Нервы глазницы

22-09-2012, 21:13

+ -

Содержание:

Описание

В этом разделе мы изложим лишь данные о распределении чувствительных и двигательных нервов в глазнице без указания их хода вне ее.

↑ Чувствительные нервы

Тройничный нерв (n. trigeminalis). Чувствительные ветви тройничного нерва первоначально проникают в глазницу, проходят через нее, а затем ее покидают. Иннервируют они содержимое глазницы, кожу 2/3 поверхности лица, а также подлежащие под кожей структуры.

Глазной нерв (n. ophthalmicus) является первой ветвью тройничного нерва (рис. 2.7.1).

Рис. 2.7.1. Нервы глазницы (вид сверху): 1 — отводящий нерв; 2 — блоковый нерв; 3 — глазодвигательный нерв; 4 — внутренняя сонная артерия и нервное сплетение; 5 — зрительный нерв; 6 — глазной нерв; 7 — общее сухожильное кольцо; 8 — блоковый нерв; 9 — носоресничный нерв; 10 — под-блоковый нерв; 11 — верхняя косая мышца; 12— внутренняя прямая мышца; 13 — надблоковый нерв; 14 — надглазничный нерв; 15 — леватор верхнего века; 16 — верхняя прямая мышца; 17 — слезная железа; 18 — слезный нерв; 19 — наружная прямая мышца; 20 — лобный нерв; 21 — верхнечелюстной нерв; 22 — оболочечная (менингиальная) ветвь верхнечелюстного нерва; 23 — нижнечелюстной нерв; 24 — малый каменистый нерв; 25 — оболочечная (менингиальная) ветвь нижнечелюстного нерва; 26 большой каменистый нерв; 27 - тройничный (полулунный) ганглий; 28 — оболочечная (менингиальная) ветвь глазного нерва

В области пещеристой пазухи нерв разделяется на 3 ветви: лобную, носоресничную и слезную. Эти ветви проникают в глазницу раздельно через верхнюю глазничную щель. В пещеристой пазухе глазной нерв отдает ветви к глазодвигательному нерву (n. oculomotorius), блоковому (n. trochlearis) и отводящему (n. abducens). К глазному нерву присоединяются в пещеристой пазухе симпатические веточки, исходящие из сонного сплетения.

Слезный нерв (n. lacrimalis) проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель сразу над цинновым кольцом. Объединяясь со слезной артерией, слезный нерв направляется кпереди, располагаясь сверху и темпорально от наружной прямой мышцы глаза, а затем проникает в слезную железу с задней ее поверхности. Здесь он формирует верхнюю и нижнюю ветви. Первая иннервирует слезную железу, конъюнктиву и наружную часть верхнего века. Перед проникновением в железу слезный нерв получает ветвь от скуло-височного нерва (n. zygomaticotemporalis), содержащего парасимпатические волокна.

Лобный нерв (n. frontalis) проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель над цинновым кольцом и направляется кпереди вдоль надкостницы верхней стенки глазницы. Недалеко от переднего края глазницы он разделяется на надблочный и надглазничный нервы (рис. 2.7.1). Надглазничный нерв продолжается вперед и покидает глазницу вместе с надглазничной артерией через одноименное отверстие.

Лобный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию верхнего века, кожи лба, скальпа и лобной пазухи.

Надблоковый нерв также направляется кпереди и покидает глазницу через надблоковую выемку, располагаясь несколько выше надглазничного нерва. Лобный нерв иннервирует кожу лба, конъюнктиву и верхнее веко.

Носоресничный нерв (n. nasociliaris) проникает в глазницу через верхнеглазничную щель, располагаясь в цинновом кольце (рис. 2.7.2).

Рис. 2.7.2. Нервы глазницы (вид сверху; леватор верхнего века, верхняя прямая и верхняя косая мышцы частично удалены): 1 — отводящий нерв; 2— глазодвигательный нерв; 3— блоковый нерв (разрезан); 4—внутреннее сонное сплетение; 5— носоресничный нерв; б — верхняя ветвь глазодвигательного нерва (разрезан); 7 — задний решетчатый нерв; 8— зрительный нерв: 9 — передний решетчатый нерв: 10 — подблоковый нерв: 11 — ветви верхнеглазничного нерва (разрезан); 12—надблоковый нерв; 13 — длинные ресничные нервы; 14 — короткие ресничные нервы; 15 — слезный нерв; 16 — ресничный ганглий; 17 — парасимпатический корешок от глазодвигательного нерва; 18 — симпатический корешок внутреннего сонного сплетения; 19 — чувствительный корешок, идущий от носоресничного нерва; 20 ветви к нижней и внутренней прямым мышцам; 21 отводящий нерв; 22 — нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 23 — слезный нерв; 24 — лобный нерв; 25 — глазной нерв

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Только эта ветвь тройничного нерва обеспечивает чувствительную иннервацию глазного яблока.

