Проникающее и сквозное ранение глазного яблока

Описание

↑ Проникающее ранение

Своевременная витреоретинальная хирургия, проведенная по поводу проникающего ранения, может иметь решающее значение как для сохранения зрительных функций, так и для сохранения глаза как косметического органа. В ответ па разрушение тканей начинается пролиферативный процесс, призванный восстановить структуру поврежденных оболочек. Пролиферация при проникающих ранениях затрагивает и внутренние оболочки. Выраженность этого процесса зависит от степени разрушения тканей, наличия внутри глаза крови, хрусталиковых масс, инородных тел, экссудата (рис. 14.1).





В наибольшей степени пролиферация развивается по ходу раневого канала (рис. 14.2).





Мигрирующие клетки оседают на структурах СТ, поверхности хрусталика, радужки, сетчатки. Пролиферативный рост и последующий фиброз приводят к развитию витреоретинальных тракций (рис. 14.3),





что может вызвать вторичную ОС (рис. 14.4).





Дальнейшее прогрессирование фиброза может привести к появлению хориоцилиарной отслойки, стойкой гипотонии и фтизису глазного яблока.

Проведение витрэктомии немедленно после травмы бывает затруднено в случаях артериального кровотечения, негерметизированной раны, выраженного десцеметита. Кроме того, у молодых людей, у которых чаще всего и происходят проникающие ранения, нет ЗОСТ, и это может осложнить выполнение витрэктомии и течение послеоперационного периода. Кровоизлияния в СТ и воспалительный процесс приводят к ЗОСТ в сроки от 5 до 14 дней. Клеточная пролиферация начинается обычно на 10-14-й день после травмы. Таким образом, если отсутствует инородное тело (ИТ), операцию целесообразно отсрочить на 10-14 дней.

Во всех случаях проникающих ранений обязательно проведение УЗИ, рентгенографии и компьютерной томографии для обнаружения и локализации внутриглазных ИТ. Наличие ИТ вносит определенные коррективы в хирургическую тактику. Железные, медные, большие, содержащие органический материал ИТ требуют срочного проведения операции. Напротив, при ИТ из стекла, пластика, камня, алюминия, свинца операцию можно отсрочить на 10-14 дней.

Диасклеральное удаление магнитных инородных тел с помощью магнита может быть оправдано при небольших ИТ, расположенных пристеночно в передних отделах глазного яблока. Удаление с применением магнита требует очень точной локализации ИТ, так как разрез склеры необходимо проводить точно над ИТ.

Удаление интраокулярного ИТ пинцетом после витрэктомии может быть проведено под визуальным контролем и не требует очень точной локализации. Этим методом можно достаточно атравматично удалять большие ИТ. При этом нет необходимости выяснять, магнитное оно или амагнитное.

Техника операции. Непосредственно после травмы при первичной обработке на обнаруженные раны роговицы и склеры должны быть наложены швы. Необходимо ликвидировать подтекание ВГЖ и восстановить офтальмотонус. Па линейную рану роговицы следует накладывать непрерывный шов, на рваную рану — узловые швы. В качестве шовного материала необходимо применять нейлон 10-0 с атравматичной иглой (рис. 14.5).





Начинать непрерывный шов нужно «из раны» и заканчивать «в рану», тогда при затягивании узел будет погружен в ткань роговицы. Узловые швы нужно сдвигать пинцетом так, чтобы узел ушел в толщину роговицы (рис. 14.6).





Склеральные раны следует зашивать шелком 8-0, но можно использовать и нейлон 8-0. Лучше применять узловые швы как более надежные.

При больших ранениях нередко выпадают в рану внутренние оболочки глаза (рис. 14.7),





которые можно заправить, если они сохранили структуру. При значительном разрушении выпавшие ткани нужно иссекать. Накладывая швы, необходимо внимательно следить за тем, чтобы не произошло ущемление выпавших оболочек в ране. В то время, когда хирург накладывает очередной шов, ассистент должен с помощью шпателя отдавливать оболочку внутрь так, чтобы исключить возможность ее подшивания или ущемления в ране (рис. 14.8).





