Угол передней камеры в норме и при некоторых патологических состояниях

Описание

Угол передней камеры (рис. 14) - это периферическая часть передней камеры глаза. Снаружи угол образован роговицей и склерой, внутренними его границами являются цилиарное тело и радужка.

↑ Роговица

Роговица имеет вид прозрачного купола, нависающего над зонами УПК и радужкой. При осмотре роговицы может быть выявлено отложение пигмента, преципитаты или изменения со стороны эндотелия.

↑ Переднее пограничное кольцо Швальбе

Переднее пограничное кольцо Швальбе соответствует области лимба и является окончанием десцеметовой оболочки роговицы. Линия Швальбе лишь слегка отличается по цвету и плотности от расположенной рядом роговицы и представляет собой тускло-белую полоску. Иногда её сложно отличить от прилежащих отделов, особенно в глазах со слабой пигментацией зоны корнео-склеральной трабекулы. Часто это просто плоская переходная зона между трабекулярным и роговичным эндотелием. В некоторых глазах она определяется наподобие вала. Когда линия Швальбе проминирует в переднюю камеру, она носит название заднего эмбриотоксона. Задний эмбриотоксон является вариантом нормы, но может и сочетаться с синдромом Аксенфельда -Ригера. Отложение пигмента на линии Швальбе или впереди от неё носит название линии Sampaolesi. Эта пигментация является следствием вымывания пигмента из заднего пигментного листка радужки.

↑ Вырезка

Вырезка - узкая борозда, являющаяся границей между передним пограничным кольцом Швальбе с одной стороны и зоной корнео-рклеральной трабекулы и Шлеммова канала с другой. В области вырезки, иногда даже у молодых, видны отложения пигмента.

↑ Зона корнео-склеральной трабекулы и Шлеммова канала

Трабекулярная сеть (рис. 15 и 16)








[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

расположена между склеральной шпорой и линией Швальбе. Зона корнео-склеральной трабекулы при осмотре ее со стороны передней камеры имеет вид довольно широкой бледно-серой или коричневой полосы с большей или меньшей степенью прозрачности. Передняя граница зоны корнео-склеральной трабекулы обычно гладкая, но может быть также волокнистой или неоднородной. Трабекула имеет пористое строение и напоминает губчатую ткань, которая в виде кольца шириной от склеральной шпоры до линии Швальбе покрывает изнутри Шлеммов канал. Описывается 3 слоя в составе трабекулярной сети.

• 1 слой - увеальная сеть, являющаяся продолжением цилиарной мышцы в сторону роговицы. Он состоит из 1-3 слоев пластин коллагеновой ткани, покрытых с обеих сторон базальной мембраной и эндотелием. В пластинах имеются большие отверстия, которые не могут оказать сопротивление оттоку внутриглазной жидкости, а между слоями пластин - щели, расположенные параллельно друг другу.
  
  
• 2 слой - корнео-склеральная сеть - несколько (5-10) слоев очень тонкой соединительной ткани. В этом слое отверстия меньше, редко накладываются друг на друга, сопротивление току глазной жидкости, вероятно, выше.
  
  
• 3 слой - эндотелиальная сеть (или юкстаканаликулярная соединительная ткань) лежит между корнео-склеральной трабекулой и эндотелием внутренней стенки Шлеммова канала. Эта сеть состоит из соединительной ткани, 2-5 слоев фиброцитов и клеток, которые считают эндотелиальными. Внутриглазная жидкость проникает в Шлеммов канал благодаря двум разным механизмам: интерцеллюлярно, т.е. через узкие щели между эндотелиальными клетками, и трансцеллюлярно, т.е. сквозь интрацеллюлярные поры тех же клеток.
  

Шлеммов канал расположен глубоко в лимбе и отделен от передней камеры трабекулярной сетью. В норме высота щелевидного просвета канала достигает 0,28 мм, при тяжелом течении глаукомы он может значительно сплющиваться. Шлеммову каналу свойственна различная проекция на зону корнео-склеральной трабекулы. Чаще он расположен в центре, реже проецируется в верхних или нижних отделах этой зоны. Шлеммов канал выделяется более насыщенной окраской с сероватым или коричневым оттенком. У некоторых людей он неразличим.