Сразу после вхождения в глазницу носоресничный нерв лежит выше зрительного нерва вместе с глазной артерией. При этом он располагается между верхней косой и внутренней прямой мышцами. В дальнейшем нерв идет вдоль глазной артерии с внутренней ее стороны.

От носоресничного нерва отделяется несколько ветвей. Первая ветвь является чувствительным (сенсорным) корешком ресничного ганглия (ganglion ciliare), который лежит в одном сантиметре кпереди от зрительного канала. В том месте, где носоресничный нерв располагается с вну тренней стороны зрительного нерва, его ветви образуют длинные ресничные нервы (nn. ciliares longi). Их обычно два. Длинные цилиарные (ресничные) нервы прободают склеру и направляются кпереди в субхороидальном пространстве, иннервируя радужку, ресничное тело и роговицу. Они также несут симпатические волокна дилятатору радужки.

Ветви заднего решетчатого нерва (n. ethmoidcdis posterior) отделяются от носоресничного нерва (n. nasocilliaris), проходят медиально и входят в задние решетчатые отверстия (foramen ethmoidcdis posterior) (рис. 2.7.2). Две конечные ветви носоресничного нерва являются не чем иным, как передним решетчатым нервом (n. ethmoidcdis anterior) и подблоковым нервом (n. infratrochlearis).

Передний решетчатый нерв проникает через передние решетчатые отверстия и иннервирует переднюю часть решетчатой кости. Дальше он проникает в переднюю черепную ямку, а затем в виде наружного носового нерва направляется вниз через крышу носа, иннервируя небольшой участок носа.

Подблоковый нерв направляется вперед, покидает глазницу и иннервирует внутреннюю часть конъюнктивы, кожу, слезный мешок и слезные канальцы.

Ресничный ганглий (Ganglion ciliary). Этот ганглий относится к вегетативной нервной системе (рис. 2.7.3).

Рис. 2.7.3. Схема расположения в глазнице глазодвигательного, блокового и отводящего нервов (по Netter, 1997): 1—нижняя косая мышца; 2— ресничная мышца; 3— дилятатор зрачка; 4 — сфинктер зрачка; 5 — верхняя прямая мышца; 6 — леватор верхнего века; 7 — верхняя косая мышца; 8 — передний решетчатый нерв; 9 — короткие ресничные нервы; 10— длинный ресничный нерв; 11 — ресничный ганглий; 12— задний решетчатый нерв; 13 — чувствительный корешок ресничного ганглия; 14 — симпатический корешок ресничного ганглия; 15 — верхняя ветвь глазодвигательного нерва; 16 — лобный нерв (обрезан); 17 — слезный нерв (обрезан); 18 — носо-ресничный нерв; 19 — глазной нерв; 20 — глазодвигательный нерв; 21 — блоковый нерв; 22—добавочное глазодвигательное ядро (Якубовича— Эдингера—Вестфаля); 23 — ядро глазодвигательного нерва; 24 — ядро блокового нерва; 25 — ядро отводящего нерва; 26 — отводящий нерв; 27 — нижнечелюстной нерв; 28 — внутренняя сонная артерия и нервное сплетение; 29 - верхнечелюстной нерв; 30 — наружная прямая мышца и отводящий нерв (отвернут); 31 — пещеристое сплетение; 32 — общее сухожильное кольцо; 33— крылонебный ганглий; 34 — нижняя ветвь глазодвига тельного нерва; 35 — внутренняя прямая мышца; 36— нижняя прямая мышца; 37 — парасимпатический корешок ресничного ганг лия; 38 — скуловой нерв (отрезан); 39 — нижнеглазничный нерв

Именно в нем прерываются парасимпатические волокна, идущие из ядра Якубовича—Эдингера—Вестфаля в составе глазодвигательного нерва к гладким мышцам глаза.

Ресничный ганглий различен по форме и размерам. Длина его порядка 1,5 мм Он находится снаружи зрительного нерва приблизительно в 1 см от зрительного отверстия и 1,5 см позади глазного яблока. Это место расположено как раз между наружной прямой мышцей глаза и зрительным нервом.

Ресничный ганглий имеет три задних корешка:

чувствительный корешок, идущий из носоресничного нерва,
двигательный корешок от ветвей глазодвигательного нерва
и симпатический от симпатического сплетения.

