Симптомы поражения центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли │ Часть 1

Описание

↑ Общая характеристика поражения центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли

К поражению центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли могут приводить как различные неврологические заболевания, так и общие заболевания организма, например васкулиты или заболевания крови с поражением головного мозга (лейкемиды головного мозга при лейкозах). Среди неврологической патологии, протекающей с поражением центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли, имеют значение нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, открытая и закрытая ЧМТ, нейроинфекции (энцефалиты, нейросифилис, туберкулёз, паразитарные кисты и абсцессы головного мозга).

Патологические процессы, повреждающие нервные волокна центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли, приводят в конечном счете к их атрофии, которая может распространяться в пределах центрального нейрона зрительного пути, но никогда не переходит на периферический нейрон зрительного пути. В связи с этим заболевания центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли обычно не сопровождаются изменениями глазного дна. В ряде случаев возможно наличие застойных сосков и вторичной (послезастойной) атрофии дисков зрительных нервов, что связано с теми патологическими процессами, которые вызывают резкое и длительное повышение внутричерепного давления.

Ограниченное распространение атрофии нервных волокон в пределах центрального нейрона зрительного пути объясняет отсутствие гемианопической реакции зрачков на свет при поражении центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли, так как дуга зрачкового рефлекса остаётся неповреждённой.

Острота зрения чаще нормальная или немного понижена. Значительное понижение остроты зрения бывает только при резко выраженных формах двусторонней гемианопсии, когда процесс поражает центральный нейрон зрительного пути и кору затылочной доли обеих гемисфер.

При патологии центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли возможны все формы гомонимной гемианопсии, а при двустороннем поражении — все формы двусторонней гемианопсии. Центральная гомонимная гемианопсия характеризуется высокой степенью симметрии дефектов поля зрения на обоих глазах. Симптом сохранения или выпадения проекции области жёлтого пятна не имеет значения в топической диагностике гомонимных гемианопсий.

При поражении центрального нейрона зрительного пути возможно возникновение относительной гемианопсии, которой не бывает при поражении коры затылочной доли или зрительных трактов.

При поражении центрального нейрона зрительного пути в височной и теменной долях, кроме гомонимной гемианопсии, наблюдается ряд неврологических симптомов, характерных для поражения этих долей, а сама гомонимная гемианопсия носит характер квадрантной (верхней или нижней).

Патологический процесс в затылочной доле вызывает развитие гомонимной гемианопсии, которая может сопровождаться только другими зрительными расстройствами.

За локализацию очага поражения в коре затылочной доли говорит сочетание гомонимной гемианопсии с симптомами раздражения (зрительные галлюцинации, иногда с последующим эпиприпадком с поворотом головы и глаз в противоположную очагу поражения сторону) или другими симптомами выпадения — расстройствами высших зрительных функций.

Необходимо отметить, что кора затылочной доли очень чувствительна к гипоксии. Даже при кратковременной гипоксии, связанной с различными причинами (спазм гортани при бронхоскопии, временная остановка сердца, аспирация рвотных масс, подъём в горы и другие причины), может возникнуть гомонимная гемианопсия и кортикальная слепота. Такие зрительные нарушения могут быть стойкими, а могут полностью или почти полностью исчезнуть.

↑ Симптомы поражения центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли при некоторых заболеваниях

↑ Опухоли головного мозга

Среди заболеваний центральной нервной системы опухоли головного мозга занимают одно из первых мест по частоте развития центральной гомонимной гемианопсии. Чаще всего она бывает вызвана опухолями затылочной доли, реже — опухолями височной и теменной долей. При опухолях головного мозга чаще всего бывает полная центральная гомонимная гемианопсия, реже — частичная и квадрантная, редко встречаются гомонимные гемианопические скотомы, очень редко наблюдается двусторонняя гемианопсия. Большая частота полной центральной гомонимной гемианопсии и редкость гемианопических скотом при опухолях головного мозга объясняется тем, что патологический процесс часто одновременно выключает все волокна центрального нейрона зрительного пути. Причём нарушение функции оптических нервных волокон может быть связано не только с их непосредственным разрушением опухолью, но и лишь с их сдавлением без деструктуризации. Двусторонняя гемианопсия возникает, если опухоль поражает волокна центрального нейрона зрительного пути в одном полушарии, а затем прорастает в другое полушарие, поражая центральный нейрон зрительного пути и там. Двусторонняя гемианопсия возможна также, если опухоль затылочной доли одного полушария сдавливает кору затылочной доли другого полушария, например при локализации опухоли в области полюса или медиальной поверхности затылочной доли.

