Интрасклеральное пломбирование
Описание
При интрасклеральном пломбировании пломба помещается в слои склеры, которая в ходе операции расслаивается в зоне разрыва. Из поверхностных слоев формируется лоскут, под который и укладывается пломба (рис. 5.1).
Рис. 5.1. Интрасклеральное пломбирование
В качестве пломбирующего материала чаще используется монолитная силиконовая резина. Отсепаровка поверхностных слоев склеры позволяет проводить коагуляцию только глубоких слоев, это уменьшает интенсивность коагуляции, необходимой для получения достаточного коагулята на сетчатке. Поверхностные слои остаются интактными. Все это значительно снижает процесс рубцевания не только склеры, но и теноновой капсулы и конъюнктивы. Именно поэтому при интрасклеральном пломбировании чаще используется диатермокоагуляция, а при эписклеральном пломбировании предпочтение отдается криокоагуляции.
В случаях свежих отслоек сетчатки, если имеется один относительно небольшой разрыв (до 1/2 диаметра ДЗН) и если нет существенных изменений в стекловидном теле, достаточно использовать локальное вдавление склеры.
Техника операции. После того как вскрыты конъюнктива и генонова капсула в том квадранте, где расположен разрыв, выделяют и берут на швы-держалки две соседние прямые мышцы. С помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии проводят локализацию проекции разрыва на склеру.
В зоне проекции разрыва сетчатки одноразовым лезвием необходимо сделать Н-образный несквозной разрез склеры (рис. 5.2).
Рис. 5.2. Несквозной Н-образный разрез в зоне разрыва
Затем скарификатором расслаивают склеру на 1/2 ее толщины и из поверхностных слоен формируют два склеральных лоскута. Размер истонченного участка должен превышать величину разрыва сетчатки в длину на 12,0 мм, в ширину — на 6,0 мм. Тупым коническим электродом проводят диагермокоагуляцию истонченного участка склеры. Коагуляты должны наноситься равномерно по всей площади, окружая область проекции разрыва сетчатки со всех сторон (рис. 5.3).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Рис. 5.3. Сформированы склеральные лоскуты, диатермокоагуляция глубоких слоев склеры
Поверхность склеры в ходе коагуляции должна быть подсушена. Необходимо периодически проводить офтальмоскопический контроль за ходом коагуляции. Чрезмерная диатермокоагуляция может привести к развитию ПВР и рецидиву отслойки сетчатки.
На края склеральных лоскутов накладывают матрасные швы, которые нужно проводить в 1,5 мм от края лоскута, используя мерсилен 4-0 с атравматичной режущей иглой. На истонченный участок склеры под швы укладывают пломбу, которая должна быть на 3,0 мм уже истонченного участка и на 3,0 мм короче его (рис. 5.4).
Рис. 5.4. Наложены матрасные швы, под швы введена пломба
Матрасные швы затягивают, при этом ассистент удерживает пломбу на месте. При затягивании швов лоскуты из поверхностных слоев склеры стягиваются нал пломбой, обеспечивая локальное вдавление над разрывом сетчатки (рис. 5.5).
Рис. 5.5. Матрасные швы затянуты
Соответствие вдавления склеры разрыву сетчатки проверяют офтальмоскопически. При таком локальном вдавлении значительного повышения ВГД обычно не происходит и необходимости выпускать СРЖ нет.
В тех случаях, когда имеют место значительные тракции со стороны СТ, одного локального вдавления склеры бывает недостаточно. В этих случаях вдавление в области разрыва дополняют круговым вдавлением с помощью силиконовой циркляжной ленты шириной 2,5 мм и толщиной 0,6 мм. Пломба должна иметь соответствующую канавку. Для проведения циркляжного элемента нужно сделать лимбальную перитомию с двумя послабляющими разрезами в косых меридианах длиной 7,0 - 8,0 мм. Освобождают и берут на швы-держалки прямые мышцы. Расслаивание склеры и формирование склеральных лоскутов проводят на различную ширину и длину в зависимости от количества, величины и локализации разрывов, а также от выраженности витреоретинальных тракции. Вдавление склеры может выполняться и двух, трех, а в наиболее тяжелых случаях и в четырех квадрантах.
