм, отделенное от лимба прозрачной тканью. Его развитие связывают с отложением в роговице холестерина и других липоидов крови. При исследовании старческой дуги в динамике вначале в оптическом срезе роговицы видно лишь усиление рисунка паренхимы. Вскоре после этого появляется помутнение ткани роговицы, начинающееся в глубоких слоях.

К возрастным особенностям роговицы также можно отнести некоторое истончение и уплощение ее оптического среза.

↑ Патологические изменения роговой оболочки

Заболевания роговицы — довольно частое поражение глаза, приводящее к снижению зрения. Они отличаются многообразием клинических форм, этиологическая диагностика которых нередко представляет значительные трудности.

Биомикроскопическое исследование позволяет диагностировать заболевания роговицы в самой ранней стадии их возникновения. Этому способствуют определенные свойства роговичной ткани. В частности, прозрачность роговицы и отсутствие в ней сосудов делают возможным выявление в свете щелевой лампы даже незначительного отека и инфильтрации ее ткани.

Отдельные слои роговицы на различные виды раздражения (воспаление, травма, дистрофия) реагируют появлением определенных симптомов, патогномоничных для каждого из указанных процессов. Однако среди специфической биомикроскопической симптоматики можно выделить определенную группу изменений, общих для процессов как воспалительной, так и травматической и дистрофической природы.

Изменения многослойного полиморфного эпителия роговицы чаше всего выражаются в его отеке. Он может быть местным и общим. Местный отек эпителия иногда наблюдается как преходящее физиологическое явление. В этом случае обычно у лимба, в зоне сосудистых аркад, при исследовании в проходящем свете или зеркальном поле можно уловить нежные одиночные эпителиальные пузырьки. При патологических состояниях растянутые жидкостью эпителиальные клетки иногда сливаются и образуют вакуоли я пузырьки самой причудливой формы. Развивается общий отек эпителия.

Поверхность роговицы становится неровной, ее зеркальность исчезает. При исследовании в проходящем свете роговица напоминает запотевшее стекло (рис. 36).





При биомикроскопии отечного эпителия в зеркальном поле передняя зеркальная зона контурируется нечетко и представляется испещренной многочисленными выпуклостями.

Нередко пропитанный жидкостью эпителий отслаивается с образованием эрозии. В оптическом срезе роговицы появляется малозаметный дефект ткани, лучше различимый при окраске флюоресцеином. Погибший эпителий обычно очень быстро регенерирует с полным восстановлением первоначальной структуры. Поэтому при повторной биомикроскопии эрозированного участка замещенный дефект эпителия неотличим от окружающей здоровой ткани.

Избыточно регенерирующий эпителий может выполнить и дефект стромы роговицы, обусловленный воспалением или травмой. В этом случае между прекорнеальной пленкой, которую для лучшего выявления целесообразно окрасить флюоресцеином, и рубцующейся стромой виден участок темного цвета. Это участок эпителиальной ткани, которая является оптически пустой и не выявляется в оптическом срезе.

Изменения бесклеточной и бесструктурной боуменовой оболочки выражаются чаще всего образованием в ней складок. Они имеют вид нежных, беловатых полос разнообразной величины, находящихся в поверхностных отделах оптического среза роговицы и не отличающихся правильностью расположения.

Складки боуменовой оболочки образуются преимущественно при поверхностных кератитах. Однако их можно видеть и при травме, особенно с внедрением в зону боуменовой оболочки инородного тела. При перфорации боуменовой оболочки в свете щелевой лампы при исследовании в ранние сроки после травмы наблюдается ее дефект в виде зоны темного цвета с неровными краями. Позднее место дефекта приобретает сероватый оттенок. Биомикроскопическое исследование, произведенное в поздние сроки после травмы, выявляет в месте разрыва боуменовой оболочки стойкое помутнение серого цвета. Образование его связано с тем, что боуменова оболочка не регенерирует и ее дефект замещается рубцовой тканью.

