Гемофтальм и помутнение стекловидного тела

Описание

Кровоизлияния в СТ имеют различную природу. Гемофтальмы чаще всего бывают в результате травмы, на почве гипертонии, как следствие диабетической ретинопатии или тромбоза центральной вены сетчатки или ее ветвей. При массивных гемофтальмах показано срочное вмешательство. Особенно это актуально при тромбозе центральной вены сетчатки или ее ветвей. Проведение срочной витрэктомии одномоментно с эндолазеркоагуляцией позволяет сохранить достаточно высокие функции глаза. Консервативное лечение таких больных объясняется боязнью новых тяжелых кровотечений в ходе операции или сразу после нее. Эти опасения не обоснованны.

Витрэктомия проводится при постоянной ирригации физиологического раствора. Степень офтальмотонуса в ходе операции находится под контролем. Он может быть повышен при угрозе кровотечения. В случае возникновения кровотечения из крупного сосуда в ходе операции возможно провести его закрытие либо с помощью эндолазеркоагуляции, либо с помощью диатермокоагуляции. Использование расширяющихся фторсодержащих газов позволяет сохранять нормальное ВГД в послеоперационном периоде, что снижает опасность кровотечения. Затягивание сроков оперативного вмешательства при тромбозе приводит к тому, что патологические изменения в сетчатке становятся необратимыми и функции глаза повышаются незначительно даже при успешно проведенной операции.

Помутнения СТ чаще всего являются проявлением увеита, но могут быть и последствием кровоизлияний. Степень выраженности помутнений СТ может быть разной как по интенсивности, так и по распространенности. Локальные помутнения в виде полупрозрачного облака или более плотной локальной мембраны могут располагаться в непосредственной близости от сетчатки и быть даже сращенными с пей, а могут находиться на некотором расстоянии от стенки глаза.

Изменения СТ могут быть и более распространенными. Интенсивность их также бывает различной, они ослабляют рефлекс с глазного дна в разной степени. При очень плотных помутнениях рефлекс может отсутствовать полностью. Даже легкие локальные помутнения снижают остроту зрения, если они находятся па зрительной оси.

Для решения вопроса о возможности и необходимости операции большое значение имеют данные электрофизиологических исследований (ЭФИ), которые говорят о степени функциональной сохранности сетчатки и зрительного нерва. Нужно помнить, что ретинограмма при гемофтальме может показывать снижение потенциалов из-за отравления сетчатки солями железа, выделяющегося из гемоглобина при гемолизе эритроцитов. После своевременной и успешной операции показатели ретинографии приходят в норму.

Очень важными при тяжелых гемофтальмах и плотных помутнениях СТ являются данные УЗИ. Главный вопрос, на который дает ответ УЗИ, — имеется ли ОС. Другой вопрос — имеется ли ОСО. При проникающих ранениях УЗИ дает также ответ на вопрос, имеется ли инородное тело в глазу.

Для проведения витрэктомии необходим мидриаз. Несмотря на то, что использование трансиллюминации и широкоугольной оптики позволяет проводить витрэктомию при ширине зрачка 5,0 мм и даже 4,0 мм, необходимо принять все меры для максимальной дилятации зрачка. Для этого за 1 сутки до операции больному назначают инстилляции 1%-ного раствора атропина 3 раза в день. Атропин инсталлируют и в день операции. За 25-30 минут перед операцией в глаз закапывают мезатон или эпинефрин. При отсутствии достаточного мидриаза непосредственно перед операцией под конъюнктиву вводят 0,2-0,3 мл 0,1%-ного раствора адреналина, если нет противопоказаний по общему статусу больного.

Чем больше мидриаз, тем быстрее, легче и безопаснее проходит витрэктомия. При широком зрачке легче контролировать положение инструментов внутри глаза, и значительно облегчается визуализация периферии глазногодна.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Техника операции. Операция витрэктомии начинается с наложения шва-держалки на верхнюю прямую мышцу. Выполняют дна разреза конъюнктивы: первый — в меридиане 10-11 часов в 2,0 мм от лимба длиной 5,0-6,0 мм, второй — значительно больший — в меридиане 12.30-14.30 длиной 12,0-15,0 мм в 2,0 мм от лимба. По краям этого разреза целесообразно сделать послабляющие надрезы в сторону коньюнктивального свода длиной 2,5-3,0 мм (рис. 8.1).





