Вскрытие глазницы (орбитотомия)

Описание

В специальной отечественной литературе термин "орбитотомия" введен в 1904 г. С. С. Головиным. В отличие от Бирх-Гиршфельда и других зарубежных офталмологов, рассматривающих орбитотомию как метод вскрытия мягких тканей, С. С. Головин имеет при этом в виду рассечение не только мягких тканей (простая орбитотомия), но и костных стенок орбиты.

Простую орбитотомию он расценивает как самостоятельную операцию. Когда производится операция Кренлейна, или костно-пластическая орбитотомия, простая орбитотомия является первым актом такого вмешательства.

↑ Простая орбитотомия

Оперативный подход при вскрытии орбиты различен; она может быть вскрыта со стороны конъюнктивы (orbitotomia transconjunctivalis), через спайку век и, наконец, через кожу век (orbitotomia transcutanea). Последний способ, без резекции костной стенки орбиты, является наиболее распространенным.

Разрез кожи производят по краю орбиты, почему он и называется маргинальным; веко рассекают у места его прикрепления к орбитальному краю, не вскрывая конъюнктивального мешка.

Если разрез мягких тканей достигает лишь надкостницы (наднадкостничная орбитотомия-orbitotomia marginalis extraperiostalis), то обязательно вскрывают глазную перегородку, которая плотно прикреплена к орбитальному краю и закрывает вход в глазницу. Этим открывается доступ к орбитальной клетчатке и ретробульбарному пространству, что имеет значение при удалении опухолей, локализующихся в этой области. Маргинальный разрез предложен С. С. Головиным в 1904 г., а в 1907 г. Ролле внес аналогичное предложение за рубежом и назвал его "подапоневротической или подфасциальной орбитотомией", исходя из того, что им был обнаружен апоневроз, отделяющий содержимое орбиты от надкостницы. Подтверждая существование такого апоневроза, С. С. Головин высказывает сомнение в том, что большинство опухолей, как это полагал Ролле, возникает и в течение длительного периода локализуется только в этом пространстве. Основанием для такого сомнения было то, что вряд ли слабая фасция может препятствовать проникновению опухоли из подапоневротического пространства в глазницу. Однако, по мнению С. С. Головина, разрушать этот защитный листок не следует

Когда кожный маргинальный разрез доходит до кости, а тарзо-орбитальная фасция остается не вскрытой (орбитальная полость остается также невскрытой) и отслаивается от кости тупым распатором, мы имеем дело с поднадкостничной простой кожной орбитотомией.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Такая операция показана при субпериостальных абсцессах, связанных с эмпиемами придаточных полостей носа, при периоститах, а также при вскрытии лобной пазухи и решетчатого лабиринта по поводу разнообразных процессов, исходящих из этих пазух и распространяющихся по направлению к орбите.

Наднадкостничная орбитотомия применяется при воспалительных процессах в мягких тканях орбиты, а также при опухолях; в последних случаях она является лишь первым этапом операции.

К сожалению, не всегда можно заранее решить вопрос о том, какая форма орбитотомии показана в данном случае.

Различают верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю орбитотомии. Каждая из них имеет свои особенности, обусловленные топографической анатомией орбитальных краев.

Верхняя орбитотомия. При надкостничной орбитотомии, когда тарзо-орбитальная фасция должна остаться невскрытой, кожный разрез проводят по нижнему краю брови, а периостальный - несколько выше. Тогда вместе с надкостницей отходит книзу и тарзо-орбитальная фасция. Разрез идет по наружной и средней трети верхнего края глазницы, до надглазничной вырезки. При удлинении разреза в области внутренней трети верхне-глазничного края приходится итти на перерезку верхне-орбитального нерва, что ведет к длительной анестезии кожи лба (3-5 месяцев), а также учитывать возможность развития диплопии в результате того, что смещенный при отсепаровке мягких тканей вместе с надкостницей блок при укладке его по окончании операции на прежнее место не приживает. Однако и эти опасения не могут служить препятствием к операции по следующим соображениям:

• диплопия, как это показывает опыт операции на лобных пазухах, не является обязательным осложнением,
• длительность послеоперационной диплопии в большинстве случаев невелика (1-2 недели),
• имеются оперативные методы предупреждения диплопии (С. А. Головин, Галле, Бирх-Гиршфельд).
  

Наружная орбитотомия. Создание широкого подхода к наружной стенке и пограничным участкам верхней и нижней стенки орбиты достигается большим полукруглым разрезом, параллельным орбитальному отверстию. Необходимо осторожно производить отслойку надкостницы в области расположения слезной железы, чтобы не поранить ее.

Если не требуется создать широкий подход к наружно" стенке, можно ограничиться горизонтальным разрезом через наружную спайку и отсепаровкой мягких тканей кверху и книзу. При таком разрезе веточки лицевого нерва, иннервирующие веки, не повреждаются.

Нижняя орбитотомия. При разрезе по нижнему краю орбиты следует предупредить повреждение нижней косой мышцы, которая прикреплена ко дну внутреннего отдела нижней стенки глазницы. Наилучшим приемом является отделение мышцы вместе с надкостницей или же с пластинкой кости. При нижней орбитотомии может произойти травма нижне-глазничного нерва; избежать этого можно, осторожно вскрыв канал нерва и оттянув его в сторону после извлечения из канала тупым крючком.