Строма, или собственная ткань роговицы реагирует на целый ряд патологических процессов развитием отека, инфильтрацией ткани и появлением в ней новообразованных сосудов. Пропитывание роговицы отечной жидкостью приводит к увеличению толщины оптического среза. В некоторых случаях он становится толще почти в 2 раза. Отек ткани роговицы имеет вид сероватого равномерного помутнения, которое занимает определенную часть среза или располагается по всей его глубине. В некоторых случаях в отечной ткани можно видеть нерезко контурированные темные прослойки, так называемые водяные щели, — места более интенсивного скопления жидкости.

Зоны клеточного инфильтрата характеризуются появлением в строме роговицы зернистых или точечных вкраплений серо-белого цвета. Сливаясь между собой, они формируют более заметный воспалительный фокус, различимый также и при макроскопическом исследовании. В ряде случаев, особенно при гнойных процессах, участки инфильтрации приобретают желтоватый оттенок. Поверхностно расположенные инфильтраты иногда распадаются, вследствие чего образуется язвенная поверхность. Погибшие в процессе воспаления, травмы или дистрофии фибриллы собственной ткани роговицы не регенерируют. Они замещаются соединительнотканными волокнами.

При исследовании в оптическом срезе новообразованная рубцовая ткань роговицы резко отличается от участков инфильтрации. Зона инфильтрации имеет большей частью нечеткие границы, сероватую или желтоватую окраску. Участкам рубцовой ткани свойствен белый цвет с голубоватым оттенком (иногда с сухожильным блеском), более резкая очерченность границ от окружающей здоровой ткани. В зоне рубцового перерождения ткани роговицы оптический срез часто бывает значительно истончен. Рубец роговицы может быть сплошным или носит слоистый, пластинчатый характер. В этом случае в оптическом срезе удается наблюдать чередование непрозрачных или полупрозрачных соединительнотканных прослоек с прозрачными элементами роговицы.

Наиболее частой реакцией десцеметовой оболочки на патологические процессы является ее отъединение от стромы роговицы с образованием складок. Этому способствует отсутствие прочной анатомической связи десцеметовой оболочки, являющейся производным эндотелиальных клеток, с собственной тканью роговицы.

Складки десцеметовой оболочки возникают при отеке стромы роговицы, проникающей травме роговицы, внезапном снижении внутриглазного давления (например, при экстракции катаракты). Каждая складка десцеметовой оболочки выявляется в виде двух параллельных рефлексов, концы которых конвергируют и сливаются в одной точке. Между рефлексами видна темная полоса, соответствующая той части складки, которая не рефлектирует, не отражает света (рис. 37).





Ширина этой полосы может меняться в зависимости от угла биомикроскопии. Складки десцеметовой оболочки могут иметь вертикальное (после экстракции катаракты), радиальное направление (в окружности инфильтрата роговицы или прободной раны).

В ряде случаев складки десцеметовой оболочки приходится дифференцировать с нервами и новообразованными сосудами роговицы. Нервы не имеют двойных рефлексов и гораздо тоньше, чем складки десцеметовой оболочки. Кроме того, они располагаются в поверхностных и средних отделах оптического среза роговицы. Новообразованные сосуды отличаются от складок красным цветом и наличием в них циркулирующей крови.

Помимо складок десцеметовой оболочки, при биомикроскопии можно наблюдать ее трещины и разрывы. Они встречаются при травме, контузии, длительном растяжении роговицы в случаях кератоконуса и буфтальма. Трещины десцеметовой оболочки имеют вид широких волнистых полос темного цвета, напоминающих иногда полумесяц. Контуры полос видны достаточно четко, концы их конвергируют. Ткань роговицы в окружности трещин десцеметовой оболочки несколько мутновата. При исследовании в зеркальном поле можно видеть, что эндотелий в зоне трещин поврежден или отсутствует.

При биомикроскопии легко можно выявить отслоение десцеметовой оболочки, что наблюдается при спонтанной и операционной травме роговой оболочки. Отслоенная десцеметова оболочка имеет вид очень нежной прозрачной мембраны, проминирующей в переднюю камеру.