После того как в результате конъюнктивальных разрезов обнажена склера, необходимо провести диатермокоагуляцию сосудов в зоне будущих разрезов склеры (рис. 8.2).





Первым намечается разрез для подшиваемой инфузионной канюли. Этот разрез обычно располагается в меридиане 2 часов в 4,0 мм от лимба, параллельно ему. В месте предполагаемой склеротомии накладывают матрасный шов (мерсилен 4-0) для фиксации инфузионной канюли (рис. 8.3).





Длина разреза должна быть равна 1,4 мм, с тем чтобы через него могла пройти канюля диаметром 0,9 мм. Такой разрез удобно проводить либо склеротомическим ножом, либо одноразовым лезвием методом прокола. При этом одновременно с разрезом склеры прокалывается и плоская часть цилиарного тела. Необходимо следить, чтобы лезвие двигалось строго перпендикулярно поверхности склеры по направлению к центру глазного яблока, прокалывая склеру, плоскую часть цилиарного тела и передние слои СТ (рис. 8.4).





В прокол сразу же вводится канюля, подсоединенная системой к флакону с инфузионной жидкостью (рис. 8.5).





В момент введения канюли система должна быть закрыта, жидкость не должна подаваться внутрь глаза. Инфузия начинается только после того, как канюля фиксирована предварительно наложенным швом (рис. 8.6).





Сосуд с инфузионной жидкостью располагается на 45-50 см выше уровня глаза. Поднимая или опуская сосуд, можно увеличивать или уменьшать ВГД в ходе операции.

Делают еще два прокола для ввода инструментов. Они идентичны первому: также должны быть расположены в 4,0 мм от лимба и иметь длину 1,4 мм. Один из них выполняют обычно в меридиане 10 - 11 часов, второй — в меридиане 13 часов в непосредственной близости от инфузионной канюли.

Через один разрез на 13 часах вводят световод. Проведение световода, имеющего плоский торец, через склеротомию может вызвать трудности. Чтобы облегчить его, нужно начинать с введения края торца. Оттягивая заднюю губу склеротомии торцовым краем световода, переднюю губу необходимо оттянуть пинцетом «колибри», расширяя отверстие (рис. 8.7).





Введение световода в СТ облегчается, если в этот момент производить им вращательные движения. Вводить рабочую часть витреотома значительно легче, так как ее конец имеет округлую форму.

Начинать витрэктомию нужно в 5,0 - 6,0 мм от заднего полюса хрусталика. Удаление передних мутных слоев СТ улучшает визуальный контроль за дальнейшим ходом витрэктомии (рис. 8.8).





В ходе удаления СТ, непосредственно прилегающего к хрусталику, имеется риск повреждения его задней капсулы. Для снижения этой опасности необходимо уменьшить аспирацию, увеличив частоту резания. Рабочее окно витреотома должно быть обращено не к капсуле, а разверну то на 90° в сторону так, чтобы она не могла быть в него затянута. Удаление этих слоев нужно начинать не у заднего полюса, а у края хрусталика, ближе к его экватору, там, где ПГМ отходит от капсулы и не соединена с пей связкой Ветера. При работе вблизи хрусталика нужно использовать большое увеличение микроскопа (рис. 8.9).





После удаления ретролентальных слоев СТ частоту работы витреотома можно снизить, а вакуум увеличить. Постепенно расширяя зону, свободную от СТ, следует продвигаться к средним слоям, и с этого момента необходимо при менять контактную линзу для улучшения визуального контроля. Эндоиллюминация, которая значительно улучшала визуализацию при удалении передних слоев, создавая боковое освещение, приобретает еще большее значение при работе в средних и задних отделах СТ. Осветители микроскопа нужно выключить. Световод и витреотом должны передвигаться согласованно. Освещать необходимо тот участок, где в данный момент проводят витрэктомию (рис. 8.10).





