Осложнения при пломбировании склеры
Содержание:
Описание
Послеоперационные осложнения в основном однотипны как для эписклерального, так и для интрасклерального пломбирования. Операционные же осложнения обладают определенными отличиями ввиду различия хирургической техники.↑ Операционные осложнения
При накладывании швов на склеру возможна ее перфорация. Особенно легко это осложнение может произойти при значительном истончении склеры. В результате перфорации может возникнуть кровотечение из сосудов хориоидеи, преждевременная эвакуация СРЖ и, соответственно, гипотония глаза. Для предупреждения этого осложнения этап наложения швов на склеру следует проводить под большим увеличением операционного микроскопа, используя только режущие атравматичные иглы и четко контролируя прохождение иглы в слоях склеры.
Если перфорация склеры произошла, то вокруг этого места необходимо провести диатермокоагуляцию для предупреждения кровотечения. Преждевременное истечение СРЖ ведет к гипотонии, что существенно затрудняет продолжение операции. Для восстановления тонуса глаза в СТ вводится физиологический раствор путем пункции тонкой (0,3 х 12 мм) инъекционной иглой через плоскую часть цилиарного тела (рис. 6.1).
Рис. 6.1. Трансцилиарное введение BSS плюс при гипотонии на этапе наложения матрасных швов
Этот прием позволяет продолжить и успешно закончить операцию.
Серьезные осложнения могут возникнуть при выпускании СРЖ. При очень быстром истечении жидкости возможно подтягивание к дренажному отверстию сетчатки. Если отверстие небольшое, сетчатка не ущемляется в нем. Она тампонирует отверстие и препятствует дальнейшей эвакуации СРЖ. В этом случае осторожное отдавливание сетчатки шпателем позволяет восстановить, отток жидкости и закончить операцию так, как было запланировано.
Если дренажное отверстие большое (больше 3,0 мм), сетчатка может ущемиться в ране. Офтальмоскопически при этом обнаруживаются звездчатые складки сетчатки в зоне дренажа. При этом нередко происходит разрыв сетчатки, и в рапу вставляется СГ. В этих случаях необходимо наложить П-образный шов на склеротомию, провести коагуляцию вокруг дренажного отверстия и наложить радиальную пломбу (рис. 6.3).
Рис. 6.3. Радиальная пломба, наложенная на зону дренажа
Использование активной аспирации СРЖ под контролем непрямого бинокулярного офтальмоскопа или операционного микроскопа позволяет избежать многих осложнение связанных с эвакуацией СРЖ, Тонкую (0,3 х 12 мм) одноразовую инъекционную иглу, связанную с аспирационной системой, проводят косо через склеру и сосудистую оболочку в субретинальное пространство, и под визуальным контролем СРЖ удаляют, но мере прилегания сетчатки иглу извлекают (рис. 6.4).
Рис. 6.4. Аспирация СРЖ в ходе эписклерального пломбирования под офтальмоскопическим контролем
В конце любой операции пломбирования склеры при офтальмоскопии необходимо убедиться, что пломба расположена правильно, что участок вдавления находится точно над разрывом сетчатки. В том случае, когда вдавление склеры не совпадает с разрывом сетчатки или перекрывает лишь часть разрыва, необходимо изменить положение пломбы. Нужно снять ранее наложенные швы, расширить в нужном направлении расслоение склеры, увеличить зону коагуляции, наложить новые швы. В ряде случаев необходимо использовать пломбу большего размера. В результате всех этих мер участок вдавления склеры должен сместиться так, чтобы он точно находился над разрывом сетчатки.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Иногда при офтальмоскопии в конце операции можно обнаружить образование складок сетчатки над пломбой. Опасность представляют складки, связанные с разрывом сетчатой оболочки (рис. 6.5).
Рис. 6.5. Складка сетчатки, связанная с разрывом
Причинами, которые приводят к появлению складок сетчатки, могут быть:
- гипотония глазного яблока,
- чрезмерное вдавление пломбы
- и слишком быстрая и активная эвакуация СРЖ.
Рис. 6.6. Дополнительное радиальное пломбирование при наличии складок сетчатки
В тех случаях, когда не удается обнаружить разрыв сетчатки ни перед операцией, ни в ходе ее, необходимо провести пломбирование в тех квадрантах, где имеется отслойка сетчатки, с соответствующей коагуляцией всей этой зоны. Когда имеется тотальная или субтотальная отслойка сетчатой оболочки, а разрыв ее обнаружить невозможно, проводится круговая коагуляция и круговое вдавление склеры.