Изменение эндотелия, выстилающего заднюю поверхность роговицы, чаще всего выражается его отеком. Растянутые жидкостью эндотелиальные клетки при исследовании в проходящем свете выявляются о виде темных округлых образований. Отек эндотелия может быть распространенным (по всей задней поверхности роговицы) или локализованным (вокруг инфильтрата роговицы, прободной раны).

При некоторых заболеваниях роговицы отек эпителия и эндотелия возникает одновременно. Чтобы их различить, необходимо исследование в отсвечивающих зонах под большим углом биомикроскопии.

Целый ряд патологических процессов в роговице сопровождается появлением в ее ткани новообразованных сосудов; это один из ранних биомикроскопических признаков репараторного процесса. Сосуды легко внедряются в области боуменовой и десцеметовой оболочек, врастание их в собственную ткань роговицы, происходит с большим трудом. Врастающие в роговицу сосуды имеют вид капиллярных петель с топким артериальным и толстым венозным коленом. При распространении сосудов в поверхностной, субэпителиальной зоне можно наблюдать образование широких капиллярных петель (рис. 38, а).





Артериальная и венозная части каждой петли находятся на значительном расстоянии друг от друга, имеют ярко-красную окраску, как, например, при трахоматозном паннусе. Более крупные сосудистые стволики приподнимают эпителий.

При глубоком внедрении сосудов и расположении их в собственной ткани роговицы капиллярные петли более узкие и вытянутые. Артериальная и венозная части каждой петли расположены почти рядом. Эти сосуды через помутневшую роговицу видны не столь четко, как поверхностные, окраска их неяркая (рис. 38, б).

Старые, запустевшие сосуды роговицы выявляются после искусственного их расширения. При исследован и к в проходящем свете они имеют вид тонких полос красноватого цвета, иногда с зернистым током крови в них. В прямом фокальном свете сосуды имеют вид бело-желтых ветвящихся линий.

Реакция на некоторые патологические процессы в роговице со стороны нервных стволиков проявляется обычно их утолщением. Такие изменения особенно типичны для герпетических кератитов.

В исходе воспаления, травмы или дистрофического процесса роговицы погибшая ее ткань замещается рубцом. Тонкий рубец в зоне боуменовой оболочки и поверхностных слоях стромы расценивается как облачко. Более интенсивный рубец, формирующийся при некрозу собственной ткани роговицы, носит название пятна, а при большей степени выраженности — бельма. Растяжение под действием внутриглазного давления молодой рубцовой ткани роговицы приводит к возникновению актированного бельма. Если в образовании рубца роговицы принимает участие ущемленная ткань радужки, формируется стафиломе роговицы.

↑ Воспалительные заболевания

В настоящее время существует несколько классификаций кератитов, базирующихся на этиологических, патогенетических или гистоанатомических признаках воспалительного процесса. Наиболее прогрессивными являются те классификации, которые стремятся отразить этиологию и патогенез кератитов. Однако для целей биомикроскопии за основу целесообразнее принять одну из тех классификаций, которые базируются на локализации процесса в роговице с учетом гистоморфологических ее изменений, например классификацию, предложенную М. И. Авербахом.

Роговица граничит с тремя оболочками:

• конъюнктивой,
• склерой
• и передним отделом сосудистой оболочки.
  

В соответствии с этим в роговице различают конъюнктивальный, склеральный и увеальный слои. Эпителий и боуменова оболочка относятся к конъюнктивальному слою роговицы, строма — к склеральному, десцеметова оболочка и эндотелий — к увеальному.

Согласно классификации М. И. Авербаха, все кератиты в зависимости от глубины локализации процесса делятся на

• конъюнктивальные,
• интерстициальные
• и увеальные.
  

Такое деление основано на ранних признаках возникшего кератита, который в дальнейшем может переходить в другие отделы роговицы.

