Биомикроскопия хрусталика │ Часть 1

Описание

↑ Методика исследования

Осмотр хрусталика с помощью щелевой лампы представляет определенные технические трудности и требует от исследователя известного опыта и навыков в области микроскопии живого глаза. Биомикроскопию хрусталика Проводят в хорошо затемненной комнате. Свет щелевой лампы должен быть по возможности интенсивным, для чего при работе со щелевой лампой ЩЛ ручку реостата на трансформаторе необходимо отвести до отказа в направлении "ярче". Для более полного осмотра хрусталика луч света сначала направляют с височной, а затем с носовой стороны. В первом случае будит преимущественно видна внутренняя, со втором — наружная половина хрусталика.

Осмотру всего хрусталика мешает лежащая радужка. При исследовании с узким зрачком удается рассмотреть лишь центральную зону хрусталика. Исследование парацентральных отделов невозможно из-за резкого миоза, наступающего под действием яркого света щелевой лампы. Между тем известно, что наибольший процент приобретенных изменений хрусталика начинается в его периферических отделах. Поэтому необходимым условием качественного биомикроскопического исследования хрусталика является создание устойчивого медикаментозного мидриаза. Однако даже в этих условиях рассмотреть экваториальные отделы хрусталика, зону прикрепления волокон цинновой связки не удается. Это становится возможным лишь при полной или периферической колобоме радужки, аниридии. травматическом смещении хрусталика. В процессе биомикроскопии хрусталика полезно просить пациента отводить глаза поочередно в одну из сторон, что увеличивает возможность осмотра периферических отделов линзы.

При осмотре хрусталика со щелевой лампой могут быть использованы почти все виды освещения, но основными из них являются диффузный, прямой фокальный, проходящий свет и зеркальное поле.

Исследование следует начинать с осмотра в диффузном освещении. Осветительная щель должна быть широкой, угол биомикроскопии определяется произвольно (лучше широкий). Хрусталик освещают рассеянным пучком света, а фокус микроскопа устанавливают на переднюю поверхность линзы. Увеличение микроскопа должно быть сравнительно малым (не более 20Х).

Исследование в диффузном освещении позволяет составить общее представление о состоянии капсулы хрусталика, наличии или отсутствии на ней изменений воспалительного, дистрофического или эмбрионального происхождения. В диффузном освещении вырисовывается шагрень передней капсулы хрусталика, хрусталиковая звезда, поверхность старческого ядра, видны участки помутнения вещества линзы. Несмотря на ряд преимуществ, этот вид освещения не даст возможности оценить глубину расположения в хрусталике патологического очага, что имеет большое значение в клинической практике офтальмолога. Это восполняется исследованием в прямом фокальном освещении.

Осмотр хрусталика при помощи прямого фокального освещения следует начинать при среднем угле биомикроскопии и достаточно широкой осветительной щели: затем постепенно переходят на исследование с более узким углом биомикроскопии (10—20°) и максимально узкой осветительной щели. Подобно тому, как при исследовании роговицы в прямом фокальном свете можно выкроить (выделить) ее ткань в виде параллелепипеда или оптического среза, а хрусталике тоже выделяют срез ткани различной толщины в зависимости от ширины осветительной щели.

Оптический срез хрусталика имеет вид серебристо-серого полупросвечивающего бочонка, заключенного между темными, оптически пустыми пространствами. Спереди он граничит с влагой передней камеры, сзади — с влагой позадихрусталикового капиллярного пространства. При наличии аниридии или широкой колобомы радужки срез хрусталика приобретает форму чечевицы, поскольку открываются его экваториальные отделы.

Оптический срез хрусталика неоднороден, имеет несколько зон раздела, или разделительных полос. Это связано с различной плотностью ткани хрусталика, обусловливающей разную степень преломления падающего света. Зоны раздела хрусталика имеют вид сероватых полос, перемежающихся с темными, менее преломляющими свет участками.

Толщина хрусталика в сагиттальном направлении 3,6 мм, что превышает толщину роговицы более чем в 3 раза. Поскольку передние, средние и задние отделы оптического среза хрусталика находятся па разной глубине, их не удается отчетливо видеть вместе при одинаковой фокусной установке (в отличие от поверхностей среза роговицы). Лишь перемещая фокус осветителя и микроскопа в переднезаднем направлении по оси хрусталика, можно добиться поочередно четкого изображения каждого из указанных отделов линзы. При этом надо следить за сохранением основного принципа прямого фокального освещения—совпадением фокуса осветителя и микроскопа в одном месте исследуемой ткани. Медленно перемещая осветитель и микроскоп в горизонтальном направлении (при работе с лампой ЩЛ путем смещения подбородочного упора), можно получить серию сагиттальных срезов вещества хрусталика.

Исследование в прямом фокальном свете с узкой щелью обеспечивает точную локализацию в хрусталике патологических изменений. При катаракте можно не только локализовать помутнение по глубине, но я определить, в каком приблизительно периоде жизни больного оно образовалось.