При выпускании СРЖ, при перфорации склеры в ходе ее расслаивания пли наложения матрасных швов возможно кровотечение из сосудов хориоидеи и сетчатки. Кровоизлияние может произойти под сосудистую оболочку, под сетчатку и в СТ. Кровотечение становится более интенсивным при гипотонии глазного яблока и обычно прекращается при восстановлении тонуса глаза. Поэтому необходимо избегать значительной и длительной гипотонии. Истечение СРЖ должно быть медленным. Сразу после дренажа нужно проводить затягивание швов, подтягивание пломбы, натяжение циркляжной ленты, с тем чтобы не было резкой гипотонии. Если же в конце операции при офтальмоскопическом контроле обнаруживается кровоизлияние, нужно провести внутривенное введение гемостатических препаратов (дицинон и др.).
В конце операции также необходим контроль за состоянием офтальмотонуса. Повышение ВГД больше нормы может быть вызвано чрезмерным вдавлением пломбы, слишком сильным затягиванием циркляжной ленты, недостаточным дренажом СРЖ. Гипертензия может вызвать окклюзию сосудов сетчатки и зрительного нерва и потерю зрения. Поэтому ВГД в конце операции должно быть либо нормальным, либо слегка пониженным. Для нормализации ВГД следует выпустить СРЖ. Если и после полной эвакуации СРЖ гипертензия сохраняется, можно через лимбальный парацентез частично выпустить влагу из передней камеры. Возможно также ослабление натяжения пломбы или швов.
↑ Послеоперационные осложнения
Отслойка сосудистой оболочки (ОСО) — нередкое осложнение, возникающее после операций пломбирования склеры. Чаще всего это транссудативные отслойки, но могут быть и геморрагические. Часто небольшие ОСО, расположенные по ходу пломбы или периферичнее ее, в области зубчатой линии, не обнаруживаются. В более выраженных случаях хориоидальная отслойка видна во время офтальмоскопии в виде темно-коричневого неподвижного пузыря, несколько более широкого со стороны зубчатой линии. Пузырь может быть один или их может быть несколько, количество и конфигурация определяются количеством и локализацией вортикозных вен. В месте выхода вортикозных вен хориоидея прочно связана со склерой и не отслаивается. В тяжелых случаях пузыри, прогрессируя, могут соприкасаться друг с другом, закрывая макулярную область и ДЗН.
В большинстве случаев ОСО бывают относительно небольшими и рассасываются самопроизвольно, не требуя лечения. Однако, если имеется тенденция к увеличению, когда ОСО подходит к макулярной зоне или два соседних пузыря, увеличиваясь, начинают касаться друг друга — «целующиеся» пузыри, — требуется оперативное вмешательство. Операция заключается в выпускании субхориоидальной жидкости с одномоментным введением раствора BSS-плюс в полость СТ.
В зоне наибольшей ОСО, в 10,0-12,0 мм от лимба, если позволяет положение пломбы, делают радиальный склеротомический разрез длиной 3,0 мм. В плоской части цилиарного тела топкой иглой производят пункцию и через иглу в СТ вводят физиологический раствор (рис. 6.7).
Рис. 6.7. Выпускание субхориоидальной жидкости и введение в СТ раствора BSS- плюс
Края склеротомического разреза раздвигают шпателем для облегчения эвакуации субхориоидальной жидкости. При этом нельзя допускать значительных колебаний офтальмотонуса. Даже непродолжительная гипотония может быть причиной рецидива ОСО или хориоидального кровотечения. Гипертензия тоже опасна, так как может привести к ущемлению хориоидеи в разрезе, ее разрыву и кровотечению. Операция заканчивается после того, как наступило полное прилегание хориоидеи, определяемое офтальмоскопически. Если через переднюю склеротомию удалить всю субхориоидальную жидкость не удается, можно провести дополнительную склеротомию позади пломбы.
Распространение ОСО на цилиарное тело может привести к измельчению передней камеры, закрытию ее угла и резкому повышению ВГД. Контроль за состоянием офтальмотонуса и глубиной передней камеры в послеоперационном периоде имеет очень большое значение. При повышении давления необходимо прежде всего принять меры для медикаментозного его снижения: местно назначают ?-блокаторы, а внутрь — диамокс или лазикс. Если эти меры не помогают или дают лишь частичный эффект, необходимо прибегать к оперативному вмешательству.
В этом случае операция заключается в выпускании субхориоидальной жидкости. В 4,0 мм от лимба производится радиальная склеротомия длиной 2,0 мм. После вытекания первой порции жидкости отверстие может быть блокировано изнутри цилиарным телом. Для полной эвакуации жидкости нужно ввести в субхориоидальное пространство шпатель, слегка отдавливая сосудистую оболочку. Это может значительно облегчить вытекание жидкости из-под хориоидеи.
Пристальное внимание при хориоцилиарной отслойке должно быть уделено состоянию угла передней камеры глаза. Даже при сравнительно глубокой передней камере угол может быть блокирован корнем радужки. В таком случае для того, чтобы предупредить формирование гониосинехии, необходимо провести углубление передней камеры одновременно с выпусканием субхориоидальной жидкости. Через парацентез в переднюю камеру вводят физиологический раствор до полного освобождения угла передней камеры глаза (рис. 6.8).