Естественно, что такая классификация, не отражающая этиологического момента заболевания, не может полностью удовлетворить офтальмологов. Поэтому при биомикроскопическом исследовании после определения локализации того или иного воспалительного процесса в роговице с целью его этиологической трактовки необходимо обращаться к наиболее новой классификации, принятой отечественными офтальмологами. По этой классификации кератиты делятся на две группы — экзогенные и эндогенные —с подразделением (согласно этиологическому признаку) на категории:

• бактериальные,
• вирусные,
• грибковые,
• неврогенные,
• авитаминозные кератиты
• и кератиты невыясненной этиологии.
  

Таким образом, при биомикроскопическом исследовании пораженной роговицы необходимо, во-первых, определить локализацию и характер патологического очага в роговице, а, во-вторых, учитывая данные анамнеза, общесоматического и лабораторного обследования больного, по возможности отнести наблюдаемые изменения к определенной нозологической форме кератитов соответственно их современной классификации.

Получив оптический срез роговицы и переместив его на патологический участок, можно определить, как глубоко в срезе он находится и к какому отделу роговицы относится. В случае локализации патологического очага в поверхностном, конъюнктивальном отделе роговицы чаще всего речь может идти или о кератите, возникшем вследствие экзогенной инфекции (трахоматозный паннус, ползучая язва роговицы), или о кератите эндогенного аллергического происхождения (так называемый скрофулезный кератоконъюнктивит). В поверхностных слоях роговицы локализуется поверхностный посттравм этический кератит, эрозия роговицы.

Локализация патологического очага в стромальной (склеральной) части роговицы чаще всего свидетельствует о воспалительном процессе эндогенного происхождения (паренхиматозный кератит на почве врожденного сифилиса, паренхиматозный туберкулезный кератит, склерозирующий кератит). Патологический фокус в задних отделах роговицы, т. е. поражение увеального слоя роговицы, может указывать на кератит эндогенного происхождения, чаще туберкулезной этиологии. Такой кератит развивается, как правило, вторично, на фоне специфического туберкулезного иридоциклита.

В случае длительно протекающих кератитов при развитии в роговице новообразованных сосудов изучение характера васкуляризации тоже способствует правильной оценке патологического процесса. При биомикроскопии роговицы для диагностических целей следует выделить три типа васкуляризации ее ткани (рис. 39).





Наиболее часто встречается поверхностная васкуляризация за счет конъюнктивальных сосудов. В этом случае передние конъюнктивальные сосуды переходят через лимб, разветвляются и анастомозируют в поверхностных слоях роговицы (под эпителием). Иногда сосуды проникают также и в зону боуменовой оболочки. Такой тип васкуляризации свойствен поверхностным кератитам (трахоматозный, «скрофулезный» паннус, розацеа-кератит).

Глубокая васкуляризация роговицы возникает за счет врастания в собственную ее ткань ветвей передних цилиарных сосудов из толщи склеры. При глубокой васкуляризации сосуды вне роговицы не видны. Они появляются лишь в оптическом срезе роговицы на различной глубине и свидетельствуют о вовлечении в процесс стромы, т. е. о наличии паренхиматозного кератита. Существует два типа глубокой васкуляризации роговицы.

1. Первый свойствен чаще паренхиматозному кератиту на почве врожденного сифилиса. При этом наблюдается глубокая васкуляризация без активных сосудистых анастомозов, без перехода ветвей в разные слои стромы роговицы. Такой тип васкуляризации свидетельствует о том, что ткань роговицы оказывает сопротивление врастающим сосудам. Это является хорошим прогностическим признаком; острота зрения у таких больных обычно сохраняется высокой.
   
   
2. Другой тип глубокой васкуляризации наблюдается при паренхиматозном кератите туберкулезной этиологии. Сосуды, входящие в оптический срез роговицы на определенной глубине, ветвятся, анастомозируют и распространяются в окружности инфильтрата в разных слоях стромы (переходят из этажа в этаж). При этом на определенном участке оптического среза можно видеть глубокий сосуд, выходящий потом в подэпителиальную зону. В таких случаях оценка характера васкуляризации роговицы должна быть осторожной. Ответить на вопрос, какого типа васкуляризация имеет место в каждом конкретном случае, можно лишь после того, как будет осмотрено место внедрения сосуда в оптический срез роговицы.
   