Исследование в проходящем свете используют для осмотра изменений, локализующихся в основном в передних и средних отделах хрусталика. Фокус осветителя направляют на заднюю поверхность хрусталика, выполняющую роль экрана, а фокус микроскопа — на интересующую исследователя зону, расположенную перед экраном. Отраженные от задней поверхности хрусталика и возвращающиеся обратно лучи света задерживаются непрозрачными элементами, находящимися в веществе линзы. Это дает возможность обнаружить мельчайшие структурные изменения ткани хрусталика. Таким путем выявляются системы хрусталиковых швов, субкапсулярные вакуоли, водяные щели, различные помутнения хрусталика, отложения на его капсуле.

Надо учитывать, что при исследовании в проходящем свете многие образования изменяют свой вид и окраску. Последнее связано с различной окраской пучка света, отраженного задней поверхностью хрусталика.

• При склерозе ядра хрусталика отраженные лучи приобретают желтоватый оттенок,
• при катарактальных изменениях экранирующей поверхности— серо-белый цвет.
  

Субкапсулярные вакуоли, с трудом различимые при исследовании в других видах освещения, выявляются в проходящем свете как круглые образования со светлым центром и темным ободком по периферии. Помутнения хрусталика обнаруживаются в виде темных пятен и штрихов, а при исследовании в прямом фокальном освещении они имеют серо-белую окраску. Новообразованные сосуды на капсуле хрусталика при исследовании в проходящем свете выявляются как тонкие тяжи темно-красного цвета, часто с наличием в них кровотока; при исследовании в прямом фокальном свете те же сосуды имеют вид белесых полос без заметного движения в них крови.

Исследование в отсвечивающих зонах (зеркальное поле) занимает при осмотре хрусталика видное место, позволяя судить о состоянии поверхностей линзы, о состоянии передней и задней поверхности старческого ядра. При получении зеркального поля должно быть соблюдено основное условие— равенство углов падения и отражения света.

Зеркальное поле передней поверхности хрусталика представляет собой довольно широкую, блестящую серебристую зону. Ее ширина зависит от ширины осветительной щели, а длина от радиуса кривизны поверхности хрусталика. Эта зона не однородна; она испещрена маленькими неровностями, образующими шагрень передней поверхности хрусталика. Зеркальное поле задний поверхности хрусталика меньших размеров, чем переднее, что связано с меньшим радиусом кривизны задней поверхности. У пожилых людей оно приобретает желтоватую окраску, обусловленную оттенком лежащего впереди старческого ядра. Здесь тоже видна шагрень, но она менее выражена, чем на передней поверхности хрусталика, что связано с отсутствием под задней капсулой линзы пласта эпителиальных клеток. Появление в шагрени темных зон свидетельствует о нарушении целости капсулы хрусталика. Зеркальные ноля поверхностей старческого ядра имеют меньшие размеры и меньшую яркость по сравнению с зеркальными полями передней и задней поверхности хрусталика.

↑ Хрусталик в норме

Биомикроскопия хрусталика имеет большое значение, открывая истинную его структуру. Это тем более важно, поскольку постмортальные изменения и гистологическая обработка в резкой степени нарушают строение хрусталика полностью уничтожая такие нежные анатомические образования, как шагрень капсулы, швы, водяные щели, физиологические помутнения.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Хрусталик, как известно, состоит из капсулы, эпителия и хрусталиковых волокон. Его рост в отличие от других структурных элементов глазного яблока происходит в течение всей жизни человека и осуществляется за счет эпителиальных клеток, которые формируют хрусталиковые волокна. Клетки хрусталикового эпителия, расположенные под передней капсулой, находятся в состоянии непрерывного деления. Каждая клетка, достигшая экваториальной зоны хрусталика, превращается в хрустали новое волокно, которое состоит на-двух порций. Одна из них лежит под передней, другая под задней капсулой хрусталика. Обе порции хрусталикового волокна растут в направлении переднезадней оси хрусталика. По окружности экватора линзы возникает бесчисленное множество таких волокон, образующих новый пласт хрусталикового вещества, наслаивающийся на более старые фибриллы и оттесняющий их к центру хрусталика. В месте встречи растущих хрусталиковых волокон формируются швы. Непрерывный рост хрусталика приводит к тому, что у людей разных возрастных групп он имеет различную плотность, что можно видеть при биомикроскопическом исследовании.

При осмотре хрусталика в прямом фокальном освещении-(в оптическом срезе) обычно видны чередующиеся, слегка блестящие серо-белые и темные линии — разделительные полосы, или зоны раздела. С возрастом их становится больше. В хрусталике 40-летнего человека насчитывается несколько зон раздела (рис. 71).





В центре находится эмбриональное ядро, имеющееся уже у новорожденного. Оно состоит из двух внутренних, или центральных, поверхностей (рис. 71,1), которые представляют собой овальные образования серого циста, плоско-выпуклой формы, напоминающие по виду кофейное зерно. Внутренние поверхности эмбрионального ядра разделены темной, оптически пустой вертикальной щелью, носящей название центрального промежутка. На обеих поверхностях эмбрионального ядра находятся эмбриональные швы — место стыка и прикрепления растущих с периферии от зоны экватора эмбриональных хрусталиковых волокон. Швы имеют вид тонких линии длиной в 2 мм, образующих на передней поверхности эмбрионального ядра фигуру в форме Y, а на задней поверхности фигуру в форме ?.