Рис. 6.8. Выпускание субхориоидальной жидкости и углубление передней камеры
Пломбы и фиксирующие их швы могут прорезаться через тенонову капсулу и конъюнктиву. Образование эрозии и обнажение пломбы чаще бывают при эписклеральном пломбировании и, как правило, связаны с несостоятельностью матрасных швов (рис. 6.9).
Рис. 6.9. Эрозия конъюнктивы над пломбой в зоне матрасного шва
Тогда возникшая эрозия является входными воротами для инфицирования окружающих пломбу тканей. Инфекция обычно сопровождается отеком конъюнктивы и век, гиперемией, слизисто-гнойным отделяемым, выраженными болями. Нередко, однако, осложнение протекает и спокойнее. Вольные жалуются лишь на чувство инородного тела, легкое слизистое отделяемое. Может показаться, что ситуация очень простая, что достаточно наложить швы, закрыть дефект и, назначив антибиотики, решить проблему. Во всех случаях такая тактика лечения лишь ухудшает состояние. Швы расходятся, пломба обнажается на еще большем участке, явления раздражения глаза и боли усиливаются.
Во всех случаях эрозии и инфицирования пломбу необходимо удалить. Однако часто удаление пломбы приводит к рецидиву ОС. Новый разрыв может возникнуть в любом месте, в противоположном от пломбы меридиане. Поэтому удалению пломбы должно предшествовать тщательное обследование периферии сетчатки с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии при максимальном мидриазе. При обнаружении на сетчатке очагов дистрофии необходимо провести профилактическую лазеркоагуляцию (рис. 6.10).
Рис. 6.10. Профилактическая лазеркоагуляция перед удалением пломбы
Каждый очаг должен быть окружен со всех сторон коагулятами в 2-3 ряда. Удаление пломбы возможно только через 2-3 педели после лазеркоагуляции. Все это время больном должен получать антибактериальные и сульфаниламидные препараты в виде капель и мазей.
Удалить эписклеральную пломбу несложно. Необходимо с помощью конъюнктивальных ножниц сделать разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, выделив пломбу. Нужно рассечь и удалить все матрасные швы (рис. 6.11),
Рис. 6.11. Удаление матрасного шва
после чего пломба легко извлекается (рис. 6.12).
Рис. 6.12. Удаление эписклеральной пломбы
Циркляжную пломбу требуется перед удалением рассечь в противоположном от эрозии меридиане (рис. 6.13).
Рис. 6.13. Рассечение пломбы в противоположном от эрозии меридиане
Все окружающие ткани промывают раствором антибиотиков, затем сшивают тенонову капсулу, а над ней — конъюнктиву. Под конъюнктиву нужно ввести раствор антибиотиков.
При интрасклеральном пломбировании пломба из монолитной силиконовой резины может прорезаться внутрь глаза. Проявляется это прогрессирующим проминированием вала вдавления, появлением радиальных складок сетчатки, нарастающей атрофией сосудистой оболочки. В выраженных случаях край пломбы можно увидеть под сетчаткой. Причины этого осложнения: слишком тонкий внутренний слой склеры, чрезмерная коагуляция, острые края пломбы, избыточное натяжение циркляжной ленты.
При начавшейся склерохориоидальной эрозии иногда достаточно просто рассечь циркляжный элемент (рис. 6.14).
Рис. 6.14. Рассечение циркляжной ленты с противоположной стороны
Сделать это проще всего у края пломбы, где его легко обнаружить и выделить. В ряде случаев, если склерохориоидальная атрофия нарастает, необходимо удалять как циркляжный элемент, так и пломбу. Для этого после вскрытия конъюнктивы над пломбой снимают швы (рис. 6.15),
Рис. 6.15. Снятие матрасных швов
выделяют и пересекают в двух местах у концов пломбы циркляжную ленту, удаляют ее (рис. 6.16),
Рис. 6.16. Удаление циркляжной ленты
а затем, захватив пломбу за конец, извлекают и ее (рис. 6.17).
Рис. 6.17. Удаление интрасклеральной пломбы
Промывают полость раствором антибиотиков и затем сшивают послойно тенонову фасцию и конъюнктиву.
Основное внимание должно быть уделено профилактике осложнений. Предупредить осложнение значительно легче, чем бороться с ним. Прежде всего нужно контролировать общее состояние больного, его подготовку к операции. Мониторинг основных функций должен проводиться не только в ходе операции, но и в послеоперационном периоде. Некоторые этапы операции, такие, как отсепаровка лоскутов склеры, наложение матрасных швов, дренаж СРЖ имеют решающее значение и должны проводиться под большим увеличением операционного микроскопа. Четкое соблюдение правил асептики и антисептики при операциях пломбирования приобретает особую важность.
Своевременное медикаментозное и хирургическое лечение позволяет успешно купировать осложнения, возникшие при пломбировании склеры.
----
Статья из книги: Витреоретинальная хирургия | Захаров В. Д.
Комментариев 0