↑ Костная орбитотомия

Способ Кренлейна заключается в образовании доступа к содержимому глазницы через наружную стенку орбиты, которая временно резецируется.

Показаниями к такому вмешательству являются опухоли, расположенные главным образом в наружном отделе орбиты.

Техника операции. Кожный дугообразный разрез с выпуклостью, обращенной к наружной стенке орбиты (рис. 101),





начинается сверху у наружного отдела лобной кости, на границе с височной областью и заканчивается внизу, загибаясь кзади параллельно скуловой дуге. В самом выпуклом месте он проходит кпереди от наружного края орбиты и несколько кзади от наружной спайки век Отслойка надкостницы начинается в среднем отделе разреза у орбитального края, простираясь кверху за лобно-скуловой шов, книзу до нижней глазничной щели и кзади от сфеноидально-скулового шва. Отведя кпереди содержимое орбиты вместе с надкостницей, резецируют из наружной стенки ее костный клин, основанием которого является наружный орбитальный край, а вершиной - середина нижней глазничной щели. Образование клина производится так: плоским, тонким и острым долотом сначала отделяют скуловой отросток от лобной кости у его основания, затем надсекают кость но прямой линии, идущей косо книзу, начиная от скулового отростка (уже отделенного) и доходи до нижней глазничной щели. После этого пересекают лобный отросток скуловой кости и кость от указанного участка до глазничной щели.

Резецированный костный клин с мягкими тканями (т. е. кожно-фасциально-мускульно-поднадкостнично-костный лоскут) отворачивают кнаружи.

Для обзора, а в случае необходимости и оперативного лечения, надкостницу разрушают тупыми ножницами выше или ниже наружной прямой мышцы, вдоль нее, причем мышцу оттягивают в сторону.

Если необходимо перерезать наружную прямую мышцу, ее пересекают у склерального конца; предварительно через оба конца проводят кетгутовые швы, чтобы по окончании операции пришить мышцу на место. Последним этапом операции является репозиция резецированного костного клина.

Способ С. С. Головина состоит в том, что отслоения надкостницы и перерезки наружной прямой мышцы, как это предусмотрено методом Кренлейна, здесь не производится.

Первым этапом операции является простая орбитотомия наружной стенки, и лишь после того как установлено, что опухоль расположена у вершины глазницы и необходим больший простор для осмотра всей области или оперативного удаления опухоли, производится временная резекция наружной стенки орбиты.

Техника операции. Кожный разрез имеет вилообразную или округлую форму (рис. 102).





Средняя его точка расположена кнаружи от наружного края орбиты на 1-1,5 см. Верхняя часть проходит по нижнему краю брови, а нижняя - по нижнему орбитальному краю. В зависимости от условий, длина разрезов может быть увеличена: по брови - до внутреннего ее конца, а нижнего - до внутреннего угла глазницы, что дает возможность доступа в различные отделы орбиты. Первый этап операции заканчивается обнажением наружного края орбиты, перерезкой наружной спайки века и вскрытием тарзо-орбитальной фасции. Второй этап состоит во временной резекции наружной стенки орбиты вместе с надкостницей. Автор не приводит деталей данного этапа операции; по-видимому, она ничем не отличается от приемов Кренлейна. После резекции наружной стенки и рассечения апоневротического листка Ролле, причем разрезы проводят параллельно и выше наружной прямой мышцы, получается максимальный доступ в орбиту.

По окончании операции временно резецированную наружную стенку укладывают на место; на кожную рану накладывают подкожный шов. В ряде случаев наружную стенку при ее репозиции приходится укреплять кетгутовыми швами через надкостницу. Автор метода рекомендует соблюдать осторожность при раздвигании тканей, чтобы не повредить поднимателя верхнего века. Чтобы предупредить травму глаза во время операции и избежать развития пролежня роговицы в результате давления повязки, С. С. Головин накладывает в начале операции или по окончании ее временные швы (на 5-6 дней) на глазную щель.

Выбор метода. К числу недостатков метода Кренлейна следует отнести требование обязательной отслойки надкостницы, между тем как клиницисты знают случаи, когда резекция кости оказывается излишней. Помимо этого, надкостница, отслоенная вместе с содержимым орбиты, уменьшает операционное поле и затрудняет ориентировку.

Разрез у наружного края глазницы целесообразен при локализации опухоли в других отделах ее, особенно у внутренней стенки, а также при воспалительных процессах, обусловленных первичным поражением придаточных пазух носа.

После добавочных рассечений кожи разрезы по методу Кренлейна оставляют после себя уродующие рубцы; недостатком является также и перерезка наружной прямой мышцы.

Метод С. С. Головина имеет ряд положительных сторон:

• хороший косметический результат, поскольку рубцы после заживления разрезов скрыты в естественных складках кожи и в брови;
• резекция кости не является обязательной частью операции;
• сохранение наружной прямой мышцы;
• возможность удалить опухоль не только из наружного, но и из любого отдела глазницы;
• возможность
  

В период Великой Отечественной войны оказался эффективным разработанный Н. Н. Богоявленским трансорбитальный метод подхода к придаточным пазухам для удаления опухолей орбиты, который и вытеснил метод Кренлейна.

----

Статья из книги: Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы | Добромыльский Ф.И., Щербатов И.И..