Двигательный корешок иннервирует нижнюю косую мышцу и, как указано выше, несет парасимпатические волокна. Эти параганглионарные волокна являются единственными волокнами, которые прерываются в ганглии. Другие волокна (чувствительные и симпатические) проходят через него без прерывания. Все ядра двигательных клеток в ресничном ганглии, таким образом, дают начало постганглионарным парасимпатическим волокнам.

Warwick выявил, что 3% постганглионарных парасимпатических волокон направляется к радужной оболочке, а 94% — к ресничному телу. Таким образом, большинство парасимпатических волокон контролируют аккомодацию и лишь 3% обеспечивают сужение зрачка.

Чувствительный корешок носоресничного нерва отдает афферентные волокна роговой и радужной оболочкам, а также к ресничному телу.
Симпатический корешок идет от сплетения, расположенного вокруг внутренней сонной артерии, и отдает симпатические волокна в направлении сосудов глаза.

Чувствительный корешок, идущий из носоресничного нерва, иногда бывает реальным анатомическим образованием.

Симпатическая иннервация может обеспечиваться как ответвлением нервного ствола, исходящего из носоресничного нерва, так и исходящего из симпатического сплетения глазной артерии.

От переднего конца ресничного ганглия берут свое начало 3—6 веточек коротких ресничных нервов, прободающих склеру вокруг зрительного нерва. По ходу этих нервов в глазное яблоко проникают парасимпатические волокна к мышцам, расширяющим и суживающим зрачок (дилятатор и сфинктер радужной оболочки) (рис. 2.7.3).

Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) является второй ветвью тройничного нерва. Две ветви этого нерва проникают в глазницу через нижнеглазничную щель. Конечной ветвью верхнечелюстного нерва является подглазничный нерв. Лежит он в подглазничном желобке, направляется в нижнеглазничный канал и покидает глазницу.

Подглазничный нерв обеспечивает чувствительными волокнами кожу щеки и поверхность носа.

Второй ветвью верхнечелюстного нерва является скуловой нерв (n. zygomctticus). После проникновения в глазницу он разделяется на скуло-лицевой нерв, который лежит на латеральной глазничной стенке, и скуло-височный нерв, направляющийся вверх вдоль глазничной стенки. Здесь скуло-височный нерв соединяется со слезным нервом и отдает парасимпатические волокна слезной железе.

↑ Иннервация слезной железы

Парасимпатическая иннервация. Об особенностях парасимпатической иннервации слезной железы можно у знать в разделе, посвященном лицевому нерву.

Симпатическая иннервация. Симпатическая иннервация слезной железы осуществляется нервными волокнами верхнего шейного ганглия. Постганглионарные волокна из верхнего шейного ганглия направляются к слезной железе вместе с скуло-височным и слезным нервами вдоль слезной артерии.

↑ Двигательные нервы

Глазодвигательный нерв (n. ocidomotorius) разделяется в области пещеристой пазухи в нескольких миллиметрах позади циннова кольца на верхнюю и нижнюю ветви. Обе эти ветви проникают в глазницу через верхнюю глазничную щель в пределах циннова кольца.

Верхняя ветвь глазодвигательного нерва располагается в мышечной воронке медиальней зрительного нерва (рис. 2.7.2, 2.7.3). Такое расположение отмечается лишь до места проникновения нерва в верхнюю прямую мышцу глаза (на расстоянии 15 мм от вершины глазницы). Затем она отдает две конечные ветви леватору верхнего века.

Нижняя ветвь глазодвигательного нерва разделяется на три ветви. Одна ветвь направляется вниз и вперед и проникает в нижнюю прямую мышцу. Вторая идет под зрительным нервом и проникает во внутреннюю прямую мышцу глаза.

Наиболее длинная третья ветвь, распространяясь вдоль глазницы, проникает в нижнюю косую мышцу. Эта ветвь отдает вертикальные парасимпатические волокна расположенному несколько выше ресничному ганглию. Точное расположение парасимпатических волокон в нерве неизвестно, но предполагают, что они лежат поверхностно с верхне-внутренней стороны нерва.

Отводящий нерв (n. abducens (VI). Шестой черепномозговой нерв проникает в глазницу через верхнеглазничную щель, располагаясь внутри циннова кольца. При этом он лежит между зрительным нервом и наружной прямой мышцей (рис. 2.7.3). Отводящий нерв включается во внутреннюю поверхность наружной прямой мышцы на границе перехода задней трети мышцы в передние две трети.

