Операции на лобной пазухе

Описание

Все существующие наружные способы оперативного подхода к вскрытию лобной полости можно разбить на следующие 4 группы.





На рис. 92 (а, б, в)





полусхематически представлены особенности подхода при орбитальных и фронто-орбитальных методах вскрытия лобной пазухи.

↑ Лицевые методы

Лицевые методы Огстон-Люка и Кунта в настоящее время оставлены. Следует отметить, что вскрытие лобной пазухи с удалением передней стенки произвел еще в 1852 г. русский военный врач Шуллер.

Остеопластический метод С. С. Головина (рис. 93),





заключающийся во временной резекции лицевой стенки лобной пазухи, в своем первоначальном варианте (1897) не обеспечивал возможности вскрытия и очистки решетчатого лабиринта, который почти всегда вовлекается в патологический процесс одновременно с лобной пазухой; поэтому С. С. Головин внес в него ряд коррективов.

В окончательном виде новый вариант расширенной операции С. С. Головина описан в 1922 г. А. С. Головиной.

Принципиальные особенности последнего варианта, по словам А. С. Головиной, состоят в том, что после вскрытия лобной полости в результате "широких и энергичных манипуляций большой острой ложкой клетки решетчатого лабиринта вскрываются основательно и, следовательно, лабиринт может быть вскрыт без дополнительных разрезов по боковой стенке носа", а лобно-носовой канал вместе с решетчатым лабиринтом превращаются в один общий широкий операционный канал.

По сравнению с описанным вариантом операции С. С. Головина, аналогичные методы вскрытия лобной полости через переднюю стенку путем временной ее резекции (Бригер и Шенберн, 1894; Барт и Винклер, 1898) сложнее по технике, дают обезображивание и в то же время не обеспечивают возможности радикальной очистки решетчатого лабиринта и основной полости. Помимо этого, они ведут к ряду расстройств зрительного аппарата, например, к диплопии.

↑ Орбитальные методы

Способ Янсен-Риттера (1893-1896) до последнего времени является наиболее распространенным и целесообразным методом вскрытия лобной пазухи и решетчатого лабиринта, особенно при наличии орбитальных осложнений; он показан также во всех случаях, когда имеется невысокая, но глубокая пазуха. Особенностью этой операции является то, что пазуха вскрывается со стороны орбиты (Янсен, см. рис. 92, а и 94),





а модификация Риттера (1896) позволяет применить ее и при высоких полостях. Сущность корректива, внесенного Риттером, состоит в том, что, помимо удаления дна лобной пазухи, у верхнего края передней стенки ее образуют небольшое, косо расположенное отверстие, через которое осматривают и выскабливают пазуху.

Техника операции. Разрез проводится по брови, начиная от наружного и кончая ее внутренним краем. Затем его дугообразно продолжают книзу по боковой стенке носа до носо-губной складки, что соответствует верхнему краю грушевидного отверстия. Разрезом рассекают мягкие ткани и надкостницу, а также внутреннюю связку века. После отсепаровки мягких тканей с надкостницей становится доступным обозрению верхний полюс слезного мешка и слезная ямка; глазницу, вернее, тарзо-орбитальную фасцию, при этом не вскрывают. Пользуясь этими опознавательными пунктами, производят трепанацию верхне-внутреннего угла орбиты, т. е. того участка, где сходятся лобная и слезная кость с лобным отростком верхней челюсти. Зонд, введенный через образованную в кости брешь, попадает в лобную пазуху; зондирование позволяет установить размеры ее в направлении кверху и, что особенно важно, кзади и кнаружи. Щипцами Гайек-Клауса или долотом костное отверстие расширяют до полного уничтожения дна лобной пазухи (рис. 92, а и 94). При наличии дефекта в кости в результате прорыва эмпиемы задача хирурга упрощается, но тогда во избежание рецидива необходимо тщательно очистить все клетки (например, ретробульбарные клетки решетчатого лабиринта), уничтожить все перегородки и неровности, создав из лобной пазухи и орбиты единую полость. Вся слизистая оболочка, в особенности полипозно дегенерированная, подлежит удалению путем выскабливания ложечкой или щипцами Брюнингса. Чтобы проникнуть в решетчатый лабиринт, необходимо разрушить бумажную пластинку, частично удалить лобный отросток верхнечелюстной кости, а также носовую кость и слезную косточку. Чистку решетчатого лабиринта производят ложечкой; ни в коем случае нельзя ее острые края направлять кверху, где можно повредить ситовидную пластинку. Резекцией лобного отростка верхней челюсти удается создать широкое соустье с "особой полостью. Оригинальная методика Янсен-Риттера не предусматривает выкраивания лоскута из слизистой носа для эпителизации соустья. Уффенорде, Барани, Галле и др. настаивают на пластике ввиду возможности сужения и даже заращения образованного соустья. Чтобы предупредить такое сужение, через нос в пазуху вводят резиновый дренаж, по длиннику которого вырезают отверстия - окошечки; конец фиксируют у крыла носа и дренаж оставляют на срок от 8 до 10 дней. Наружную поверхность следует смазать вазелиновым маслом, чтобы в дальнейшем облегчить удаление дренажной трубки, в которую ежедневно вливают вазелиновое масло, чтобы предотвратить образование корок и закрытие ее просвета.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Рану зашивают наглухо; швы снимают на 5-7-й день.

