История гониоскопии

Описание

Впервые попытку исследования УПК у человека предпринял греческий офтальмолог Alexios Trantas в 1898 г. Он смог увидеть угол передней камеры глаза через прозрачную роговицу, надавливая пальцем на область лимба и смещая тем самым зону угла ПК к центру. В 1918 г. Trantas дал методу исследования УПК название - гониоскопия (от греч. gonia - угол и skopeo -рассматривать).

В дальнейшем исследователи пытались увидеть УПК с помощью специальных контактных стекол, получивших название гониолинз. При помощи этих линз удалось избежать полного внутреннего отражения лучей, выходящих из УПК. Воспользовавшись контактным стеклом, австрийский офтальмолог Maximillian Salzmann в 1914 году сумел дать достаточно точное описание УПК в норме и в нескольких патологически измененных глазах. При этом процесс гониоскопии предполагал исследование пациента в положении лежа, что затрудняло применение хорошо фокусированного света и сильных увеличительных систем. Данный метод исследования представлял собой фактически макрогониоскопию.

Немецкий офтальмолог Leonhard Коерре усовершенствовал прежние методы исследования УПК, сконструировав собственную, улучшенную модель контактного стекла. Разработанная им модель была более проста в применении, чем все предыдущие образцы, но, тем не менее, само исследование УПК было все еще весьма трудоемким и утомительным. В темном помещении пациента укладывали на живот, вогнутую часть гониолинзы заполняли водой и прикладывали к исследуемому глазу. Затем пациента переворачивали на спину и освещали линзу электрической лампочкой, которую держал ассистент, а врач удерживая одной рукой гониолинзу, а другой - увеличительное стекло, старался рассмотреть структуры угла передней камеры. При этом вода из под гониолинзы часто вытекала, туда попадал воздух, нарушая видимость и исследование начиналось сначала. И все-таки линзы Коерре были хороши для своего времени и, более того, используются до сих пор.

Мексиканский офтальмолог Manuel Uribe-Troncoso в 1921 г. получил достаточно четкое изображение камерного угла при использовании электроофтальмоскопа, контактного стекла Коерре и линзы +20,0 D. С целью увеличения получаемого изображения он сконструировал специальное устройство, позволявшее исследовать УПК у больного в положении лежа. Это устройство Trancoso впервые назвал гониоскопом. Наблюдение можно было производить с 10- и 18-кратным увеличением. Своей работой "Гониоскопия и ее применение", вышедшей в 1925 г. Uribe-Troncoso вызвал большой интерес специалистов к новому методу исследования. Однако гониоскопия не находила широкого применения в офтальмологии до 30-х годов XX века, когда наконец были детально изучены структуры УПК и их роль в механизме развития глаукомы.

Американский врач Otto Barkan в 1936 году предложил использовать гониоскопию в постоянной работе офтальмологических клиник как неотъемлемую часть обследования пациентов и внес свой вклад в интерпретацию картины УПК, технику гониоскопии и объяснение механизмов развития глаукомы.

Значительный прорыв в области обследования УПК произошел в 1938 г., когда швейцарский офтальмолог Hans Goldmann предложил для осмотра УПК специальный прибор - зеркальный гониоскоп. С помощью этого прибора стало возможным проводить обследование всех отделов УПК путем поворота гониоскопа вокруг своей оси у пациента в положении сидя. Это позволило использовать для осмотра УПК щелевую лампу. Так возникла методика, получившая название биомикрогониоскопия. В дальнейшем было предложено множество модификаций линзы Гольдмана, а биомикрогониоскопия открыла новые возможности для диагностики и клинической характеристики целого ряда заболеваний глаз.

↑ Показания для гониоскопии

Очень сложно собрать вместе все без исключения показания для выполнения гониоскопии. Этот вопрос, как и многое в медицине, следует решать индивидуально в каждом конкретном случае, прежде всего, руководствуясь клиническим мышлением. Однако ниже приводятся состояния, при которых выполнение гониоскопии является обязательным.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

• Глаукома
  
  
  • С целью дифференциального диагноза между закрытоугольной и открытоугольной формами. Острый приступ глаукомы в анамнезе. Врожденная и ювенильная глаукома с целью поиска гониодисгенеза. Решение вопроса о возможности проведения лазерной операции на структурах УПК и непосредственно для выполнения этих операций.
    
  
  
  
• Узкий или закрытый УПК, определяющийся ориентировочным способом (по Вургафту или Van Herrick). Особенно перед медикаментозным мидриазом.
  
  
• Состояния, сопровождающиеся неоваскуляризацией (диабетическая и посттромботическая ретинопатия, глазной ишемический синдром и др.).
  
  
• Диагностика инородных тел, расположенных в углу передней камеры.
  
  
• Новообразования и кисты радужной оболочки и цилиарного тела.
  