При исследовании в прямом освещении швы выявляются в виде серых полос, а при исследовании в проходящем свете они кажутся темными. Передний шов обычно менее заметен, его ветви никогда не делятся. Задний шов гораздо грубее, нижние его ветви на концах часто дихотомически разветвляются. Может быть, указанное обстоятельство связано с тем, что задний шов в процессе эмбриогенеза появляется раньше переднего. В окружности швов можно рассмотреть характерную волокнистость, свидетельствующую о наличии и прикреплении здесь хрусталиковых волокон. Середина швов совпадает с анатомической осью хрусталика, что делает их хорошим ориентиром в процессе исследования линзы. В редких случаях эмбриональные швы хрусталика имеют слегка косое направление.

В процессе исследования внутренних поверхностей эмбрионального ядра целесообразно сначала выявить задний эмбриональный шов, а потом легким смещением осветителя установить фокус последнего на переднем эмбриональном шве, направив сюда же фокус микроскопа.

Внутренние поверхности эмбрионального ядра окружены наружной, или периферической, поверхностью (рис. 71, 2). Она имеет форму овала серого цвета. Эта поверхность формируется перед самым рождением ребенка. У новорожденного она прилежит почти непосредственно к капсуле линзы. Появляющиеся в течение дальнейшей жизни хрусталиковые волокна отодвигают капсулу хрусталика к периферии, формируя между ней и наружной поверхностью эмбрионального ядра слой более молодого хрусталикового вещества. Приблизительно к 20 годам образованные после рождения волокна становятся более компактными, уплотняются, что приводит к формированию новой зоны раздела, носящей название поверхности взрослого, или старческого, ядра. К 40 годам эта поверхность становится вполне оплотневшей и оформленной.

При биомикроскопическом исследовании она выступает в виде хорошо заметного серого овала (рис. 71, 3), окружающего эмбриональное ядро. При исследовании в диффузном освещении, а также в зеркальном поле передняя поверхность старческого ядра имеет желто-белый цвет. У стариков она отличается своеобразием рельефа. Становится хорошо видимой система швов ядра. Они представлены в количестве 8—10 ветвей, соединяющихся на оси хрусталика посредством прямой или слегка волнистой линии (рис. 72).





Чем ближе к поверхности хрусталика находятся швы, тем более они ветвятся. Швы формируют рисунок хрусталиковой звезды и нередко выступают над поверхностью ядра в виде тонких гребешков. Иногда наблюдается своеобразная бородавчатость ядра - округлые, выступающие вперед и поблескивающие образования, хорошо видимые при исследовании со скользящим лучом.

Те же изменения имеют место и на задней поверхности старческого ядра, отличающейся при исследовании в зеркальном поле более насыщенной, желтоватой окраской. По направлению к экватору рельеф старческого ядра становится более выраженным. Исследование со щелевой лампой показывает, что ядерные поверхности строго концентричны друг другу и поверхностям хрусталика лишь в самых центральных отделах, расположенных соответственно его оси. В направлении экватора указанные поверхности расходятся, дивергируют постепенно удаляясь одна от другой и от поверхностей хрусталика.

После формирования старческого ядра рост хрусталика не заканчивается. Образуются более молодые по возрасту и более эластичные хрусталиковые волокна, располагающиеся между поверхностью хрусталика и старческим ядром. Эта порция волокон носит название коры хрусталика. При биомикроскопии указанная зона имеет вид темной прослойки (рис. 71, 4) между капсулой хрусталика и старческим ядром. Более темный цвет коры связан с меньше» ее плотностью и меньшим коэффициентом преломления света.

С возрастом происходит уплотнение коркового вещества, прилежащего к старческому ядру. Вследствие этого размеры ядра увеличиваются и оно все более приближается к капсуле хрусталика. Этот процесс сказывается на аккомодации, которая в старческом возрасте становится недостаточной. У глубоких стариков при исследовании хрусталика в оптическом срезе выявляется очень тонкая прослойка коркового вещества. Почти весь хрусталик превращается в ядро. Это наблюдают многие офтальмохирурги. Производя экстракапсулярную экстракцию катаракты таким пациентам, они обычно выводят больших размеров ядро, почти без остаточных хрустал и новых масс.

Между корковым веществом и капсулой хрусталика выделяется очень тонкая полоса, носящая название зоны расщепления или отщепления (рис. 71, 5). Ее можно видеть лишь при исследовании с очень узкой осветительной щелью. Зона расщепления хорошо выявляется у детей, у стариков она становится менее отчетливой. Наличие зоны расщепления вряд ли можно объяснить присутствием под капсулой слоя эпителия, тем более что под задней капсулой хрусталика эпителий отсутствует. Видимо, ее существование связано с наличием молодого слоя хрусталиковых волокон, обладающего иными физико-химическими свойствами, иным индексом преломления. Надо думать, что угнетение регенераторной способности хрусталикового эпителия в глубокой старости и менее активное образование вследствие этого новых волокон делает зону расщепления плохо различимой.