Отрицательная сторона метода - развитие кратковременной диплопии в результате отделения блока - многими авторами переоценивается. Галле для предупреждения диплопии рекомендует производить кожный дугообразный разрез не по брови, а ниже ее; в случае же наступления длительной, не поддающейся излечению в течение 1-2 лет послеоперационной диплопии, он (Галле) советует воспользоваться разработанным им методом повторной операции. Цель ее состоит в сохранении блока на месте. Так как при удалении лобного отростка верхней челюсти сохранить блок не всегда удается, автор рекомендует ревизовать рану и попытаться установить орбитальное содержимое в нормальном положении. Это достигается проведением кетгутовых швов между периостом орбитального края и периорбитой и окончательным затягиванием шва лишь после того как больной, смотрящий обоими глазами в разных направлениях, не заявит, что при этом положении глазного яблока он не испытывает двоения. После этого периост и периорбиту сшивают по всему протяжению; на кожу накладывают матрацные и узловатые швы, поверх швов - лицевую повязку, фиксируемую пластырем.

По Бирх-Гиршфельду, во избежание развития диплопии рекомендуется надрезать вокруг блока надкостницу, сохранив ее в виде полоски и в несколько миллиметров шириной, затем долотом отделить блок вместе с пластинкой подлежащей кости. В результате этого блок при последующем заживлении будет правильнее притянут к своему месту (цитировано по С. С. Головину). С. С. Головин рекомендует накладывать по окончании операции кетгутовые швы на надкостницу.

Способ Н. Н. Богоявленского (трансорбитальный метод). Автор пришел к заключению, что этот метод вскрытия придаточных пазух носа следует считать типовым оперативным вмешательством. Основным показанием к вскрытию придаточных пазух являются инородные тела огнестрельного происхождения, вклинившиеся в одну из пазух и глазницу. Операция должна применяться также и при наличии ретробульбарных флегмон риногенного происхождения и даже при опухолях орбито-синуальной области. Н. Н. Богоявленский полагает, что при ретробульбарной флегмоне риногенной этиологии разработанная им операция должна вытеснить операцию Крейлейна.

Анестезия при операции Н. Н. Богоявленского достигается введением 1% раствора новокаина поднадкостнично в орбиту на глубину около 3 см. Операция описывается автором так: проводится разрез по брови и спинке носа до кости. Узким распатором отслаивают надкостницу от верхней и медиальной, а при операции на гайморовой пазухе - от нижней стенки глазницы на требуемую глубину. Тупым крючком оттягивают содержимое орбиты вместе с глазом кнаружи от вскрываемой пазухи. Так, при вскрытии решетчатого лабиринта долотом Тисса через бумажную пластинку вскрывают решетчатый лабиринт. Стамеской или ложкой вскрывают передние и задние решетчатые клетки, в носовую полость вводят дренажную трубку, рану зашивают. По удалении задних решетчатых клеток трансорбитальная этмоидотомия может быть дополнена вскрытием основной полости при помощи долота Тисса или стамески В. И. Воячека.

Лобную пазуху вскрывают через верхнюю стенку орбиты, а через нижнюю стенку осуществляется доступ к верхнечелюстной пазухе с последующим дренированием ее через нос.

↑ Фронто-орбитальные методы

Эти методы оперативного вскрытия лобной пазухи и решетчатого лабиринта в настоящее время редко применяют, однако ознакомление офталмологов с этими способами хирургического лечения облегчает овладение более сложными оперативными вмешательствами, к числу которых следует отнести экстраорбитальную экзентерацию орбито-синуальной области: первым этапом ее можно считать операцию Риделя.