Опухоли головного мозга, вызывающие развитие центральной гомонимной гемианопсии, часто сопровождаются значительным повышением внутричерепного давления. В связи c этим центральная гомонимная гемианопсия на почве опухолей головного мозга в большинстве случаев сопровождается одновременным развитием застойных дисков зрительных нервов (в данном случае застойные соски являются осложнёнными).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В начале заболевания острота зрения страдает мало, если только нет двусторонней гемианопсии с центральными дефектами поля зрения. В поздней стадии заболевания острота зрения может снижаться из-за развития вторичной (послезастойной) атрофии зрительных нервов.

При опухолях головного мозга центральная гомонимная гемианопсия может быть вызвана не только разрушением, но и сдавлением нервных волокон пучка Грациоле, поэтому после удаления опухоли иногда возможно полное или частичное обратное развитие гомонимной гемианопсии. Это подчёркивает необходимость раннего оперативного лечения.

Опухоли теменной доли. Чаще всего это глиомы и менингиомы. Очаговыми симптомами поражения теменной доли являются, главным образом, расстройства кожной и эпикритической чувствительности, астереогноз, нарушения схемы тела. При локализации опухоли на стыке прецентральной и постцентральной извилин (сенсомоторная зона) характерны фокальные эпилептические припадки с сенсорной аурой. При поражении нижних отделов теменной доли доминантного полушария (левого у правшей) на стыке с височной долей отмечается амнестическая афазия и нарушения ряда других высших мозговых функций (чтение, письмо, счёт, различные виды апраксии и др.). Двигательные расстройства наблюдаются при подкорковой локализации опухоли.

В целом очаговые симптомы поражения теменной доли проявляются довольно рано вследствие её высокой функциональной роли. Дислокация и вклинение мозга развивается позднее, чем при опухолях височной доли. Опухоли теменной доли могут протекать и без глазных симптомов.

При поражении опухолью глубоких отделов теменной доли возникает центральная гомонимная гемианопсия. Первоначально поражается верхняя часть пучка Грациоле, связанная с верхними половинами сетчаток обоих глаз, приводящая к нижней квадрантной гомонимной гемианопсии (частичной или полной). Далее при прогрессировании процесса поражаются и нижние волокна пучка Грациоле, развивается частичная или полная гомонимная гемианопсия. Область проекции жёлтого пятна может выпадать или сохраняться. Характер гомонимных дефектов поля зрения при опухолях теменной и затылочной доли может быть одинаковым, поэтому топический диагноз проводится по наличию сопутствующих неврологических симптомов поражения теменной доли.

Часто центральная гомонимная гемианопсия при опухолях теменной доли сочетается с застойными сосками. Степень их выраженности может быть различна, часты кровоизлияния в ткань сосков и в окружающую клетчатку. В общей картине заболевания застойные соски выявляются поздно из-за позднего повышения внутричерепного давления при опухолях этой локализации. Часто наблюдается переход застойных сосков во вторичную атрофию дисков зрительных нервов.

Редко при опухолях теменной доли глазные симптомы могут проявляться как симптомы на отдалении: в виде синдрома Фостера Кеннеди (при парасагиттальной менингиоме), поражений хиазмы из-за сдавления её при расширении желудочковой системы и вертикального паралича взгляда вследствие дислокации четверохолмия. Редко бывает зрачковая патология в виде одностороннего мидриаза.