Описанный тип глубокой васкуляризации свидетельствует о некрозе ткани роговицы и прогностически неблагоприятен: обычно в исходе такого кератита отмечается значительное снижение зрения.

↑ Поверхностные (конъюнктивальные) кератиты

Ползучая язва роговой оболочки относится к экзогенным инфекционным кератитам бактериального (пневмококкового) происхождения. Процесс чаще всего развивается в результате травмы эпителия, что открывает входные ворота для инфекции.

При биомикроскопии в раннем периоде заболевания в центральных отделах роговицы обнаруживается круглый, серо-желтого цвета инфильтрат, занимающий зоны эпителия, боуменовой оболочки и поверхностных слоев стромы. Появление инфильтрата сопровождается отеком эпителия, развитием складок боуменовой оболочки. Вскоре инфильтрат распадается. В оптическом срезе роговицы возникает дефект ткани — язва, имеющая своеобразный вид. Одна сторона ее подрыта, нависает над дном, имеет интенсивную желтосерую окраску — прогрессирующий край. Другая, противоположная. сторона представляется пологой и не столь отлична по окраске от здоровой ткани — регрессирующий край (рис. 40).





Исследование со щелевой лампой обнаруживает реакцию со стороны окружающей паренхимы роговицы: диффузный отек ткани и скопление экссудата между стромой и десцеметовой оболочкой, приводящие к образованию складок десцеметовой оболочки. Васкуляризация роговицы при ползучей язве обычно бывает очень незначительной, что, видимо, связано с центральной локализацией процесса. Превалирует поверхностный тип сосудов.

В исходе язвенного процесса формируется интенсивное помутнение, локализующееся в зависимости от глубины распространения язвы в поверхностных, средних, а иногда и глубоких отделах оптического среза роговицы. При биомикроскопии с использованием больших увеличений микроскопа видно, что помутнение состоит из белых волнистых и слегка блестящих пучков соединительной ткани, сливающихся в сплошную массу. Дефект собственной ткани роговицы вначале может заполниться разрастающимся эпителием, вследствие чего кривизна передней поверхности среза не изменяется. Однако чаще наблюдается формирование фасетки.

При биомикроскопической дифференциальной диагностике ползучей язвы роговицы пневмококкового происхождения с диплобациллярной язвой надо учитывать, что последняя распространяется на значительно большую глубину оптического среза, края ее имеют всюду одинаковый вид (нет прогрессирующего и регрессирующего краев).

Герпетические кератиты относятся к эндогенным кератитам вирусной природы (чаще вызываются нейро-дермотропным вирусом). Они проявляются в двух формах: простой герпес роговицы (herpes cornеae simplex) и опоясывающий (herpes сornеae zoster).

Простой герпес роговицы может проявляться в нескольких видах, причем один из них может переходить в другой. Начинается herpes сornеae simplex с появления группы пузырьков, локализующихся в оптическом срезе строго в эпителиальной зоне. Видно, что эпителиальный пласт роговицы в области пузырька отслоен полупрозрачной жидкостью. В дальнейшем многие пузырьки вскрываются, оставляя после себя эрозированную поверхность. Указанные изменения обычно диагностируются как поверхностный точечный кератит. Они исчезают почти без следа, иногда оставляя после себя лишь очень нежное помутнение.

Эпителиальные пузырьки часто располагаются по ходу утолщенных нервных стволов роговицы. Они сливаются вместе и, изъязвляясь, образуют трещины эпителия. На основании характерного ветвистого вида этих трещин ставится диагноз древовидного кератита (рис. 41).