  
• Контузии глазного яблока: с целью возможного обнаружения рецессии УПК, циклодиализа, иридодиализа, повреждения трабекулярной сети (рис. 2).
  
  
  
  
  
  
  Рис. 2. Контузионные повреждения УПК: А - рецессия УПК (разрыв между продольной и циркулярной мышцами цилиарного тела. В - Циклодиализ (отрыв цилиарного тела от склеральной шпоры). С - Иридодиализ (отрыв корня радужки). D - повреждение трабекулы (отрыв наружного слоя трабекулярной сети с образованием лоскута, висящего на склеральной шпоре).
  
  
  
• Синдром Познера-Шлоссмана (глаукомоциклитический криз): возможно обнаружение преципитатов на поверхности трабекулярной сети.
  
  
• Псевдоэксфолиативный синдром: возможно обнаружение псевдоэксфолиаций на трабекулярной сети.
  
  
• Синдром пигментной дисперсии (типичными проявлениями этого синдрома являются выраженная пигментация трабекулярной сети сочетающаяся с вогнутым профилем корня радужки, ’’веретено" Крукенберга на эндотелии роговицы и выраженная дистрофия пигментного листка радужки).
  
  
• Увеиты: возможно обнаружение клеточных элементов воспаления, фибрина, синехий.
  
  
• Перед гипотензивными операциями, чтобы исключить вмешательства в зонах с новообразованными сосудами и передними синехиями.
  
  
• После гипотензивных операций, особенно если внутриглазное давление не нормализовалось, для установки причины неэффективности хирургического вмешательства, прогноза и выбора дальнейшей тактики.
  

↑ Противопоказания для гониоскопии

Как ни странно, их совсем немного.

• Вторичная рецидивирующая гифема
  
  
• Перфорация глазного яблока
  
  
• Острые конъюнктивиты, дакриоциститы, кератиты, язвы роговицы.
  

↑ Обзорная (прямая) гониоскопия

Обзорная гониоскопия проводится при помощи выпуклой линзы, которая пропускает свет из угла передней камеры и создаёт угол преломления равный примерно 90° между поверхностью линзы и воздушной средой (рис. 3).





Линза (например, линза Коерре 50 дптр - рис. 4)





устанавливается на роговицу исследуемого, который находится в лежачем положении. Пространство между линзой и роговой оболочкой должно быть заполнено специальным контактным гелем. Исследователь осматривает УПК через ручной бинокулярный микроскоп или при помощи бинокулярной лупы. Освещение осуществляется источником света, который исследователь держит другой рукой. Освещать угол передней камеры можно либо через роговицу в зоне наблюдения, то есть прямо, либо через склеру и лимб, расположенные в области осматриваемого участка, то есть диафаноскопически. Оба способа дают дополняющую друг друга информацию. В качестве источника света можно использовать оптоволоконный осветитель, электроофтальмоскоп или ручку-фонарик.

Прямые гониоскопы используются при хирургических вмешательствах, таких как, например, гониотомия и гониосинехиолизис. Чаще в условиях операционной пользуются линзами Barkan (рис. 5)





или Swan-Jacobs, оснащенной специальным держателем. Эти линзы могут также использоваться для исследования УПК в детской практике (когда требуется применение общей анестезии для проведения исследования и пациент находится в положении лежа) в сочетании с операционным микроскопом или ручной щелевой лампой.

↑ Уточняющая (непрямая) гониоскопия

Непрямая гониоскопия подразумевает использование гониолинз с одной или несколькими зеркальными поверхностями внутри. Угол наклона зеркал подобран таким образом, чтобы выходящие из УПК лучи света ориентировались параллельно анатомической оси глаза (рис. 6).





Существует большое количество различных моделей зеркальных гониоскопов. Остановимся на некоторых из них, чаще используемых на практике.

Трехзеркальная линза Гольдмана имеет одно зеркало, через которое виден УПК, другие два зеркала используются для осмотра периферических отделов сетчатки. Центральная оптическая часть позволяет осматривать задний полюс глазного дна (рис. 7).





Пространство между оптической частью линзы и роговицей заполняется контактным гелем. Линза имеет широкую зону контакта с глазным яблоком (больше площади роговицы) и, если на неё надавить, может искусственно закрыть УПК или спровоцировать рефлюкс крови в Шлеммов канал.

Однозеркальная линза Гольдмана имеет всего лишь одно гониоскопическое зеркало (рис. 8).





Линза Zeiss имеет 4 идентичных зеркала, которые позволяют проводить исследование в четырех квадрантах без необходимости вращать линзу и съемную рукоятку, облегчающую её удержание.