Субкапсулярный эпителий при исследовании хрусталика со щелевой лампой выявить очень трудно. Он заметен лишь при осмотре в зеркальном поле молодых субъектов в виде неправильных, рефлексирующих на фоне шагрени пятен. Лежащая над эпителием капсула хрусталика маскирует его рисунок.

Оптический срез хрусталика ограничен его капсулой (рис. 71, 6). В прямом фокальном освещении она представляется узкой, довольно яркой полосой серо-голубого цвета. При исследовании в отсвечивающих зонах капсула слегка (опалесцирует, в ней определяется примесь нежной переливчатой желтовато-зеленой окраски. Это связывается с интерференцией лучей света в самой капсуле. Об указанной физиологической особенности капсулы надо помнить о случаях диагностики осложненной катаракты и халькоза хрусталика. так как патологическая цветная переливчатость под задней капсулой хрусталика является одним из симптомов осложненной катаракты к возникает также в случае отложения элементов меди в субкапсулярных слоях линзы.

Нормальная капсула хрусталика характеризуется своеобразной шагренью, обусловленной наличием под ней эпителия, волокон хрусталика и швов коры. На задней капсуле хрусталика часто наблюдаются отложения, являющиеся элементами неполностью редуцированной эмбриональной сосудистой сети хрусталика. В прямом фокальном освещении эти отложения имеют серо-белый цвет.

В одних случаях у заднего полюса хрусталика можно наблюдать налеты, имеющие вид переплетающихся нитей, в других —округлые отложения, констатация которых иногда приводит к диагностике ложной катаракты. Более определенную картину имеют остатки клокетова канала и артерии стекловидного тела. Линия прикрепления к задней капсуле хрусталика клокетова канала имеет форму круга или открытой в височную сторону дуги, расположенной медиальнее заднего полюса хрусталика, в 1,5 - 2 мм от него. Остатки артерии стекловидного тела имеют вид серой, спиралевидно извитой нити. Один конец ее обычно прикреплен к капсуле хрусталика в пределах кольца клокетова канала, а другой свободно свисает в стекловидное тело (рис. 73).





Биомикроскопическая картина хрусталика зависит от возраста исследуемого. Суммируя возрастные изменения хрусталика, следует подчеркнуть, что у новорожденного он состоит только из эмбрионального ядра и капсулы с субкапсулярным эпителием. Впоследствии появляются старческое ядро с его швами, корковое вещество и более многочисленные швы коры. В старческом возрасте яснее выступают зоны раздела и швы хрусталика. Особенно ярко выделяются поверхности старческого ядра. Наряду с этим появляется нечеткость зоны расщепления. Хрусталик принимает более насыщенную серо-желтую окраску. У глубоких стариков почти все хрустали ко вое вещество превращается в oплотневшее ядро. К возрастным изменениям относится и отщепление зонулярной пластинки капсулы хрусталика.

Как известно, волокна цинновой связки прикрепляются к экватору линзы. Однако часть волокон, начинающихся от задних отделов цилиарного тела, вплетается в переднюю часть капсулы хрусталика, укрепляя и частично формируя ее. Волокна цинновой связки, берущие начало от передних отделов цилиарного тела, направляются назад и вплетаются в задние отделы хрусталиковой сумки. Отщепление зонулярной пластинки можно видеть как на передней, так и на задней капсуле хрусталика. Оно появляется в результате дистрофии и отъединения от капсулы хрусталика вплетающихся в нее волокон цинновой связки.

Отщепленные волоконца в массе имеют вид зон пепельно-серого цвета с фестончатыми краями, соединяющимися своими широкими основаниями (рис. 74).





Зоны отщепленных волокон постепенно переходят в нормальную капсулу, что свидетельствует о том, что они являются не наложением на капсуле, а ее субстратом. Поверхность отщепленных участков нежнозернистая. Зонулярная пластинка бывает ярче выражена в периферических (экваториальных) отделах хрусталика и лучше выявляется при исследовании с расширенным зрачком. В процессе скольжения радужки по поверхности хрусталика отщепленная зонулярная пластинка может быть сдвинута со своего места. В этих случаях на хрусталике появляются обрывки, нити, рулоны отщепленной пластинки. При выраженном процессе отщепления они могут быть занесены током внутриглазной жидкости в область камерного угла и блокировать его трабекулярный аппарат.

При биомикроскопии хрусталика у 92,8% здоровых людей встречаются точечные помутнения его вещества (Н. А. Вишневский и др., 1959). На остроту зрения эти помутнения не влияют.

↑ Патологические изменений хрусталика

Отсутствие в хрусталике сосудов и нервов накладывает своеобразный отпечаток на характер его патологических изменений. В хрусталике превалируют изменения дистрофического характера, связанные с нарушениями тканевого обмена в его веществе. Среди этих изменений пepвoe место занимают помутнения хрусталика — катаракты.