У детей и молодых людей корнео-склеральная трабекула непигментирована и очень нежна. Это объясняется тем, что свободный пигмент не был отфильтрован трабекулярной сетью во время движения влаги в Шлеммов канал. С возрастом трабекулярная сеть становится пигментированной. Поскольку внутриглазная жидкость просачивается сквозь трабекулярную сеть через заднюю ее порцию, то задняя часть зоны корнео-склеральной трабекулы более пигментирована, чем передняя часть. Большая часть темно-коричневого или черного пигмента расположена внутриклеточно, будучи поглощена посредством фагоцитоза. Цвет волос и кожи имеет слабую корреляцию со степенью пигментации трабекулярной сети. Пигментация обычно более выражена в нижних отделах трабекулярной сети в связи с гравитацией и особенностями циркуляции внутриглазной жидкости. В узких углах больше пигмента может присутствовать вверху из-за контакта между радужкой и трабекулярной сетью. Участки сгущения пигмента могут присутствовать и в окружности пигментированной трабекулярной сети. Эти участки локализуются в зонах коллекторных канальцев и указывают на места, где ток внутриглазной жидкости выше, чем в менее пигментированных зонах. Эти скопления пигмента чаще встречаются в глаукомных глазах нежели в здоровых. Кроме того, выраженная пигментация может покрывать все структуры угла передней камеры, при этом выраженный пигмент может скапливаться впереди линии Швальбе (линия Sampaolesi). При обнаружении этой линии, которая может быть и физиологической, могут возникнуть трудности в локализации пигментированной трабекулярной сети. В этом случае помогает использование световой вилки. Пользуясь вилкой в качестве ориентира можно определить, относится ли пигментация к трабекулярной сети или расположена впереди от нее. Существуют два патологических состояния, при которых пигментация наиболее резко выражена - это пигментная глаукома и псевдоэксфолиации капсулы хрусталика. В меньшей степени пигментация выражена при других заболеваниях, включающих открытоугольную глаукому, травмы, ирит и диабет.

Выраженность пигментации зоны корнеосклеральных трабекул учитывается в некоторых классификациях угла передней камеры. Однако сразу следует уточнить, что при этом необходимо делать поправку на цвет радужки. Так, например, пигментация первой степени в карем глазу будет соответствовать второй степени в голубом глазу.

↑ Склеральная шпора

Склеральная шпора, или заднее пограничное кольцо Швальбе - это утолщение склеральной ткани, являющееся задней границей трабекулярной сети и лежащее кпереди относительно пояска цилиарного тела. Она служит местом прикрепления к склере меридиональной порции цилиарной мышцы. Склеральная шпора выглядит как тонкий поясок, обычно белый или светлосерый, но может иметь и желтоватый оттенок у пожилых людей. Склеральную шпору иногда сложно отличить от трабекулярной сети в слабо пигментированных глазах, за исключением контраста с соседним пояском цилиарного тела. Склеральная шпора может перекрываться отростками радужки, высоким положением радужки, при бомбаже радужки, периферических передних синехиях или грубой пигментации.

↑ Цилиарное тело

Полоска цилиарного тела располагается позади склеральной шпоры и бывает по цвету от светло - розовой до темно - коричневой, но она всегда более пигментирована, чем зона корнеосклеральной трабекулы. Интенсивность окраски, как правило, связана с цветом радужки. При темной радужке полоска цилиарного тела имеет насыщенную коричневую окраску, а при светлой имеет песочный оттенок. При осмотре пациента со светлой радужкой, в этой зоне иногда можно увидеть одиночный сосуд из большого артериального круга радужки. У пожилых полоса цилиарного тела приобретает пепельно - серый цвет, поверхность ее теряет исчерченность. Поясок цилиарного тела может быть достаточно широким в миопических и афакичных глазах, и узким или отсутствовать в гиперметропических глазах или в глазах с передним расположением радужки. Если исследователь отмечает, что поясок цилиарного тела ненормально глубок и ассиметричен по сравнению с парным глазом, можно заподозрить рецессию угла, циклодиализ или одностороннюю высокую миопию.