Небольшие участки УПК, которые не попадают в отражение зеркал можно осмотреть слегка повернув линзу всего лишь на 11°. Благодаря небольшой контактной поверхности линзы (9мм), надавливание на неё в ходе исследования может привести к углублению УПК. Узкая щель между линзой и роговицей заполняется слезой, что позволяет не использовать контактный гель и обеспечивает исключительно ясное видение диска зрительного нерва и структур УПК.

Линза Posner (рис. 9.)





аналогична линзе Zeiss, но сделана из пластика, а не из стекла, а также имеет фиксированную рукоятку, что надежнее съемной.

Гониоскоп Sussman аналогичен Zeiss за исключением того, что у него отсутствует рукоятка (рис. 10).





Гониоскоп Thorpe отличается от предыдущего тем, что имеет более широкую гаптическую часть, аналогичную линзе Гольдмана (рис. 11).





Обе модели часто встречаются под названием четырехзеркального гониоскопа.

Гониоскоп Краснова состоит из наклонной стеклянной четырехгранной призмы, заключенной в пластиковый футляр. Передняя (гаптическая) часть футляра довольно большая, предназначена для контакта с поверхностью глазного яблока и соответствует ей по форме. В центре склеральной части имеется отверстие, где помещена роговичная часть призмы. Изображение УПК видно через основание призмы, обращенное к наблюдателю. Для осмотра всей окружности угла прибор необходимо поворачивать вокруг его оси. При пользовании гониоскопом Краснова нет надобности применять контактный гель для заполнения пространства между гониоскопом и роговицей, так как это пространство заполняется слезой. У большинства пациентов гониоскоп удерживается за веками самостоятельно благодаря малому весу и широкой гаптической части. Для удобства вращения, гониоскоп снабжен специальной рукояткой (рис. 12).





Гониоскоп Ван-Бойнингена носит еще название пирамидального, поскольку оптическая часть представляет собой четырехстороннюю пирамиду с зеркальными поверхностями. К гониоскопу прикреплено винтовое кольцо, которое вращается таким образом, что контактная (роговичная) часть гониоскопа может подниматься и опускаться. Щелевидное пространство между ней и роговицей заполняется слезой, вследствие чего отпадает необходимость использования контактного геля. Стеклянная пирамида гониоскопа заключена в полупрозрачную пластиковую оправу (спекулюм), которая имеет склеральную поверхность. В процессе исследования пользоваться этой оправой не обязательно (рис. 13).

↑ Сравнение обзорной и уточняющей гониоскопии

Несмотря на то, что в настоящее время обзорная гониоскопия распространена не широко, она имеет ряд преимуществ над непрямой гониоскопией.

Обзорная (прямая) гониоскопия, как следует из её названия, обеспечивает прямой обзор УПК (в противовес отраженному зеркалом изображению при непрямой гониоскопии). Прямая гониоскопия позволяет исследователю более легко изменять угол наблюдения, например, смотреть поверх бомбированной радужки. Визуализация при помощи прямой гониоскопии отличается большей панорамностью, чем при непрямой гониоскопии. Исследователь может использовать одновременно две линзы Коерре, чтобы сравнивать УПК на двух глазах (например, при односторонней травматической рецессии угла).

Основная особенность линзы Коерре в том, что при её использовании необходимо, чтобы пациент находился в лежачем положении, обычно в специально отведенном для этого помещении со специальным оборудованием.

Непрямые гониоскопы имеют ряд преимуществ, которые делают их более предпочтительными для большинства офтальмологов. Основное преимущество непрямых гониоскопов в их несомненном удобстве. Щелевая лампа служит и увеличителем, и источником света. Луч щелевой лампы может образовывать так называемую световую вилку (описываемую ниже), которая помогает различать структуры УПК. При помощи четырехзеркального гониоскопа может проводиться гониоскопия с надавливанием (проба Форбса) для дифференциальной диагностики функциональной и органической блокады УПК.

Непрямые гониоскопы создают зеркальное отображение УПК, которое первоначально может быть чем-то искажено. Исследователь может ненамеренно способствовать закрытию или открытию угла, приложив избыточное давление на гониоскоп. Эти линзы могут искажать степень сужения УПК, и они не настолько хороши для разглядывания глубоких отделов узкого угла. Научиться правильно пользоваться непрямым гониоскопом сложно, но однажды освоив работу с ним, становится понятным, насколько это удобно.

Несмотря на то, что прямая гониоскопия в свое время сыграла большую роль в изучении структур УПК, очень немногие офтальмологи продолжают использовать этот метод исследования в своей практике. Подавляющее большинство специалистов предпочитает непрямую гониоскопию. Едва ли не каждый, кто собирается изучать гониоскопию, рассчитывает овладеть именно этой методикой. А раз так, то последующие разделы мы посвятили именно непрямой гониоскопии.

----

Статья из книги: Гониоскопия | Ю. С. Астахов, Н. Ю. Даль