За основу классификации катаракт в настоящее время стремятся принять их этиологическую характеристику с учетом клинической картины заболевания. Для биомикроскопической характеристики катаракт такая классификация вполне приемлема. В практической работе мы широко пользуемся ею, придавая в то же время большое значение особенностям анатомического расположения помутнений в оптическом срезе хрусталика в зависимости от времени и причины их возникновения. По времени возникновения катаракты делят на приобретенные и врожденные.

↑ Приобретенные катаракты

Приобретенные помутнения хрусталика появляются в различные периоды жизни человека, характеризуются прогрессирующим течением, наличием в линзе более или менее плотного возрастного ядра. Среди приобретенных наибольший удельный нес занимает старческая катаракта.

Биомикроскопия хрусталика дает возможность заметить катаральные изменения тогда, когда другие методы исследования не дают никаких основании заподозрить наличие в хрусталике патологического процесса. Биомикроскопический метод исследования позволяет также следить за постепенным развитием катаракты, позволяет правильно установить срок оперативного вмешательства. Старческая катаракта при своем возникновении может проявляться клинически в трех вариантах — корковая, ядерная, субкапсулярная. Однако это разделение возможно лишь в ранних стадиях развития катаракты в зависимости от того, в какой зоне хрусталика появились первые катарактальные изменения. В дальнейшем, по мере созревания катаракты, помутнение постепенно распространяется на все вещество хрусталика и точная диагностика клинической формы катаракты не всегда оказывается возможной.

↑ Старческая корковая катаракта

Корковая катаракта — самый распространенный вид старческой катаракты. Она встречается у 92% больных катарактой (А. А. Гастев, 1956). При помощи биомикроскопии возможна не только ранняя диагностика начальной корковой катаракты, но, что особенно важно, выявление пpeдкарактальных изменений вещества линзы. Обнаружение симптомов, являющихся предвестниками истинного помутнения коркового вещества хрусталика, играет большую роль в деле успешного консервативного лечения катаракты. Назначение комплекса витаминных, йодистых препаратов и цистеино-терапии более целесообразно в стадии ранних изменений хрусталика без признаков явного перерождения хрусталиковых волокон и капсулярного эпителия.

Многим окулистам известен факт изменения при начальной катаракте вида и степени рефракции глаза — уменьшение дальнозоркости и появление в ряде случаев близорукости. Некоторые пациенты начинают пользоваться при чтении более слабыми очками, а в отдельных случаях обходятся без них. Указанное изменение рефракции вызвано набуханием хрусталикового вещества в связи с нарушением водного обмена в хрусталике и задержкой в нем внутриглазной жидкости. Процесс гидратации хрусталика не всегда выражен в такой степени, чтобы вызывать изменение рефракции глаза. Между тем признаки овод нения хрусталика являются верным симптомом предкатарактального периода.

Из сказанного становится понятной необходимость знакомства широкого круга офтальмологов с другими, более достоверными и более объективными симптомами, свидетельствующими о возможности развития катаракты.

При старческой корковой катаркте задерживающаяся в хрусталике влага распределяется в корковом слое между отдельными зонами хрусталикового вещества в соответствии с расположением швов коры. Появляется симптом водяных щелей, или зиянии швов коры. При исследовании о диффузном освещении водяные щели в передней коре имеют вид темных полос радиального направления. Темный цвет водяных щелей связан с их меньшей оптической плотностью, поскольку влага, заполняющая и расширяющая швы, обладает значительно меньшим коэффициентом преломления света, чем окружающее вещество хрусталика. Иногда на месте ветвления швов водяные щели разделяются. Создается впечатление, что одна щель вливается в другую. В диффузном освещении видно, что стенки щелей имеют более насыщенную окраску, что можно связать с имбибицией прилежащих фибрилл содержащейся в щелях влагой.

Аналогичный процесс образования водяных щелей происходит и в заднем корковом веществе.

При исследовании в проходящем свете водяные щели представляются совершенно прозрачными. В прямом фокальном освещении (в оптическом срезе) они выявляются как темные, неправильной формы, резко ограниченные пространства (рис. 75).





На фоне серо-голубого вещества хрусталика они имеют вид пустот. Передвижение луча света в горизонтальном направлении дает серию срезов через водяную щель. Щели имеют различную толщину. Некоторые из них могут распространяться на толщину коры, простираясь от поверхности взрослого ядра до зоны отщепления хрусталика. До поверхности капсулы водяные щели никогда не доходят. Чаще они локализуются в средних и глубоких отделах коркового вещества.

Водяные щели задней коры хрусталика при диффузном освещении не видны, они выявляются лишь при исследовании в прямом фокальном освещении (в оптическом срезе хрусталика). По своему расположению и виду они ничем не отличаются от щелей вещества передней коры.

Со временем прозрачное содержимое щелей начинает мутнеть, они заполняются сероватыми мелкими включениями, их стенки тоже значительно мутнеют. Процесс помутнения не сразу захватывает всю водяную щель. Иногда приходится видеть, как прозрачный участок щели переходит в у же помутневшую ее часть. В этой стадии развития водяные щели становятся различимыми при исследовании офтальмоскопом в проходящем свете. Они имеют вид нежных радиальных помутнений, выявляющихся по периферии расширенного зрачка в форме спиц. В редких случаях водяные щели развиваются без катаракты; она может не возникнуть в дальнейшем.

