Письма на сайт

Описание

↑ Ответ на «Решение по дегидратации линз»

Я ценю рецензию доктора Стивена Кона в прошлом номере о своей колонке «Навстречу потребностям пациентов с силикон-гидрогелевыми мягкими линзами». Ощущение сухости во время носки линз и в конце дня – жалобы, которые все врачи часто слышат от своих пациентов. В прошлом я достиг некоторых успехов в борьбе с сухостью при помощи мягких линз «Proclear» фирмы «Cooper-Vision» и «Extreme H2O» от «Hydrogel Vision Corp.». Но сегодня мои пациенты чувствуют гораздо более удовлетворительное уменьшение симптомов сухости с назначенными им силикон-гидрогелевыми линзами с низкой кислородной проницаемостью.

Следующие исследования подтверждают мои клинические наблюдения:

• 2002 г., Американская Академия Оптометрии (ААО) — Зикенбергер и Шмайд и з Германии Сообщили о сокращении жалоб на сухость после замены линз с низкой кислородной проницаемостью на линзы из материала «Lotrafilcon-A».
  
• 2003 г., Журнал «CLAO» — Флоренс Мале из Франции сообщила о значительном сокращении сухости (в частности, в конце дня) спустя месяц после замены линз с низкой кислородной проницаемостью на линзы из материала «Lotrafilcon-A».
  
• 2003 г., Американская Академия Оптометрии — Салли Диллхей, доктор оптометрии, Фонд ААО, сообщила, что сухость в течение дня снизилась с 61 до 36% после замены линз с низкой кислородной проницаемостью на линзы из материала «Lotrafilcon-A». 2003, г., AAO — Джефф Шафер и Джо Барр, доктора оптометрии, сообщили о значительном снижении сухости у пациентов с силикон-гидрогелевыми линзами после шести месяцев носки. Они также обнаружили, сто сухость сопровождалась покраснением и зудом.
  
• 2005 г., журнал « Optometry & Vision Science» — Робин Чалмерс, доктор оптометрии, сообщил о 12-месячном исследовании, в ходе которого пациентам, носившим линзы с низкой кислородной проницаемостью, были назначены линзы из «Lotrafilcon-A», после чего они обнаружили снижение сухости в течение дня и в конце дня.

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Лично я считаю, что все пациенты, носящие линзы с низкой кислородной проницаемостью, испытывают некоторую степень кислородного голодания.

Сколько из них испытывают неоваскуляризацию, хроническое покраснение, начинающуюся миопию, эндотелиальные изменения, неравномерную топографию роговицы, светобоязнь, дискомфорт при носке и сокращение времени носки? Почему каждый год появляется три миллиона пришедших в негодность линз?

Я считаю, что мы должны рекомендовать контактные линзы, которые бы ликвидировали кислородное голодание и снижали ощущение сухости. Популярность контактных линз не будет заметно расти, пока большинство специалистов не перейдет на силикон-гидрогелевые линзы.

↑ Исправление кератоконуса. Вначале используйте комбинированную систему

Статья «Основы исправления кератоконуса» Бецалеля Шендовича, доктора оптометрии, опубликованная в марте 2005 года, была интересной и, безусловно, стоящей.

Мы хотели бы отметить нашу работу и направить читателей к нашей статье в Летописи Офтальмологии. Мы допускаем (хотя никакие научные исследования не доказали это), что любая жесткая контактная линза, натирающая роговую оболочку, может ускорить формирование рубцовой ткани.

Мы рекомендуем использование хорошо подогнанной мягкой торической линзы, максимально газопроницаемой, с биторической линзой, снова-таки максимально газопроницаемой, как первую (не последнюю!) систему коррекции.

Нам кажется, что это в интересах пациента – избежать излишнего натирания уже больной ткани любой жесткой линзой.

↑ Топография как средство подгонки

Я хотел бы прокомментировать мартовскую статью доктора Шендовича об исправлении кератоконуса. Я рад, что он признает, что мы, как врачи, должны гарантировать, что наши линзы имеют достаточный периферический зазор, чтобы не касаться роговицы и не вызывать круговое периферическое повреждение. Доктор Шендович также отметил, что слишком большой диаметр оптической зоны может выйти за пределы кольца Флейшера или привести к ухудшению слезообмена. Хороший поток слез, обеспечивающий глаз кислородом и вымывающий отходы (углекислый газ, молочную кислоту и продукты распада клеток) при мигании много значит для физиологии и комфорта. При снижении диаметра оптической зоны сглаживается форма глаза, а линза располагается ближе к верхней части роговицы, которая является наиболее здоровой.