Опухоли височной доли. Глиомы встречаются в два раза чаще, чем менингиомы. Опухоли височной доли рано вызывают появление общемозговых симптомов. Характерными симптомами опухолей этой локализации являются обонятельные, зрительные, слуховые и вкусовые галлюцинации. Довольно типичны эпилептические припадки с обонятельной, зрительной и слуховой аурой. При глубинных поражениях задних отделов височных долей появляется гомонимная гемианопсия. При поражении центра Вернике в височной доле доминантного полушария (левого у правшей) развивается сенсорная афазия, которая часто сочетается с другими нарушениями высших мозговых функций. При опухолях височной доли, особенно внутримозговых, быстро развиваются симптомы дислокации мозга с ущемлением гиппокамповой извилины в щели Биша или тенториальном отверстии, часто бывают поражения глазодвигательного нерва. Базально-височные опухоли часто проявляются клиникой поражения тройничного нерва на стороне опухоли (понижение или отсутствие роговичного рефлекса). При опухолях височной доли может быть как центральная, так и трактусовая гомонимная гемианопсия, но центральная встречается гораздо чаще, чем трактусовая. Чаще центральная гомонимная гемианопсия бывает полной или частичной, реже — квадрантной. Верхняя квадрантная гомонимная гемианопсия, когда она имеется, является существенным подтверждением локализации опухоли в височной доле, но эта форма гемианопсии при таких опухолях бывает редко. Она возникает при поражении вентральной группы волокон пучка Грациоле, огибающих нижний рог бокового желудочка (петля Мейера). Если поражается только нижняя часть петли Мейера, то возникает верхняя квадрантная гомонимная гемианопсия. Нередко такая гемианопсия бывает асимметричной, так как волокна в петле Мейера от корреспондирующих участков сетчаток обоих глаз расположены ещё не рядом. В начальной стадии развития верхней квадрантной гомонимной гемианопсии изменение поля зрения может ограничиться выпадением узкой краевой зоны в одном верхневисочном квадранте, что соответствует выпадению верхней половины височного полулуния одного глаза (на противоположной опухоли стороне). Редко при опухолях височной доли бывает нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия, развивающаяся при опухолях верхней части височной доли.

Иногда верхняя квадрантная гомонимная гемианопсия при росте опухоли может переходить в полную гомонимную гемианопсию. Это говорит об опухоли височной доли, расположенной спереди и снизу, растущей кверху и кзади. При опухолях височной доли проекция области жёлтого пятна при центральной гомонимной гемианопсии может как сохраняться, так и выпадать. Частичная гомонимная гемианопсия при опухолях височной доли может быть с асимметрией дефектов поля зрения, что бывает при поражении передней части пучка Грациоле (петля Мейера). Часто опухоли височной доли протекают с развитием застойных сосков на глазном дне, которые в общей клинике заболевания появляются рано. Степень выраженности застойных сосков может быть различной, часты застойные соски с кровоизлияниями на глазном дне. Застойные соски при опухолях височной доли часто являются осложнёнными, сочетаясь с центральной или трактусовой гомонимной гемианопсией. Переход застойных сосков во вторичную атрофию наблюдается редко. Это связано с тем, что течение опухолей этой локализации осложняется дислокационными синдромами и летальным исходом раньше, чем застойные соски успевают перейти во вторичную атрофию. Необходимо отметить, что опухоли височной доли могут протекать с нормальным глазным дном и нормальным полем зрения.

Часто при опухолях височной доли поражается глазодвигательный нерв, что может быть связано с непосредственным сдавлением его опухолью, сдавлением его через мозговую ткань внутримозговой опухолью височной доли, а также при дислокации мозга и придавливании ствола нерва к артериям основания мозга или его перегибе. Поражение III нерва может быть односторонним, реже двусторонним. При одностороннем поражении III нерва нельзя судить о стороне локализации опухоли височной доли. Дислокация мозга при опухолях височной доли может приводить к ущемлению её нижних отделов (гиппокамповой извилины) в щели Биша, а затем в тенториальном отверстии. На стороне опухоли сдавливается глазо-двигательный нерв, а если ущемлённая мозговая грыжа давит на ножку мозга, то присоединяется гемипарез на другой стороне, возникает синдром Вебера. Такие мозговые грыжи могут быть односторонними и двусторонними. При тенториальном вклинении возможно прижатие и контрлатеральной ножки мозга к свободному краю намёта мозжечка, что также вызовет развитие синдрома Вебера, но при этом гемипарез будет на стороне опухоли, а парез глазодвигательного нерва на противоположной опухоли стороне.