Способ Риделя (1898) применяется при неглубоких лобных полостях, его задача достигнуть облитерации пазухи в результате полного удаления лицевой и орбитальной ее стенок (см. рис. 92, б и рис. 95).





Техника операции. Разрез кожи и периоста производят по брови и по скату спинки носа. После удаления передней и нижней стенок пазухи выскабливают слизистую оболочку и резецируют лобный отросток верхнечелюстной кости, благодаря чему получается широкий доступ к решетчатому лабиринту. Чистку его производят острой ложечкой. Если операция производится у лиц с неглубокой пазухой, обезображивания, вследствие западения в области лба, не происходит, так как мягкие ткани находят опору в близко расположенной задней стенке полости. При наличии глубокой пазухи операция Риделя приводит к обезображиванию, почему в таких случаях показана операция Киллиана.

Операция Риделя применяется главным образом после огнестрельных ранений, приводящих к остеомиэлиту передней стенки пазухи, а также при осложнениях со стороны орбиты.

Способ Киллиана (1902). Принципиальная особенность метода заключается в удалении передней и нижней стенок пазухи; чтобы избежать деформации в результате западения мягких тканей, сохраняют периостально-костный мостик по верхне-орбитальному краю (cм. рис. 92, в и рис. 96, 97, 98).













Техника операции. До разреза производятся опознавательные поперечные в отношении предстоящего горизонтального разреза насечки эпидермиса для того, чтобы при зашивании раны точно уложить друг к другу его края. Кожный разрез производится до надкостницы по брови, и от медиального конца ее идет дугообразно книзу по скату спинки носа вплоть до носогубной складки (разрез по Киллиану, см. рис. 96). Мягкие ткани, без надкостницы, отсепаровывают и отодвигают кверху на 1-1,5 см и обнажают всю переднюю стенку лобной полости. Костный мостик шириной в 0,5 см над костным краем орбиты вместе с питающей его надкостницей формируется двумя параллельными разрезами надкостницы. Нижний разрез, соответствуя направлению кожного разреза, начинается от надглазничной вырезки и дугообразно спускается до середины лобного отростка верхней челюсти. Верхний разрез, начинаясь от середины носовой кости, идет параллельно нижнему разрезу, отступя от него кверху на 0,5 см (рис. 97). После отсепаровки надкостницы и удаления передней стенки лобной пазухи над верхним краем очерченного мостика резецируется ее орбитальная стенка (после отсепаровки надкостницы на верхней и внутренней стенке орбиты) либо через вскрытую пазуху, а лучше через глазницу. Это достигается удалением лобного отростка верхнечелюстной кости, верхнего полюса слезной кости и части лобной кости до внутренне-нижнего отдела костного мостика. После этого легко удалить клетки решетчатого лабиринта и создать широкое сообщение лобной пазухи с носом. При отслойке надкостницы от кости в области верхней стенки орбиты следует остерегаться повреждения места прикрепления верхней косой мышцы глаза. Чтобы избежать такой травмы, рекомендуется производить отслойку периоста лишь в области внутренней трети глазничного края. Патологически измененную слизистую оболочку выскабливают острой ложкой, соблюдая особую осторожность на участке задней стенки лобной пазухи. Из слизистой оболочки носа выкраивают лоскут с основанием внизу, укладывают его в образованное соустье лобной пазухи с носовой полостью и фиксируют тампоном или резиновым дренажем, введенным через нос; конец резиновой трубки пришивают к крылу носа. Швы, наложенные на рану, снимают на 5-6-й день после операции, а резиновый дренаж удаляют на 9-10-й день.

Способ Е. Н. Малютина. Хотя способ Киллиана по сравнению с рядом других дает возможность лучше осмотреть и очистить не только лобную полость, но и решетчатый лабиринт, тем не менее он имеет ряд недостатков. К ним относятся, помимо чисто косметических дефектов, западение мягких тканей надглазничной области, нередко наблюдающееся омертвение костного мостика, появление двоения, резкое сужение носо-лобного канала вследствие разрастания под мостиком перетяжек и пр. Е. Н. Малютин модифицировал метод Киллиана; сущность его предложений состоит в следующем. Производится резекция не только передней стенки лобной пазухи, но и передней стенки лобно-носового канала; таким образом лобная пазуха и канал превращаются в открытый спереди желоб, а мостик Киллиана, лишаясь своего внутреннего участка, делается висячим, для чего сбивают его внутренний конец. Техника операции. Дугообразный (киллиановский) разрез до кости. Отсепаровка мягких тканей с надкостницей кверху, вправо и влево до обнаружения лобного отростка верхней челюсти, лобной и носовой костей. На месте соединения их, обходя блок, долотом пробивают кость, чтобы можно было снять переднюю стенку лобно-носового канала. После этого разрезают слизистую носа, резецируют выстоящую часть средней раковины и удаляют всю переднюю стенку лобной пазухи. Если требуется, можно удалить и орбитальную стенку, не смущаясь тем, что получается висячий мостик.