Вторым предкатарактальным симптомом, являющимся выражением более активной адсорбции воды корой хрусталика, можно считать разъединение влагой пластинок и волокон его вещества. Эти изменения носят название симптома диссоциации коры хрусталика. Разъединение пластинок узнается по наличию в коре параллельных темных промежутков (рис. 76).





Эти промежутки, являющиеся узкими щелями, перемежаются с сероватыми опалесцирующими прослойками вещества хрусталика. Разъединение пластинок хрусталика наблюдается в основном в глубоких и средних отделах коры. Рисунок радиально расположенных зияющих швов коры в комбинации с расщепленными, ко и центрически расположенными пластинками хрусталика напоминает cвоим видом сеть паутины.

К числу симптомов, свидетельствующих о гидратации хрусталика, относятся субкапсулярные вакуоли (см. ниже).

Старческая корковая катаракта чаще всего paзвивается в форме клиновидной. В процессе развития она проходит несколько этапов созревания. Диагноз начинающейся клиновидной старческой корковой катаракты ставится тогда, когда происходит помутнение радиальных водяных щелей и расположенных в их окружности хрусталиковых волокон. В дальнейшем формируются более крупные синцеобразные зоны помутнения, располагающиеся в средних и глубоких отделах коры концентрично экватору хрусталика (преимущественно в нижних зонах). Центральные отделы этих помутнений имеют вытянутые, зубчатые или слегка закругленные края. Процесс распространяется одновременно на область передней и задней коры хрусталика.

Поскольку при исследовании в прямом фокальном освещении оптический срез хрусталика расположен под определенным углом к оси микроскопа, удается одновременно видеть как переднюю, так и заднюю зону помутнения. Они имеют форму «наездников» серо-белого цвета, расположенных по обе стороны старческого ядра. При исследовании в проходящем свете зоны помутнения накладываются одна на другую, что лишает возможности видеть их раздельно.

По мере прогрессирования помутнения развивается незрелая корковая катаракта. Она характеризуется продвижением помутнений в направлении передней и задней капсулы хрусталика. Слившиеся зоны помутнения придают корковому веществу пестрый вид. Наряду с участками помутнения видны зияющие водяные щели, субкапсулярные вакуоли (рис. 77).





Чередование мутнеющих волокон хрусталика с зонами его оводнения иногда придает хрусталику своеобразный перламутровый блеск.

При незрелой корковой катаракте субкапсулярные слои хрусталиковых волокон прозрачны. Этим обусловлен один из самых типичных биомикроскопических признаков незрелой катаракты—наличие темного (прозрачного) пространства между катарактально измененной корой и капсулой хрусталика. Прозрачный слой представляет собой самую молодую субкапсулярную порцию хрусталиковых волокон.

При исследовании незрелой катаракты в прямом фокальном освещении можно видеть лишь начало оптического среза хрусталика, все остальные его отделы скрываются в тумане, имеют сероватую окраску. Задняя поверхность оптического среза и прилежащий к задней капсуле хрусталика участок прозрачной задней коры становятся трудно различимыми, поскольку лучи света с трудом проникают через помутневшее корковое вещество и склерозированное ядро, хрусталика.

При зрелой корковой катаракте наблюдается помутнение всей коры хрусталика, что сопровождается процессом ее дегидратации. Уменьшаются число и размеры водяных щелей. Помутнение приобретает более белый цвет, становится более гомогенным и достигает капсулы хрусталика. Зрелая катаракта определяется по отсутствию оптического среза хрусталика, поскольку полностью помутневшее хрусталиковое вещество отражает падающие на него лучи света.

Установление при исследовании со щелевой лампой степени зрелости катаракты имеет большое значение для определения срока операции экстракции катаракты, а также для выбора метода извлечения хрусталика, поэтому биомикроскопическое исследование надо считать обязательным перед каждой экстракцией катаракты. Наличие хотя бы узкой полупрозрачной полосы хрусталикового вещества, водяных щелей и субкапсулярных вакуолей свидетельствует о не совсем полном созревании катаракты. Такие катаракты с еще не законченным процессом гидратации хрусталика характеризуются, как показывает опыт хирургической работы, довольно выраженным напряжением капсулы хрусталика. Это приводит иногда к нежелательным осложнениям во время операции. Интракапсулярное выведение хрусталика в таких случаях не всегда удается из-за трудности захвата напряженной сумки хрусталика капсульным пинцетом, а также из-за разрыва ее в момент тракции хрусталика. Такие катаракты лучше удалять эризофаком или криоэкстрактором. При экстракапсулярной экстракции не полностью созревшей катаракты хирург должен помнить о значительном количестве остаточных полупрозрачных хрусталиковых масс и быть готовым к максимальному их выведению из глаза.