Как обычно, для проведения витрэктомии проводят два разреза конъюнктивы: один длиной 5,0 6,0 мм в 2,0 мм от лимба в меридиане 10 часов, второй — также в 2,0 мм от лимба с двумя послабляющими разрезами длиной 12,0 - 15,0 мм на 1 -2 часах. В зоне второго разреза делают отметку для проведения первой склеротомии в 4,0 мм от лимба и на склеру для фиксации инфузионной канюли накладывают предварительный матрасный шов так, чтобы будущий разрез располагался между стежками. Разрез следует проводить одноразовым лезвием, при этом необходимо следить, чтобы инструмент был перпендикулярен поверхности склеры. Через этот разрез вводят инфузионную канюлю. Перед ее введением из системы необходимо удалить пузырьки воздуха. В момент проведения и фиксации канюли подача жидкости должна быть прекращена.

После фиксации инфузионной канюли с помощью предварительного шва необходимо убедиться, что канюля открывается в полость СТ. Это можно сделать, используя широкоугольную оптику или непрямую бинокулярную офтальмоскопию (рис. 14.9).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]





В случаях резкой гипотонии введение инфузионной канюли со пряжено с опасностью отслойки цилиарного тела. При этом инфузионная жидкость в процессе витрэктомии будет попадать под сосудистую оболочку, отслаивая ее (рис. 14.10).





Чтобы избежать этого осложнения, перед выполнением склеротомии нужно в месте ее проведения сделать с помощью тонкой (0,3 х 12 мм) одноразовой инъекционной иглы пункцию и ввести в витреальную полость физиологический раствор до создания нормального ВГД. Только после этого можно делать склеротомию. Этот прием целесообразно применять и в тех случаях, когда УЗИ свидетельствует о уже имеющейся цилиохориоидальной отслоике. Однако при этом необходимо сделать концом лезвия чисто склеральный разрез, затем, проколов инъекционной иглой плоскую часть цилиарного тела, медленно вводить в СТ физиологический раствор, постепенно повышая давление и вытесняя через склеротомию субхориоидальную жидкость (рис. 14.11).





После того как плоская часть цилиарного тела будет поджата к разрезу, можно одноразовым лезвием сделать ее прокол и ввести инфузионную канюлю. В этих случаях, а также при значительном отеке хориоидеи нужно использовать более длинные, чем обычно, канюли — 4,5; 5,0; 6,0 мм.

В случаях выраженной передней ВРП, когда имеются цилиоретинальные тракции и преэкваториальная сетчатка в виде кольцевой складки подтянута вперед, есть риск введения инфузионной канюли под сетчатку (рис. 14.12).





Обычно передняя ВРП наблюдается при афакии или артифакии. Для предупреждения эгого осложнения склеротомии необходимо делать не в 4,0 мм от лимба, а в 3,0 мм.

После того как инфузионная канюля введена, подшита и имеется твердая уверенность, что она открывается в СТ, инфузионная система может быть открыта. Теперь следует сделать две другие склеротомии для проведения активного инструмента и эндоиллюминатора.

Если хрусталик прозрачен или если имеются лишь незначительные локальные непрогрессирующие помутнения, то его можно оставить. При выраженном помутнении хрусталик должен быть удален. В тех случаях, когда нет плотного ядра, удаление можно произвести витреотомом — сделать ленсэктомию. Однако, если ядро достаточно плотное, необходимо использовать метод факоэмульсификации. При средней плотности ядра применяется ультразвуковая факоэмульсификация, которую возможно провести через плоскую часть цилиарного тела. Для этого используют удлиненную иглу факофрагментатора без силиконового инфузионного рукава. Инфузию проводят через подшитую канюлю (рис. 14.13).





При очень твердых ядрах целесообразно применять метод лазерной факоэмульсификации. При этом используют обычную инфузионную канюлю. Через одну склеротомию вводят лазерный световод, с помощью которого проводят разрушение хрусталика, а через другую — аспирационпую канюлю для удаления разрушенных масс (рис. 14.14).





При проникающих ранениях СТ почти всегда изменено: от легких кровоизлияний или помутнений до тяжелого тотального гемофтальма. В тех случаях, когда имеется ИТ, витрэктомию проводят с целыо визуального его обнаружения. Кроме того, необходимо убрать СТ, окружающее ИТ, чтобы не было витреальных тракций на сетчатку в процессе его удаления (рис. 14.15).