Контактная линза уменьшает изображение, по расширяет поле зрения. Для проведения витрэктомии на периферии нужно использовать призматические контактные линзы. Во время операции необходимо поворачивать контактную линзу, переходя постепенно от одного участка к другому по кругу. Таким образом можно провести витрэктомию на периферии на 360° (рис. 8.11).





Для витрэктомии на самой крайней периферии используют метод склерокомпрессии. В ходе операции ассистент нажимает на склеру, продавливая ее внутрь глаза, и таким образом зона вдавления становится доступна для проведения витрэктомии под визуальным контролем (рис. 8.12).





Использование панорамных систем с инвертором изображения позволяет получать широкоугольное (до 100°) изображение глазного дна и также может использоваться для удаления СТ на крайней периферии (рис. 8.13).





При удалении пристеночного СТ необходимо помнить, что оно может быть тесно связано с сетчаткой. Для того чтобы уменьшить тракции на сетчатку, нужно проводить витрэктомию кортикальных слоев СТ при высокой частоте резания, но с пониженной аспирацией.

При массивных гемофтальмах и плотных помутнениях СТ часто бывает отслоенным. ЗОСТ может быть частичной или полной. При частичной ЗОСТ, когда еще сохранена связь ЗГМ с ДЗН, СТ имеет коническую конфигурацию. Образование с помощью витреотома отверстия в ЗГМ и ее постепенное удаление не должно сопровождаться тракциями. Надо снизить уровень аспирации и повысить частоту резания. Следует помнить, что ЗГМ всегда имеет сращение с сетчаткой.

В ретровитреальной полости при гемофтальмах нередко содержится большое количество жидкой крови, которая достаточно легко удаляется витреотомом путем аспирации (рис. 8.14).





Иногда кровь в виде большой «лужи» скапливается непосредственно па сетчатке. Самым безопасным способом удаления такой крови является ее аспирация с помощью Г -образной канюли (рис. 8.15).





После витрэктомии в полости СТ всегда имеется взвесь, состоящая из форменных элементов, сгустков крови, пигмента. Необходимо, включив аспирационную систему витреотома, промыть полость, освободив ее от взвеси. При промывании следует проводить осмотр глазного дна. При обнаружении свежего кровотечения необходимо провести эндолазер- или диатермокоагуляцию. В тех случаях, когда обнаруживаются преретинальные мембраны, нужно их удалить, используя мембранопилинг, деламинацию или сегментацию. При тромбозе центральной вены сетчатки или ее ветвей всегда имеется выраженный отек сетчатки и обширные кровоизлияния. В этих случаях необходимо провести паравазальную эндолазер коагуляцию всей области поражения сетчатки (рис. 8.16).





Последним этапом операции является извлечение инструментов и наложение швов. Швы на склеротомии (шелк 8-0) должны быть очень надежными (двойное прошивание), исключающими подтекание жидкости (рис. 8.17).





Последней извлекается инфузионная канюля и зашивается склеротомия. Если в момент извлечения канюли и в процессе затягивания шва произошло подтекание жидкости и возникла гипотония, то нужно через тонкую одноразовую иньекционную иглу проколом в области склеротомии между ее краями и наложенным швом ввести в СТ физиологический раствор для восстановления ВГД до нормы.

Конъюнктивальные разрезы закрывают узловыми (шелк 8-0) швами. На первый (меньший) разрез на 10-11 часах накладывают один шов, на второй разрез — два (рис. 8.18).





Под конъюнктиву вводят раствор дексаметазона и антибиотиков. Накладывают монокулярную стерильную повязку.

Витрэктомии оказывается высокоэффективной операцией, если она проводится по показаниям. При сохранности сетчатки и зрительного нерва удается восстановить функции глаза в подавляющем большинстве случаев.

Удаление патологически измененного СТ позволяет не только восстановить светопропускание, но имеет и выраженный лечебный эффект. Витрэктомия при гемофтальмах устраняет интоксикацию тканей глаза солями железа, выделяющимися при гемолизе. Витрэктомия благоприятно влияет на течение увеального процесса. Рецидивы заболевания либо вообще не наступают, либо бывают более редкими и менее интенсивными. В результате своевременной и достаточно полной витрэктомии прерывается пролиферативный процесс.

----

Статья из книги: Витреоретинальная хирургия | Захаров В. Д.