↑ Радужная оболочка

Полоска цилиарного тела переходит в периферическую часть (корень) радужки. Исследование радужки начинается с центра. По краю зрачка могут определяться отложения, наводящие на мысль о псевдоэксфолиациях. По периферии контур радужки плоский или слегка выпуклый. Гиперметропические глаза имеют более выпуклую радужку, в то время как миопические или афакичные - слегка вогнутую. Ненормальная выпуклость радужки возникает при зрачковом блоке, большом хрусталике и при опухолях или кистах радужки или цилиарного тела. Патологическая выпуклость отмечается так же при синдроме пигментной дисперсии и синдроме ретракции радужки. Нормальная радужка имеет радиальную исчерченность криптами. Голубые радужки имеют более выступающие борозды и крипты, чем карие. Сравнение этих поверхностных особенностей между парными глазами очень важно. При некоторых патологических состояниях, таких как гетерохромический иридоциклит Фукса, нормальная исчерченность пропадает, радужка становится гладкой.

Строма радужки образует складки. Самая периферическая складка (складка Фукса) расположена напротив кольца Швальбе и может перекрывать обзор трабекулярной сети. При осмотре радужки необходимо также проверить ее на наличие невусов, опухолей, атрофию, иридодонез и патологическую пигментацию. Ближе к углу передней камеры строма радужки становится тоньше и нежнее.

↑ Отростки радужки

Отростки радужки, часто обнаруживаемые в здоровых глазах, являются продолжением сосудистой оболочки от радужки к трабекулярной сети в виде тонких перемычек. В месте прикрепления отростки обычно древовидно ветвятся. Место их прикрепления варьирует от склеральной шпоры вплоть до линии Швальбе. Обычно нежные и ажурные, эти отростки иногда располагаются так плотно, что могут перекрывать склеральную шпору. Количество их резко увеличено при синдроме Axenfeld-Kilger. Отростки радужки по цвету могут быть от темно - коричневых до светло - серых (у голубоглазых). При травматической рецессии угла передней камеры отростки радужки могут отрываться от места прикрепления. Это является косвенным признаком рецессии угла. Очень важно (но, впрочем, и очень трудно) отличить отростки радужки от периферических передних синехий.

↑ Сосуды угла передней камеры

В норме сосуды угла передней камеры представлены радиально расположенными сосудами радужки, относящимися к большому артериальному кругу радужки и циркулярно идущими сосудами цилиарного тела, которые можно увидеть на периферии радужки. Патологические сосуды угла передней камеры (новообразованные) имеют концевые ветви, пересекают склеральную шпору, а затем делятся. Они не имеют циркулярного или радиального направления и связаны с фиброзной тканью.

↑ Ширина угла передней камеры

Угол между радужкой и роговицей обычно достаточно широк для осмотра всех его элементов. При прочих равных условиях, угол передней камеры обычно широкий в миопических и афакичных глазах и достаточно узкий у гиперметропов. В миопических глазах закрытие угла довольно редко, как и при афакии, но возможно.

В определении ширины угла передней камеры играют роль многие факторы, включая уровень расположения радужки в углу, форму радужки, размер зрачка, толщину хрусталика, соотношение угла между радужкой и хрусталиком. Более того, широкий угол передней камеры может стать уже с возрастом. Иногда встречается выраженное переднее положение радужки, при котором она перекрывает полоску цилиарного тела, склеральную шпору и даже части зоны корнеосклеральной трабекулы. Как правило, углы с передним прикреплением радужки наиболее узкие, а с задним прикреплением - наиболее широкие. Углы со срединным прикреплением радужки обычно среднеширокие.

----

Статья из книги: Гониоскопия | Ю. С. Астахов, Н. Ю. Даль