Я хотел бы спросить доктора Шендовича, почему он не использует топографию в качестве инструмента для диагностики и подгонки линз, чтобы получить более качественную и здоровую подгонку? Нижняя часть роговицы более выпукла и более повреждена. Верхняя – 8-9 кольцо – выглядит гораздо более здоровой. Почему бы не ориентироваться по здоровой части и не использовать несферические газпроницаемые линзы вместо сферических? Поскольку эта часть роговицы плоская, несферическая форма линзы будет больше соответствовать форме поверхности.

Учитывая, что эти пациенты имеют астигматизм и деформацию роговицы, смогут ли мягкие линзы или очки помочь им так же эффективно, как хорошо отцентрованные и обеспечивающие слезообмен газопроницаемые линзы? Какое оптическое устройство будет использовать доктор Шендович для обеспечения наилучшего зрения и предотвращения возможной трансплантации?

Использование топографии роговицы позволяет нам правильно выбрать базовую кривую, обеспечивая более комфортную подгонку линз, что помогает нам и нашим пациентам видеть глобальную картину и улучшает качество их жизни.

↑ Ответ доктора Шендовича

Я благодарен докторам Моррисону, Мортеллити и Эджеру за оценку моего вклада в Мартовский Читательский Форум. Оба письма указывают полезные решения одной и той же проблемы – как помочь глазу с кератоконусом дольше оставаться функциональным, не нанося ему вреда. Это, по сути, основная мысль моей статьи и цель моих предложений.

Доктора Моррисон и Мортеллити на основании своего опыта убеждены, что существует метод подгонки линз, подходящий в качестве первого выбора для всех пациентов с кератоконусом. Я не могу оспаривать их опыт, но давайте теоретически рассмотрим линзу, которая может очистить чувствительную ткань роговицы вплоть до поддержания почти параллельной подгонки, используя гиперболическую форму обратной поверхности. Возможно, тогда мы смогли бы говорить о комфорте, продолжительности носки и физиологической реакции, которую не могли обеспечить предыдущие варианты дизайна газопроницаемых линз. Это позволило бы нам работать с пациентами, обратившимися на поздних стадиях заболевания, и облегчить жизнь людям, зависимым от контактных линз.

Доктор Эджер спрашивает, почему я не использую топографию для диагностики и монтажа. На самом деле я использую топографические снимки, я говорил об этом в «Учебнике». Топография – мощный диагностический инструмент. Я анализирую снимки каждого нового пациента и многих повторно обратившихся. Я использую топограф, чтобы объяснить проблемы преломления, равно как и многие другие жалобы пациентов. Но, по моему опыту, топография – во всяком случае, те снимки, что делает наш топограф – помогает только при подборе линз. Я многое узнал о кератоконусе благодаря топографическим изображениям роговицы, но показания для подбора формы линз и тонкости некоторых изгибов, необходимые для многих тяжелых случаев кератоконуса, для меня до сих пор не ясны.

Я думаю, что комментарии доктора Эджера о восьмом и девятом кольцах, специфичны для его аппарата (наш имеет 32 кольца), и не дают четкого представления о том, насколько далеко от центра или топографической вершины конуса он работает. Ранее доктор Эджер писал о подгонке линз по плоской верхней части роговицы, показал, насколько податлива поверхность конуса, и что она выравнивается под действием этой относительно плоской линзы (в сравнении с кривизной конуса). (Ваши письма и «Целостное лечение пациента с кератоконусом»). Я уверен, что его опыт будет очень полезен для пациентов.

Лично я предпочитаю оставить роговице ее «естественную» степень кривизны, а не пытаться механически вернуть ее обратно. Я стараюсь подбирать и корректировать линзы, сохраняя при этом «подушку» из слез на конусе. Я видел слишком много поврежденных и поцарапанных плоскими линзами роговиц, чтобы всерьез рассматривать этот метод.

Около двух с половиной лет назад я нашел феноменальный способ проектирования газопроницаемых линз для лечения кератоконуса – «КВА», разработанный докторами Джоном Маунтфордом и Доном Ноуком из Брисбена, Австралия. Этот вариант основан на компьютерной обработке топографической информации. Вы можете спроектировать подгоняемую поверхность так, чтобы обеспечить достаточный слезообмен, сохраняя целостность эпителия. Поверхности полностью генерируются компьютером и являются несферическими – подгоняемая поверхность может иметь гиперболическую форму до 1,60, а несферичность передней поверхности компенсирует радиальный астигматизм, вызванный несферичностью подгоняемой поверхности. С одной стороны, можно сказать, что ни одна конструкция линзы, скорее, всего, не удовлетворит всех нужд пациентов с кератоконусом, но эти линзы стали истинным благом для наших пациентов.