После того как проведена диатермокоагуляция истонченных участков склеры в области проекции разрыва сетчатки и наложены матрасные швы на края склеральных лоскутов (рис. 5.6),
Рис. 5.6. На края склеральных лоскутов наложены матрасные швы
пломбу укладывают под лоскуты (рис. 5.7).
Рис. 5.7. Пломба проведена под швами и мышцей
Циркляжную ленту проводят под матрасными швами, укладывают в канавку пломбы и протягивают под прямыми мышцами (рис. 5.8).
Рис. 5.8. Через пломбу проведена циркляжная лента
Концы ленты соединяют выбленочным (морским) узлом (рис. 5.9),
Рис. 5.9. Соединение концов циркляжной ленты
который формируется двумя взаимопересекающимися петлями. Затягивание узла проводят с одновременным натяжением концов циркляжной ленты, с тем чтобы она плотно прилегала к склере (рис. 5.10).
Рис. 5.10. Формирование выбленочного узла
После затягивания выбленочный узел укрепляют дополнительным хирургическим узлом, и лента фиксируется к склере матрасными швами (рис. 5.11).
Рис. 5.11. Фиксация циркляжной ленты к склере матрасным швом
В тех случаях, когда участок вдавления склеры распространяется более чем на 1 квадрант, требуется выпускание СРЖ. Наиболее безопасным местом для дренажа является истонченный участок склеры под пломбой, достаточно удаленный от вортикозных вен и длинных цилиарных артерий (рис. 5.12).
Рис. 5.12. Дренаж СРЖ под пломбой
Необходимо выбирать то т участок, где имеется наиболее высокая отслойка сетчатки. В местах плоской отслойки проведение дренажа связано с риском повреждения сетчатки. Кроме того, при истечении первых порций СРЖ близко расположенная сетчатка может подтянуться и тампо пировать дренажное отверстие. Склеротомию и пункцию сосудистой оболочки необходимо проводить под большим увеличением операционного микроскопа, чтобы избежать ранения крупных сосудов хориоидеи. В ряде случаев выпускание СРЖ приходится проводить вне зоны истонченной склеры. Тогда необходимо в конце операции наложить шов на данную склеротомию. Дренажное отверстие склеры, расположенное под пломбой, можно не зашивать.
После выпускания СРЖ затягивают матрасные швы, наложенные на края лоскута. Последовательное завязывание швов приводит к натяжению лоскутов над пломбой, соединению их краев и вдавлению пломбы. ВГД, сниженное в результате дренажа СРЖ, начинает повышаться (рис. 5.13).
Рис. 5.13. Склеральные лоскуты стянуты над том-бой матрасными швами
После затягивания последнего матрасного шва нужно произвести подтягивание циркляжного элемента. Для этого концы циркляжной ленты захватывают иглодержателями и растягивают в противоположных направлениях до тех пор, пока лента не начнет формировать на склере легкое вдавление (рис. 5.14).
Рис. 5.14. Подтягивание циркляжной ленты
Если после подтягивания ленты остается гипотония, необходимо повысить тонус глаза введением физиологического раствора через лимб или плоскую часть цилиарного тела с помощью гонкой инъекционной иглы. Концы циркляжной ленты отсекают и ее фиксируют к склере матрасными швами в тех квадрантах, где не проходит пломба. Конъюнктиву следует стянуть к лимбу путем наложения узловых швов (кетгут 5-0) на послабляющие разрезы.
Техника интрасклерального пломбирования склеры по сравнению с эписклеральным является более сложной и трудоемкой, однако она обеспечивает более надежную фиксацию пломбы. Оба метода одинаково эффективны, и вопрос о выборе того или иного зависит от опыта хирурга.
----
Статья из книги: Витреоретинальная хирургия | Захаров В. Д.
Комментариев 0