При исследовании в зеркальном поле в этих случаях выявляется отечность и приподнятость эпителия по краям трещин; эпителиальная ткань имеет серую окраску. При осмотре в оптическом срезе видно утолщение боуменовой оболочки. Несмотря на поверхностную локализацию процесса, часто можно видеть реакцию всей ткани роговицы. Строма отечна, что приводит к утолщению оптического среза, задняя поверхность которого приобретает слегка выпуклую форму. Реагирует и десцеметова оболочка, в которой соответственно зонам эпителиальных трещин образуются складки.

Процесс заживления в подобных случаях сопровождается формированием характерного древовидного или пятнистого рубца, расположенного о поверхностных отделах оптического среза роговицы. Реактивные изменения со стороны глубжележащих слоев роговицы (отек стромы, усиление рисунка нервной сети, складки десцеметовой оболочки) обычно исчезают бесследно.

При более глубокой локализации вирусной инфекции развивается дисковидный кератит, характеризующийся появлением инфильтрации в форме диска в средних и глубоких слоях роговицы. Это сопровождается утолщением оптического среза роговицы, вакуолизацией эпителия, появлением складок десцеметовой оболочки. В исходе заболевания остается стойкое помутнение в центральных отделах оптического среза роговицы.

Herpes сornеae zoster характеризуется появлением отека стромы и мелкозернистой инфильтрации в передних и средних слоях роговицы, нередко изъязвлением отечного эпителия. Толщина оптического среза увеличивается в несколько раз, появляются складки десцеметовой оболочки. Процесс часто сопровождается развитием герпетического ирита. При постановке диагноза herpes сornеae zoster играют роль имеющиеся изменения кожи (высыпание пузырьков на лбу и верхнем веке с резким ограничением процесса средней линией лба). При биомикроскопической дифференциальной диагностике герпетических кератитов с другими поражениями роговицы надо придавать значение пузыревидному отслоению эпителия роговицы, утолщению нервных стволов, распространению инфильтрации по ходу нервов, скудной или полностью отсутствующей васкуляризации, а также понижению или полному отсутствию чувствительности роговицы.

Фликтенулезный кератит относится к эндогенным туберкулезно-аллергическим процессам. Он может возникать первично, развиваться после фликтенулезного конъюнктивита либо сочетаться с ним.

Характерным элементом этого процесса является фликтена— узелок, состоящий из лимфоцитов, эпителиоидных, плазматических и гигантских клеток и располагающийся около лимба, реже в центральных отделах роговицы. Существуют фликтены милиарные, солитарные и пучочковые.

При исследовании в диффузном освещении фликтена имеет вид нежного пятна бело-желтого цвета. При исследовании в оптическом срезе в раннем периоде заболевания виден полупрозрачный серый фокус округлой формы, расположенный в конъюнктивальной части роговицы (рис. 42).





Эпителий над фликтеной приподнят, но поверхность его не повреждена, флюоресцеином не окрашивается. Позднее фликтена изъязвляется, на ее вершине появляется окрашивающееся сдавление. Изъязвление обычно сопровождается внедрением в роговицу поверхностных новообразованных сосудов, проникающих со стороны лимба. Сосуды ветвятся и окружают распадающуюся фликтену со всех сторон.

В процессе заживления на месте фликтены формируется более или менее выраженное помутнение. Поскольку инфильтрация захватывает боуменову оболочку и поверхностные слои стромы, помутнение локализуется в поверхностных отделах оптического среза роговицы. В случае более злокачественного течения инфильтрация и последующее рубцовое помутнение захватывают более глубокие слои оптического среза.

Фликтена пучочковой формы имеет вершину, передвигающуюся к центру роговицы, и периферическую часть. Округлая, мигрирующая вершина фликтены имеет вид беложелтого утолщения, окруженного дымкой реактивного отека окружающей стромы роговицы. Периферический участок фликтены рубцуется и представляется в срезе в виде равномерного диффузного помутнения белого цвета.

В исходе процесса формируется лентообразное, напоминающее хвост кометы васкуляризированное помутнение поверхностных отделов роговицы, более плотное в центре и истончающееся по направлению к лимбу.