↑ Супраорбитальные методы

Способ А. Н. Любомудрова (1924) следует, по мнению автора, применять лишь в тех случаях, когда нет ни костоеды стенок пазухи, ни внутричерепных осложнений, ни сопутствующего поражения клиновидной пазухи. Как указывает А. Н. Любомудров, его метод скомбинирован из предложений отечественных авторов (М. Ф. Цитович, Е. Н. Малютин, М. А. Самойленко). Основные принципы операции следующие:

• максимальное щажение передней стенки (предложения М. Ф. Цитовича и М. А. Самойленко),
• щажение нижней стенки как важной преграды для распространения гнойной инфекции на ткани орбиты,
• щажение бумажной пластинки и
• специальная методика подхода к решетчатому лабиринту, заимствованная у Е. Н. Малютина.
  

Методика заключается в превращении лобно-носового канала в открытый спереди желоб, через который вскрывается решетчатый лабиринт. Образование желоба является результатом продалбливания носового отростка лобной кости, лобного отростка верхней челюсти и носовой кости. Заслуживает упоминания, что французский ринолог Мулонге лишь в 1926 г., т. е. через 11 лет после появления в печати работы Е. Н. Малютина, описал свой способ операции на лобной пазухе и решетчатом лабиринте, ничем не отличающийся от методики Е. Н. Малютина.

Техника и подготовка к операции. Подкожное введение 1 мл 1% морфина за полчаса до операции. Введение в средний носовой ход марлевой турунды, смоченной 15% раствором кокаина с адреналином. Впрыскивание 0,5% раствора новокаина с адреналином по линии предполагаемого разреза, под кожу и поднадкостнично. Киллиановский разрез мягких тканей и их отсепаровка вместе с надкостницей в стороны, причем блок остается на месте. Небольшое отверстие пробивают долотом на участке (рис. 99),





расположенном кверху и кнаружи от точки, где сходятся швы между носовым отростком лобной кости, носовой костью и лобным отростком верхней челюсти. После зондирования пазухи с целью определения ее размеров трепанационное отверстие расширяют до размеров, необходимых для ориентировки и очистки пазухи, и образуют соустье пазухи с носом, устраивая открытый канал, совпадающий с направлением лобно-носового прохода (см. рис. 99). В отличие от Е. Н. Малютина, А. Н. Любомудров делает соустье ближе к средней линии, и таким образом лобно-носовой проход располагается не в центре созданного канала, а ближе к спинке носа. Это имеет то преимущество, что не травмируются ткани орбиты, не повреждается блок и слезноносовой канал.

Другим отличием данной методики от способа Е. Н. Малютина является то, что открытый спереди желоб образуется не только путем пробивания носового отростка лобной кости, носовой кости и верхней части лобного отростка верхней челюсти, но и путем сбивания глубже лежащего ager nasi. В остальном при разрезе слизистой носа, выскабливании решетчатого лабиринта, введении резинового дренажа, наложении швов применяют общеизвестные приемы.

Способ Н. В. Белоголовова, описанный в 1926 г., касается наружного супраорбитального метода вскрытия лобной пазухи и решетчатого лабиринта. Характерной его чертой является вскрытие лобной полости через apertura piriformis по ходу, совпадающему с ходом эндоназальной операции по Галле, но только проводимой снаружи ("Галле взрячую"). Эта операция, по мнению автора и его сотрудника П. Л. Мануйлова, позволяет не только широко вскрыть лобную пазуху для осмотра и создать условия для резекции клеток решетчатого лабиринта, но и создать широкое соустье с носом; операция не ведет к обезображиванию.