ИТ нужно удалять цанговым витреальным пинцетом с алмазным напылением на рабочих поверхностях брашн. Захватывать его в тех случаях, когда оно лежит на сетчатке, нужно так, чтобы исключить его поворот или выскальзывание ил пинцета и не повредить сетчатку (рис. 14.16).





После того как ИТ захвачено пинцетом, оно должно быть выведено в переднюю часть полости СТ для оценки его размера. Если меньший размер ИТ не превышает 6,0 мм, его можно удалить через склеротомию. Для этого выводят эндоиллюминатор и освободившуюся склеротомию закрывают заглушкой. После этого хирург с помощью одноразового лезвия расширяет склеротомию, через которую проходит пинцет. Лезвие необходимо провести достаточно глубоко, чтобы рассекать не только склеру, но и плоскую часть цилиарного тела. Расширение должно быть таким, чтобы можно было достаточно легко ИТ извлечь (рис. 14.17).





Инородные тела, имеющие удлиненную форму, необходимо извлекать так, чтобы они проходили через операционный разрез меньшим своим размером. Сразу захватить такое ИТ нужным образом бывает трудно, особенно если оно лежит на сетчатке. Для того чтобы правильно расположить ИТ в пинцете, нужно вывести его вперед, сменить эндоиллюминатор на второй пинцет и перехватить ИТ. После этого повторно захватить первым пинцетом, ориентируя ИТ так, чтобы выведение через склеротомию проходило по длинной оси (рис. 14.18).





Удаление ИТ размером больше 6,0 мм нужно проводить через роговичный разрез. Для этого предварительно на роговице в 0,6 0,8 мм от лимба производят несквозную насечку на 3/4 толщины роговицы, длина которой должна соответствовать размерам ИТ, определенным рентгенографически. После того как ИТ выведено вперед с помощью пинцета, необходимости в эндоиллюминаторе нет. Его выводят из глаза, и эту склеротомию закрывают склеральной заглушкой. Удерживая одной рукой ИТ, хирург другой рукой делает парацентез в области ранее сделанной насечки на роговице. Расширив парацентез до необходимого размера, вставляют в образовавшуюся рану ИТ изнутри. Как только край ИТ показывается в роговичной операционной ране, его нужно захватить другим пинцетом и извлечь (рис. 14.19).





Если под действием подтекающей инфузионной жидкости произошло выпадение радужки, ее заправляют шпателем при закрытой инфузии. На роговичную операционную рану нужно наложить непрерывный шов монофильным нейлоном 10 - 0.

При инкапсулированном ИТ сначала проводят витрэктомию, чтобы ликвидировать все тракции, которые могут возникнуть в процессе выделения и удаления ИТ. Начальный разрез фиброзной капсулы, окружающей ИТ, нужно произвести с помощью микрохирургического витреоретинального ножа (рис. 14.20).





Расширение разреза целесообразно проводить витреальными ножницами, бранши которых изогнуты под прямым углом. После того как капсула разрезана в одном направлении, необходимо выполнить разрезы перпендикулярно первому, образовав таким образом крестообразное вскрытие капсулы над ИТ (рис. 14.21).





Только после того как ИТ полностью освобождено от окружающих тканей, оно может быть удалено тем или иным способом в зависимости от его размера и формы (рис. 14.22).





Расположенное субретинально ИТ извлекается через разрыв сетчатки, если находится недалеко от него. В тех случаях, когда удалить ИТ через разрыв сетчатки невозможно, нужно произвести ретинотомию над ИТ и удалить через нее (рис. 14.23).





После того как ИТ удалено, на расширенную склеротомию накладывают швы виргинским шелком 8-0 так, чтобы оставить свободный участок для введения инструмента. Витрэктомия должна быть завершена. Необходимо удалить все остатки капсулы, сгустки крови, ЗГМ. Если имеются ЭРМ, их нужно удалить, используя мембранопилинг, сегментацию и деламинацию.