При зрелой катаракте капсула хрусталика не напряжена, его вещество представляется полностью помутневшим, и интракапсулярная экстракция катаракты протекает более гладко. Если хрусталик извлекается экстркапсулярно, то выведение небольшого количества полностью помутневших катарактальных масс не представляет для хирурга большого труда. Из сказанного ясно, какую важную роль играет метод биомикроскопии в определении степени созревания катаракты.

Исследование со щелевой лампой позволяет почти безошибочно определить перезревание катаракты. Перезрелая катаракта характеризуется полной дегенерацией и распадом хрусталиковых волокон, иногда с последующей вторичной их организацией.

Первым, наиболее постоянным признаком перезревания катаракты надо считать складчатость капсулы хрусталика, что свидетельствует о разжижении коркового вещества. При осмотре с помощью щелевой лампы в проходящем свете складки передней капсулы хрусталика имеют вид двойных, иногда ветвящихся световых рефлексов, напоминающих своим видом складки десцеметовой оболочки (рис. 78).





Они отличаются разнообразным направлением, иногда пересекают всю область зрачка. Наряду со складками передней капсулы хрусталика появляется складчатость и задней капсулы. Однако задние складки из-за сплошного помутнения коркового вещества обычно не видны. Сама кора приобретает равномерно гомогенный вид и своеобразный молочнобелый оттенок. При полном разжижении коркового вещества ядро хрусталика опускается вниз. Развивается морганьева катаракта.

Биомикроскопическое исследование в этом случае выявляет своеобразную картину. Толщина среза хрусталика становится неравномерной: в верхних отделах он значительно уже и состоит из двух листков капсулы хрусталика, разъединенных слоем полупросвечивающей мутной размягченной коры, в нижних отделах, соответственно месту расположения опустившегося ядра хрусталика, он значительно утолщается. Сквозь разжиженные массы хрусталика ядро просвечивает в виде очерченного округлого желтоватого включения (рис. 79).





Нередким биомикроскопическим признаком перезрелой катаракты является отложение в корковом веществе кристаллов солей.

Кристаллические включения обычно имеют игольчатый вид и переливают цветами радуги. Процесс перезревания катаракты, как правило, сопровождается деструктивными изменениями цинковой связки, что приводит к факодонезу и иридодонезу. При проникновении продуктов распада хрусталикового вещества через капсулу хрусталика в окружающее пространство может возникнуть факогенетический ирит, факолитическая глаукома.

↑ Старческая ядерная катаракта

Ядерная катаракта—довольно редкая форма старческой катаракты. В чистом виде, по А. А. Гастеву (1956), она встречается лишь в случаев. Гораздо чаще приходится наблюдать смешанные, формы — ядерно-корковую или ядерно-субкапсулярную катаракту, когда, помимо помутнения зоны старческого ядра, имеются диффузные, точечные, полосчатые или пластинчатые помутнения коркового вещества в окружности ядра или в субкапсулярных отделах хрусталика. Эти процессы могут протекать как параллельно, так и в определенной последовательности, когда корковые изменения присоединяются к первоначальному помутнению ядра.

При ядерной катаракте, не сопровождающейся изменениями коркового вещества, обычно отсутствуют описанные выше симптомы оводнения хрусталика (зияние швов коры и диссоциация хрусталикового вещества). Это связано с тем, что указанные предкатарактальные изменения развиваются лишь в несклерозированных отделах хрусталика, ядерная же катаракта лозин кает в самом плотном, наиболее склерозированном отделе линзы.

Первоначально помутнения при ядерной катаракте появляются во внутреннем эмбриональном ядре, причем задняя половина ядра бывает всегда мутнее передней. Центральный промежуток сравнительно долго остается прозрачным. Со временем помутнение распространяется во всех направлениях, захватывая также и наружную поверхность эмбрионального ядра. Между помутневшим эмбриональным ядром и поверхностью старческого ядра вначале бывает видна прозрачная зона, но в конце концов центральное помутнение сливается с зоной старческого ядра. Целиком помутневшее ядро довольно резко отделяется от прозрачного коркового вещества (рис. 80).





Помутнение при ядерной катаракте гомогенно и диффузно, что отличает его от помутнений коркового вещества. Диффузность и однородность помутнения позволяют даже при выраженной ядерной катаракте проникнуть с помощью прямого фокального освещения в глубину хрусталика, увидеть задние поверхности старческого ядра и хрусталика. При помутнении и коркового вещества этого сделать уже не удается.

Ядерная катаракта характеризуется тем, что при ней отсутствует распад хрусталикового вещества. В ряде случаев мутное ядро приобретает своеобразную окраску, которая может варьировать от оранжевой или буро-коричневой до черной. В зависимости от цвета ядра катаракта получает соответствующее название — бурая катаракта, черная катаракта. В этих случаях при исследовании в диффузном свете зрачок представляется почти черным, хотя у больного резко снижено зрение и отсутствует рефлекс с глазного дна.