Поражение глазодвигательного нерва при опухолях височной доли возможно и в составе синдрома кливусного края. Синдром кливусного края — дислокационный парез глазодвигательного нерва с арефлексией и расширением зрачка. В этом случае дислокация мозга вызывает придавливание III нерва на одной стороне к краю блюменбахова ската (кливус), что вызывает появление на каудальной поверхности нерва полосы сдавления (кливусная бороздка). В результате этого на стороне поражения III нерва появляются изменения зрачка, проходящие четыре последовательные стадии. Первая стадия — миоз, связанный с раздражением глазодвигательного нерва. Во второй стадии зрачок несколько расширен и ещё реагирует на свет, иногда имеется нерезкий птоз. В третьей стадии появляется мидриаз, деформация зрачка, арефлексия зрачка на свет. Кроме этого, присоединяются параличи и парезы глазных мышц, иннервируемых III нервом. Общее состояние больного ухудшается, появляется резкая апатия или развивается бессознательное состояние. Четвёртая стадия характеризуется развитием аналогичного поражения III нерва на другой стороне, затем обычно следует летальный исход.

Часто при опухолях височной доли поражается отводящий нерв. По односторонним парезам VI нерва тоже нельзя судить о стороне локализации опухоли, так как его поражение может быть связано с повышением внутричерепного давления.

Нередко опухоли височной доли сопровождаются спонтанным горизонтальным нистагмом.

Редко при опухолях височной доли можно наблюдать другие глазные симптомы, связанные с дислокацией мозга. Такими симптомами на отдалении являются простая атрофия зрительного нерва, обратный синдром Фостера Кеннеди, горизонтальные и вертикальные параличи взгляда, односторонний и двусторонний экзофтальм.

Опухоли затылочной доли. Опухоли затылочной доли встречаются относительно редко. Среди них преобладают глиомы, на втором месте — менингиомы. Рано возникают общемозговые симптомы. Рано и значительно поднимается внутричерепное давление, что часто сопровождается развитием застойных сосков, которые, как правило, резко выражены. Застойные соски являются обычно осложнёнными и сочетаются с различными формами центральной гомонимной гемианопсии. Нередко застойные соски переходят во вторичную атрофию дисков зрительных нервов. Нормальное глазное дно бывает редко.

Гомонимная гемианопсия является наиболее частым симптомом опухоли затылочной доли. Чаще встречается полная гомонимная гемианопсия, что связано с массивностью процесса относительно размеров затылочной доли. Значительно реже встречаются частичная и квадрантная гомонимные гемианопсии. При опухолях затылочной доли проекция области жёлтого пятна в гомонимных дефектах поля зрения может сохраняться, но может и выпадать. Редко при опухолях затылочной доли в начале заболевания возникают центральные и парацентральные гемианопические скотомы. При прогрессировании процесса они переходят в частичную или полную гомонимную гемианопсию. Гомонимная гемианопсия при опухолях затылочной доли может сопровождаться только глазными симптомами (зрительные галлюцинации, нарушение высших зрительных функций и другие). Отсутствие изменений поля зрения при опухолях затылочной доли бывает редко.

Дислокационные симптомы не очень характерны, что связано с хорошей фиксацией мозга между костями свода черепа, серпом и намётом мозжечка.

При опухолях затылочной доли, например при менингиоме мозжечкового намёта, часто имеется тенториальный синдром Бурденко — Крамера. Синдром мозжечкового намёта характеризуется головными болями в затылочной области с иррадиацией в глазные яблоки, глазницы, область лба; со стороны глаз отмечается слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Тенториальный синдром связан с раздражением возвратной веточки Арнольди, которая отходит от первой ветви тройничного нерва впереди Гассерова узла, направляясь к намёту мозжечка, и располагается между обоими его листками, дихотомически разделяясь. Синдром был описан Н. Н. Бурденко и В. В. Крамером в 1931 году.

При опухолях затылочной доли иногда возможно появление глазных симптомов, связанных с дислокацией мозга и расширением желудочковой системы. Такими симптомами на отдалении могут быть синдром Фостера Кеннеди, поражение нервов глазодвигательного аппарата, вертикальные и горизонтальные субкортикальные параличи взгляда, горизонтальный мелко- и среднеразмашистый нистагм, зрачковая патология и экзофтальм.

Если опухоль затылочной доли прорастает в височную или теменную долю, то к симптомам её поражения (гомонимная гемианопсия) могут присоединяться другие неврологические симптомы поражения этих долей.