В тех случаях, когда есть ОС, удаление мембран и расправление сетчатки значительно упрощается введением в полость СТ ПФОС. При этом СРЖ вытесняется из под сетчатки, сетчатка поджимается к сосудистой оболочке и становится менее подвижной. Целесообразно использовать дробное введение ПФОС. Удаление мембран с помощью витреальных ножниц и пинцетов возможно в среде ПФОС. Витрэктомию же нужно проводить в среде инфузионного раствора, над уровнем ПФОС.

После полного удаления всех ЭРМ, остатков СТ, сгустков крови и ЗГМ в витреальную полость вводят ПФОС. Нужно обратить внимание на необходимость максимального заполнения всей полости. При введении ПФОС следует отключить инфузию и обеспечить отток жидкости из глаза, с тем чтобы не вызвать повышения ВГД. Последние порции ПФОС нужно вводить медленно, при этом так ротировать глазное яблоко, чтобы разрыв сетчатки занимал самое высокое положение, чтобы СРЖ могла свободно оттекать из-под сетчатки.

ЭЛК должна проводиться после того, как вся полость СТ заполнена ПФОС. Коагуляцию нужно делать в зоне разрывов и атрофии сетчатки, на участках удаленных ЭРМ и местах кровоизлияний.

После окончания ЭЛК ПФОС необходимо заменить на воздушно-газовую смесь или на силиконовое масло. В свежих случаях (с давностью не более одного месяца) можно использовать для замены газ. В более тяжелых и запущенных случаях применяется силиконовое масло. Если разрывы сетчатки локализуются вверху, надо использовать «легкий» силикон с удельным весом 0,96. При нижних разрывах — «тяжелый» с удельным весом 1,08. В послеоперационном периоде в тех случаях, когда введен газ или «легкий» силикон, необходимо соблюдать положение больного «лицом вниз». При использовании «тяжелого» силикона больным нужно находиться в положении лежа на спине.

В осложненных случаях при больших сроках, прошедших с момента ранения, и когда есть ОС, необходимо проводить комбинированное вмешательство, включающее и круговое вдавление склеры. При этом операция начинается с перитомии, отсепаровки конъюнктивы с проведением двух послабляющих разрезов в косых меридианах. После того как выделены и взяты на швы-держалки прямые мышцы, на склеру накладывают четыре матрасных шва. Пломба проводится под швами и прямыми мышцами. В соответствии с данными УЗИ дренаж СРЖ делают в зоне наибольшей ОС. После подтягивания пломбы и фиксации ее швами к склере она сшивается конец в конец. Этот этап заканчивают наложением шва на дренажную склеротомию. Коагуляцию склеры не проводят.

В дальнейшем необходимо выполнять витрэктомию, удаление ИТ, мембранопилинг, введение ПФОС и эпдолазеркоагуляцию сетчатки. В тяжелых случаях можно отсрочить замену ПФОС на силикон на 2-3 недели. При этом следует использовать не перфтордекалин или перфтороктан, а перфторнолиэфир. В послеоперационном периоде в таких случаях больным должен быть назначен строгий постельный режим в положении лежа на шине в течение 5 дней. После этого режим может быть расширен, но большую часть времени пациент должен находиться в положении лежа на спине.

Замену ПФОС на силикон проводят через те же три склеротомии. Швы, наложенные на склеротомии, снимают, в зоне одной из них проводят матрасный шов для фиксации инфузионной канюли. Образовавшиеся сращения разделяют шпателем, через склеротомию вводят и подшивают инфузионную канюлю. После этого шпателем открывают две другие склеротомии, через одну проводят канюлю для введения силикона, через другую — канюлю для удаления ПФОС. Для того чтобы избежать резких колебаний ВГД и максимально заполнить полость СТ силиконом, удаление ПФОС нужно проводить методом вытеснения его силиконом. Канюля для удаления ПФОС должна располагаться у заднего полюса глаза. ПФОС, обладающий высокой текучестью, легко вытекает под действием вводимого силикона.

Для удаления последних капель ПФОС необходимо использовать аспирацию. Для этого прекращают введение силиконового масла, вместо этой канюли вводят эндоиллюминатор и включают инфузию. Аспирацию мелких капель ПФОС, лежащих на сетчатке, нужно проводить Г-образной канюлей, это значительно уменьшает риск засасывания сетчатки.