Техника операции. Предварительным этапом операции автор считает эндоназальное удаление переднего конца средней носовой раковины. Разрез до кости в виде посоха (рис. 100),





рукоять которого огибает сверху шов между носовой и лобной костью, проходит по нижнему краю внутренней трети брови и затем спускается вниз по скату спинки носа до края грушевидной вырезки или несколько кнаружи от нее, т. е. по пути расположения лобного отростка верхней челюсти. Отсепаровку мягких тканей с надкостницей производят во все стороны до выявления места соединения лобного отростка верхнечелюстной кости с носовой и лобной костью, начальной части слезноносового канала, переднего отдела бумажной пластинки и выступа лобной кости. Этот участок является местом вскрытия пазухи, которую зондируют для определения ее размеров в различных направлениях. Долотными щипцами Гайек-Клауса брешь расширяют в виде канала, идущего по надглазничному краю, сохраняя по возможности (в косметических целях) переднюю и нижнюю стенки пазухи. В направлении носа брешь расширяют до шва, соединяющего лобную кость с лобным отростком верхней челюсти. Здесь находится устье лобной пазухи и начало носо-лобного канала: костный слой чрезвычайно утолщен (массив Риделя). Далее обрабатывают лобную пазуху: удаляют полипозно дегенерированную слизистую, уничтожают все дивертикулы, перегородки и т. п. Вскрытие носо-лобного канала производится со стороны грушевидной вырезки, т. е. снизу кверху. Щипцами захватывают и иссекают сначала кость в области наружного края apertura piriformis; затем, продвигаясь снизу вверх, образуют туннель, дном которого является слизистая оболочка носа, а верхушкой - костный массив Риделя в виде костного мостика. При формировании туннеля не следует уклоняться в стороны, так как можно нарушить целость бумажной пластинки и слезноносового канала; за этим следует соединение лобной полости с образованным туннелем. Далее вскрывают носовую полость, для чего разрезают надкостнично-слизистый слой, а края его развертывают и фиксируют пинцетом Кохера. Последним этапом операции является чистка решетчатого лабиринта. Резиновую трубку проводят через нос в лобную пазуху, где она прижимает слизистый лоскут, перекинутый из полости носа. Задачей пластики является эпителизация соустья и образование стойкого носо-лобного канала. Нижний конец трубки фиксируют у крыла носа. Рану зашивают наглухо. Дренаж оставляют на 6-7 дней и затем повторно вводят на короткий срок (2-3 дня) до образования стойкого, определяемого при риноскопии соустья, для чего обычно требуется 1-2 месяца. Ежедневно его чуть-чуть сдвигают с места, вверх и вниз, чтобы облегчить его удаление; в просвет каждый день вливают вазелиновое масло.

Следует отметить, что анатомические исследования Л. И. Барановой из клиники проф. Б. С. Преображенского (1948) показали, что между методами Н. В. Белоголовова и Галле мало общего, поскольку Н. В. Белоголовов предусматривает удаление лишь латеральной части лобно-носового массива, и таким образом при образовании лобно-носового соустья наружным путем по его способу не достигается, то к чему стремился Галле, удаляя эндоназально массив полностью.

Способ Д. И. Лебенсбаума. К числу супраорбитальных методов вскрытия лобно-решетчатой области следует отнести и модификацию костнопластического метода С. С. Головина, разработанную Д. И. Лебенсбаумом. Она заключается в обширном открытии клеток решетчатого лабиринта, что достигается тем, что вертикальный разрез кожных покровов на лбу продолжают вниз по спинке носа, несколько не доходя до носогубной складки, а также резекцией лобного отростка верхней челюсти.

Положительной стороной всех супраорбитальных методов является то, что они носят щадящий характер по отношению к тканям орбиты, блоку и слезноносовому каналу (операционное поле вне глазницы). Поэтому, когда есть основание полагать, что очистка основного очага поражения в лобной пазухе и решетчатом лабиринте приведет к излечению и вторичного очага в орбите, что отмечается при периоститах, рецидивирующих коллатеральных отеках глазничной клетчатки и др., супраорбитальные методы вскрытия лобной пазухи могут найти практическое применение. К сожалению, при наличии уже развившихся орбитальных осложнений риногенного происхождения, когда вскрытие орбиты является обязательным, методы А. Н. Любомудрова, Н. В. Белоголовова и Д. И. Лебенсбаума нецелесообразны. Наиболее показаны в этих случаях операции Н. Н. Богоявленского и Ясен-Риттера.

----

Статья из книги: Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы | Добромыльский Ф.И., Щербатов И.И..