Блоковый нерв (n. trochlearis (IV). Четвертый черепномозговой нерв проникает в глазницу через верхнеглазничную щель и располагается несколько кнаружи циннова кольца и кнутри лобного нерва (рис. 2.7.3). Он направляется вперед и медиально под крышей глазницы и проникает в верхнюю косую мышцу. Ход нерва можно наблюдать лишь при иссечении надкостницы верхней стенки глазницы.

↑ Хирургические подходы к различным отделам глазницы

Изложив основные сведения относительно строения костных образований глазницы, ее мягких тканей, строения век. нам представляется необходимым напомнить читателю об основных хирургических подходах к содержимому глазницы.

Выше было показано, что в различных отделах глазницы (субпериостальное хирургическое пространство, пространство глазницы вне мышечной воронки, пространство, расположенное внутри мышечной воронки, эписклеральное хирургическое пространство, расположенное между теноновой капсулой и глазным яблоком) преобладает тот или иной тип патологического процесса. Наиболее часто это опухоли различного происхождения и степени злокачественности. В зависимости от локализации новообразования разработаны различные оперативные подходы к той или иной части глазницы (рис. 2.7.5).

Рис. 2.7.5. Основные хирургические подходы к глазнице (по Wright, Steward, 1978): 1 — латеральная орбитотомия по Кронлайну; 2 — трансконъюнктивальная орбитотомия (разрез может быть сделан в области лимба или позади глаза); 3 — экстрапериостальная орбитотомия; 4—транссептальная орбитотомия; 5—медиальная орбитотомия

При этом хирургу приходится во время оперативного вмешательства рассекать различные мягкие образования глазницы и манипулировать с ними, что предопределяет необходимость знания топографии тканей глазницы. Мы перечислим основные подходы к структурам глазницы.

Медиальный подход (медиальная орбитотомия) применяется в тех случаях, когда патологический процесс локализуется с назальной стороны глазницы. Этот подход наиболее хороший для визуализации зрительного отверстия. При нем может быть обнажена внутренняя стенка глазницы, что позволяет диагностировать патологию решетчатой пазухи (этмоидит, мукоцеле, опухоли и др.) и произвести необходимые манипуляции.
Разрез в области брови. Рубца после проведения разреза в области брови не видно. Наиболее часто он производится при развитии опухолей в области слезной железы или артериовенозных аневризм.
Латеральный трансконъюнктивальный подход. После рассечения наружной прямой мышцы глаза и выведении глазного яблока этот подход позволяет свободно подойти к мышечной воронке. По этой причине он наиболее предпочтителен при проведении манипуляций в заднем отделе глазницы.
Медиальный трансконъюнктивальный подход. Этот подход предполагает резекцию сухожилия внутренней прямой мышцы и выведение глазного яблока. Таким образом достигается подход к мышечной воронке. Недостатком латерального и медиального трансконъюнктивальных подходов является небольшое пространство, образующееся в результате операции между глазным яблоком и стенкой глазницы. По данным Reeh, Wobig, Wirtschafter, расстояние, образующееся между глазным яблоком и наружной стенкой глазницы, равняется 4,5 мм, а между медиальной стенкой глазницы и глазным яблоком — 6,2 мм.
Латеральная орбитотомия по Кронлайну. Эта операция сводится к удалению латеральной глазничной стенки, что дает наиболее широкий подход к тканям глазницы. Используется подобное оперативное вмешательство при наличии в глазнице обширных опухолевых масс. Он был предложен и для декомпрессии глазницы при тиреоидном экзофтальме. Предложено большое число модификаций операции в зависимости от особенностей локализации и типа патологии.
Экстрапериостальный подход. Этот под ход характеризуется разрезом по нижнему краю глазницы, что позволяет отслоить от нижней стенки глазницы надкостницу и подойти к костным образованиям глазницы и нижней части мягких тканей.
Транссептальный подход. Разрез при этом подходе производится по линии расположения глазничной перегородки.
Питуитарный подход. Этот подход, при котором формируется костный козырек, используется редко. Производится он только квалифицированными нейрохирургами. После удаления крыши глазницы обнажается периорбита и цинново кольцо, что позволяет подойти к тканям глазницы без существенного их травмирования. При этом возможно удаление опухолей зрительного нерва, проведение операций при косоглазии (манипуляции на наружных мышцах глаза и др.). Это оперативное вмешательство предполагает необходимость глубоких знаний относительно анатомического строения передней, средней внутричерепных ямок, височной ямки, а также строения придаточных пазух носа.

----

Статья из книги: Строение зрительной системы человека | Вит В. В.