↑ Сосудистые заболевания головного мозга

Сосудистые заболевания головного мозга очень часто приводят к поражению центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли, а острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — наиболее частая причина центральной гомонимной гемианопсии. При гомонимной гемианопсии сосудистого генеза обычно сохраняется проекция области жёлтого пятна, и чаще бывают двусторонние «гемианопсии, а также чаще наблюдается восстановление дефектов поля зрения, чем при опухолях и абсцессах головного мозга.

Двусторонняя гемианопсия сосудистого генеза, связанная с поражением патологическим процессом сосудов обеих гемисфер, бывает значительно реже, чем при других заболеваниях головного мозга. Особенно редко двусторонняя гемианопсия наблюдается при ишемических инсультах. Развитие двусторонней гемианопсии может быть одномоментным, а может быть постепенным, когда ОНМК развивается сначала в одной, а затем в другой гемисфере.

Гомонимные дефекты поля зрения могут со временем изменяться, что связано с тем, что иногда центральный нейрон и кора затылочной доли могут сдавливаться отёком вокруг очага поражения. Далее, когда отёк проходит, исчезают и дефекты поля зрения. Такое восстановление поля зрения при ОНМК бывает редко и только в раннем периоде заболевания, при геморрагических инсультах чаще, чем при ишемических.

При центральных гомонимных гемианопсиях на почве острых нарушений мозгового кровообращения, особенно протекающих по ишемическому типу, часто сохраняется проекция области жёлтого пятна. Это связано с тем, что полюс затылочной доли кровоснабжается конечными ветвями средней и задней мозговых артерий, то есть получает кровь как из каротидного, так и из вертебробазилярного бассейна. Поэтому при эмболии, тромбозе, спазме одной из этих артерий кровоснабжение полюса затылочной доли обеспечивается другой артерией, что приводит к сохранению проекции области жёлтого пятна при развивающейся гемианопсии.

Центральные гемианопсии на почве ОНМК редко сочетаются с застойными дисками зрительных нервов. Это сочетание иногда может быть при геморрагических инсультах, которые вызывают более длительное и более резкое повышение внутричерепного давления. Ишемические инсульты повышают внутричерепное давление в меньшей степени и не так длительно, поэтому застойные диски зрительных нервов при них не возникают. Исключительно редко слабовыраженные застойные диски зрительных нервов могут развиться при тромбозе внутренней сонной артерии, который может протекать с развитием центральной гомонимной гемианопсии или в виде альтернирующего оптико-пирамидного синдрома.

Небольшие центральные гемианопические скотомы возникают при мелких кровоизлияниях и очагах размягчения в затылочной доле значительно чаще, чем при других заболеваниях головного мозга. Когда эти скотомы расположены в правых половинах полей зрения, то они затрудняют чтение, хотя острота зрения при этом и не страдает. Благодаря этим скотомам выпадают знаки, расположенные справа от фиксируемой буквы, что делает чтение (слева направо) невозможным.

Редко в начале развития центральной гомонимной гемианопсии сосудистого гнезда могут появляться простые и сложные зрительные галлюцинации, что говорит о близости очага к коре затылочной доли и раздражении её ганглиозных клеток.

При распространении ишемических и геморрагических инсультов на боковую поверхность затылочной доли возникает сочетание гомонимной гемианопсии с расстройством высших зрительных функций.

Развитие центральной гомонимной гемианопсии может сопровождаться болями в области глаз (позади глаз или над глазом) на противоположной гемианопсии стороне. Это связано с раздражением рекуррентных ветвей, отходящих в кавернозном синусе от первой ветви тройничного нерва к мозжечковому намёту и твёрдой мозговой оболочке конвекситаль-ной поверхности теменно-затылочной области.