В случае слияния фликтен и активной их васкуляризации образуется скрофулезный паннус роговицы. Так же, как и при трахоматозном паннусе, процесс захватывает боуменову оболочку, разрушает ее, вследствие чего в поверхностных отделах оптического среза появляется рубцовое помутнение. В отличие от трахоматозного при скрофулезном паннусе наблюдается врастание сосудов в роговицу не только со стороны верхнего лимба, но к по всей окружности последнего.

В трудных диагностических случаях скрофулезного кератита необходимо исключить розацеа-кератит. При этом, помимо биомикроскопических отличий, надо принимать во внимание то обстоятельство, что фликтенулезный кератит возникает преимущественно у детей с туберкулезно-аллергическими процессами, а розацеа-кератит— у взрослых и часто сочетается с типичными изменениями кожи лица.

Розацеа-кератит относится к двусторонним эндогенным кератитам невыясненной этиологии. Обычно проявляется в форме краевого инфильтрата серо-белого цвета, напоминающего фликтену. При исследовании в оптическом срезе видно, что инфильтрат располагается под эпителием роговицы в поверхностных слоях стромы.

Подобные инфильтраты часто имеют тенденцию к продвижению в центральные отделы роговицы и изъязвлению (рис. 43).





В этих случаях инфильтрация распространяется в более глубокие отделы роговицы, оптический срез становится утолщенным, появляются складки десцеметовой оболочки. Исследование в зеркальном поле и проходящем свете выявляет отек эпителия роговицы.

В процессе рубцевания изъязвленной роговицы в новообразованной соединительной ткани часто откладываются соли кальция, вследствие чего участки помутнения приобретают своеобразный ярко-белый меловой оттенок. В оптическом срезе такое помутнение представляется очень плотным и местами поблескивает.

Розацеа-кератит сопровождается развитием обильной поверхностной васкуляризации своеобразного вида. Сосуды располагаются в виде треугольника с основанием у лимба и вершиной, обращенной к центрально расположенному инфильтрату.

В случае слияния нескольких одиночных инфильтратов возникает сливной — модулярный тип кератита. Сначала процесс также локализуется субэпителиально, но потом инфильтрация проникает в паренхиму роговицы, развиваются эрозии и язвы с белым, как мел, основанием. Новообразованные сосуды видны не только в поверхностных, но и в более глубоких отделах оптического среза роговицы.

С каждой новой атакой кератита увеличивается количество помутнений и новообразованных сосудов. Повторные атаки приводят к распространению процесса на всю глубину среза роговицы. В зоне рубцового замещения роговицы оптический срез обычно крайне истончен.

При дифференциальной диагностике с фликтенулезным кератитом, помимо оценки общей симптоматики, надо учитывать вид и цвет как самого инфильтрата, так и развивающегося впоследствии рубцового помутнения. Инфильтрация при розацеа-кератите отличается отсутствием прозрачности, более серой и насыщенной окраской, рубцовая ткань — белым цветом с меловым оттенком.

Малярийный кератит относится к эндогенным поражениям роговицы, возникает чаще всего на фоне приступа малярии. Исследование в проходящем свете выявляет массу вакуолей в ткани роговицы. При осмотре в оптическом срезе обнаруживается, что указанные изменения располагаются очень поверхностно и представляют собой эпителиальные пузырьки. Они часто располагаются древовидно по ходу нервных стволов роговицы, эрозируются, сливаются (Л. Д. Мицкевич, 1941). Нервы роговицы утолщены. Проявлением реакции задних отделов роговицы служат складки десцеметовой оболочки. Инфильтрация глубоких отделов стромы роговицы бывает крайне редко.

В исходе процесса чаще остаются лишь поверхностные помутнения роговицы.

Продолжение в следующей статье: Биомикроскопия роговой оболочки ? Часть 2

----

Статья из книги: Биомикроскопия глаза | Шульпина Н.Б.