↑ Сквозные ранения

При взрывах и огнестрельных ранениях иногда скорость ИТ может быть так нелика, что оно пробивает глаз насквозь. В этих случаях имеются две раны, одна — в переднем отделе глаза, другая — в заднем (рис. 14.24).





Первичную хирургическую обработку раны роговицы и передних отделов склеры необходимо провести немедленно. Для наложения швов используют нейлон 10-0, на рапу роговицы менее 2,0 мм достаточно одного узлового шва. Завязанный шов нужно протянуть с помощью пинцета так, чтобы узел ушел в глубину ткани. После го го как узел утоплен достаточно глубоко, полезно протянуть его в обратном направлении. При этом концы монофильной нейлоновой нити остаются в глубине, а узел сдвигается к поверхности роговицы. Это облегчит в дальнейшем снятие шва. На линейные раны роговицы более 2,0 мм нужно накладывать непрерывный шов монофильным нейлоном 10-0. Начало шва следует про водить «из раны», а заканчивать — «в рану», тогда узел после затягивания окажется внутри стромы роговицы.

Монофильным нейлоновый шов на роговице в тех случаях, когда узлы погружены и не торчат на поверхности, полностью покрывается эпителием, и больные его не чувствуют. Напротив, когда узлы не погружены, возникает ощущение инородного тела. При движении век узлы сдвигаются, и вокруг них образуются эрозии, которые могут стать входными воротами для инфекции.

На раны склеры нужно накладывать узловые швы шелком 8-0. Выпавшие оболочки, если они жизнеспособны, нужно промыть раствором антибиотика и заправить. Деформированные и некротизированные оболочки следует иссекать.

Рану задней части глаза зашить невозможно, поэтому после наложения шва на переднее повреждение не следует форсировать введение физиологического раствора или воздуха для повышения ВГД. Нужно исключить любое давление на глазное яблоко.

Интравитреальное вмешательство должно быть проведено через 7-14 дней после травмы. За этот период уменьшается отек оболочек, снижается застойная инъекция сосудов, а следовательно, и опасность кровотечений. За это время развивается ЗОСТ, что позволит более полно удалить СТ и снизит риск развития пролиферации. Срочное вмешательство бывает необходимо в случаях развития эндофтальмита или резкого повышения ВГД, связанного с набуханием хрусталика.

Техника операции. При сквозных ранениях хрусталик бывает поражен почти всегда. Если он не удален при первичной обработке, это необходимо сделать перед проведением витрэктомии (рис. 14.25).





Набухающие хрусталиковые массы можно аспирировать с помощью витреотома или аспирационной канюли трансцилиарным доступом. Для удаления твердого ядра следует использовать метод факоэмульсификации. Подход может быть лимбальный или через плоскую часть цилиарного тела. Если по данным УЗИ имеется ОС, то капсульный мешок следует сохранить на тот случай, если потребуется использование силикона. При значительном повреждении задней капсулы, когда невозможно имплантировать ИОЛ в капсульный мешок, надо использовать ИОЛ с фиксацией в цилиарную борозду. Необходимо создать барьер, препятствующий выходу силиконового масла в переднюю камеру и контакту его с роговицей. Следует принять меры для максимально полного удаления всех хрусталиковых масс, так как они могут быть причиной развития передней ВРП, для предупреждения которой необходимо также удалить ПГМ.

Для проведения трансвитреального вмешательства нужен мидриаз, а между тем зрачок при сквозных ранениях расширяется с трудом. Часто имеются задние синехии, не позволяющие получить нужную величину зрачка. В этих случаях следует использовать принудительное растягивание зрачка с помощью одноразовые ирис-ретракторов. Для этого в области лимба нужно сделать четыре парацентеза с интервалом в 90°. Шпателем разрушают задние синехии. Последовательно через парацентезы в переднюю камеру вводят ирис-ретракторы, с их помощью захватывают зрачковый край, подтягивают к лимбу и фиксируют в этом положении. В результате получается широкий зрачок четырехугольной формы, обеспечивающий хорошую визуализацию в процессе операции.