Исследование в оптическом срезе выявляет очень тонкую прослойку неизмененной, а иногда в той или иной степени мутной коры (при ядерно-корковой катаракте), за которой дифференцируется большое окрашенное ядро. Сначала в ядре виден пояс желтоватого цвета, который по мере углубления сменяется слоями темно-бурой и даже черной окраски. Некоторые авторы считают черную катаракту следствием не помутнения ядра, а далеко зашедшего склероза хрусталика. В объяснении своеобразной окраски хрусталика единого мнения нет. Она связывается с отложением в хрусталике кровяного пигмента, проникновением в линзу пигмента меланиноподобного характера. Vogt (1931) считает, что пигмент образуется в результате окисления белка хрусталика — тирозина.

Нередко приходится проводить дифференциальную диагностику между начальными проявлениями ядерной катаракты и склерозом хрусталика. И в том и в другом случае отмечается лишь незначительное снижение зрения при уменьшении интенсивности рефлекса с глазного дна. При биомикроскопии с целью дифференцировки указанных явлений целесообразно обращать внимание на цвет ядерной зоны и состояние эмбриональных швов хрусталика. При ядерной катаракте наблюдаются серо-белая окраска внутренних отделов хрусталика и помутнение эмбриональных швов, которые выступают на фоне серо-белого экрана как отчетливо отграниченные белые фигуры. При склерозе хрусталика ядро приобретает желтоватый оттенок, швы своего вида не изменяют.

↑ Старческая субкапсулярная катаракта

Субкапсулярная катаракта относится к группе старческих катаракт, очень рано и интенсивно снижающих зрение. Подобно корковой, субкапсулярная катаракта начинается с появления симптомов оводнения хрусталика, которые, как правило, предшествуют развитию истинных помутнений. Для этой формы катаракты можно считать характерным появление субкапсулярных вакуолей. Они, подобно водяным щелям, являются своеобразным выражением гидратации хрусталика. Вакуоли обычно легко выявляются при исследовании в проходящем свете, имеют вид округлых, прозрачных полостей, напоминающих соты и занимающих иногда всю субкапсулярную зону. Чаще вакуоли развиваются под передней капсулой хрусталика. Исследование в прямом фокальном свете подтверждает полную прозрачность вакуолей, которые дают своеобразный рефлекс и хорошо просвечивают.

Субкапсулярная старческая катаракта может появиться под передней, но чаще локализуется под задней капсулой. Об этом надо помнить, проводя дифференциальную диагностику между задней субкапсулярной старческой и осложненной катарактой.

Ранняя стадия субкапсулярной катаракты характеризуется появлением под капсулой хрусталика (чаще под задней) нежных, точечных, а иногда более крупных зернистых сероватых помутнений, чередующихся с субкапсулярными вакуолями. Это придает всему помутнению при исследовании в диффузном свете своеобразный сетчатый вид. Изменения, как правило. локализуются вокруг заднего полюса хрусталика. Они хорошо видны в оптическом срезе линзы у заднего ребра.

В дальнейшем, по мере прогрессирования катаракты, помутнения распространяются радиально в направлении экваториальной части хрусталика. В этой стадии при исследовании в диффузном свете задняя субкапсулярная катаракта приобретает чашеобразный вид. Характерным симптомом, отличающим ее от осложненной катаракты, является то, что помутнения и вакуоли в начальной стадии процесса располагаются в одном—двух субкапсулярных слоях и резко отграничиваются От лежащего перед ними прозрачного коркового вещества. Изолированный тип субкапсулярной катаракты встречается редко. Чаще приходится наблюдать сочетание этого вида помутнения с помутнением ядер пои или корковой части хрусталика.

↑ Венечная катаракта

Эта форма катаракты развивается в сравнительно молодом возрасте, вследствие чего ее часто называют предстарческой, или рано приобретенной. По наблюдениям Vogt, венечная катаракта встречается у 25% людей, достигших половой зрелости. Поскольку помутнения располагаются в периферических отделах хрусталика, т. е. вне зрачковой области, они почти не влияют на зрение. Эта катаракта относится к помутнениям стационарного типа, но в некоторых случаях может медленно прогрессировать. При биомикроскопии в проходящем свете видны изолированные, а в некоторых случаях слившиеся в кольцо или венец помутнения. Они располагаются в радиальном направлении и имеют булавовидную форму. Закругленная часть каждого помутнения лежит ближе к центру, а суженный истонченный конец обращен к экватору хрусталика (рис. 81).





При исследовании в оптическим срезе хорошо видно, что изменения локализуются в области внутренних отделов коры, к периферии от поверхности взрослого ядра. Слой помутнения в целом обычно концентричен поверхности взрослого ядра. Цвет помутнений может варьировать от светло-серого до белого. В некоторых случаях у пациентов более молодого возраста наблюдаются помутнения голубой или зеленоватой окраски. Такой вариант коронарной, или венечной, катаракты выделяют под названием голубой катаракты.

При медленном прогрессировании венечной катаракты появляются новые и уплотняются уже имеющиеся булавовидные помутнения. В более пожилом возрасте к этому могут присоединиться старческие помутнения коры.

Продолжение в следующей статье: Биомикроскопия хрусталика ? Часть 2

----

Статья из книги: Биомикроскопия глаза | Шульпина Н.Б.