Центральная гомонимная гемианопсия сосудистого генеза не всегда является стойкой. Она может быть преходящей и проявляться в виде транзиторной гемианопсии или синдрома мерцательной скотомы. Офтальмическая мигрень часто проявляется мерцательной скотомой, реже транзиторной гемианопсией. Подобные нарушения зрения могут возникать и при преходящих нарушениях мозгового кровообращения, а иногда они являются продромальными симптомами ишемического инсульта. Кроме этого, синдром мерцательной скотомы возникает из-за спазма конечных ветвей задней мозговой артерии при нарушениях деятельности желудочно-кишечного тракта, эндокринных расстройствах, аллергических реакциях, температурных влияниях, может быть ранним признаком опухолей и абсцессов головного мозга, симптомом сердечно-сосудистой недостаточности. Основными признаками синдрома мерцательной скотомы являются головные боли типа гемикрании, тошнота, рвота, иногда расстройства речи или парестезии кожи, периодические скотомы и фотопсии. Сначала в поле зрения около точки фиксации появляется туман (отрицательная скотома), который быстро увеличивается до половины поля зрения обоих глаз, появляются фотопсии. Редко подобные явления наблюдаются и в другой половине поля зрения обоих глаз. Больному кажется, что мерцательная скотома появляется на одном глазу, тогда как она захватывает оба глаза по типу гомонимной гемианопсии. Такие зрительные расстройства длятся от нескольких минут до десятков минут. Головные боли возникают через несколько минут — один час после зрительных нарушений. Глазное дно обычно в норме, но в момент приступа может наблюдаться пульсация сосудов сетчатки. Острота зрения и поле зрения после приступа полностью восстанавливаются, но у пожилых больных мерцательная скотома часто бывает предвестником инсульта.

Транзиторная гомонимная гемианопсия может возникать не только при патологии сосудов вертебробазилярного бассейна (задняя мозговая артерия, позвоночная и основная артерии), но также и при поражении сосудов каротидного бассейна (средняя мозговая артерия, внутренняя сонная артерия), но это бывает реже. В зависимости от поражённого сосудистого бассейна гомонимной гемианопсии могут сопутствовать другие очаговые и общемозговые симптомы. При спазме ветвей задней мозговой артерии, кровоснабжающих в основном нижнюю часть пучка Грациоле и кору затылочной доли, может наблюдаться транзиторная верхняя квадрантная гомонимная гемианопсия. Спазм ветвей средней мозговой артерии, кровоснабжающих в основном верхнюю часть пучка Грациоле и кору затылочной доли, может вызвать транзиторную нижнюю квадрантную гомонимную гемианопсию. В обоих этих случаях возможно развитие неполной гемианопсии с сохранением проекции жёлтого пятна, но может быть и полная гомонимная гемианопсия.

Особенности кровоснабжения полюса затылочной доли объясняют более частое появление двусторонней гемианопсии с узким макулярным зрением при сосудистых заболеваниях, чем при других заболеваниях головного мозга. Эта редкая форма двусторонней гемианопсии наиболее часто встречается при ишемических расстройствах кровоснабжения затылочных долей. У больных сохраняется только центральное макулярное поле зрения в пределах 5—10 градусов. Острота зрения остаётся нормальной или слегка пониженной, но резкое сужение поля зрения сильно затрудняет ориентацию, поэтому такие больные ведут себя как слепые.

Другой своеобразной формой расстройств кровоснабжения мозга является кортикальная слепота сосудистого генеза, возникающая при двустороннем поражении коры затылочной доли в области шпорной борозды и прилегающих к ней участков центрального нейрона зрительного пути. Реакции зрачков на свет и конвергенцию при этом сохраняются. Кортикальная слепота сосудистого генеза обычно бывает у лиц пожилого возраста, у мужчин чаще, чем у женщин. Вызывается она преходящими нарушениями мозгового кровообращения или ишемическими инсультами, реже кровоизлияниями в область шпорной борозды обеих затылочных долей. Ишемические инсульты с развитием кортикальной слепоты являются следствием эмболий, тромбозов или длительных функциональных спазмов обеих задних мозговых артерий, реже поражается задняя мозговая артерия на одной стороне и средняя мозговая артерия на другой стороне. Источником эмболий часто бывают заболевания клапанов сердца. При атеросклеротическом поражении основной и позвоночных артерий в них образуются тромбы, оторвавшиеся кусочки которых попадают через задние мозговые артерии в сосуды затылочной доли, вызывая тромбоэмболию артерий шпорной борозды. Развиваются инфаркты затылочных долей, и возникает кортикальная слепота.

Обычно кортикальная слепота сосудистого генеза длится недолго, от нескольких часов до одних суток, реже дольше — до 11 суток. Стойкая слепота бывает лишь как исключение. Нередко возникновению кортикальной слепоты предшествуют продромальные явления. Это головные боли, меньероподобные приступы и субъективные оптические явления: фотопсии, затуманивание зрения, очень короткие приступы слепоты, чёрно-белое мелькание. В период полной слепоты могут возникать зрительные галлюцинации (чаще в виде движущихся звёздочек, реже — сложные зрительные галлюцинации), нарушение зрительного восприятия пространства, зрительная агнозия и анозогнозия в виде отрицания слепоты. Больные с анозогнозией в виде отрицания слепоты не сознаются в том, что они не видят, и не ведут себя как слепые, описывая массу будто бы видимых ими вещей. При ходьбе они часто натыкаются на окружающие предметы и падают, но, описывая стоящего перед ними человека, могут естественным образом опускать глаза, переходя от описания головы к туловищу и ногам.