Витрэктомию следует вести, начиная с ретролентальных слоев. СТ обычно пропитано кровью, визуализация затруднена, и всегда есть риск ранения сетчатки в тех случаях, когда она отслоена. Поэтому необходимо учитывать данные УЗИ. Начиная удаление каждого следующего участка, целесообразно двигаться в центре СТ спереди назад. Болес активно можно действовать в тех отделах, где, согласно данным УЗИ, сетчатка прилежит или отслоена незначительно. Именно в таких участках необходимо углубляться до тех пор, пока не будет сделано окно в ЗГМ и не откроется сетчатка. В ретровитреальном пространстве может быть жидкая кровь, иногда в довольно большом количестве. Вымывание крови нужно проводить через образованное окно в ЗГМ, не расширяя его, используя аспирацию с очень низким уровнем вакуума. После того как кровь аспирирована, в образовавшееся отверстие видна сетчатка, витрэктомию можно проводить более уверенно. Постепенное удаление имбибированного кровью СТ приводит к расширению оптически прозрачной зоны, контроль за ходом витрэктомии становится проще. Удаление СТ вблизи отслоенной сетчатки следует проводить с особой осторожностью. Подвижная сетчатка, засасываясь под действием аспирации в рабочее отверстие витреотома, может быть повреждена. Чтобы исключить это, нужно снижать аспирацию, повышая при этом частоту резания. В ряде случаев можно использовать световод эндоиллюминатора, располагая его между витреотомом и сетчаткой, чтобы предупредить ее повреждение.

Крайне осторожно нужно действовать в зоне заднего повреждения стенки глазного яблока. Это место определяется достаточно легко по подтянутому СТ. Проводить витрэктомию в этой зоне нужно, уменьшив инфузию и аспирацию. Не следует стремиться к полному удалению СТ, подтянутому к ране. Обтурируя рану, СТ способствует поддержанию офтальмотонуса. Кроме того, оно прикрывает дефект сетчатки (рис. 14.26).





После того как значительная часть заднего отдела освобождена от СТ, можно значительно уменьшить подвижность сетчатки, введя 1,0 - 1,5 мл ПФОС. После того как пропитанное кровью СТ будет удалено почти полностью, нужно добавить ПФОС, доведя его уровень до зубчатой линии. После этого необходимо провести ЭЛК. Область разрыва сетчатки на периферии должна быть ограничена тройным рядом коагулятов (рис. 14.27).





Коагуляцию нужно провести в зоне ретинальных кровоизлияний. Если и области задней раны края сетчатки перед введением ПФОС не зияли, а были припаяны к оболочкам, коагуляция не требуется.

После окончания ЭЛК необходимо сделать замену ПФОС на газ или силиконовое масло. Для того чтобы исключить повышение ВГД, в процессе замены нужно удалять ПФОС путем аспирации синхронно с введением воздушно-газовой смеси или силикона (рис. 14.28).





Необходимо использовать только 20%-ную смесь газа с воздухом, с тем чтобы не получить повышения ВГД, связанного с расширением газа в послеоперационном периоде. Введение воздушно-газовой смеси целесообразно и тогда, когда нет ОС, так как газ, тампонируя кровоточащие сосуды, снижает опасность рецидива гемофтальма. Кроме того, газовый пузырь благодаря эффекту поверхностного натяжения повышает герметичность ран и способствует их закрытию первичным натяжением.

В большинстве случаев сквозных ранений глазного яблока необходимо проведение кругового пломбирования склеры, которое может быть проведено в конце операции. После наложения швов на склеротомии накладывают матрасные швы на склеру. Круговую пломбу проводят под швами и прямыми мышцами, фиксируют к склере швами, а затем сшивают конец в конец. Диатермокоагуляцию проводят в зоне периферического разрыва сетчатки, там, где не удалось сделать ЭЛК.

В тех случаях, когда имеются обширные рваные центральные рапы роговицы, а также при имбибиции роговицы кровью, выполнение трансвитреальной хирургии возможно только с применением временного кератопротеза при одновременной кератопластике.

Витреоретинальные операции по поводу проникающих ранений должны проводиться своевременно. В большинстве случаев, сделав первичную обработку, следует отложить основное вмешательство на 10-14 дней. Дальнейшее промедление нецелесообразно. Развитие пролиферативного процесса может привести к необратимым изменениям и сделает невозможным не только восстановление зри тельных функций, но и сохранение глаза как косметического органа.

----

Статья из книги: Витреоретинальная хирургия | Захаров В. Д.