Восстановление зрительных функций при кортикальной слепоте сосудистого генеза проходит две стадии. В первой стадии сначала восстанавливается светоощущение, затем восприятие движений, далее восприятие формы предметов. В последнюю очередь восстанавливается цветоощущение, сначала на красный, а затем и на другие цвета. Поле зрения восстанавливается лишь частично, в зависимости от тяжести и распространённости сосудистых изменений. Чаще всего кортикальная слепота сосудистого генеза переходит в двустороннюю гемианопсию с узким макулярным зрением, реже восстанавливаются более или менее обширные периферические участки поля зрения. У больных, кортикальная слепота у которых перешла в двустороннюю гемианопсию с узким макулярным зрением, рано появляется восприятие формы предметов, а затем цветоощущение. Они вскоре начинают различать мелкие предметы и буквы. Конечная острота зрения у них может быть высокой, но ориентировка в пространстве затруднена. У больных с восстановлением периферических участков поля зрения рано появляется восприятие движений и поздно или вообще не появляется восприятие формы и цветоощущение. Острота зрения у них остаётся низкой. Во второй стадии восстановления зрительных функций наблюдается церебральная астенопия. Больные быстро утомляются. Все зрительные восприятия у них при длительной фиксации взгляда быстро снижаются: контур предмета размывается, окраска выцветает, шрифт сливается. Обе стадии восстановления кортикальной слепоты сосудистого генеза проходят с фотопсиями. В обеих стадиях больные жалуются на чувство ослепления даже при неинтенсивном освещении, что связано со снижением адаптации к свету.

Центральная гомонимная гемианопсия сосудистого генеза может развиваться при ущемлении мозга в тенториальном отверстии. При дислокации мозгового вещества на почве опухолей головного мозга, внутримозговых гематом, черепно-мозговой травмы, повышения внутричерепного давления может возникать вклинение гиппокамповой извилины височной доли в тенториальное отверстие. Ветви задней мозговой артерии, идущие к коре затылочной доли, при этом могут перегибаться и ущемляться о свободный край намёта мозжечка, что приводит к инфаркту затылочной доли и развитию центральной гомонимной гемианопсии.

↑ Центральная гомонимная гемианопсия при кровоизлияниях в мозг

При кровоизлияниях в мозг центральная гомонимная гемианопсия является наиболее частой формой поражения зрительного пути. Причём полная гомонимная гемианопсия бывает значительно чаще, чем частичная (в том числе с сохранением проекции области жёлтого пятна) или квадрантная гемианопсия. Иногда при кровоизлияниях в обеих гемисферах появляется двусторонняя гемианопсия. Часто при кровоизлияниях в мозг гомонимная гемианопсия сочетается с гемиплегией (гемипарезом) и гемианестезией (гемигипестезией). Эти симптомы развиваются при поражении внутренней капсулы на противоположной очагу поражения стороне. Редко при кровоизлияниях в мозг наблюдаются зрительные галлюцинации и расстройства высших зрительных функций. Иногда при рассасывании кровоизлияний происходит частичное обратное развитие гомонимной гемианопсии. Центральная гомонимная гемианопсия при кровоизлияниях в мозг не часто сочетается с застойными дисками зрительных нервов. При прорыве кровоизлияния в желудочки мозга или на основание мозга застойные соски встречаются чаще.

Необходимо отметить, что прй кровоизлияниях в мозг поражения зрительного пути хотя и бывают нередко, но уступают по частоте другому глазному симптому, не связанному с поражением зрительного пути. Это содружественное отклонение глаз, которое может быть вызвано поражением центров взгляда в коре мозга, варолиевом мосту или поражением фронтопонтинного пути.

Продолжение в следующей статье: Симптомы поражения центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли ? Часть 2

----

Статья из книги: Практическая нейроофтальмология | Густов А.В.